Esperanza de vida libre de multimorbidez entre adultos brasileños mayores: Pesquisa Nacional de Salud, 2013

rbepop Revista Brasileira de Estudos de População Rev. bras. estud. popul. 0102-3098 1980-5519 Associação Brasileira de Estudos Populacionais Resumen El objetivo del presente estudio es analizar las diferencias en la esperanza de vida con y sin multimorbilidad (dos o más afecciones crónicas) entre las personas mayores en los estados brasileños, según el sexo y la edad. Utilizamos datos de mortalidad del Sistema de Información de Mortalidad y proyecciones de población del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística para desarrollar tablas de vida para los estados, por sexo. La información sobre la prevalencia de multimorbilidad se obtuvo de la Encuesta Nacional de Salud (SNP) de 2013. Utilizando el método Sullivan estimamos la esperanza de vida con y sin multimorbilidad y la proporción de años vividos con multimorbilidad. La muestra de personas mayores en el PNS tenía un total de 11.697 encuestados, cuya edad promedio era de 70,08 años (SD 0,09 años). La proporción de años a vivir con multimorbilidad aumenta con la edad (53,6 % a los 60 y 57,3 % a los 75 años). Las mujeres tienen una esperanza de vida más larga que los hombres, pero viven en mayor cantidad con multimorbilidad. A los 60 años, las mujeres brasileñas esperan vivir, en promedio, 13,5 años con multimorbilidad y los hombres, 8,3 años. Hubo una gran diferencia en la esperanza de vida con multimorbilidad cuando se compararon las unidades de la federación, que oscilaron entre 8,2 y 14,2 años (a los 60 años de edad). Es importante tener en cuenta estas diferencias al priorizar acciones y grupos para la intervención de salud pública. Introdução A América Latina vem passando por rápidas mudanças demográficas nos últimos 40 anos (PALLONI; MCENIRY, 2007). O declínio da fecundidade, acompanhado da redução da mortalidade, tem levado ao envelhecimento populacional, e este fenômeno tem sido alvo de grande debate no Brasil (VERAS; OLIVEIRA, 2018). Um dos efeitos do aumento da longevidade é a mudança no perfil epidemiológico da população, com as doenças e agravos não transmissíveis se tornando as principais causas de mortalidade e incapacidade (MACINKO et al., 2019). O aumento da expectativa de vida é visto como um indicador que reflete a melhoria do estado de saúde da população (MURRAY et al., 2002), pois indica o crescimento do número médio de anos que se espera viver. Contudo, a expectativa de vida não reflete uma melhoria da qualidade dos anos vividos, já que não considera as mudanças nos níveis de morbidade, incapacidade, ou outros indicadores de condições de saúde. A fim de superar esta limitação, Sullivan (1971) propôs um novo método para calcular um único índice que refletisse tanto a mortalidade quanto a morbidade. A medida derivada deste método consiste em incluir uma variável correspondente à prevalência de determinada condição de saúde à tábua de vida. Esta medida permite estimar o número médio de anos que uma pessoa em uma determinada idade pode esperar viver livre da condição de saúde analisada e, por isso, é conhecida como expectativa de vida saudável (Hale, do inglês Health-Adjusted Life Expectancy) (LABBE, 2010; HYDER et al., 2012) . Entre 1990 e 2013, a expectativa de vida saudável global aumentou 5,31 anos para homens e 5,73 anos para mulheres. O controle das doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais foi responsável por 56,47% (3,10 anos) das alterações no Hale, para ambos os sexos combinados, seguidas pelas doenças não transmissíveis (30,05%; 1,65 ano) e lesões (13,67%; 0,75 ano) (CHEN et al., 2019). Estas conquistas decorrem, por um lado, do avanço nas políticas de promoção da saúde (STIEFEL et al., 2010) e, por outro, da redução da desigualdade de saúde entre os países (GBD 2017 DALYS AND HALE COLLABORATORS, 2018). Pode-se dizer que o Brasil vem observando um aumento da expectativa de vida nas últimas décadas, mas é importante avaliar se a esperança de vida é marcada por anos vividos com multimorbidade. Com o objetivo de obter estimativas de maior qualidade e precisão sobre a saúde da população, em 2013 o Ministério da Saúde e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) foram a campo com a Pesquisa Nacional de Saúde (SZWARCWALD et al., 2014). Trata-se de um estudo de base domiciliar que vem permitindo, desde a divulgação dos primeiros resultados, em 2015, a estimação de alguns indicadores no âmbito das unidades federativas, capitais e regiões metropolitanas. Dentre outros achados, a PNS tem contribuído para entender os padrões de saúde em mudança e informar as respostas das políticas. Em particular, o levantamento tem corroborado com a descrição de um modelo de transição epidemiológica, prolongado e descontínuo (FRIES, 1980). Isso significa dizer que a expectativa de vida, embora venha progressivamente aumentando, não é livre de morbidade, de forma que a carga de doença para condições crônicas é crescente (SCHRAMM et al., 2004), num cenário de rápido processo de envelhecimento (WONG; CARVALHO, 2006). Nessa direção, o estudo de carga global de doenças, ao realizar análise subnacional para o Brasil, descreve uma melhora geral da situação de saúde do país, mas aponta que as melhorias e a carga de doenças variaram entre os estados, graças ao processo heterogêneo de transição epidemiológica brasileiro (GBD 2016 BRAZIL COLLABORATORS, 2018). Este é um diagnóstico importante para que os gestores públicos possam lidar com as disparidades em saúde. Do ponto de vista da implementação de políticas de saúde equitativas, é importante reconhecer as particularidades da população idosa, que é a mais afetada pela multimorbidade. Isso porque, ao longo dos anos de vida, a progressão dos estados de morbidade vai se ampliando e acarreta a multimorbidade, que é a ocorrência simultânea de problemas crônicos de saúde (CHANG et al., 2019). A multimorbidade torna-se, então, uma grande preocupação em saúde pública (NGUYEN et al., 2019a), não apenas por aumentar os custos com saúde, mas também por impactar diretamente na qualidade de vida da população idosa (NUNES et al., 2018). Dito isso, o objetivo do presente estudo é analisar diferenças na expectativa de vida com e sem multimorbidade entre idosos nos estados brasileiros, segundo sexo e grupos etários. Métodos Foram construídas tábuas de vida para as unidades da federação em 2013, para população a partir de 60 anos, segundo sexo, por grupos etários quinquenais, com intervalo aberto para as idades de 80 anos e mais. Para a construção das tabelas utilizaram-se dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), e a população considerada foi a projeção intercensitária calculada pelo IBGE. Uma vez que os dados de mortalidade no Brasil possuem certo grau de subenumeração (PAES, 2005; VASCONCELOS, 2016), variando de acordo com cada unidade da federação, realizamos correção de dados a partir de técnicas demográficas indiretas. Para a correção dos dados de mortalidade, utilizamos o método Adjusted Synthetic Extinct Generations (SEG-adj), proposto por Hill et al. (2009). A prevalência das condições crônicas foi estimada a partir da informação autorreferida presente na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), que considerou a referência a um diagnóstico clínico anterior sobre qualquer condição crônica dentro do seguinte grupo: hipertensão, diabetes, colesterol alto, doença cardíaca, acidente vascular cerebral (AVC), asma, artrite ou reumatismo, problemas de coluna, depressão, doenças mentais (esquizofrenia, transtorno bipolar ou transtorno compulsivo-obsessivo), doenças crônicas de pulmão (bronquite crônica, enfisema ou doença pulmonar obstrutiva crônica), câncer e insuficiência renal. Ressalta-se que a PNS se trata de pesquisa com plano amostral complexo e que considerou a probabilidade de baixa prevalência para algumas doenças, o que foi devidamente trabalhado na constituição das etapas da amostragem (SOUZA-JÚNIOR et al., 2015). Considerou-se multimorbidade quando houve a ocorrência concomitante de duas ou mais condições crônicas (MELO; LIMA, 2018). A partir desta informação, foi possível estimar a expectativa de vida total, com multimorbidade (EVCM) e sem multimorbidade (EVSM). Esta medida foi obtida por meio do método de Sullivan (SULLIVAN, 1971). A EVSM foi calculada a partir da seguinte fórmula: EVSM = 1 l x ∑ x w ( 1 − n p x ) n L x Onde: lxrepresenta o número de sobreviventes na idade exata x;npxé a prevalência de multimorbidade no intervalo etário (x, x+5); nLxcorresponde ao número total de anos vividos pela coorte no grupo etário (x, x+5); ewrepresenta a maior categoria de idade. Em acordo com as Resoluções n. 466/2012 e 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde, por se tratar de estudo que analisa dados agregados e sem identificação das pessoas, disponíveis em bancos de dados de domínio público, dispensa-se a aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Resultados A amostra da PNS possuía um total de 11.697 idosos, com idade média de 70,08 anos (DP 0,09 anos) e predomínio de mulheres. De forma geral, as mulheres possuem expectativa de vida maior do que os homens. Contudo, elas vivem proporcionalmente mais tempo com multimorbidade do que os homens. O Gráfico 1 apresenta os indicadores de EVCM e EVSM segundo idade e sexo no Brasil. GRÁFICO 1 Indicadores de expectativa de vida com e sem multimorbidade, segundo idade e sexo Brasil – 2013 Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM-SUS); Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Para a população geral, há um aumento na proporção de anos a serem vividos com multimorbidade – aos 60 anos, mais da metade (53,6%) da esperança de vida é com multimorbidade, mas esse percentual cresce aos 75 anos (57,3%). Em todas as idades, as mulheres convivem por mais tempo com multimorbidade do que os homens. De fato, merece destaque que, independentemente da idade, as mulheres viverão mais anos com multimorbidade do que sem, enquanto o oposto ocorre entre os homens (Gráfico 1). A Tabela 1 apresenta as funções da tábua de vida segundo faixa etária, sexo e unidades da federação. Constatou-se grande diferença na EVCM entre os estados. Aos 60 anos, a menor EVCM foi encontrada no Amazonas (8,2 anos) e a maior em Santa Catarina (14,2 anos), o que representa seis anos de diferença. Em termos relativos, a proporção de anos a serem vividos com multimorbidade a partir dos 60 anos foi de 40,8% no Amazonas e 63,6% no Tocantins. Diferenças também são marcantes com relação ao gênero. Para os homens, EVCM aos 60 anos varia entre 5,7 anos (Piauí) e 11,4 anos (Espírito Santo). Entre as mulheres, os valores de EVCM vão de 9,5 anos (Roraima) a 16,9 anos (Santa Catarina). Ou seja, há maiores diferenças absolutas entre as mulheres no Brasil do que entre os homens na EVCM. TABELA 1 Indicadores de expectativa de vida e multimorbidade entre idosos, por sexo, segundo idade Unidades da federação – 2013 UF Idade (anos) Homens Mulheres Total ex 5px EVSM EVCM ex 5px EVSM EVCM ex 5px EVSM EVCM Anos % Anos % Anos % RO 60 17,9 32,5 11,8 6,1 34,2 20,6 48,8 9,7 10,8 52,6 19,1 40,7 10,7 8,4 44,0 65 14,6 30,8 9,5 5,1 34,8 16,8 51,7 7,8 9,0 53,8 15,6 41,8 8,6 7,0 45,1 70 11,7 33,3 7,4 4,3 36,6 13,4 57,1 6,1 7,3 54,6 12,5 47,2 6,7 5,8 46,5 75 9,3 29,4 5,7 3,6 38,7 10,6 52,9 4,9 5,6 53,3 9,9 41,2 5,3 4,6 46,1 AC 60 19,4 20,0 12,2 7,2 36,9 22,6 64,5 9,1 13,5 59,8 20,9 47,1 10,3 10,6 50,6 65 16,1 25,9 9,2 6,8 42,4 19,2 62,5 8,0 11,2 58,5 17,6 43,1 8,5 9,1 51,7 70 12,8 43,5 6,5 6,3 49,3 15,6 42,1 6,7 8,9 57,1 14,2 42,9 6,4 7,8 54,8 75 10,1 42,9 4,8 5,3 52,4 12,3 73,3 4,5 7,8 63,6 11,2 63,6 4,4 6,8 60,6 AM 60 18,5 32,4 12,1 6,4 34,7 21,6 45,9 11,9 9,7 44,8 20,0 39,2 11,8 8,2 40,8 65 15,2 32,0 9,8 5,4 35,5 17,8 47,4 9,9 7,9 44,5 16,5 41,3 9,7 6,8 41,3 70 12,2 32,1 7,7 4,5 37,0 14,6 50,0 8,2 6,3 43,5 13,4 40,4 7,9 5,6 41,4 75 9,7 46,2 5,8 3,9 39,8 11,6 25,0 6,9 4,7 40,4 10,7 36,0 6,2 4,5 41,9 RR 60 18,4 34,8 11,1 7,3 39,7 20,1 61,1 10,6 9,5 47,1 19,2 50,8 10,7 8,5 44,3 65 14,9 37,5 8,7 6,2 41,5 16,7 40,0 9,6 7,1 42,7 15,7 38,2 9,1 6,6 42,2 70 11,7 40,0 6,6 5,1 43,3 13,7 33,3 7,7 6,0 43,7 12,6 37,5 7,1 5,5 43,9 75 9,2 40,0 5,0 4,2 45,3 10,8 46,2 5,5 5,3 49,0 10,0 43,5 5,2 4,7 47,4 PA 60 18,7 35,1 12,6 6,0 32,3 21,7 43,1 11,4 10,2 47,2 20,1 40,0 11,9 8,3 41,1 65 15,4 44,8 10,5 4,8 31,3 18,0 49,0 9,3 8,7 48,4 16,7 47,5 9,7 6,9 41,5 70 12,3 33,3 9,1 3,1 25,4 14,5 29,2 7,5 7,0 48,2 13,4 31,0 8,2 5,2 39,1 75 9,8 33,3 7,7 2,0 20,8 11,5 60,0 4,9 6,5 57,2 10,7 50,0 6,0 4,6 43,3 AP 60 19,9 30,4 10,7 9,3 46,5 22,6 41,7 9,1 13,6 60,0 21,3 37,3 10,1 11,1 52,3 65 16,4 31,8 7,9 8,5 51,6 18,9 33,3 6,6 12,3 65,0 17,7 32,4 7,7 10,0 56,7 70 13,3 38,5 5,4 7,9 59,5 15,7 71,4 3,8 11,8 75,6 14,5 50,0 5,0 9,5 65,6 75 10,9 60,0 3,2 7,6 70,3 13,0 80,0 2,9 10,1 77,3 12,0 66,7 3,3 8,7 72,8 TO 60 19,7 43,3 8,5 11,1 56,6 22,1 64,3 6,2 15,9 71,8 20,8 53,4 7,6 13,2 63,6 65 16,2 73,7 6,3 9,9 60,9 18,3 75,0 4,8 13,5 74,0 17,2 74,4 5,7 11,5 66,7 70 13,1 45,5 5,8 7,3 55,7 14,6 65,2 3,9 10,8 73,6 13,8 55,6 5,0 8,8 63,7 75 10,5 50,0 4,1 6,4 61,1 11,5 61,5 2,6 8,9 77,5 11,0 55,2 3,5 7,4 67,8 MA 60 18,0 35,3 11,9 6,0 33,7 21,8 48,6 10,5 11,4 52,0 19,9 44,4 10,9 9,0 45,3 65 14,8 38,5 9,9 4,9 33,1 18,4 35,1 8,6 9,7 52,9 16,6 36,5 9,0 7,6 45,6 70 12,1 7,7 8,4 3,7 30,7 15,2 68,0 6,2 9,0 59,1 13,7 47,4 7,0 6,7 49,1 75 9,8 40,0 5,5 4,3 44,0 12,4 35,7 5,6 6,9 55,3 11,2 37,5 5,6 5,6 50,0 PI 60 17,7 38,5 11,9 5,7 32,5 21,1 54,7 8,1 13,0 61,7 19,5 48,5 9,5 10,0 51,4 65 14,5 37,9 10,1 4,4 30,3 17,3 66,1 6,3 11,1 63,8 16,0 56,5 7,6 8,4 52,3 70 11,4 12,5 8,4 3,1 26,7 13,8 69,7 5,1 8,7 62,9 12,7 51,0 6,3 6,4 50,6 75 8,8 38,9 5,7 3,2 35,9 10,8 55,0 4,4 6,4 59,4 9,9 47,4 4,9 5,0 50,4 CE 60 19,5 31,8 11,4 8,1 41,3 22,5 54,2 9,3 13,2 58,8 21,1 45,7 10,1 11,0 52,1 65 16,1 45,9 9,0 7,2 44,4 18,6 58,5 7,4 11,2 60,0 17,5 53,3 8,0 9,5 54,1 70 12,9 41,2 7,3 5,7 43,8 15,0 50,9 5,9 9,1 60,6 14,1 47,2 6,4 7,6 54,3 75 10,1 34,8 5,5 4,6 45,2 11,7 69,2 4,1 7,6 65,0 11,0 56,5 4,6 6,4 57,8 RN 60 19,9 37,8 10,8 9,1 45,8 23,8 61,7 7,0 16,8 70,5 22,0 51,2 8,7 13,3 60,4 65 16,4 44,0 8,5 7,9 48,3 19,8 66,0 5,4 14,4 72,8 18,2 58,3 6,7 11,5 63,0 70 13,3 43,3 6,6 6,6 50,0 16,0 69,2 4,0 12,0 75,0 14,8 58,0 5,2 9,6 64,7 75 10,3 41,2 4,8 5,5 53,5 12,5 73,9 2,8 9,7 77,4 11,5 60,0 3,7 7,8 67,8 PB 60 19,3 31,4 12,2 7,1 36,8 21,9 51,9 9,2 12,7 57,8 20,7 43,7 10,3 10,4 50,1 65 15,9 38,7 9,7 6,1 38,6 18,0 55,9 7,3 10,7 59,5 17,1 50,0 8,2 8,9 52,1 70 12,8 35,7 7,8 4,9 38,6 14,5 51,4 5,7 8,8 60,7 13,7 44,6 6,5 7,3 52,9 75 10,0 27,3 6,0 4,0 40,1 11,2 52,4 3,9 7,3 65,2 10,7 47,2 4,6 6,1 57,1 PE 60 18,5 32,8 10,6 7,9 42,6 21,8 62,9 8,1 13,8 63,1 20,3 51,0 9,0 11,4 55,9 65 15,2 36,8 8,2 7,0 46,0 18,0 65,6 6,7 11,4 63,1 16,8 54,9 7,1 9,6 57,4 70 12,2 51,6 6,1 6,1 50,0 14,5 65,6 5,5 9,0 62,2 13,5 60,9 5,6 7,9 58,3 75 9,7 52,6 4,9 4,7 49,1 11,4 54,8 4,5 6,9 60,6 10,7 54,1 4,6 6,1 57,0 AL 60 18,1 44,1 10,0 8,1 44,7 21,7 58,5 9,2 12,5 57,6 20,0 53,5 9,3 10,7 53,3 65 15,0 40,7 8,3 6,7 44,9 18,0 53,6 7,7 10,3 57,3 16,6 49,4 7,8 8,8 53,2 70 12,0 55,6 6,4 5,6 46,7 14,6 58,6 6,0 8,5 58,6 13,4 57,4 6,1 7,3 54,7 75 9,5 20,0 5,6 3,9 41,4 11,7 60,7 4,8 6,8 58,6 10,7 46,5 5,0 5,7 53,3 SE 60 18,3 30,8 12,2 6,1 33,3 21,8 57,8 8,3 13,5 61,9 20,2 45,2 9,6 10,5 52,2 65 15,0 30,4 9,9 5,1 34,1 18,1 59,4 6,7 11,4 63,0 16,7 47,3 7,6 9,1 54,4 70 11,9 29,4 7,7 4,3 35,8 14,6 59,0 5,2 9,4 64,3 13,4 50,0 5,7 7,7 57,3 75 9,4 28,6 5,7 3,7 39,7 11,4 70,4 3,8 7,6 66,9 10,6 61,8 4,1 6,5 61,1 BA 60 19,2 35,3 11,5 7,7 40,3 23,2 54,3 9,4 13,8 59,4 21,3 47,6 10,1 11,2 52,7 65 15,9 29,5 9,2 6,7 41,9 19,4 51,7 7,6 11,8 60,8 17,7 42,2 8,1 9,6 54,3 70 12,8 47,1 6,8 6,0 47,1 15,7 56,0 5,7 10,0 63,7 14,4 53,7 5,9 8,4 58,7 75 10,1 44,4 5,4 4,8 47,1 12,5 76,0 4,1 8,4 67,0 11,5 62,8 4,5 7,0 61,0 MG 60 21,1 42,2 11,4 9,7 46,1 24,0 55,6 9,7 14,3 59,6 22,6 50,7 10,3 12,3 54,5 65 17,6 46,3 9,3 8,3 47,2 20,0 55,5 7,9 12,1 60,6 18,9 52,2 8,4 10,5 55,6 70 14,3 51,0 7,5 6,8 47,6 16,3 63,8 6,1 10,1 62,2 15,4 58,9 6,7 8,7 56,8 75 11,5 44,0 6,2 5,3 45,9 13,0 65,0 5,0 8,0 61,5 12,3 55,5 5,4 6,9 55,8 ES 60 21,4 52,5 10,0 11,4 53,4 25,4 50,8 11,8 13,6 53,4 23,5 51,5 11,1 12,4 52,8 65 17,8 37,9 8,2 9,6 53,7 21,3 53,2 9,8 11,5 54,0 19,7 47,4 9,2 10,4 53,1 70 14,6 55,2 5,9 8,7 59,4 17,6 62,8 8,0 9,5 54,3 16,2 59,7 7,3 8,9 54,9 75 11,7 75,0 4,5 7,2 61,4 14,2 48,6 6,9 7,2 51,1 13,1 53,5 6,1 6,9 53,0 RJ 60 19,5 40,0 12,1 7,3 37,5 23,5 46,0 11,0 12,5 53,2 21,7 43,7 11,3 10,4 47,9 65 16,1 40,3 10,2 5,9 36,7 19,6 45,1 8,8 10,8 55,0 18,1 43,3 9,2 8,9 49,1 70 13,1 34,7 8,5 4,6 35,3 16,1 58,0 6,7 9,3 58,2 14,8 49,6 7,2 7,6 51,1 75 10,4 32,4 6,7 3,7 35,6 12,9 57,4 5,4 7,5 58,4 11,9 49,0 5,7 6,2 51,8 SP 60 20,4 41,7 9,7 10,7 52,3 24,3 55,1 9,8 14,4 59,4 22,5 49,7 9,7 12,8 56,7 65 16,9 54,5 7,5 9,4 55,6 20,2 64,2 8,0 12,3 60,5 18,7 60,4 7,8 11,0 58,6 70 13,7 50,5 6,0 7,7 56,0 16,5 60,3 6,7 9,8 59,4 15,3 56,2 6,4 8,9 58,0 75 10,9 64,2 4,5 6,4 58,8 13,2 54,9 5,4 7,8 59,0 12,2 58,9 5,0 7,2 58,8 PR 60 20,4 50,0 10,1 10,3 50,3 23,5 52,1 8,1 15,3 65,3 22,0 51,3 9,0 13,0 58,9 65 16,8 45,8 8,3 8,5 50,4 19,4 69,1 6,1 13,4 68,8 18,2 59,3 7,1 11,1 61,1 70 13,6 42,6 6,5 7,1 52,1 15,8 63,0 4,9 10,8 68,7 14,8 52,7 5,6 9,1 61,8 75 10,8 60,0 4,7 6,2 57,0 12,4 78,7 3,6 8,8 71,1 11,7 73,1 4,0 7,7 65,9 SC 60 20,9 42,1 10,2 10,7 51,2 25,1 54,0 8,2 16,9 67,2 23,1 49,5 8,9 14,2 61,4 65 17,2 57,1 7,9 9,3 54,0 21,0 67,3 6,2 14,8 70,4 19,2 63,8 6,8 12,4 64,6 70 13,9 60,9 6,6 7,3 52,7 17,2 73,7 4,9 12,3 71,4 15,7 68,9 5,5 10,2 64,9 75 11,1 58,3 5,7 5,4 48,7 13,8 65,4 4,1 9,7 70,5 12,6 63,2 4,6 8,0 63,3 RS 60 20,2 36,3 9,5 10,7 53,0 24,3 63,2 8,2 16,2 66,5 22,4 52,3 8,6 13,8 61,6 65 16,6 56,6 6,9 9,7 58,3 20,3 65,0 6,6 13,6 67,3 18,6 61,5 6,7 12,0 64,2 70 13,5 56,8 5,5 7,9 58,9 16,6 74,4 5,3 11,3 68,0 15,2 68,7 5,3 9,9 65,1 75 10,7 47,2 4,3 6,4 60,0 13,2 72,6 4,6 8,6 65,4 12,2 63,3 4,4 7,7 63,5 MS 60 19,8 31,4 12,2 7,6 38,3 23,4 64,4 8,2 15,2 64,9 21,6 52,1 10,3 11,3 52,3 65 16,4 40,7 9,8 6,6 40,5 19,5 56,3 6,8 12,7 65,0 18,0 49,2 8,5 9,4 52,4 70 13,3 33,3 7,9 5,3 40,4 15,9 46,2 5,1 10,8 67,9 14,6 40,0 6,8 7,8 53,6 75 10,7 31,6 6,0 4,7 44,0 12,6 68,8 2,9 9,7 77,0 11,7 48,6 4,7 7,0 59,9 80 7,6 46,7 4,0 3,5 46,7 8,8 80,0 1,8 7,1 80,0 8,2 63,3 3,0 5,2 63,3 MT 60 19,6 34,3 10,4 9,2 47,0 22,4 66,0 9,9 12,5 55,7 20,9 52,9 10,2 10,7 51,2 65 16,2 48,5 7,9 8,3 51,1 18,5 62,2 8,7 9,8 52,9 17,3 56,4 8,5 8,8 50,7 70 13,1 27,8 6,3 6,8 52,2 15,0 44,4 7,6 7,4 49,6 14,0 36,1 7,2 6,8 48,5 75 10,5 58,3 3,6 6,8 65,2 11,9 60,0 5,7 6,2 52,0 11,2 59,1 5,1 6,1 54,6 GO 60 19,7 37,3 9,7 10,0 50,6 22,2 57,1 8,2 14,0 63,0 20,9 50,0 8,6 12,4 59,2 65 16,3 48,6 7,3 8,9 54,9 18,2 57,8 6,4 11,8 64,6 17,3 54,5 6,6 10,7 61,9 70 13,1 37,5 5,6 7,6 57,5 14,7 73,7 4,8 9,9 67,1 13,9 63,0 4,9 9,0 64,7 75 10,4 65,0 3,3 7,1 68,1 11,6 63,3 4,2 7,4 64,0 11,0 64,0 3,8 7,2 65,6 DF 60 20,5 32,5 12,5 8,0 39,1 24,5 50,9 8,5 15,9 65,2 22,7 43,3 9,9 12,8 56,5 65 16,8 26,1 9,9 6,9 41,2 20,3 48,9 6,3 13,9 68,8 18,7 41,2 7,5 11,2 60,1 70 13,4 27,3 7,1 6,3 47,1 16,5 76,3 4,1 12,4 75,0 15,1 65,3 5,1 10,1 66,6 75 10,5 50,0 4,4 6,0 57,5 12,9 73,3 3,3 9,6 74,4 11,9 61,3 3,9 8,0 67,2 Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM-SUS); Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Nota: EVSM: expectativa de vida sem multimorbidade; EVCM: expectativa de vida com multimorbidade; ex: expectativa de vida à idade x; 5pn: prevalência de multimorbidade no grupo etário (x, x+5). Em termos relativos, destaca-se a diferença na proporção de anos com multimorbidade entre os gêneros. Aos 60 anos, um homem no Piauí espera viver 32,3% da vida restante com multimorbidade, mas esta proporção chega a 56,6% no Espírito Santo. Entre as mulheres, 44,8% dos anos de vida devem ser com multimorbidade no Piauí, mas 71,8% para as que vivem no Espírito Santo. Discussão A ocorrência de multimorbidade vem sendo estudada no Brasil e é uma questão emergente para a saúde pública brasileira, havendo avanços no seu estudo a partir de inquéritos (MELO; LIMA, 2018), potencialmente relacionando-a com a autopercepção de saúde (ROMERO et al., 2005). A alta proporção de anos a serem vividos com multimorbidade entre os idosos brasileiros sugere que não estamos conseguindo alcançar um processo de envelhecimento acompanhado de melhorias na saúde em idades mais avançadas (MARENGONI et al., 2011). Além disso, há uma preocupação crescente com o fato de que as coortes mais jovens possam estar atingindo idades mais avançadas com níveis crescentes de multimorbidade, incapacidade e fragilidade (NUNES et al., 2016), possivelmente, por um lado, em função da exposição precoce a fatores de risco e, por consequência, apresentando condições crônicas em idades menores do que as gerações anteriores; por outro lado, há o aumento da longevidade, prolongando o tempo de vida com alguma condição crônica (BELTRÁN-SANCHEZ et al., 2015). Nesse cenário, a previsão seria de problemas ainda mais sérios em anos futuros. As mulheres, apesar de terem maior expectativa de vida total do que os homens, também apresentam maiores expectativas de vida não saudáveis. Este é um paradoxo conhecido pela comunidade internacional, sendo necessário explorar mais detalhadamente as razões destas diferenças (HOOGENDIJK; VAN DER NOORDT, 2019). Finalmente, as estimativas de expectativa de vida saudável mostram grandes diferenças entre os estados, o que não surpreende diante dos padrões de pobreza e desigualdade social no Brasil (CHANG et al., 2015). Ao assumir que estas diferenças podem ser uma proxy de condições de vida e acesso a serviços (inclusive de saúde), acreditamos que esta medida pode ser utilizada para comparar estimativas entre populações e identificar desigualdades em saúde no país que requerem atenção, além de auxiliar numa melhor orientação dos recursos para eliminar disparidades e melhorar a saúde da população. A despeito da inegável transição epidemiológica e do processo de envelhecimento populacional, os sistemas de saúde e assistência social foram projetados para serem usados, principalmente, por pessoas com agravos únicos e agudos (VOS et al., 2018). No entanto, um número crescente de idosos é diagnosticado com várias condições de longo prazo. Ou seja, apesar das crescentes evidências de que o cuidado integrado e centrado nas necessidades individualizadas dos pacientes diminui efeitos indesejáveis da multimorbidade, a maioria dos sistemas de saúde se baseia no tratamento de doenças pontualmente (HERNÁNDEZ et al., 2019). A co-ocorrência de doenças crônicas não é atribuída ao acaso. Frequentemente, os padrões de multimorbidade são associados a fatores sociodemográficos e qualidade de vida (PARK et al., 2019; NGUYEN et al., 2019b). Dessa forma, a integração entre a saúde pública e as estratégias clínicas que lidam com estas doenças crônicas entre idosos devem se basear nos padrões de multimorbidade, e não nas doenças isoladas em si. Em geral, o que ocorre no cotidiano dos serviços é que pacientes com multimorbidade, geralmente, recebem tratamentos diversos; estão sujeitos à polifarmácia e a uma alta carga de tratamento. Muitas vezes, ainda, a decisão pelas prioridades individuais de saúde e tratamento conta muito pouco com a percepção do próprio idoso, estando, com frequência, ligada à gravidade das doenças e, principalmente, às restrições provocadas nas atividades diárias, autonomia e inclusão social (JUNIUS-WALKER et al., 2019). Supõe-se, portanto, que perguntar aos pacientes com multimorbidade que problemas de saúde são importantes pode orientar a equipe de saúde para as prioridades de tratamento e problemas de saúde que necessitam de empoderamento. Em sua maioria, estes sintomas ou padrões implicam perda funcional de maior ou menor magnitude e o fato de ocorrerem de forma concomitante, muitas vezes, dificulta a avaliação precisa. Nesse sentido, Wei et al., (2020) desenvolveram e validaram um índice ponderado por multimorbidade, que incorpora o funcionamento físico por meio de ponderações de doenças em idosos participantes do Health and Retirement Study (HRS). Dessa forma, a avaliação adequada de tais comorbidades e do seu impacto na funcionalidade e qualidade de vida dos idosos pode ser uma ferramenta útil no manejo clínico desta população. Da mesma forma, protocolos clínicos que manejem problemas típicos em idosos, como a fragilidade, são igualmente relevantes (DE MELO et al., 2020). Sobre o bem-estar geral e a qualidade de vida, é importante notar que, para além da ocorrência da multimorbidade em si, há a sua repercussão no cotidiano da vida dos idosos. O enfrentamento destas condições parece ser uma importante contribuição psicológica para a heterogeneidade da saúde no envelhecimento. Pode-se dizer que atitudes positivas em relação à vida, em geral, e à saúde, em particular, são especialmente relevantes nas idades avançadas, quando os efeitos cumulativos dos déficits biológicos e ambientais levam a um declínio acelerado da saúde (CALDERÓN-LARRAÑAGA et al., 2019). Adicionalmente, há o fato de que, frequentemente, esta população apresenta sintomas depressivos, especialmente com combinações específicas de multimorbidade, como condições cardiometabólicas, sintomas respiratórios, perda da acuidade visual, artrite, desordens músculo-esqueléticas e sintomas hepato-renais (YAO et al., 2020; MCCOY et al., 2020). De fato, os sintomas depressivos têm associação mais significativa com a qualidade de vida, especialmente por conta da função física reduzida, de mudanças na importância da estrutura de suporte social, limitações do manejo da doença e aceitação e resistência (LEE; YUN, 2019). Diante disso, o acolhimento das demandas desta população, bem como seu itinerário terapêutico para receber cuidados adequados, apresenta desafios significativos. Finalmente, a influência do envelhecimento populacional nas despesas em saúde no Brasil é notável. Estima-se que a demanda por saúde pública nos próximos anos tornar-se-á competitiva com as necessidades crescentes de investimentos em educação (MILLER; CASTANHEIRA, 2013). Estas necessidades crescentes de investimento em saúde pública se dão não apenas pelo crescimento da população idosa, mas também pela mudança no perfil epidemiológico, que torna as intervenções em saúde mais complexas e caras (PAIVA; WAJNMAN, 2005). Esta preocupação, no entanto, não é exclusiva do sistema público de saúde, mas sim para a população idosa de forma geral. Graças ao aumento de expectativa de vida com condições crônicas entre idosos, espera-se um crescimento dos processamentos de faturas hospitalares para operadoras de planos e seguros saúde, indicando um risco de que a receita das principais operadoras pode não ser suficiente para cobrir os custos (SANTOS et al., 2018). O estudo possui limitações. Trata-se de um trabalho com dados seccionais para população e óbito, de forma que as análises descrevem coortes hipotéticas produziadas pelas tábuas de vida. Além disso, os dados de prevalência de multimorbidade são derivados de um inquérito nacional e, por definição, possuem potencialmente viés de sobrevivência. Finalmente, a informação sobre as condições crôncias são autorreferidas, ainda que os quesitos do questionário refiram-se a diagnóstico dado por profissional de saúde. Contudo, algumas questões surgem a partir dos resultados. A primeira delas é compreender a diferença na perda de anos de vida com qualidade quando realizada a comparação de sexos. Além disso, é importante explorar as diferenças entre as unidades federativas de forma mais profunda, identificando que fatores contextuais marcam esta diferença entre elas. Ao final, espera-se que estas lacunas sejam preenchidas como desdobramentos das próximas análises. References BELTRÁN-SÁNCHEZ, H.; SONEJI, S.; CRIMMINS, E. M. Past, present, and future of healthy life expectancy. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, v. 5, n. 11, p. a025957, 2015. BELTRÁN-SÁNCHEZ H. SONEJI S. CRIMMINS E. M. Past, present, and future of healthy life expectancy Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine 2015 5 11 CALDERÓN-LARRAÑAGA, A.; VETRANO, D. L.; WELMER, A. K.; GRANDE, G.; FRATIGLIONI, L.; DEKHTYAR, S. Psychological correlates of multimorbidity and disability accumulation in older adults. 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