Sífilis materna e congênita, subnotificação e difícil controle

Lafetá, Kátia Regina Gandra; Martelli Júnior, Hercílio; Silveira, Marise Fagundes; Paranaíba, Lívia Máris Ribeiro

doi:10.1590/1980-5497201600010006

RESUMO:

Objetivo: Identificar e descrever casos de sífilis congênita e materna notificados e não notificados em uma cidade brasileira de médio porte.

Métodos: Trata-se de estudo descritivo e retrospectivo que avaliou 214 prontuários de gestantes e recém-nascidos (RNs). Iniciou-se com identificação das fichas de notificação epidemiológica, seguida de busca ativa nas maternidades, avaliando-se todos os prontuários que apresentavam sorologia não treponêmica positiva e prontuários do serviço de referência em infectologia, na cidade de Montes Claros, Minas Gerais, no período de 2007 a 2013. As definições de casos seguiram as recomendações do Ministério da Saúde (MS) no Brasil e as variáveis foram descritas utilizando-se frequências absoluta e relativa. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Universidade Estadual de Montes Claros).

Resultados: De 214 prontuários avaliados, foram identificados 93 casos de sífilis materna e 54 casos de sífilis congênita. As gestantes analisadas foram, predominantemente, de cor parda, apresentando ensino médio/superior, com faixa etária entre 21 e 30 anos e estado civil solteira. Considerando acompanhamento pré-natal das gestantes com sífilis, observou-se predomínio do diagnóstico tardio, após o parto ou a curetagem; a totalidade dos respectivos tratamentos foi considerada inadequada, segundo o MS. Dos RNs de gestantes com sífilis, a maioria não foi referenciada para acompanhamento pediátrico. Apenas 6,5% dos casos de sífilis em gestantes foram notificados; em relação à forma congênita, esse valor foi de 24,1%.

Conclusão: Persistindo a transmissão vertical, verificam-se sinais de que a qualidade da atenção pré-natal e neonatal deve ser reestruturada.

Palavras-chave: Gravidez; Sífilis; Sífilis congênita; Cuidado pré-natal; Saúde pública; Treponema pallidum.

ABSTRACT:

Objective: To identify and to describe cases of congenital and maternal syphilis reported and not reported in a Brazilian medium-sized city.

Methods: This is a descriptive and retrospective study, which evaluated 214 medical records of pregnant women and newborns. It began with the identification of epidemiological notification records, followed by active search in maternity evaluating all records that did show positive nontreponemal serology and records of the reference service in infectious diseases in Montes Claros, Minas Gerais, from 2007 to 2013. The case definitions followed the Ministry of Health recommendations in Brazil and the variables were described using absolute and relative frequencies. This study was approved by the Ethics in Research Committee (University State of Montes Claros).

Results: Of the 214 medical records, we identified 93 cases of maternal syphilis and 54 cases of congenital. The women studied were predominantly mulatto, with Secundary/Higher, aged between 21 and 30 years and single marital status. Considering the prenatal care of pregnant women with syphilis, it was observed predominance of late diagnosis, after parturition or curettage, and all of their treatments were considered inadequate according the Ministry of Health. The newborns of pregnant women with syphilis, most were not referenced for pediatric follow-up. Only 6.5% of syphilis in pregnant women was notified, and in congenital syphilis, 24.1%.

Conclusion: Persisting vertical transmission, there are signs that the quality of prenatal and neonatal care should be restructured.

Keywords: Pregnancy; Syphilis; Congenital syphilis; Prenatal care; Public health; Treponema pallidum.

INTRODUÇÃO

A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica causada pela espiroqueta Treponema pallidum , de evolução crônica e muitas vezes assintomática, que tem como principais formas de transmissão as vias sexual e vertical¹^,². Apresenta-se nas formas adquirida e congênita, sendo a congênita de notificação compulsória desde a divulgação da Portaria nº 542/1986, e a gestante, desde 2005²^,³. A forma adquirida da sífilis subdivide-se em precoce e tardia, dependendo do tempo de infecção e do grau de infectividade. A sífilis congênita apresenta-se de forma variável, desde assintomática, em 70% dos casos, até formas mais graves¹^,⁴^,⁵.

No mundo, observa-se que a sífilis é uma infecção reemergente, como verificado na Itália e nos Estados Unidos da América, chamando a atenção para a necessidade de rastreamento para todas as gestantes durante o pré-natal e tratamento em tempo hábil, com o objetivo de conter a infecção congênita⁶^,⁷. Na América Latina, na África e em países da Ásia permanece elevada sua incidência e seu controle tem como foco a assistência pré-natal⁸^,⁹.

No Brasil, segundo o Ministério da Saúde (MS), ao ano, 50 mil parturientes têm o diagnóstico de sífilis, com prevalência variando de 1,1 a 11,5%, em função da assistência pré-natal e do grau de instrução materna. O resultado é que, ao ano, aproximadamente 12 mil nascidos vivos têm sífilis congênita no Brasil¹^,¹⁰. O controle da sífilis no Brasil faz parte das metas do Pacto pela Saúde e a Organização Mundial de Saúde (OMS) projeta a eliminação da sífilis congênita até 2015². Mesmo com essa projeção, em várias regiões do Brasil identificam-se estudos que verificam as dificuldades no controle dessa infecção. No Ceará, a dificuldade no tratamento do parceiro culmina com tratamento inadequado¹¹. Em Belo Horizonte e Belém do Pará, fica evidente o predomínio de jovens com pré-natal ausente ou incompleto¹²^,¹³.

Tais indicadores sugerem a baixa qualidade do pré-natal no país e o desinteresse por parte dos profissionais de saúde quanto ao diagnóstico e ao tratamento da doença¹¹^,¹²^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸. Estudo realizado entre profissionais de saúde na cidade do Rio de Janeiro indica falta de conhecimento e familiaridade com relação aos protocolos nacionais de controle da sífilis, além de dificuldade de abordagem de doenças sexualmente transmissíveis (DST), configurando a necessidade de educação continuada para melhoria da assistência¹⁹.

Deve-se lembrar de que a sífilis congênita é considerada, em termos epidemiológicos, indicador da qualidade da assistência pré-natal de uma população²⁰^,²¹, garantindo que todas as gestantes tenham acesso adequado ao pré-natal²⁰^,²²^,²³. O tratamento adequado da gestante infectada é o melhor método de prevenção da sífilis congênita¹^,²^,⁴^,²⁴^,²⁵^,²⁶.

A sífilis, nas formas congênita e na gestante, é de notificação compulsória, sendo obrigatória sua realização por profissionais de saúde, sendo que sua inobservância confere infração à legislação de saúde. Mas, mesmo assim, a subnotificação é frequente, como verificado em estudos realizados em Palmas (TO) e no Estado de São Paulo, em que por meio da busca ativa verificou-se o triplo de casos identificados, em comparação com os notificados⁵^,²⁷^,²⁸.

Considerando o impacto da sífilis congênita na assistência em saúde pública e a necessidade de seu controle, este estudo investigou os casos de sífilis congênita e materna notificados e não notificados na cidade de Montes Claros, norte de Minas Gerais, a fim de identificar pontos vulneráveis da assistência obstétrica e neonatal.

MÉTODO

Este estudo epidemiológico retrospectivo e descritivo investigou os casos de sífilis congênita e materna notificados e não notificados na cidade de Montes Claros, norte de Minas Gerais, no período de janeiro de 2007 a julho de 2013. O município é referência macrorregional de saúde no Estado, abrangendo um total de 361.915 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, 2010), prestando assistência materno-infantil por meio de três maternidades públicas, sendo duas delas de alto risco e uma de risco habitual. Para inclusão no estudo, foram considerados casos de sífilis na gestante e congênita, segundo as recomendações do MS².

Sífilis na gestante: se houver evidência clínica da doença e/ou sorologia não treponêmica reagente (com qualquer titulação), mesmo na ausência de resultado de teste treponêmico, realizada no pré-natal, no momento do parto ou na curetagem. Sífilis congênita:

toda criança, aborto ou natimorto de mãe com evidência clínica ou sorológica para sífilis que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado;
menores de 13 anos com evidências sorológicas para sífilis, desde que afastadas as possibilidades de manutenção de anticorpos maternos e de sífilis adquirida;
menores de 13 anos com sorologia não treponêmica reagente para sífilis e evidência clínica, radiológica ou liquórica para sífilis congênita; ou
evidência microbiológica da presença do T. pallidum na placenta, no cordão umbilical ou no tecido da criança, produto de aborto ou natimorto².

As fichas de notificação do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) totalizaram em 6 casos de sífilis em gestantes e 13 da forma congênita. Suspeitando-se da subnotificação, partiu-se para busca ativa nas três maternidades públicas de Montes Claros (MG), por meio de sorologias não treponêmicas positivas de todos os pacientes internados e posterior busca no serviço de infectologia pediátrica, nesse mesmo período. Foram identificados 214 prontuários com diagnóstico de sífilis, e, a partir dos critérios de exclusão, foram contabilizados 93 casos em gestantes e 54 casos em neonatos. Destaca-se que as notificações de gestantes não foram coincidentes com as de recém-nascidos (RNs), e, ainda, que do total citado de casos, estão incluídos os notificados.

Foram excluídos adultos do gênero masculino, mulheres fora do ciclo gravídico puerperal, residentes em outros municípios e casos coincidentes (casos repetidos atendidos em locais diferentes), gestante ou RN notificados e atendidos nesses hospitais.

A descrição das variáveis foi realizada utilizando-se as frequências absoluta e relativa. As variáveis analisadas foram: número de consultas, escolaridade, tratamento da gestante, estado civil, faixa etária, início do pré-natal e idade gestacional do diagnóstico. Para investigar a associação entre as características maternas e a infecção congênita dos RNs, foram utilizados os testes do χ² e de Fisher, assumindo um nível de significância de 5%. Para essa análise, as variáveis foram dicotomizadas, sendo: número de consultas (6 ou mais, menos de 6/não realizado), escolaridade (analfabeto/ensino fundamental, ensino médio/superior), tratamento da gestante (sim/incompleto, não realizado), estado civil (casada/união estável, solteira), faixa etária (menor que 20 anos, 20 anos ou mais), início do pré-natal (1° trimestre, tardio/não realizado), idade gestacional do diagnóstico (1° trimestre, tardio/não realizado). Os dados coletados foram analisados por meio do programa estatístico SPSS^(r), versão 19.0, para Windows.

O estudo foi autorizado pelas instituições participantes e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIMONTES, com parecer n° 226-740.

RESULTADOS

Considerando as gestantes, observou-se que a maior parte delas (44,1%) possuía escolaridade de ensino médio incompleto até ensino superior completo. Com relação à cor de pele, 63,4% se autorreferiram como pardas. A faixa etária predominante foi entre 21 e 30 anos (50,5%), e o estado civil, solteiro (53,8%) (Tabela 1); salientando-se que todos os casos notificados foram encontrados nas demais fontes de informação.

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Tabela 1:
Características sociodemográfias de gestantes com sífilis no município de Montes Claros (MG), de 2007 a 2013.

De acordo com características da assistência pré-natal analisadas (Tabela 2), observou-se que 43% das gestantes com diagnóstico de sífilis realizaram o número mínimo de 6 consultas; aproximadamente metade dos casos (48,4%) conseguiu iniciar o acompanhamento ainda no 1° trimestre de gestação. Porém, a maioria das gestantes apresentou diagnóstico tardio no momento do parto ou da curetagem (62,4%) e, ainda, nenhum caso foi considerado adequadamente tratado segundo as recomendações do MS. Das gestantes, 33,3% não receberam nenhum tratamento, e a totalidade foi considerada inadequadamente tratada, principalmente devido ao não tratamento do parceiro (98%); observando-se nesta amostra um aumento gradual no número de casos tanto entre gestantes quanto entre RNs ao longo dos anos analisados.

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Tabela 2:
Características do acompanhamento pré-natal de gestantes com sífilis. Montes Claros (MG), de 2007 a 2013.

Considerando as características dos RNs, nas gestantes com VDRL positivo, 25,8% dos RNs não foram testados para VDRL, 27,9% dos resultados foram positivos, 23,7%, negativos, e 16,1% evoluíram para abortamento ou natimortos; ainda, em 6,5% dos casos não havia informação sobre o exame realizado. Com relação aos demais exames complementares para investigação (hemograma, radiografia de ossos longos e exame de líquor), em 45,2% dos casos nenhum desses exames foi realizado (Tabela 3).

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Tabela 3:
Exames complementares realizados nos recém-nascidos de gestantes com sífilis. Montes Claros (MG), de 2007 a 2013.

Em relação às características dos 54 RNs considerados com sífilis congênita, apenas 51,8% desses foram medicados conforme orientação. Da amostra, 88,9% foram assintomáticos, a maioria (88,8%) não apresentava coinfecção e mantinha peso adequado para a idade gestacional - AIG (77,8%). Com relação ao serviço de referência pediátrico, 79,6% deles não foram sequer referenciados (Tabela 4). Nenhum caso de coinfecção com HIV/AIDS foi registrado.

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Tabela 4:
Características gerais dos recém-nascidos com sífilis congênita. Montes Claros (MG), de 2007 a 2013.

A Tabela 5 mostra a associação de infecção congênita e as variáveis maternas. Não foi observada associação estatisticamente significativa entre as variáveis avaliadas e a diminuição da infecção congênita. Mesmo assim, pode-se observar que entre o grupo de RNs infectados existem mais gestantes que não realizaram tratamento (35,2%) e a maioria possui diagnóstico tardio (92,6%), enquanto entre os não infectados 19,0% não realizaram tratamento algum e 77,8% apresentaram diagnóstico tardio, não havendo diferenças entre notificados e não notificados.

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Tabela 5:
Comparações das características maternas entre recém-nascidos com e sem infecção congênita. Montes Claros (MG), de 2007 a 2013.

DISCUSSÃO

A meta de eliminação da sífilis congênita até 2015, proposta pela OMS, e de controle, estabelecida pelo MS do Brasil, está longe de ser alcançada, sendo a subnotificação um dos maiores entraves dessa realidade⁵^,¹¹. Neste estudo, apenas 6,5% dos casos de sífilis em gestantes e 24,1% dos casos na forma congênita foram notificados, refletindo a fragilidade do sistema de saúde pública nacional.

A sífilis em gestantes e congênita permanece como doença a ser prevenida e controlada; no entanto, dificilmente consegue-se estabelecer um grupo de risco para a doença. Alguns estudos descrevem características mais comuns nessa população, como predomínio da cor negra e parda, escolaridade inferior a 8 anos, idade de 20 a 29 anos, início da atividade sexual precoce e estado civil solteiro¹²^,¹⁴^,¹⁷^,¹⁸^,²⁹. Guinsburg e Santos¹⁶ referiram-se ao baixo nível socioeconômico, ao uso de drogas e ao abandono da escola como fatores associados, enquanto Almeida et al.³⁰ verificaram um novo perfil de mulheres infectadas, com maior escolaridade (mais que oito anos de ensino), casadas e relatando apenas um parceiro sexual. Neste trabalho observou-se, diferentemente de alguns estudos brasileiros, predomínio de mulheres com escolaridade superior a 8 anos; ainda, verificou-se maioria parda, com idade de 21 a 30 anos e solteira. Os dados do presente estudo corroboram a favor de que a sífilis, assim como outras DST, não afeta apenas um grupo de risco específico, devendo ser fundamental a prevenção para a população em geral³¹.

A dificuldade de prevenção da transmissão vertical permanece no entrave do diagnóstico e do tratamento precoce e adequado. Segundo Araújo et al.¹⁴, a maioria das gestantes realizou pré-natal, mas, mesmo assim, em 38% delas somente foi possível o diagnóstico de sífilis no momento do parto ou da curetagem. De acordo com Rodrigues e Guimarães¹², até 40% evoluem para essa perda. Alguns estudos também demonstraram esses resultados, com a realização do pré-natal conforme preconizado, mas, com a não realização dos exames de rastreamento, evidenciando a dificuldade do diagnóstico e tratamento¹¹^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁸^,²²^,³². No presente estudo foi possível evidenciar que a maioria das gestantes fez o mínimo recomendado de seis consultas de pré-natal, com início no primeiro trimestre, mas ainda persistindo o diagnóstico tardio.

Neste estudo nenhum caso concomitante com HIV/AIDS foi verificado, porém, segundo Sanz, em casuística estudada no Pará a coinfecção é presente e crescente, sendo maior entre jovens, de baixa escolaridade, com parceiro sexual único e sem uso de preservativos¹³.

Considera-se tratamento adequado da gestante quando este é realizado com penicilina, tenha sido concluído 30 dias antes do parto, utilizando dose da medicação conforme estágio da doença e o parceiro sexual seja devidamente medicado concomitantemente¹. O tratamento inadequado é extremamente comum, como verificado neste trabalho e por vários estudos anteriores¹¹^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁸, e sua principal causa é observada em relação ao tratamento dos parceiros das gestantes. Estudo realizado por Campos et al.³³ investigou o motivo do não tratamento dos parceiros e verificou que eles são informados da doença e simplesmente não realizam o tratamento, questionando-se a questão cultural do adoecer no homem. Neste trabalho apenas um parceiro foi orientado quanto ao tratamento conforme registro no prontuário, mas nenhuma gestante foi considerada adequadamente tratada, visto que, para isso, deveria haver informação disponível sobre o tratamento destes parceiros)².

Todos os RNs de gestantes com sífilis devem ser investigados para sífilis congênita. Em casos de gestantes adequadamente tratadas realiza-se apenas o teste não treponêmico (VDRL) no RN; sendo este negativo, acompanha-se o neonato, mas na impossibilidade de seguimento realiza-se tratamento com dose única de penicilina G benzatina. Nos demais casos deve-se realizar investigação com VDRL, hemograma, radiografia de ossos longos e exame do líquor, sendo o tratamento de acordo com os resultados desses exames. O seguimento pediátrico deve ser realizado com consultas mensais até o sexto mês de vida e, em seguida, a cada dois meses até o primeiro ano, VDRL trimestral, acompanhamento especializado (oftalmológico, neurológico e audiológico a cada seis meses) e exame de líquor a cada seis meses, até normalização¹.

Segundo Magalhães et al.³², em avaliação realizada no Distrito Federal, aproximadamente metade dos RNs realizou a radiografia de ossos longos e o exame de líquor, sendo que a totalidade das mães foi considerada inadequadamente tratada. Neste trabalho também foi verificado que dos RNs de gestantes com sífilis, 25,8% dos casos não foram realizados VDRL e em quase metade nenhum dos outros exames foi feito. Dos RNs investigados, a maioria não recebeu tratamento e era assintomática, sendo que 16,1% evoluíram para natimorto ou abortamento, corroborando outros estudos⁴^,⁵^,⁷.

Somente por meio de um esforço unificado, com assistência pré-natal de qualidade, exames laboratoriais em tempo hábil, tratamento do casal e conscientização de todos envolvidos, será possível alcançar o objetivo almejado de controle dessa infecção⁶^,¹⁹^,³¹^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷. Devendo-se utilizar da Estratégia Saúde da Família como forma de aproximação da população, conhecendo que é uma das principais portas de entrada para os serviços de saúde, e dos agentes comunitários de saúde para busca ativa às gestantes, assim investindo na educação continuada³⁸. Apenas quando isso se tornar realidade estaremos começando a cumprir as resoluções de 1948 da Organização das Nações Unidas (ONU) e da OMS e, de fato, melhorando a saúde das mulheres e das crianças. O tratamento adequado da sífilis na gestação é a única maneira de impedir a transmissão vertical e, por consequência, a infecção congênita³⁹.

Devem-se salientar algumas limitações vigentes neste estudo, como a utilização de dados secundários, a qualidade do preenchimento dos prontuários e a utilização de diferentes fontes de pesquisa, que dificultam a coleta de todas as informações.

CONCLUSÃO

A realidade da sífilis materna e congênita na cidade de Montes Claros (MG) está longe da ideal, em que se busca o controle da doença. Os resultados evidenciam a subnotificação, um crescente no número de casos em gestantes e a persistência da transmissão vertical, sinalizando, assim, para a ausência de uma política de controle da sífilis no município.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
Jan-Mar 2016

Histórico

Recebido
24 Out 2014
Aceito
15 Set 2015

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[1] ¹ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 52 p. (Série Manuais nº 62).

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