Associação entre avaliação positiva da atenção primária à saúde e características sociodemográficas e comorbidades no Brasil

RESUMO

Objetivo:

Descrever a avaliação positiva da atenção primária à saúde (APS) no Brasil na ótica dos usuários e sua associação com as características sociodemográficas e comorbidades.

Métodos:

Análise da Pesquisa Nacional de Saúde 2019, com amostra de 9.562 adultos que responderam ao primary care assessment tool (PCATool). Foi testada a associação entre avaliação positiva da APS (escore geral ≥6,6) e características individuais, sendo utilizadas as razões de prevalência (RP) calculadas por meio de regressão de Poisson.

Resultados:

Menos de 40% dos brasileiros avaliaram a APS com escore alto. No que se refere à associação das variáveis sociodemográficas com a avaliação elevada da APS, ajustada por sexo e idade, encontrou-se que a melhor avaliação da APS ocorreu entre mulheres [RPaj 1,10 (intervalo de confiança de 95% — IC95% 1,00–1,21)]; idosos (60 anos ou mais) [RPaj 1,27 (IC95% 1,09–1,48)]; pessoas com renda per capita de um a três salários mínimos (SM) [RPaj 1,14 (IC95% 1,03–1,27)] e ≥5 SM [RPaj 1,75 (IC95% 1,39–2,21)] quando comparadas com renda até um SM; e moradores das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste em relação à Região Norte. Considerando as variáveis de comorbidades, avaliaram bem a APS indivíduos com hipertensão [RPaj 1,29 (IC95% 1,17–1,43)]; diabetes [RPaj 1,21 (IC95% 1,08–1,36)]; doença cardíaca [RPaj 1,23 (IC95% 1,07–1,41)]; distúrbio osteomuscular [RPaj 1,36 (IC95% 1,10–1,69)]; doença do pulmão [RPaj 1,48 (IC95% 1,13–1,95)] e obesidade [RPaj 1,15 (IC95% 1,03–1,28)] em comparação com pessoas eutróficas.

Conclusão:

Usuários que avaliaram bem a APS são mulheres, idosos, com prevalências elevadas de doenças crônicas não transmissíveis. A avaliação positiva da APS, em geral, resulta da maior utilização dos serviços de saúde.

Palavras-chave:
Atenção primária à saúde; Avaliação de serviços de saúde; Inquéritos epidemiológicos; Doenças não transmissíveis

ABSTRACT

Objective:

To describe positive evaluations of Primary Health Care (PHC) in Brazil from the perspective of users and their association with sociodemographic characteristics and comorbidities.

Methods:

Analysis of the 2019 National Health Survey, in which 9,562 adults responded to the Primary Care Assessment Tool (PCATool). The association between positive PHC assessment (overall score ≥6.6) and individual characteristics was tested using Prevalence Ratios (PR) calculated by Poisson Regression.

Results:

Less than 40% of Brazilians rated PHC with a high score. Regarding the association of sociodemographic variables with high PHC assessment, adjusted for sex and age, the best PHC assessments were made by women [PR_aj 1.10 (95%CI 1.00–1.21)]; elderly (60 years and over) [PR_aj 1.27 (95%CI 1.09–1.48); people with a per capita income of 1 to 3 minimum wages (MW) PRaj 1.14 (95%CI 1.03–1.27) and ≥5 MW PRaj 1.75 (95%CI 1.39–2.21) when comparing with income up to 1 MW; residents of the South, Southeast and Midwest regions, compared to the North Region. Considering comorbidities, individuals with hypertension PRaj1,29 (95%CI 1.17–1.43); diabetes PRaj 1.21 (95%CI 1.08–1.36); heart disease PRaj 1.23 (95%CI 1.07–1.41); musculoskeletal disorders PRaj 1.36 (95%CI 1.10–1.69); lung disease PRaj 1.48 (95%CI 1.13–1.95) and obesity PRaj 1.15 (95%CI 1.03–1.28) rated PHC better when compared to normal weight people.

Conclusion:

Users who evaluate PHC well are usually women, elderly, with high prevalence of chronic non-communicable diseases. A positive evaluation of PHC, in general, results from greater use of health services.

Keywords:
Primary health care; Evaluation; health services; Health surveys; Noncommunicable diseases

INTRODUÇÃO

A atenção primária à saúde (APS), composta de equipes multiprofissionais, é responsável por territórios específicos com populações definidas e atua como o primeiro contato com o sistema de saúde¹,². Essas equipes deveriam estar vocacionadas para resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população¹,² e estabelecer um papel estratégico na rede de atenção à saúde (RAS), funcionando como base para o seu ordenamento e para a efetivação da integralidade¹.

Apesar do consenso sobre o fato de a APS ser uma política pública prioritária e do extenso número de evidências que demonstram que sistemas nacionais baseados na APS são mais efetivos e equânimes, a pesquisa na área ainda se caracteriza pela baixa produção científica em comparação com áreas correlatas. Dos estudos existentes, percebe-se aumento no número de pesquisas em APS no Brasil a partir de 2005, o que pode estar associado à expansão da cobertura populacional nesse período em diante. Contudo, ao analisar os objetos da investigação da APS brasileira, identifica-se a forte presença de pesquisas com abrangência limitada a investigações locais, de baixo custo, ao lado do pequeno número de sujeitos³.

No Brasil, a APS teve importante expansão na cobertura populacional entre os anos 2000 e 2020, passando de 42% em 2007 para 76% em 2020⁴. A expansão da APS, entretanto, nem sempre foi acompanhada pela melhoria da sua qualidade. Qualidade é alcançar mais, com melhores resultados de saúde⁵. Há evidências de uma APS forte e efetiva quando associada à maior satisfação dos usuários com o sistema². Por conseguinte, torna-se imprescindível avaliar a qualidade e a amplitude dos serviços ofertados, a fim de subsidiar informações para a sociedade e gestores para a tomada de decisão na busca de melhoria da saúde da população com equidade⁶,⁷.

O instrumento primary care assessment tool (PCATool), criado por Starfield et al.⁸, foi baseado no modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian⁹ calcado na tríade estrutura, processos e resultados. Ele permite mensurar a qualidade da APS, na visão dos usuários, avaliando estrutura e processo dos serviços⁸ por meio dos atributos essenciais (acesso ao primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde, longitudinalidade, integralidade e coordenação de atenção) e derivados (competência cultural, orientação familiar e comunitária) da APS⁸,¹⁰,¹¹. Há o entendimento de que, quando o serviço de saúde está orientado para o alcance desses atributos, ele é capaz de prover atenção integral, do ponto de vista biopsicossocial, à sua comunidade adscrita¹². O PCATool tem sido um dos instrumentos mais utilizados para avaliar a qualidade da APS¹³, entretanto nunca havia sido aplicado em escala nacional.

Em 2019, a Pesquisa Nacional de Saúde, maior inquérito nacional de saúde, inovou ao inserir o módulo PCATool, permitindo explorar em escala nacional, na perspectiva do usuário, a avaliação da APS, bem como características associadas a essa avaliação¹⁴.

O estudo atual, pela primeira vez, busca descrever a avaliação positiva da APS no Brasil na ótica dos usuários e sua associação com as características sociodemográficas e comorbidades.

MÉTODOS

DELINEAMENTO

O presente estudo transversal analisou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2019, inquérito de saúde de base domiciliar. A PNS 2019 foi realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) entre os meses de agosto de 2019 e março de 2020 e incluiu no módulo APS (módulo H)¹⁴,¹⁵ a versão adaptada e reduzida do instrumento de avaliação da APS PCATool-Brasil¹⁴,¹⁶,¹⁷.

AMOSTRA

O módulo PCATool foi aplicado em 9.562 indivíduos com 18 anos ou mais, e responderam apenas os indivíduos que nos últimos seis meses antes da data da entrevista domiciliar se consultaram pelo menos duas vezes com o mesmo médico ao utilizar os serviços da APS¹⁴. A PNS ao fazer esse filtro pressupõe que os indivíduos tinham familiaridade com o serviço de saúde prestado¹⁴.

DESFECHO: DESCRIÇÃO E CÁLCULO DO PCATOOL

O questionário aplicado na entrevista foi composto de 26 perguntas, distribuídas em dez componentes, para avaliar os atributos da APS¹⁴. Foram alteradas as perguntas do instrumento PCATool original, substituindo os termos profissional ou médico/enfermeiro por médico.

O instrumento usou respostas tipo Likert, atribuindo escores no intervalo de 1-4 para cada atributo (1=com certeza, não; a 4=com certeza, sim). Com base na média das respostas dos itens que constituem o atributo, é possível obter-se o escore geral da APS¹⁰,¹¹,¹⁴,¹⁶.

Como desfecho, foi calculado inicialmente o escore geral obtido pela média entre os componentes dos atributos essenciais e derivados e o grau de afiliação do usuário com o serviço. Os valores dos escores foram padronizados para uma escala variando de 0 a 10, sendo os valores iguais ou superiores a 6,6 considerados como alto escore, com forte orientação para os atributos da APS, o que corresponde a respostas para as opções 3 ou 4 na escala original do instrumento¹⁰,¹¹,¹⁴,¹⁶. O escore geral médio do PCATool, o escore elevado ≥6,6 e os intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram calculados para cada uma das 27 unidades da Federação (UF).

VARIÁVEIS EXPLICATIVAS

Este estudo seguiu o modelo teórico de Perillo et al.¹⁸, que considera que os usuários com escore geral ≥6,6 usam mais os serviços, por terem mais comorbidades e, consequentemente, avaliação positiva da qualidade da assistência prestada. Levando-se em conta a vocação da APS em assistir e acompanhar indivíduos com doenças crônicas, buscou-se verificar as associações entre a avaliação positiva da APS e as variáveis sociodemográficas e morbidades¹⁸.

Covariáveis estudadas

• Sociodemográficas: sexo (masculino, feminino), faixa etária (anos: 18–29, 30–39, 40–59, 60 ou mais), escolaridade (anos de estudo: 0 a 8, 9 a 11, 12 ou mais), raça/cor (branca, preta, parda), região de moradia (Brasil, grandes regiões e UF), renda per capita [até um salário mínimo (SM), de um a três SM, três a cinco SM, cinco ou mais SM];

• Presença de morbidade ou doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e medidas antropométricas: índice de massa corporal (IMC) [eutrófico (IMC ≥18,5 e <25 kg/m²), sobrepeso (IMC ≥25 kg/m²) e obesidade (IMC ≥30 kg/m²)]; hipertensão arterial, diabetes, doença cardíaca, distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT), doença do pulmão e câncer.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foram calculados modelos por meio de regressão de Poisson para estimar as razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas por sexo e idade e os respectivos IC95%. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o módulo Survey disponível no Data Analysis and Statistical Softwares (STATA), versão 14, mediante os pesos de ponderação da PNS.

ASPECTOS ÉTICOS

A PNS 2019 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, do Conselho Nacional de Saúde, sob parecer número 3.529.376. A participação do adulto na pesquisa foi voluntária e a confidencialidade das informações garantida.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra que o escore geral médio da APS no Brasil em adultos foi de 5,9 (IC95% 5,8–5,9), variando, em Roraima, de 5,2 (IC95% 4,5–5,8) a 6,6 (IC95% 6,2–6,9), no Mato Grosso. Estimou-se que 38,1% dos brasileiros que utilizaram a APS a avaliaram com escore alto, variando de 22,6% (IC95% 14,8–32,9), em Rondônia, a 53,3% (IC95% 43,5–62,8) no Mato Grosso.

Tabela 1.
Escore geral médio da atenção primária à saúde (0 a 10) avaliada por adultos de 18 anos ou mais e prevalência do escore elevado (≥6,6), com indicação do intervalo de confiança de 95%, Brasil, regiões e as Unidades da Federação, Pesquisa Nacional de Saúde 2019.

	Escore geral médio		Escore ≥6,6
	Escore geral	IC95%	%	IC95%
Brasil	5,9	5,8–5,9	38,1	36,3–39,9
Urbana	5,8	5,8–5,9	37,6	35,5–39,7
Rural	6,0	5,9–6,1	40,4	37,0–43,8
Norte	5,5	5,3–5,7	30,1	26,3–34,2
Rondônia	5,6	5,2–5,9	22,6	14,8–32,9
Acre	5,3	4,9–5,7	27,5	19,9–36,8
Amazonas	5,8	5,4–6,2	39,1	30,7–48,1
Roraima	5,2	4,5–5,8	27,9	20,4–36,8
Pará	5,2	4,9–5,5	24,9	19,0–31,9
Amapá	5,4	5,0–5,7	24,9	15,9–36,8
Tocantins	5,9	5,5–6,2	36,8	27,7–46,9
Nordeste	5,8	5,6–5,9	35,2	32,5–37,9
Maranhão	5,2	5,0–5,5	27,9	22,6–34,0
Piauí	6,0	5,7–6,3	40,6	33,8–47,7
Ceará	5,7	5,5–5,9	34,1	29,2–39,3
Rio Grande do Norte	6,0	5,7–6,2	38,3	31,0–46,2
Paraíba	6,0	5,7–6,3	45,4	38,1–52,9
Pernambuco	5,7	5,5–6,0	37,9	31,9–44,3
Alagoas	6,0	5,7–6,2	40,5	34,9–46,3
Sergipe	5,6	5,2–5,9	27,9	21,0–36,0
Bahia	5,7	5,5–6,0	31,5	24,8–39,1
Sudeste	5,8	5,7–6,0	38,3	34,9–41,8
Minas Gerais	6,2	5,9–6,4	41,3	35,3–47,6
Espírito Santo	5,6	5,4–5,9	31,6	26,0–37,7
Rio de Janeiro	5,6	5,3–5,9	38,3	31,6–45,6
São Paulo	5,7	5,5–6,0	37,3	32,3–42,5
Sul	6,3	6,2–6,4	45,3	41,6–49,2
Paraná	6,1	5,8–6,3	39,8	34,5–45,4
Santa Catarina	6,4	6,2–6,6	45,3	39,0–51,8
Rio Grande do Sul	6,5	6,2–6,8	50,9	43,7–58,1
Centro-Oeste	5,8	5,6–6,0	37,9	33,0–43,1
Mato Grosso do Sul	5,9	5,6–6,2	37,1	30,0–44,8
Mato Grosso	6,6	6,2–6,9	53,3	43,5–62,8
Goiás	5,3	4,9–5,7	27,4	18,9–37,9
Distrito Federal	5,7	5,2–6,1	38,1	29,4–47,8

• IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Em relação às variáveis sociodemográficas (Tabela 2), verificou-se que 38,95% (IC95% 36,79–41,17) das mulheres classificaram a APS como orientada aos seus atributos, bem como 41,67% (IC95% 38,73–44,66) dos usuários idosos (60 anos ou mais). Observou-se que o aumento da faixa etária melhora a avaliação atribuída à APS.

Table 2.
Prevalência de adultos com 18 anos ou mais que usaram os serviços de saúde e avaliaram a atenção primária à saúde com escore elevado (≥6,6), razão de prevalência bruta e ajustada por sexo e idade, segundo variáveis sociodemográficas, Pesquisa Nacional de Saúde 2019.

Variáveis	Escore ≥6,6		Razão de prevalência (IC95%)				p-valor
	%*	IC95%	bruta		ajustada†
Total	38,07	(36,23–39,94)
Sexo
Masculino	36,02	(33,15–39,00)	1		1
Feminino	38,95	(36,79–41,17)	1,08	(0,98–1,19)	1,10	(1,00–1,21)	0,0460
Idade
18–29	33,20	(28,86–37,84)	1		1
30–39	34,63	(30,50–39,00)	1,04	(0,87–1,25)	1,04	(0,87–1,25)	0,6700
40–49	38,65	(35,73–41,65)	1,16	(1,00–1,36)	1,17	(1,00–1,36)	0,0520
60+	41,67	(38,73–44,66)	1,26	(1,08–1,46)	1,27	(1,09–1,48)	0,0020
Escolaridade
0–8	40,22	(37,89–42,60)	1		1
9–11	34,94	(31,94–38,06)	0,87	(0,78–0,96)	0,92	(0,83–1,02)	0,1200
12+	34,53	(29,08–40,41)	0,86	(0,72–1,02)	0,91	(0,76–1,08)	0,2810
Raça/cor
Branca	36,87	(34,00–39,83)	1		1
Preta	39,40	(34,16–44,90)	1,07	(0,91–1,25)	1,09	(0,93–1,27)	0,2930
Parda	38,55	(36,02–41,15)	1,05	(0,94–1,16)	1,07	(0,96–1,18)	0,2040
Região
Norte	30,05	(26,16–34,26)	1		1
Nordeste	35,17	(32,32–38,12)	1,17	(1,00–1,37)	1,15	(0,98–1,35)	0,0860
Sudeste	38,29	(34,86–41,83)	1,27	(1,08–1,50)	1,23	(1,05–1,45)	0,0130
Sul	45,35	(41,47–49,28)	1,51	(1,29–1,77)	1,46	(1,24–1,72)	0,0000
Centro-Oeste	37,94	(32,85–43,32)	1,26	(1,04–1,53)	1,24	(1,02–1,51)	0,0300
Renda‡
até 1 SM	36,01	(33,92–38,16)	1		1
1 a 3 SM	42,20	(38,58–45,90)	1,17	(1,06–1,30)	1,14	(1,03–1,27)	0,0150
3 a 5 SM	32,08	(23,38–42,24)	0,89	(0,66–1,20)	0,88	(0,65–1,19)	0,3960
5 ou mais SM	66,65	(49,43–80,33)	1,85	(1,45–2,37)	1,75	(1,39–2,21)	0,0000

• *Frequência ponderada para a população; ^†RP ajustada por sexo e idade; ^‡ missing; IC95%: intervalo de confiança de 95%; SM: salário mínimo.

Tratando-se do nível de escolaridade, pessoas com 0–8 anos de estudo melhor avaliaram os serviços [40,22% (IC95% 37,89–42,60)] do que as com os demais níveis educacionais (9–11 anos e 12 anos ou mais). Ao se estratificar a população por raça/cor, não se encontraram diferenças relevantes entre as populações preta, parda e branca. Viu-se que a população da Região Sul do país [45,35% (IC95% 41,47–49,28)] atribuiu melhor classificação para o serviço de APS local que as demais regiões brasileiras. Destaca-se o fato de apenas 30% (IC95% 26,16–34,26) dos entrevistados da Região Norte considerarem a APS orientada para os seus atributos. Quanto à renda dos entrevistados, 66,65% (IC95% 49,43–80,33) dos usuários com maior renda, cinco ou mais SM, classificaram bem a APS, seguidos de 42,2% (IC95% 38,58–45,90) dos usuários com renda de um a três SM.

A Tabela 3 apresenta a classificação por morbidade e por medidas antropométricas dos usuários que utilizaram os serviços de saúde e avaliaram bem a APS. Nesses resultados, encontrou-se que 42,04% (IC95% 38,72–45,43) dos usuários obesos (IMC ≥30 kg/m²), 44,75% (IC95% 41,97–47,56) dos hipertensos, 46,25% (IC95% 41,50–51,07) dos diabéticos e 47,79% (IC95%41,76–53,89) dos usuários com doenças cardíacas classificaram positivamente os serviços. Verificou-se que 52,14% (IC95% 41,10–62,98) das pessoas com DORT e 57,63% (IC95% 41,76–72,07) das com doenças no pulmão classificaram bem a APS. Esse resultado positivo para a orientação da APS aos seus atributos também foi atribuído pelos usuários com câncer [45,33% (IC95% 34,07–57,09)].

Table 3.
Prevalência de adultos com 18 anos ou mais que usaram os serviços de saúde e avaliaram a atenção primária à saúde com escore elevado (≥6,6), razão de prevalência bruta e ajustada por sexo e idade, segundo presença de morbidade, Pesquisa Nacional de Saúde 2019.

Variáveis	Escore ≥6,6		Razão de prevalência IC95%				p-valor
	%*	IC95%	bruta		ajustada†
Total	38,07	(36,23–39,94)
IMC
Eutrófico	35,66	(32,91–38,50)	1		1
Sobrepeso	37,47	(34,48–40,57)	1,05	(0,94–1,17)	1,03	(0,92–1,15)	0,612
Obesidade	42,04	(38,72–45,43)	1,18	(1,06–1,31)	1,15	(1,03–1,28)	0,010
Hipertensão
Não	33,73	(31,52–36,01)	1		1
Sim	44,75	(41,97–47,56)	1,33	(1,22–1,45)	1,29	(1,17–1,43)	0,000
Diabetes
Não	36,51	(34,58–38,47)	1		1
Sim	46,25	(41,50–51,07)	1,27	(1,13–1,42)	1,21	(1,08–1,36)	0,001
Doença cardíaca
Não	37,23	(35,34–39,16)	1		1
Sim	47,79	(41,76–53,89)	1,28	(1,12–1,47)	1,23	(1,07–1,41)	0,004
DORT
Não	37,56	(35,73–39,43)	1		1
Sim	52,14	(41,10–62,98)	1,39	(1,12–1,73)	1,36	(1,10–1,69)	0,004
Pulmão
Não	37,65	(35,83–39,51)	1		1
Sim	57,63	(41,76–72,07)	1,53	(1,16–2,02)	1,48	(1,13–1,95)	0,005
Câncer
Não	37,87	(36,00–39,79)	1		1
Sim	45,33	(34,07–57,09)	1,20	(0,92–1,56)	1,12	(0,86–1,47)	0,389

• *Frequência ponderada para a população; ^†RP ajustada por sexo e idade; IC95%: intervalo de confiança de 95%; IMC: índice de massa corporal; DORT: distúrbios osteomoleculares relacionados ao trabalho.

No tocante à associação das variáveis exploratórias com a avaliação elevada da APS (desfecho), ajustada por sexo e idade, encontrou-se que o sexo feminino apresentou RP_aj=1,10 (IC95% 1,00–1,21), e os idosos RP_aj=1,27 (IC95% 1,09–1,48), comparando-os com os adultos de 18 a 29 anos. Considerando a região de residência, os moradores da Região Sul apresentaram RP_aj=1,46 (IC95% 1,24–1,72), os do Sudeste RP_aj=1,23 (IC95% 1,05–1,45) e os do Centro-Oeste RP_aj=1,24 (IC95% 1,02–1,51), todos em comparação com os moradores da Região Norte. Quando se avalia a renda per capita, nota-se que usuários que ganham cinco ou mais SM apresentaram RP_aj=1,75 (IC95% 1,39–2,21), e os usuários que ganham de um a três SM apresentaram RP_aj=1,14 (IC95% 1,03–1,27) em relação aos usuários com renda até um SM. Ressalta-se que todos esses resultados foram estatisticamente significantes, contudo não houve diferença na avaliação segundo raça/cor e escolaridade (Tabela 2).

Considerando a análise de associação estatisticamente significante das variáveis de morbidade, ajustada por sexo e idade, com a avaliação elevada da APS, percebeu-se que pessoas obesas apresentaram RP_aj=1,15 (IC95% 1,03–1,28) em relação aos usuários eutróficos. Tratando-se dos indivíduos que se autodeclararam com DCNT, verificaram-se RP_aj=1,29 (IC95% 1,17–1,43) para os hipertensos, RP_aj=1,21 (IC95% 1,08–1,36) para os diabéticos e RP_aj=1,21 (IC95% 1,07–1,41) para as pessoas com doenças cardíacas. Os usuários com doenças de pulmão apresentaram RP_aj=1,48 (IC95% 1,13–1,95) e os com DORT RP_aj=1,36 (IC95% 1,10–1,69). Não foi encontrada para os usuários com câncer associação estatisticamente significante (Tabela 3).

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados deste estudo, a APS foi mais bem avaliada por mulheres, pelos usuários idosos (com 60 anos ou mais), de renda de um a três SM e >5 SM, moradores das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste e usuários com hipertensão, diabetes, doença cardíaca, DORT, doença do pulmão e obesidade.

Em relação ao escore geral da APS, 38,1% dos brasileiros que utilizaram o serviço nos últimos seis meses avaliaram a APS com escore elevado e atribuíram escore geral médio de 5,9 (IC95% 5,8–5,9). Esse baixo resultado de avaliação da APS brasileira também foi observado em outras pesquisas que utilizaram o PCATool e obtiveram um escore ainda menor que a média nacional, como aparece no estudo realizado em Porto Alegre (RS) em 2007, que atribuiu escore geral médio de 5,5 para as unidades básicas de saúde (UBS) com saúde da família¹⁹. Nesse mesmo município, em 2012, a população idosa atribuiu o escore de 5,7 a essas UBS²⁰. Em 2014, na cidade do Rio de Janeiro (RJ), a avaliação da APS atingiu o escore de 5,7²¹, e em 2015, em Teresina (PI), a população masculina atribuiu escore médio de 5,5 à APS local²². Esses resultados apontam que há necessidade de trabalhar a qualificação da APS no Brasil, pois, conforme Donabedian⁹, os melhores resultados em saúde são consequência do investimento em estrutura e melhoria no processo de trabalho em saúde.

Travassos e Martins²³ apontam que acesso e utilização dos serviços de saúde são mediados por aspectos socioeconômicos e demográficos, recursos disponíveis, oferta de serviços de saúde, presença de morbidades, entre outros. Por conseguinte, maior presença de doenças demanda maior procura de serviços, o que resulta em maior avaliação da APS. Estudo de Silva et al.²² afirma que a frequência da procura por atendimento se mostrou associada com os escores da APS, pois, quanto maior a regularidade de busca pela UBS, maior o percentual de alto escore atribuído pelos entrevistados. Esse resultado também foi encontrado em outro estudo²⁴ que confirmou associação entre serviços com maiores escores da APS com maior tempo de doença (10,9 anos) e maior frequência de uso dos serviços de saúde (8,5 consultas/ano). Destaca-se que as DCNT aqui investigadas são de longa duração e requerem uso contínuo da APS. Ou seja, o atributo longitudinalidade aqui investigado é essencial no cuidado.

Em relação às variáveis demográficas, mulheres e idosos avaliaram mais positivamente a APS e são os que mais consomem os serviços de saúde²³,²⁵–²⁷. As mulheres procuraram mais os serviços, pois, em geral, têm maior percepção de sinais e sintomas de doenças e às práticas de promoção/prevenção, além das demandas da menarca, pré-natal e menopausa²⁵,²⁶. Considerando a análise de que os idosos utilizam mais os serviços de saúde, esse fato deve estar associado à multimorbidade, à maior percepção da gravidade da doença e aos riscos à saúde²⁶,²⁷. Em geral, o uso e o acesso desse segmento etário aos serviços de saúde são relativamente altos²⁶. O estudo realizado na capital mineira em 2015 encontrou que os idosos reportaram alto escore para a qualidade da APS quando comparados com os demais adultos¹⁸, da mesma forma que o estudo²⁰ realizado em Porto Alegre em 2012 revelou que os idosos apontaram maiores escores para a APS que adultos maiores de 18 anos. Esse último estudo ainda demonstrou que os serviços com alto escore de APS estão relacionados com a maior presença de práticas preventivas baseadas em evidências recomendadas à população idosa²⁰.

Tratando-se do nível educacional, neste estudo, não foi encontrada associação, contudo para a renda per capita se constatou que as famílias com renda per capita entre um e três SM avaliaram melhor a APS, resultado discordante do estudo²¹ realizado na cidade do Rio de Janeiro com 3.530 indivíduos, em 2014, em que não foi encontrada diferença na avaliação dos adultos entre as classes sociais para a avaliação da APS, contudo entende-se que populações de baixa renda possuem maior vulnerabilidade, acessam mais os serviços públicos de saúde e tendem a ter mais comorbidades e piores indicadores de saúde como, por exemplo, o acometimento de forma mais intensa das DCNT²⁸–³⁰. Paralelamente, o estudo aponta que a renda elevada, ≥5 SM, também esteve associada à boa avaliação da APS. Indivíduos com maior renda tendem a ter maior utilização de serviços²⁶ e, portanto, podem apresentar boa avaliação deles.

No que se refere às regiões brasileiras, os indivíduos que mais bem avaliaram a APS foram os residentes nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, as mais ricas do país e em UF situadas em estratos de índice de desenvolvimento humano (IDH) mais elevados³¹. Região geopolítica e IDH sintetizam as marcantes diferenças nas condições de infraestrutura urbana e social e na maior cobertura de serviços educacionais e de saúde, características contextuais que também estiveram associadas à maior satisfação de usuários³². Além disso, o padrão de referência em qualidade ainda é encontrado em número reduzido de UBS e está fortemente concentrado nas regiões Sul e Sudeste³³ e, por isso, elas são mais bem avaliadas. Esse fato, além de manter as desigualdades regionais e sociais, impõe a necessidade de novos investimentos para que se alcance equidade na assistência à saúde.

O estudo atual identificou que a avaliação elevada da APS mostrou associação com a obesidade e diversas DCNT. De acordo com Oliveira¹⁹, a presença de comorbidade eleva em 46% a prevalência de forte orientação à APS, ou seja, as doenças crônicas são mais prevalentes na população atendida em serviços classificados com alto escore. Os resultados da associação entre usuários com DCNT e avaliação elevada da APS provavelmente ocorrem pelo fato de a população portadora de DCNT utilizar mais serviços de saúde e terem experiências mais positivas de cuidado com as equipes da APS²⁶,³⁴. Há estudos que apontam que as características de qualidade do cuidado em indivíduos com comorbidades são significativamente maiores em serviços com alto escore geral da APS quando comparados a serviços de baixo escore geral da APS²⁴,³⁵. Pessoas com DCNT usam duas vezes mais os serviços se comparadas com os adultos sem DCNT³⁴. Na PNS 2019 ainda se verificou que em todos os estratos socioeconômicos e demográficos a presença de DCNT aumenta a prevalência de consultas²⁶. Em síntese, os adultos que declararam ter alguma morbidade tendiam a atribuir um escore geral mais elevado quando comparados ao conjunto sem a respectiva morbidade. O estudo que avaliou a APS da capital mineira em 2015 também encontrou que os usuários hipertensos, diabéticos e obesos melhor avaliaram a APS¹⁸.

A APS tem papel fundamental na vigilância das DCNT e no monitoramento dos fatores de risco, uma vez que desenvolve atividades de prevenção desses agravos, promoção da saúde, além da redução de danos a um custo relativamente baixo por detecção e tratamento a tempo²⁹,³⁶. É sabido que esses usuários necessitam de um monitoramento contínuo e fornecimento de insumos. Para isso, a APS precisa garantir os princípios da integralidade e coordenação do cuidado¹⁸,³⁷,³⁸. Tendo em vista que os usuários com DCNT têm o seu cuidado preconizado pelo Ministério da Saúde como uma das ações programáticas da APS³⁶ e a PNS 2019 realizou a entrevista com usuários que utilizaram os serviços nos últimos seis meses, seria plausível supor que a satisfação dessas pessoas fosse maior do que a de usuários de demanda espontânea.

Este estudo aponta que menos de 40% da população brasileira avalia bem a APS. Nesse contexto, há que se direcionar a formação e a educação permanente de profissionais de saúde e gestores para os atributos da APS e para as necessidades de saúde da população, por meio da expansão de abordagens e dispositivos de educação a distância, que beneficiarão a qualidade dos cuidados clínicos e das ações coletivas⁵. Outro aspecto a ser considerado é o desafio relacionado com a melhoria da estrutura dos serviços e a qualificação de processos de organização e gestão do cuidado por equipe multiprofissional, a fim de aumentar a efetividade da APS⁵.

Entre as limitações deste estudo, observa-se a modificação das perguntas do questionário do PCATool-Brasil adulto versão reduzida¹⁶ substituindo-se o termo profissionais da APS para o termo médico. Dessa maneira, o escore geral apresentado está diretamente conectado à figura do médico na APS, diferentemente do que foi validado no país¹¹,¹³,¹⁷. Essa perspectiva abordada pela PNS 2019 aparece arraigada às antigas práticas biologicistas e médico-centradas, fato que está na direção contrária aos pressupostos da APS, que orienta a formação de uma equipe multiprofissional que distribui tarefas segundo as características de cada categoria profissional com o intuito de construir um cuidado multidisciplinar, ampliado por diversos saberes¹,⁵,³⁹,⁴⁰. Outro aspecto a considerar-se é que a avaliação proposta pelo instrumento contempla apenas aqueles que utilizaram um serviço de saúde e tiveram atendimento por consulta médica¹² não entrevistando indivíduos que não conseguiram acesso ao serviço. De acordo com o manual do PCATool-Brasil¹⁶, a versão reduzida desse instrumento permite apenas o cálculo do escore geral; não é possível obter os escores específicos de cada um dos atributos essenciais e derivados¹²,¹⁵,¹⁶,³⁷.

Outra limitação deste estudo refere-se ao tamanho amostral, que permitiu análises apenas para as UF¹⁴,¹⁵,³⁹, podendo, no máximo, ser expandidas para as suas capitais¹⁴ por causa do filtro utilizado para os respondentes. Dessa maneira, surge uma lacuna de um sistema nacional de avaliação da APS por município com a extinção do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), ao se implantar o programa de financiamento Previne Brasil⁴¹. Essa extinção provocou um grande empobrecimento de informações em âmbito municipal, a respeito da qualidade da APS, para a tomada de decisão. Aponta-se que a PNS 2019 teria caráter complementar ao PMAQ-AB, e não substitutivo.

Desde 2017, em função de políticas de austeridade implantadas⁴², como a Emenda Constitucional n^o 95, tem-se observado o aumento da desigualdade e da vulnerabilidade da população, tornando-se essencial monitorar a qualidade da assistência à saúde em inquéritos populacionais⁴³.

Em conclusão, o estudo ressalta a importância de inserir na PNS um módulo que permite avaliar a qualidade da APS. O estudo identificou que os usuários que melhor avaliam a APS são os que mais utilizam os serviços, como as mulheres e os idosos, as pessoas de baixa renda e que têm mais morbidades, como DCNT, hipertensão, diabetes, doença cardíaca, doença de pulmão, DORT, obesidade.

• Fonte de financiamento: Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, TED 66/2018, CNPq: bolsa de produtividade DCM.

AGRADECIMENTOS

A Filipe Malta dos Santos e Crizian Saar Gomes, o apoio e as discussões sobre o plano de análise.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  16 Dez 2021
• Revisado
  03 Jul 2022
• Aceito
  04 Jul 2022