Resumos
OBJETIVO:
Revisar estudos sobre a eficácia do treino direcionado à marcha associado à realidade virtual em pacientes pós-acidente vascular encefálico (AVE). As perguntas clínicas foram: o treino direcionado à marcha associado à realidade virtual é eficaz para promover aumento em velocidade de marcha de indivíduos com hemiparesia? Essa modalidade de intervenção promove maior aumento em velocidade de marcha comparada a outras intervenções sem uso de realidade virtual?
MÉTODO:
Foi realizada uma revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos aleatorizados. Os participantes eram adultos pós-AVE, e a intervenção experimental considerada foi o treino direcionado à marcha associado ao uso de realidade virtual com o objetivo de melhorar a velocidade de marcha. Os dados referentes à velocidade de marcha foram extraídos para combinação por metanálise.
RESULTADOS:
Sete estudos representando oito comparações foram incluídos nesta revisão sistemática. O treino de marcha associado à realidade virtual aumentou a velocidade de marcha dos participantes, em média, 0,17 m/s (IC 95% 0,08 a 0,26) comparado à intervenção placebo, não intervenção ou intervenção não específica para os membros inferiores. Adicionalmente, o treino associado à realidade virtual aumentou a velocidade de marcha dos participantes, em média, 0,15 m/s (IC 95% 0,05 a 0,24) comparado a diferentes intervenções destinadas aos membros inferiores sem uso de realidade virtual associada.
CONCLUSÕES:
Esta revisão sistemática apresentou evidência clínica de que a adição da realidade virtual ao treino de marcha demonstrou ser eficaz para aumentar a velocidade de marcha de indivíduos com hemiparesia e apresentou melhores resultados, quando se compara a outras intervenções sem uso de realidade virtual.
OBJECTIVE:
To systematically review the available evidence on the efficacy of walking training associated with virtual reality-based training in patients with stroke. The specific questions were: Is walking training associated with virtual reality-based training effective in increasing walking speed after stroke? Is this type of intervention more effective in increasing walking speed, than non-virtual reality-based walking interventions?
METHOD:
A systematic review with meta-analysis of randomized clinical trials was conducted. Participants were adults with chronic stroke and the experimental intervention was walking training associated with virtual reality-based training to increase walking speed. The outcome data regarding walking speed were extracted from the eligible trials and were combined using a meta-analysis approach.
RESULTS:
Seven trials representing eight comparisons were included in this systematic review. Overall, the virtual reality-based training increased walking speed by 0.17 m/s (IC 95% 0.08 to 0.26), compared with placebo/nothing or non-walking interventions. In addition, the virtual reality-based training increased walking speed by 0.15 m/s (IC 95% 0.05 to 0.24), compared with non-virtual reality walking interventions.
CONCLUSIONS:
This review provided evidence that walking training associated with virtual reality-based training was effective in increasing walking speed after stroke, and resulted in better results than non-virtual reality interventions.
Introdução
Os indivíduos que sobrevivem a um episódio de acidente vascular encefálico (AVE)
frequentemente apresentam deficiências motoras, que estão relacionadas a limitações em
atividades e restrições na participação social. Limitações em marcha são consideradas uma
das principais incapacidades após AVE, uma vez que a capacidade de deambular está
diretamente relacionada à independência funcional11. Horvath M, Tihanyi T, Tihanyi J. Kinematic and kinetic analyses of gait
patterns in hemiplegic patients. Facta Univ. 2011;1(8):25-35.
,
22. Robinson CA, Shumway-Cook A, Matsuda PN, Ciol MA. Understanding physical
factors associated with participation in community ambulation following stroke. Disabil
Rehabil. 2011;33(12):1033-42. http://dx.doi.org/10.3109/09638288.2010.520803.
PMid:20923316.
https://doi.org/10.3109/09638288.2010.52...
. De acordo com Alzahrani et al.33. Alzahrani M, Dean C, Ada L. Relationship between walking performance and
types of community-based activities in people with stroke: an observational study. Rev
Bras Fisioter. 2011;15(1):45-51. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552011005000002.
PMid:21390472.
https://doi.org/10.1590/S1413-3555201100...
, um desempenho ruim durante a marcha pós-AVE determina
limitações nas atividades domiciliares e comunitárias, tornando os indivíduos restritos ao
domicílio e isolados da comunidade.
Usualmente, os valores médios de velocidade de marcha em indivíduos com hemiparesia
variam entre 0,4 e 0,8 m/s44. Schmid A, Duncan PW, Studenski S, Lai SM, Richards L, Perera S, et al.
Improvements in speed-based gait classifications are meaningful. Stroke.
2007;38(7):2096-100. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.475921.
PMid:17510461
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.47...
5. Ada L, Dean CM, Vargas J, Ennis S. Mechanically assisted walking with
body weight support results in more independent walking than assisted overground walking
in non-ambulatory patients early after stroke: a systematic review. J Physiother.
2010;56(3):153-61. http://dx.doi.org/10.1016/S1836-9553(10)70020-5.
PMid:20795921.
https://doi.org/10.1016/S1836-9553(10)70...
-
66. Polese JC, Ada L, Dean CM, Nascimento LR, Teixeira-Salmela LF. Treadmill
training is effective for ambulatory adults with stroke: a systematic review. J
Physiother. 2013;59(2):73-80. http://dx.doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70159-0.
PMid:23663792.
https://doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70...
. Indivíduos que deambulam abaixo de 0,4 m/s são
considerados deambuladores restritos ao domicílio; indivíduos que deambulam com
velocidades entre 0,4 e 0,8 m/s são considerados deambuladores comunitários; e indivíduos
com velocidades acima de 0,8 m/s são capazes de deambular na sociedade sem limitações
substanciais44. Schmid A, Duncan PW, Studenski S, Lai SM, Richards L, Perera S, et al.
Improvements in speed-based gait classifications are meaningful. Stroke.
2007;38(7):2096-100. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.475921.
PMid:17510461
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.47...
. Dessa forma, é de grande interesse
em estudos clínicos avaliar a efetividade de abordagens que promovam incrementos na
velocidade de marcha, uma vez que adequados valores de velocidade de marcha estão
relacionados à maior participação social e melhor qualidade de vida nessa população33. Alzahrani M, Dean C, Ada L. Relationship between walking performance and
types of community-based activities in people with stroke: an observational study. Rev
Bras Fisioter. 2011;15(1):45-51. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552011005000002.
PMid:21390472.
https://doi.org/10.1590/S1413-3555201100...
,
44. Schmid A, Duncan PW, Studenski S, Lai SM, Richards L, Perera S, et al.
Improvements in speed-based gait classifications are meaningful. Stroke.
2007;38(7):2096-100. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.475921.
PMid:17510461
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.47...
. Embora revisões sistemáticas prévias tenham
indicado a eficácia do treino de marcha em solo e em esteira ergométrica para melhora da
velocidade de marcha55. Ada L, Dean CM, Vargas J, Ennis S. Mechanically assisted walking with
body weight support results in more independent walking than assisted overground walking
in non-ambulatory patients early after stroke: a systematic review. J Physiother.
2010;56(3):153-61. http://dx.doi.org/10.1016/S1836-9553(10)70020-5.
PMid:20795921.
https://doi.org/10.1016/S1836-9553(10)70...
6. Polese JC, Ada L, Dean CM, Nascimento LR, Teixeira-Salmela LF. Treadmill
training is effective for ambulatory adults with stroke: a systematic review. J
Physiother. 2013;59(2):73-80. http://dx.doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70159-0.
PMid:23663792.
https://doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70...
-
77. States RA, Salem Y, Pappas E. Overground gait training for individuals
with chronic stroke: a Cochrane systematic review. J Neurol Phys Ther. 2009;33(4):179-86.
http://dx.doi.org/10.1097/NPT.0b013e3181c29a8c. PMid:20208461.
https://doi.org/10.1097/NPT.0b013e3181c2...
, continuamente novas técnicas e instrumentos são
adicionados ao usual treino de marcha, visando a potencializar os efeitos de intervenção
para uma limitação considerada de grande impacto na população de indivíduos com
hemiparesia.
Alguns estudos demonstraram que a realidade virtual pode ser uma ferramenta útil para
reabilitação de indivíduos com hemiparesia, e seus efeitos relacionados à velocidade de
marcha pós-AVE começaram a ser investigados88. Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for
stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD008349.
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008349.pub2. PMid:21901720.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00834...
9. Moreira MC, de Amorim Lima AM, Ferraz KM, Benedetti Rodrigues MA. Use of
virtual reality in gait recovery among post stroke patients-a systematic literature
review. Disabil Rehabil Assist Technol. 2013;8(5):357-62.
http://dx.doi.org/10.3109/17483107.2012.749428. PMid:23614694.
https://doi.org/10.3109/17483107.2012.74...
10. Mouawad MR, Doust CG, Max MD, McNulty PA. Wii-based movement therapy to
promote improved upper extremity function post-stroke: a pilot study. J Rehabil Med.
2011;43(6):527-33. http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0816.
PMid:21533334.
https://doi.org/10.2340/16501977-0816...
-
1111. Saposnik G, Levin M, Outcome Research Canada (SORCan) Working Group.
Virtual reality in stroke rehabilitation: a meta-analysis and implications for clinicians.
Stroke. 2011;42(5):1380-6. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.605451.
PMid:21474804.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.60...
. Por definição, a realidade virtual é uma
simulação de um ambiente real gerado por um software de computador que
permite ao usuário interagir com elementos dentro de um cenário que simula objetos e
tarefas do mundo real55. Ada L, Dean CM, Vargas J, Ennis S. Mechanically assisted walking with
body weight support results in more independent walking than assisted overground walking
in non-ambulatory patients early after stroke: a systematic review. J Physiother.
2010;56(3):153-61. http://dx.doi.org/10.1016/S1836-9553(10)70020-5.
PMid:20795921.
https://doi.org/10.1016/S1836-9553(10)70...
. Existe uma grande variedade
de interfaces para interagir com o ambiente virtual, incluindo desde dispositivos mais
comuns, como mouse e teclado ou um joystick, até
complexos sistemas de captura de movimentos ou dispositivos que permitem aferências
sensoriais, fornecendo ao usuário a sensação de alcançar alvos e desviar de objetos
similares aos obstáculos do mundo real1111. Saposnik G, Levin M, Outcome Research Canada (SORCan) Working Group.
Virtual reality in stroke rehabilitation: a meta-analysis and implications for clinicians.
Stroke. 2011;42(5):1380-6. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.605451.
PMid:21474804.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.60...
,
1212. Peñasco-Martín B, de los Reyes-Guzmán A, Gil-Agudo Á, Bernal-Sahún A,
Pérez-Aguilar B, de la Peña-González AI. Application of virtual reality in the motor
aspects of neurorehabilitation. Rev Neurol. 2010;51(8):481-8.
PMid:20925030..
De acordo com Dobkin1313. Dobkin BH. Strategies for stroke rehabilitation. Lancet Neurol.
2004;3(9):528-36. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(04)00851-8.
PMid:15324721.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(04)00...
, a adição de elementos de
realidade virtual durante a reabilitação da marcha é vantajosa por oferecer treinamento
aos pacientes em ambiente virtual similar ao contexto real vivenciado pelos pacientes no
dia a dia. Ademais, ambientes virtuais são descritos por crianças e adultos como elementos
motivadores capazes de encorajar maior tempo de prática e maior número de repetições,
fatores considerados importantes na reabilitação de indivíduos com alterações
neurológicas88. Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for
stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD008349.
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008349.pub2. PMid:21901720.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00834...
,
1414. Thornton M, Marshall S, McComas J, Finestone H, McCormick A, Sveistrup
H. Benefits of activity and virtual reality based balance exercise programmes for adults
with traumatic brain injury: perceptions of participants and their caregivers. Brain Inj.
2005;19(12):989-1000. http://dx.doi.org/10.1080/02699050500109944.
PMid:16263641.
https://doi.org/10.1080/0269905050010994...
. Especificamente em relação à reabilitação da
marcha, a utilização de ambientes virtuais permite a terapeutas graduar progressivamente o
nível de dificuldade de modo a desafiar pacientes e fornecer feedback
imediato sobre desempenho na tarefa, além de praticar tarefas consideradas inseguras no
treinamento de marcha em ambiente real, tais como transpor obstáculos e atravessar
ruas88. Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for
stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD008349.
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008349.pub2. PMid:21901720.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00834...
,
1313. Dobkin BH. Strategies for stroke rehabilitation. Lancet Neurol.
2004;3(9):528-36. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(04)00851-8.
PMid:15324721.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(04)00...
.
Duas revisões sistemáticas prévias avaliaram o efeito de treinos de marcha associados ao
uso de realidade virtual para recuperação de marcha de indivíduos pós-AVE. Uma revisão da
Cochrane
88. Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for
stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD008349.
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008349.pub2. PMid:21901720.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00834...
reportou um aumento não significativo de 0.07 m/s
(IC 95% -0.09 a 0.23) baseada em três ensaios clínicos aleatorizados. Uma segunda
revisão99. Moreira MC, de Amorim Lima AM, Ferraz KM, Benedetti Rodrigues MA. Use of
virtual reality in gait recovery among post stroke patients-a systematic literature
review. Disabil Rehabil Assist Technol. 2013;8(5):357-62.
http://dx.doi.org/10.3109/17483107.2012.749428. PMid:23614694.
https://doi.org/10.3109/17483107.2012.74...
, publicada recentemente, incluiu quatro
ensaios clínicos aleatorizados e concluiu que a reabilitação associada à realidade virtual
apresentou benefícios na marcha de indivíduos com hemiparesia decorrente de AVE.
Entretanto, os autores relataram heterogeneidade clínica entre os estudos e
impossibilidade de realização de metanálise. Dessa forma, os resultados sobre a associação
de realidade virtual ao treinamento motor para melhora de marcha pós-AVE permanecem
inconclusivos. Ademais, não foram encontradas revisões que analisaram separadamente a
eficácia do treino direcionado à marcha associado à realidade virtual e a superioridade
desse recurso em comparação a outras intervenções relacionadas à marcha.
Portanto, o objetivo desta revisão sistemática é examinar o efeito da adição de realidade virtual ao treino direcionado à reabilitação da marcha de indivíduos pós-AVE em relação à velocidade de marcha. As perguntas clínicas específicas são:
-
Treino direcionado à marcha associado à realidade virtual é eficaz para promover aumento na velocidade de marcha de indivíduos com hemiparesia?
-
Treino direcionado à marcha associado à realidade virtual promove maior aumento na velocidade de marcha comparado a diferentes intervenções específicas em membros inferiores sem uso de realidade virtual?
Com o objetivo de propor recomendações clínicas baseadas em um alto nível de evidência científica, esta revisão planejou incluir apenas ensaios clínicos aleatorizados ou ensaios clínicos controlados.
Método
Identificação e seleção dos estudos
Foi realizada busca bibliográfica nas seguintes bases de dados: Medline (1946 a julho de 2013), PEDro (até julho de 2013) e Embase (1980 a julho de 2013), sem restrição de idioma de publicação. Para identificação de estudos relevantes, foram realizadas buscas utilizando palavras-chave relacionadas a acidente vascular encefálico (stroke), combinadas às relacionadas à realidade virtual (virtual reality, videogames, flow optic) e marcha (gait) (Anexo 1). A análise do título e resumo dos artigos encontrados foi realizada por um revisor para identificação de estudos relevantes. As referências bibliográficas dos artigos encontrados foram revisadas para identificação de outros estudos potenciais. Dois revisores realizaram a seleção dos estudos a partir de critérios pré-determinados. Uma síntese dos critérios pode ser encontrada no material suplementar referente a esse manuscrito (Anexo 1S[1]).
Avaliação dos estudos
Qualidade: A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada de acordo com
a escala PEDro, descrita na base de dados Physiotherapy
Evidence Database
1515. Physiotherapy Evidence Database [Internet]. 2011. [cited 2011 May 25].
Available from: http://www pedro org
au/portuguese/downloads/pedro-scale/.
http://www
pedro org au/po...
. A escala, composta por 11 itens, avalia a
qualidade metodológica (validade interna e informação estatística) de ensaios clínicos
aleatorizados. Cada item, exceto o primeiro, contribui com um ponto para o escore final
de 10 pontos. Foi utilizada a pontuação dos estudos descrita no endereço eletrônico da
base de dados. A pontuação dos estudos não incluídos na base de dados
PEDro ou não pontuados foi realizada pelos autores deste estudo.
Participantes: Estudos cujos participantes eram adultos com hemiparesia decorrente de AVE, capazes de deambular com ou sem assistência, foram incluídos. Informações relacionadas ao número de participantes, idade, tempo pós-AVE e velocidade de marcha inicial foram registrados para analisar similaridade entre os estudos selecionados.
Intervenção: A intervenção experimental foi treino direcionado à marcha associado ao
uso de realidade virtual, com o objetivo de melhorar a velocidade de marcha de
indivíduos com hemiparesia decorrente de AVE. Foi considerada realidade virtual a
simulação de um ambiente real gerado por um software de computador,
permitindo ao usuário interagir com elementos dentro de um cenário simulado por meio de
diversas interfaces: mouse, teclado, joystick, luvas
e/ou sistemas de captura de movimentos1111. Saposnik G, Levin M, Outcome Research Canada (SORCan) Working Group.
Virtual reality in stroke rehabilitation: a meta-analysis and implications for clinicians.
Stroke. 2011;42(5):1380-6. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.605451.
PMid:21474804.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.60...
,
1212. Peñasco-Martín B, de los Reyes-Guzmán A, Gil-Agudo Á, Bernal-Sahún A,
Pérez-Aguilar B, de la Peña-González AI. Application of virtual reality in the motor
aspects of neurorehabilitation. Rev Neurol. 2010;51(8):481-8.
PMid:20925030.. Foram incluídos estudos que utilizaram formas
de realidade virtual imersiva e não imersiva, assim como estudos com uso de consoles de
videogame disponíveis comercialmente88. Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for
stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD008349.
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008349.pub2. PMid:21901720.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00834...
.
O grupo controle foi definido e selecionado de acordo com cada pergunta clínica: (i) para avaliar a eficácia do treino direcionado à marcha associado ao uso de realidade virtual, o grupo controle poderia ter intervenção placebo, não intervenção ou intervenção não específica aos membros inferiores (marcha); (ii) para avaliar a superioridade da reabilitação associada ao uso de realidade virtual, o grupo controle poderia incluir uma diferente modalidade de treino direcionado aos membros inferiores, não associada ao uso de realidade virtual.
Medida de desfecho: O desfecho clínico considerado foi a velocidade de marcha confortável, apresentada neste estudo em metros por segundos (m/s). O tempo de mensuração e procedimentos de mensuração da variável de desfecho foram analisados para avaliar a similaridade entre os estudos.
Análise dos dados
Informações sobre o método dos estudos (desenho, participantes, intervenção e medidas de desfecho) e resultados (número de participantes e médias (DP) de variáveis relacionadas à marcha) foram extraídas por um revisor e checadas por um segundo revisor. Caso informações necessárias não estivessem presentes na versão publicada dos estudos, detalhes adicionais seriam solicitados ao autor por correspondência.
Valores de pós-intervenção foram utilizados para estimar o tamanho de efeito agrupado
entre os estudos. O tamanho de efeito foi extraído utilizando fixed effects
model e reportado como diferença média ponderada (MD) com respectivos
intervalos de confiança de 95%. Em caso de heterogeneidade estatística significativa
entre os estudos (I2>50%), o tamanho de efeito seria analisado utilizando
random effects model para avaliar a robustez dos resultados. As
análises foram realizadas utilizando o programa estatístico The
MIX-Meta-Analysis Made Easy - versão 1.71616. Bax L, Yu LM, Ikeda N, Tsuruta H, Moons KG. Development and validation
of MIX: comprehensive free software for meta-analysis of causal research data. BMC Med Res
Methodol. 2006;6(1):50. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2288-6-50.
PMid:17038197.
https://doi.org/10.1186/1471-2288-6-50...
,
1717. Bax L, Ikeda N, Fukui N, Yaju Y, Tsuruta H, Moons KG. More than numbers:
the power of graphs in meta-analysis. Am J Epidemiol. 2009;169(2):249-55.
http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwn340. PMid:19064649.
https://doi.org/10.1093/aje/kwn340...
, considerando nível de significância de 5%
(two-tailed) para avaliação de significância em heterogeneidade
estatística. Caso os dados não estivessem disponíveis para serem incluídos na metanálise
ou não pudessem ser incluídos na combinação, a diferença entre os grupos de comparação
seria descrita.
Resultados
Seleção dos estudos para revisão
A pesquisa nas bases de dados identificou 999 artigos relevantes para leitura de
títulos e resumos. Após leitura de título e resumos, foram selecionados 15 estudos
potencialmente capazes de responder às perguntas clínicas desta revisão. Após a análise
dos estudos de acordo com os critérios de inclusão, foram selecionados oito estudos.
Após a extração dos dados, um estudo1818. Mirelman A, Patritti BL, Bonato P, Deutsch JE. Effects of virtual
reality training on gait biomechanics of individuals post-stroke. Gait Posture.
2010;31(4):433-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2010.01.016.
PMid:20189810.
https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2010....
foi
excluído por apresentar duplicação dos resultados da variável de desfecho com um segundo
estudo1919. Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a
robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after
stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328.
PMid:18988916.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.51...
, totalizando sete estudos como amostra
final desta revisão sistemática (Figura 1).
Características dos estudos incluídos
Sete estudos envolvendo um total de 154 participantes investigaram a eficácia do treino
direcionado à marcha associado ao uso de realidade virtual para melhora de velocidade de
marcha em indivíduos com AVE e foram incluídos nesta revisão sistemática (Tabela 1). Como o estudo realizado por Kang et
al.2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
apresentou dois grupos controle, um total
de oito comparações foi realizado. Três estudos2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
21. Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on
balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial.
Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218.
PMid:23841969.
https://doi.org/10.1310/tsr2003-218...
-
2222. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to
enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled
study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701.
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b3...
compararam o treino direcionado à marcha
associado à realidade virtual com intervenção placebo, não intervenção ou intervenção
não específica aos membros inferiores (Questão 1). Cinco estudos1919. Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a
robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after
stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328.
PMid:18988916.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.51...
,
2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
,
2323. Cho KH, Lee WH. Virtual walking training program using a real-world
video recording for patients with chronic stroke: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil.
2013;92(5):371-80. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828cd5d3.
PMid:23598900.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828c...
24. Jaffe DL, Brown DA, Pierson-Carey CD, Buckley EL, Lew HL. Stepping over
obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia. J Rehabil Res Dev.
2004;41(3A):283-92. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.0283.
PMid:15543446.
https://doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.028...
-
2525. Yang YR, Tsai MP, Chuang TY, Sung WH, Wang RY. Virtual reality-based
training improves community ambulation in individuals with stroke: a randomized controlled
trial. Gait Posture. 2008;28(2):201-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.11.007.
PMid:18358724.
https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007....
compararam o treino direcionado à marcha
associado à realidade virtual com uma diferente modalidade de treino direcionado aos
membros inferiores, não associado ao uso de realidade virtual (Questão 2).
Qualidade: A pontuação média de acordo com a escala PEDro foi de
6.1 pontos, variando de 4 a 8 pontos (Tabela 2).
Todos os estudos incluídos realizaram a alocação aleatória dos participantes nos grupos,
garantiram a similaridade inicial entre os grupos e analisaram medidas de tendência
central e variabilidade. A maioria dos estudos incluídos informou que a distribuição dos
participantes foi cega (57%), apresentou menos de 15% de perda amostral (57%), reportou
as diferenças estatísticas entre os grupos (86%) e cegamento dos avaliadores (86%).
Entretanto, a maior parte dos estudos não reportou análise por intenção de tratar (86%).
Apenas um estudo realizou o cegamento dos participantes2222. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to
enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled
study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701.
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b3...
, e nenhum estudo realizou cegamento dos terapeutas, ações consideradas
difíceis de serem realizadas em intervenções complexas.
Participantes: A média de idade dos participantes incluídos nos estudos variou entre 52 e 66 anos. Todos os estudos avaliaram indivíduos com tempo de lesão superior a seis meses, caracterizando um quadro de hemiparesia crônica (variação: dez a 72 meses). O tamanho da amostra incluída nos estudos variou entre 14 e 30 participantes, alocados em grupos experimental e controle(s). Todos os participantes eram capazes de deambular de forma independente no início dos estudos, com velocidade média inicial equivalente a 0,57 m/s, variando entre 0,46 e 0,70 m/s na comparação entre estudos.
Intervenção: Em todos os estudos, o grupo experimental recebeu o treino direcionado à
marcha associado ao uso da realidade virtual. O uso da realidade virtual foi conduzido
em conjunto com treino em esteira ergométrica em quatro estudos2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
,
2323. Cho KH, Lee WH. Virtual walking training program using a real-world
video recording for patients with chronic stroke: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil.
2013;92(5):371-80. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828cd5d3.
PMid:23598900.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828c...
24. Jaffe DL, Brown DA, Pierson-Carey CD, Buckley EL, Lew HL. Stepping over
obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia. J Rehabil Res Dev.
2004;41(3A):283-92. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.0283.
PMid:15543446.
https://doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.028...
-
2525. Yang YR, Tsai MP, Chuang TY, Sung WH, Wang RY. Virtual reality-based
training improves community ambulation in individuals with stroke: a randomized controlled
trial. Gait Posture. 2008;28(2):201-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.11.007.
PMid:18358724.
https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007....
, com exercícios com uso de
videogames em dois estudos2121. Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on
balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial.
Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218.
PMid:23841969.
https://doi.org/10.1310/tsr2003-218...
,
2222. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to
enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled
study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701.
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b3...
e com cinesioterapia em movimentos específicos
do tornozelo em um estudo1919. Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a
robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after
stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328.
PMid:18988916.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.51...
. Três estudos2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
,
2222. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to
enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled
study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701.
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b3...
,
2323. Cho KH, Lee WH. Virtual walking training program using a real-world
video recording for patients with chronic stroke: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil.
2013;92(5):371-80. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828cd5d3.
PMid:23598900.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828c...
descreveram adicionalmente o uso de tratamento
fisioterapêutico usual em ambos os grupos, experimental e controle.
A maioria dos estudos utilizou realidade virtual imersiva durante o tratamento
destinado ao grupo experimental. Esses estudos2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
,
2323. Cho KH, Lee WH. Virtual walking training program using a real-world
video recording for patients with chronic stroke: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil.
2013;92(5):371-80. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828cd5d3.
PMid:23598900.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828c...
24. Jaffe DL, Brown DA, Pierson-Carey CD, Buckley EL, Lew HL. Stepping over
obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia. J Rehabil Res Dev.
2004;41(3A):283-92. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.0283.
PMid:15543446.
https://doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.028...
-
2525. Yang YR, Tsai MP, Chuang TY, Sung WH, Wang RY. Virtual reality-based
training improves community ambulation in individuals with stroke: a randomized controlled
trial. Gait Posture. 2008;28(2):201-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.11.007.
PMid:18358724.
https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007....
utilizaram imagens virtuais acopladas à
esteira ergométrica, permitindo alterações de velocidade da esteira de acordo com as
imagens virtuais geradas. A realidade virtual não imersiva foi o recurso usado nos
outros três estudos1919. Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a
robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after
stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328.
PMid:18988916.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.51...
,
2121. Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on
balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial.
Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218.
PMid:23841969.
https://doi.org/10.1310/tsr2003-218...
,
2222. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to
enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled
study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701.
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b3...
. Nos estudos de Kim et al.2222. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to
enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled
study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701.
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b3...
e Fritz et al.2121. Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on
balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial.
Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218.
PMid:23841969.
https://doi.org/10.1310/tsr2003-218...
, câmeras de vídeo para capturar imagem corporal e permitir a interação com
objetos na realidade virtual foram utilizadas. Já o estudo de Mirelman et al.1919. Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a
robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after
stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328.
PMid:18988916.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.51...
utilizou feedback visual na tela
do computador e feedback tátil de movimentos realizados. Dentre os
estudos incluídos, apenas o estudo de Fritz et al.2121. Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on
balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial.
Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218.
PMid:23841969.
https://doi.org/10.1310/tsr2003-218...
utilizou equipamento de realidade virtual disponível comercialmente
(Nintendo Wii).
Medida de desfecho: A maioria dos estudos utilizou um teste clínico para avaliação de
velocidade de marcha baseado no teste de caminhada de 10 metros2626. Nascimento LR, Caetano LC, Freitas DC, Morais TM, Polese JC,
Teixeira-Salmela LF. Different instructions during the ten-meter walking test determined
significant increases in maximum gait speed in individuals with chronic hemiparesis. Rev
Bras Fisioter. 2012;16(2):122-7. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000008.
PMid:22378478.
https://doi.org/10.1590/S1413-3555201200...
, com variações no tamanho do corredor utilizado: 12 metros2525. Yang YR, Tsai MP, Chuang TY, Sung WH, Wang RY. Virtual reality-based
training improves community ambulation in individuals with stroke: a randomized controlled
trial. Gait Posture. 2008;28(2):201-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.11.007.
PMid:18358724.
https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007....
, 10 metros2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
,
2222. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to
enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled
study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701.
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b3...
, 7 metros1919. Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a
robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after
stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328.
PMid:18988916.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.51...
, 6 metros2424. Jaffe DL, Brown DA, Pierson-Carey CD, Buckley EL, Lew HL. Stepping over
obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia. J Rehabil Res Dev.
2004;41(3A):283-92. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.0283.
PMid:15543446.
https://doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.028...
, e 3 metros2121. Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on
balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial.
Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218.
PMid:23841969.
https://doi.org/10.1310/tsr2003-218...
. Apenas um estudo2323. Cho KH, Lee WH. Virtual walking training program using a real-world
video recording for patients with chronic stroke: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil.
2013;92(5):371-80. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828cd5d3.
PMid:23598900.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828c...
utilizou equipamento específico (GAITRite) para avaliação
da velocidade de marcha. Todos os dados são referentes à velocidade de marcha
confortável e foram descritos em metros por segundo (m/s) nesta revisão sistemática.
Efeito do treino associado à realidade virtual em velocidade de marcha
O efeito do treino associado ao uso de realidade virtual em velocidade de marcha
imediatamente após intervenção foi obtido analisando dados provenientes de três
estudos2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
21. Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on
balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial.
Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218.
PMid:23841969.
https://doi.org/10.1310/tsr2003-218...
-
2222. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to
enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled
study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701.
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b3...
com média de 7 pontos na escala
PEDro, representando boa qualidade metodológica2727. Foley NC, Teasell RW, Bhogal SK, Doherty T, Speechley MR. The efficacy
of stroke rehabilitation: a qualitative review. Top Stroke Rehabil. 2003;10(2):1-18.
http://dx.doi.org/10.1310/AQE1-PCW1-FW9K-M01G. PMid:13680515
https://doi.org/10.1310/AQE1-PCW1-FW9K-M...
. A associação dos elementos de realidade virtual ao treino de
locomoção aumentou a velocidade de marcha dos participantes, em média, 0,17 m/s (IC 95%
0,08 a 0,26; fixed effects model I2=0%), comparando-se à
intervenção placebo, não intervenção ou intervenção não específica aos membros
inferiores (Figura 2A).
Efeito do treino associado à realidade virtual em velocidade de marcha comparado ao treino sem uso de realidade virtual
A superioridade do treino associado ao uso de realidade virtual em velocidade de marcha
imediatamente após intervenção foi obtida analisando dados provenientes de cinco
estudos1919. Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a
robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after
stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328.
PMid:18988916.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.51...
,
2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
,
2323. Cho KH, Lee WH. Virtual walking training program using a real-world
video recording for patients with chronic stroke: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil.
2013;92(5):371-80. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828cd5d3.
PMid:23598900.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828c...
24. Jaffe DL, Brown DA, Pierson-Carey CD, Buckley EL, Lew HL. Stepping over
obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia. J Rehabil Res Dev.
2004;41(3A):283-92. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.0283.
PMid:15543446.
https://doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.028...
-
2525. Yang YR, Tsai MP, Chuang TY, Sung WH, Wang RY. Virtual reality-based
training improves community ambulation in individuals with stroke: a randomized controlled
trial. Gait Posture. 2008;28(2):201-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.11.007.
PMid:18358724.
https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007....
com média de 5,8 pontos na escala PEDro,
representando moderada qualidade metodológica2727. Foley NC, Teasell RW, Bhogal SK, Doherty T, Speechley MR. The efficacy
of stroke rehabilitation: a qualitative review. Top Stroke Rehabil. 2003;10(2):1-18.
http://dx.doi.org/10.1310/AQE1-PCW1-FW9K-M01G. PMid:13680515
https://doi.org/10.1310/AQE1-PCW1-FW9K-M...
.
A associação dos elementos de realidade virtual ao treino locomotor aumentou a
velocidade de marcha dos participantes, em média, 0,15 m/s (IC 95% 0,05 a 0,24;
fixed effects model I2=0%), comparando-se a outra
intervenção destinada aos membros inferiores sem uso de realidade virtual associada
(Figura 2B).
Discussão
Esta revisão sistemática apresentou evidência clínica de que o treino direcionado à marcha associado ao uso da realidade virtual demonstrou ser eficaz para aumentar a velocidade de marcha de indivíduos com hemiparesia. Clinicamente, esse resultado indica que o treino direcionado à marcha associado ao uso de realidade virtual é mais benéfico aos pacientes quando comparado à ausência de intervenção ou a intervenções cujo objetivo não esteja direcionado à melhora da marcha. Além disso, os resultados demonstraram que o treino direcionado à marcha associado ao uso da realidade virtual resultou em maiores ganhos na velocidade de marcha quando comparado a outras intervenções direcionadas aos membros inferiores sem uso de realidade virtual.
A metanálise indicou que o treino associado à realidade virtual aumentou a velocidade de
marcha em 0,17 m/s. Esta é a primeira metanálise que avaliou a eficácia dessa intervenção
para melhorar a velocidade de marcha nessa população. Ademais, esse achado aparenta ser
clinicamente relevante, uma vez que Tilson et al.2828. Tilson JK, Sullivan KJ, Cen SY, Rose DK, Koradia CH, Azen SP, et al.
Meaningful gait speed improvement during the first 60 days poststroke: minimal clinically
important difference. Phys Ther. 2010;90(2):196-208.
http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20090079. PMid:20022995.
https://doi.org/10.2522/ptj.20090079...
relataram que aumentos maiores que 0,16 m/s na velocidade de marcha representam melhora de
níveis de incapacidade e sugeriram o uso desse valor como alvo terapêutico em intervenções
de reabilitação da marcha. A metanálise da presente revisão sistemática também indicou que
o treino direcionado à marcha associado à realidade virtual aumentou a velocidade de
marcha em 0,15 m/s a mais, comparado a outras intervenções destinadas à melhora da marcha
sem uso da realidade virtual. Uma revisão sistemática prévia8 reportou
diferença não significativa após adição do uso da realidade virtual à reabilitação motora.
O fato de a presente revisão incluir dois novos ensaios clínicos à metanálise aumentou o
poder estatístico e permitiu a identificação do efeito de intervenção não encontrado na
revisão anterior.
A presente revisão avaliou os efeitos da adição da realidade virtual a diferentes
modalidades de intervenção relacionadas à reabilitação da marcha em indivíduos pós-AVE.
Embora o treino associado tenha apresentado características específicas relacionadas a
cada estudo (treino ergométrico2020. Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with
optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled
trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383.
PMid:21971754.
https://doi.org/10.1177/0269215511419383...
,
2323. Cho KH, Lee WH. Virtual walking training program using a real-world
video recording for patients with chronic stroke: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil.
2013;92(5):371-80. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828cd5d3.
PMid:23598900.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828c...
24. Jaffe DL, Brown DA, Pierson-Carey CD, Buckley EL, Lew HL. Stepping over
obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia. J Rehabil Res Dev.
2004;41(3A):283-92. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.0283.
PMid:15543446.
https://doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.028...
-
2525. Yang YR, Tsai MP, Chuang TY, Sung WH, Wang RY. Virtual reality-based
training improves community ambulation in individuals with stroke: a randomized controlled
trial. Gait Posture. 2008;28(2):201-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.11.007.
PMid:18358724.
https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007....
, exercícios com videogames2121. Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on
balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial.
Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218.
PMid:23841969.
https://doi.org/10.1310/tsr2003-218...
,
2222. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to
enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled
study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701.
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b3...
ou cinesioterapia específica1919. Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a
robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after
stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328.
PMid:18988916.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.51...
), de modo geral, os estudos incluídos são similares
em relação ao tempo de treinamento (média: 41 min; DP: 18), duração da intervenção (4 sem;
DP: 1), características dos participantes e propósito da intervenção. Ademais, os
resultados estatísticos (I2=0%) indicaram que os estudos são similares em
termos metodológicos, possibilitando a combinação dos dados na metanálise em ambas as
perguntas clínicas. Esses dados atestam similaridade entre os estudos, garantem ausência
de heterogeneidade clínica e estatística e, dessa forma, suportam a evidência clínica de
que a adição da realidade virtual ao treino direcionado à marcha em indivíduos com AVE é
benéfica quando o objetivo é melhorar velocidade de marcha.
Apesar de intervenções com realidade virtual apresentarem ganhos superiores, outros
fatores não avaliados na presente revisão sistemática, como preferências do cliente,
habilidades do terapeuta e custo de intervenção, devem ser considerados pelos clínicos
antes de definir a modalidade de intervenção mais adequada para a reabilitação da marcha
de indivíduos com hemiparesia. Como fator positivo, observa-se que, recentemente, a
indústria do entretenimento tem disponibilizado sistemas de realidade virtual de menor
custo, tais como Nintendo Wii, Kinect e
Playstation, aumentando o acesso de centros de reabilitação e usuários
domésticos a essa tecnologia2929. Saposnik G, Teasell R, Mamdani M, Hall J, McIlroy W, Cheung D, et al.
Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a
pilot randomized clinical trial and proof of principle. Stroke. 2010;41(7):1477-84.
http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.584979. PMid:20508185.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.58...
,
3030. Pompeu JE, Mendes FA, Silva KG, Lobo AM, Oliveira TP, Zomignani AP, et
al. Effect of Nintendo Wii(tm)-based motor and cognitive training on activities of daily
living in patients with Parkinson's disease: a randomised clinical trial. Physiotherapy.
2012;98(3):196-204. http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2012.06.004.
PMid:22898575.
https://doi.org/10.1016/j.physio.2012.06...
. Entretanto, dentre os estudos incluídos na
presente revisão sistemática, apenas o estudo de Fritz et al.2121. Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on
balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial.
Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218.
PMid:23841969.
https://doi.org/10.1310/tsr2003-218...
utilizou equipamento disponível comercialmente, e os resultados
isolados não demonstraram diferenças entre grupos para velocidade de marcha (diferença
média: 0,04 m/s (IC 95% -0,22 a 0,30). Uma análise por subgrupos guiada por tipo de
realidade virtual não foi possível em função de indisponibilidade de estudos. Dessa forma,
novos ensaios clínicos que avaliem a eficácia do treino associado à realidade virtual por
meio de dispositivos comercialmente disponíveis são encorajados.
A presente revisão apresenta pontos positivos e limitações. Os principais vieses
relacionados aos estudos foram falta de cegamento dos terapeutas e dos participantes. No
entanto, vale ressaltar que cegamento dos participantes e terapeutas é considerado difícil
ou impraticável em intervenções complexas como as relacionadas à reabilitação da marcha.
Além disso, a maior parte dos ensaios clínicos aleatorizados encontrados não reportou
análise por intenção de tratar. Por outro lado, apesar da presença de algumas limitações
metodológicas, a média na escala PEDro, equivalente a 6,1, representa boa
qualidade metodológica2727. Foley NC, Teasell RW, Bhogal SK, Doherty T, Speechley MR. The efficacy
of stroke rehabilitation: a qualitative review. Top Stroke Rehabil. 2003;10(2):1-18.
http://dx.doi.org/10.1310/AQE1-PCW1-FW9K-M01G. PMid:13680515
https://doi.org/10.1310/AQE1-PCW1-FW9K-M...
dos ensaios incluídos
nesta revisão. Outro ponto positivo foi o fato de todos os estudos incluírem o mesmo
desfecho clínico - velocidade de marcha - fator não usual em estudos de reabilitação. Isso
permitiu a apresentação do efeito de intervenção em uma medida clínica real. Ademais, o
fato de a revisão incluir apenas estudos com reabilitação motora associada à realidade
virtual direcionada à reabilitação da velocidade de marcha tornou os resultados
específicos às perguntas clínicas propostas.
Conclusões
A atual revisão sistemática forneceu evidência clínica da eficácia da adição da realidade virtual ao treino direcionado à marcha para melhora da velocidade de marcha de indivíduos pós-AVE quando se compara a intervenções placebo ou ausência de intervenção. Além disso, a revisão indicou que o treino direcionado à marcha associado à realidade virtual demonstrou ser mais eficaz do que apenas o treino usual para melhorar velocidade de marcha. Esses resultados estão embasados na metanálise de sete ensaios clínicos aleatorizados de boa qualidade metodológica. Clínicos devem, portanto, sentir-se confiantes na prescrição de exercícios com uso de realidade virtual quando o objetivo for o aumento da velocidade de marcha pós-AVE. Outros fatores, como preferências do cliente, habilidades do terapeuta e custo de intervenção, devem ser considerados antes de definir a modalidade de intervenção mais adequada a cada cliente.
Às agências de fomento nacionais: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Brasil.
Appendix 1. Search strategy for the systematic review on the addition of virtual reality-based training after stroke.
References
-
1Horvath M, Tihanyi T, Tihanyi J. Kinematic and kinetic analyses of gait patterns in hemiplegic patients. Facta Univ. 2011;1(8):25-35.
-
2Robinson CA, Shumway-Cook A, Matsuda PN, Ciol MA. Understanding physical factors associated with participation in community ambulation following stroke. Disabil Rehabil. 2011;33(12):1033-42. http://dx.doi.org/10.3109/09638288.2010.520803. PMid:20923316.
» https://doi.org/10.3109/09638288.2010.520803 -
3Alzahrani M, Dean C, Ada L. Relationship between walking performance and types of community-based activities in people with stroke: an observational study. Rev Bras Fisioter. 2011;15(1):45-51. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552011005000002. PMid:21390472.
» https://doi.org/10.1590/S1413-35552011005000002 -
4Schmid A, Duncan PW, Studenski S, Lai SM, Richards L, Perera S, et al. Improvements in speed-based gait classifications are meaningful. Stroke. 2007;38(7):2096-100. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.475921. PMid:17510461
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.475921 -
5Ada L, Dean CM, Vargas J, Ennis S. Mechanically assisted walking with body weight support results in more independent walking than assisted overground walking in non-ambulatory patients early after stroke: a systematic review. J Physiother. 2010;56(3):153-61. http://dx.doi.org/10.1016/S1836-9553(10)70020-5. PMid:20795921.
» https://doi.org/10.1016/S1836-9553(10)70020-5 -
6Polese JC, Ada L, Dean CM, Nascimento LR, Teixeira-Salmela LF. Treadmill training is effective for ambulatory adults with stroke: a systematic review. J Physiother. 2013;59(2):73-80. http://dx.doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70159-0. PMid:23663792.
» https://doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70159-0 -
7States RA, Salem Y, Pappas E. Overground gait training for individuals with chronic stroke: a Cochrane systematic review. J Neurol Phys Ther. 2009;33(4):179-86. http://dx.doi.org/10.1097/NPT.0b013e3181c29a8c. PMid:20208461.
» https://doi.org/10.1097/NPT.0b013e3181c29a8c -
8Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD008349. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008349.pub2. PMid:21901720.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD008349 -
9Moreira MC, de Amorim Lima AM, Ferraz KM, Benedetti Rodrigues MA. Use of virtual reality in gait recovery among post stroke patients-a systematic literature review. Disabil Rehabil Assist Technol. 2013;8(5):357-62. http://dx.doi.org/10.3109/17483107.2012.749428. PMid:23614694.
» https://doi.org/10.3109/17483107.2012.749428 -
10Mouawad MR, Doust CG, Max MD, McNulty PA. Wii-based movement therapy to promote improved upper extremity function post-stroke: a pilot study. J Rehabil Med. 2011;43(6):527-33. http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0816. PMid:21533334.
» https://doi.org/10.2340/16501977-0816 -
11Saposnik G, Levin M, Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Virtual reality in stroke rehabilitation: a meta-analysis and implications for clinicians. Stroke. 2011;42(5):1380-6. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.605451. PMid:21474804.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.605451 -
12Peñasco-Martín B, de los Reyes-Guzmán A, Gil-Agudo Á, Bernal-Sahún A, Pérez-Aguilar B, de la Peña-González AI. Application of virtual reality in the motor aspects of neurorehabilitation. Rev Neurol. 2010;51(8):481-8. PMid:20925030.
-
13Dobkin BH. Strategies for stroke rehabilitation. Lancet Neurol. 2004;3(9):528-36. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(04)00851-8. PMid:15324721.
» https://doi.org/10.1016/S1474-4422(04)00851-8 -
14Thornton M, Marshall S, McComas J, Finestone H, McCormick A, Sveistrup H. Benefits of activity and virtual reality based balance exercise programmes for adults with traumatic brain injury: perceptions of participants and their caregivers. Brain Inj. 2005;19(12):989-1000. http://dx.doi.org/10.1080/02699050500109944. PMid:16263641.
» https://doi.org/10.1080/02699050500109944 -
15Physiotherapy Evidence Database [Internet]. 2011. [cited 2011 May 25]. Available from: http://www pedro org au/portuguese/downloads/pedro-scale/.
» http://www pedro org au/portuguese/downloads/pedro-scale/ -
16Bax L, Yu LM, Ikeda N, Tsuruta H, Moons KG. Development and validation of MIX: comprehensive free software for meta-analysis of causal research data. BMC Med Res Methodol. 2006;6(1):50. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2288-6-50. PMid:17038197.
» https://doi.org/10.1186/1471-2288-6-50 -
17Bax L, Ikeda N, Fukui N, Yaju Y, Tsuruta H, Moons KG. More than numbers: the power of graphs in meta-analysis. Am J Epidemiol. 2009;169(2):249-55. http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwn340. PMid:19064649.
» https://doi.org/10.1093/aje/kwn340 -
18Mirelman A, Patritti BL, Bonato P, Deutsch JE. Effects of virtual reality training on gait biomechanics of individuals post-stroke. Gait Posture. 2010;31(4):433-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2010.01.016. PMid:20189810.
» https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2010.01.016 -
19Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328. PMid:18988916.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.516328 -
20Kang HK, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Effects of treadmill training with optic flow on balance and gait in individuals following stroke: randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2012;26(3):246-55. http://dx.doi.org/10.1177/0269215511419383. PMid:21971754.
» https://doi.org/10.1177/0269215511419383 -
21Fritz SL, Peters DM, Merlo AM, Donley J. Active video-gaming effects on balance and mobility in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil. 2013;20(3):218-25. http://dx.doi.org/10.1310/tsr2003-218. PMid:23841969.
» https://doi.org/10.1310/tsr2003-218 -
22Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350. PMid:19692788.
» https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181b33350 -
23Cho KH, Lee WH. Virtual walking training program using a real-world video recording for patients with chronic stroke: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil. 2013;92(5):371-80. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828cd5d3. PMid:23598900.
» https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31828cd5d3 -
24Jaffe DL, Brown DA, Pierson-Carey CD, Buckley EL, Lew HL. Stepping over obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia. J Rehabil Res Dev. 2004;41(3A):283-92. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.0283. PMid:15543446.
» https://doi.org/10.1682/JRRD.2004.03.0283 -
25Yang YR, Tsai MP, Chuang TY, Sung WH, Wang RY. Virtual reality-based training improves community ambulation in individuals with stroke: a randomized controlled trial. Gait Posture. 2008;28(2):201-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.11.007. PMid:18358724.
» https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.11.007 -
26Nascimento LR, Caetano LC, Freitas DC, Morais TM, Polese JC, Teixeira-Salmela LF. Different instructions during the ten-meter walking test determined significant increases in maximum gait speed in individuals with chronic hemiparesis. Rev Bras Fisioter. 2012;16(2):122-7. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000008. PMid:22378478.
» https://doi.org/10.1590/S1413-35552012005000008 -
27Foley NC, Teasell RW, Bhogal SK, Doherty T, Speechley MR. The efficacy of stroke rehabilitation: a qualitative review. Top Stroke Rehabil. 2003;10(2):1-18. http://dx.doi.org/10.1310/AQE1-PCW1-FW9K-M01G. PMid:13680515
» https://doi.org/10.1310/AQE1-PCW1-FW9K-M01G -
28Tilson JK, Sullivan KJ, Cen SY, Rose DK, Koradia CH, Azen SP, et al. Meaningful gait speed improvement during the first 60 days poststroke: minimal clinically important difference. Phys Ther. 2010;90(2):196-208. http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20090079. PMid:20022995.
» https://doi.org/10.2522/ptj.20090079 -
29Saposnik G, Teasell R, Mamdani M, Hall J, McIlroy W, Cheung D, et al. Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a pilot randomized clinical trial and proof of principle. Stroke. 2010;41(7):1477-84. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.584979. PMid:20508185.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.584979 -
30Pompeu JE, Mendes FA, Silva KG, Lobo AM, Oliveira TP, Zomignani AP, et al. Effect of Nintendo Wii(tm)-based motor and cognitive training on activities of daily living in patients with Parkinson's disease: a randomised clinical trial. Physiotherapy. 2012;98(3):196-204. http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2012.06.004. PMid:22898575.
» https://doi.org/10.1016/j.physio.2012.06.004
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Nov-Dec 2014
Histórico
-
Recebido
19 Dez 2013 -
Revisado
02 Abr 2014 -
Aceito
01 Jul 2014