Endometrial polyps

rbgo Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 0100-7203 1806-9339 Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia Rio de Janeiro, RJ, Brazil Endometrial polyps are benign lesions, with a low potential of malignancy. In the reproductive period their diagnosis is established in symptomatic patients with abnormal uterine bleeding or infertility. Postmenopausal women are mostly asymptomatic but in approximately one third of the cases there is an association with abnormal bleeding. They are more frequent after the menopause and risk factors of cancer of the endometrium have not been associated in the same way as risk for endometrial polyps, although they are hormone-dependent as in patients in use of tamoxifen, for instance. Their definitive diagnosis is established by hysteroscopy-guided biopsy and their most effective treatment is hysteroscopic resection. Polyps may recur after treatment. Polypectomy is highly satisfactory after the menopause, is less successful in symptomatic women in the reproductive period and improves fertility rates in infertile women. REVISÃO Pólipos endometriais Endometrial polyps Antonio Alberto Nogueira Professor Doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Endereço para correspondência RESUMO Os pólipos endometriais são lesões benignas, com baixo potencial de malignização. No período reprodutivo seu diagnóstico é obtido nas pacientes sintomáticas, com sangramento uterino anormal ou infertilidade. Na pós-menopausa em sua maioria são assintomáticos, podendo estar associados a sangramento anormal em torno de um terço dos casos. São mais freqüentes na pós-menopausa e os fatores de risco para câncer de endométrio não têm sido associados da mesma maneira, como de risco para pólipos endometriais, embora sejam hormônio-dependentes, como nas pacientes usuárias do tamoxifeno, por exemplo. Seu diagnóstico definitivo é realizado pelo exame histológico com amostra obtida de maneira mais eficiente por biópsia dirigida por meio da histeroscopia, assim como seu tratamento mais efetivo é a ressecção histeroscópica. Pólipos podem apresentar recorrência após tratamento. A polipectomia é altamente satisfatória na pós-menopausa, tem menor taxa de sucesso em mulheres sintomáticas no período reprodutivo e melhora as taxas de fertilidade em mulheres inférteis. Palavras-chave: Polipos/patologia; Neoplasias do endométrio; Endométrio/patologia; Hemorragia; Hiperplasia endometrial ABSTRACT Endometrial polyps are benign lesions, with a low potential of malignancy. In the reproductive period their diagnosis is established in symptomatic patients with abnormal uterine bleeding or infertility. Postmenopausal women are mostly asymptomatic but in approximately one third of the cases there is an association with abnormal bleeding. They are more frequent after the menopause and risk factors of cancer of the endometrium have not been associated in the same way as risk for endometrial polyps, although they are hormone-dependent as in patients in use of tamoxifen, for instance. Their definitive diagnosis is established by hysteroscopy-guided biopsy and their most effective treatment is hysteroscopic resection. Polyps may recur after treatment. Polypectomy is highly satisfactory after the menopause, is less successful in symptomatic women in the reproductive period and improves fertility rates in infertile women. Keywords: Polyps/pathology; Endometrial neoplasms; Endometrium/pathology; Hemorrhage; Endometrial hyperplasia Introdução "Pólipo" é termo clínico aplicável a qualquer formação, séssil ou pediculada, que faça relevo a partir da área de implante em relação à superfície adjacente, independente de sua estrutura histológica. O termo pólipo endometrial (PE), mais específico, designa a formação polipóide que reproduz total ou parcialmente o endométrio. A estrutura microscópica dos pólipos endometriais é constituída por glândulas e estroma, com alguma diferença baseada no tipo funcional ou não funcional do seu epitélio. Enquanto em alguns pólipos o tecido endometrial apresenta uma reação funcional cíclica semelhante ao endométrio adjacente, na maioria, entretanto, observa-se um tipo imaturo de endométrio, "fora de fase", com glândulas irregulares pouco responsivas à progesterona1. Histologicamente reconhecidos pelo estroma fibroso e vasos sanguíneos com paredes espessas, típicos da camada basal, que muitas vezes acompanham seu maior eixo, podem revestir-se por epitélio glandular normal, atrófico, ou com outras alterações além da hiperplasia simples2. Apesar de essas características histológicas nos permitirem classificá-los como funcionais, atróficos ou hiperplásicos, essa classificação praticamente não guarda relação com o quadro clínico da paciente e não implica conduta ou prognóstico, como no caso da classificação das hiperplasias endometriais. Embora resposta proliferativa à ação estrogênica tenha parte na gênese dos pólipos endometriais e do carcinoma de endométrio, admite-se que no menacme sua ocorrência e desenvolvimento possam resultar de decréscimo nos receptores de estrógeno e progesterona, principalmente em suas células estromais3. Após a menopausa, aparecem muitas vezes como áreas de hiperplasia focal, normalmente não associados com altos níveis de estrógenos porque o endométrio adjacente é atrófico1. Os receptores de estrógenos e progesterona estão presentes em maior quantidade no epitélio glandular dos pólipos que no endométrio adjacente nesse período, o que não ocorre da mesma maneira em seu estroma, onde existe menor quantidade de receptores da progesterona, sugerindo que esses receptores representam importante papel na fisiopatologia dos pólipos endometriais na pós-menopausa4. A partir da década de 80, e especialmente nos últimos dez anos, o acesso facilitado à cavidade uterina, por meio da ultra-sonografia transvaginal e da histeroscopia, tem aumentado a freqüência de diagnóstico de pólipos endometriais, e sua prevalência em mulheres com sangramento uterino anormal varia entre 10 e 30%. São raros na fase pré-puberal, apesar de seu crescimento ocorrer em qualquer período da vida, e sua maior incidência ocorre entre 51 e 70 anos de idade4-7 (Figura 1). Potencial de malignidade - relação com câncer de endométrio Em 1953, em seu artigo The elusive endometrial polyp, Scott escrevia: "Os pólipos endometriais permanecem um enigma, principalmente quanto a sua freqüência, potencial de sangramento e possibilidade de transformação maligna"8. Esta afirmativa ainda permanece atual. Além da hiperplasia simples, que é em essência parte do epitélio glandular de muitos pólipos endometriais, eles raramente sofrem transformação maligna. Em vários estudos incluindo mulheres com sangramento uterino anormal a freqüência de malignidade associada a pólipos variou de 0,59 a 3,2%10-12, e em sua grande maioria ocorre em mulheres na pós-menopausa. Em trabalho recente, com avaliação histológica de 358 pólipos retirados por meio de histeroscopia cirúrgica, a incidência de lesões malignas foi de 0,8% e a de pré-malignas (hiperplasia com atipias) 3,1%7. Esse potencial de malignidade pode ser comparado ao dos leiomiomas uterinos, que podem variar de 0,2 a 1,7%, e o aumento ocorre de acordo com a idade da paciente13, o que reforça a possibilidade de conduta expectante nessas lesões. Diagnóstico Na pós-menopausa, 70 a 75% das pacientes com pólipo endometrial são assintomáticas4, tendo como único achado ocasional um espessamento endometrial, geralmente focal, à ultra-sonografia transvaginal. Quando sintomáticos, a manifestação clínica mais comum é o sangramento uterino anormal, embora seu papel nesse sangramento não esteja bem definido, e são poucos os casos em que são encontrados sinais de hemorragia nos pólipos ou próximo a ele durante histeroscopia diagnóstica. No período reprodutivo o diagnóstico de pólipo endometrial é feito na maioria das vezes em pacientes sintomáticas, com sangramento uterino anormal, ou em pacientes inférteis submetidas à histeroscopia diagnóstica. A ultra-sonografia transvaginal, embora não apresente especificidade para o diagnóstico de pólipo endometrial, é o método de escolha para triagem de patologias endometriais em mulheres com sangramento uterino anormal14. Antes de meados dos anos 80, todo sangramento uterino pós-menopausa era indicativo de câncer de endométrio até prova em contrário, e a coleta de amostra endometrial para exame histológico era obrigatória, normalmente mediante dilatação e curetagem (D&C), com diagnóstico negativo em até 60% dos casos15. Após a publicação em 1995, por Karlsson et al.16, do estudo nórdico multicêntrico sobre avaliação ultra-sonográfica transvaginal do endométrio em mulheres com sangramento uterino pós-menopausa, tornou-se consensual que o endométrio, quando bem visualizado, e com espessura menor ou igual a 4 milímetros, tem a probabilidade quase nula de apresentar um câncer de endométrio e, portanto, não necessita investigação adicional, a não ser em casos de sangramento repetitivo. Se houver espessamento endometrial (maior ou igual a 5 milímetros) no período pós-menopausa ou imagem focal hiperecogênica em mulheres sintomáticas no período reprodutivo, a hipótese diagnóstica de pólipo endometrial pode ser aventada. O exame ultra-sonográfico, associado ou não à histerosonografia e à doplervelocimetria vascular, apesar de sua alta sensibilidade, não é suficiente para diferenciar lesões focais malignas de benignas9,17,18. A curetagem uterina diagnóstica, embora possibilite retirada de amostras de endométrio para análise histológica e seja adequada para diagnóstico em lesões difusas, como mais freqüentemente ocorrem nas pré-malignas ou malignas, falha nas lesões focais como as polipóides de qualquer etiologia. Bonavolonta et al.19, em 1994, avaliando pacientes com pólipos endometriais submetidas à D&C seguida de histeroscopia, encontraram 52% dos pólipos intactos, 24% parcialmente removidos; 16% ressecados mas que permaneceram na cavidade uterina e somente 8% haviam sido retirados totalmente. A histeroscopia diagnóstica panorâmica identifica facilmente e permite a biópsia dirigida da lesão e, embora avalie com detalhes toda a cavidade uterina, pode falhar no diagnóstico diferencial visual de lesões benignas das pré-malignas e malignas. Reis et al.11 encontraram dois casos de câncer de endométrio (adenocarcinoma polipóide de células claras) quando analisaram 60 pacientes com pólipos endometriais de aspecto benigno típico à histeroscopia panorâmica, analisando o padrão vascular, cor e superfície da lesão, submetidos posteriormente à ressecção histeroscópica com ressectoscópio. Tratamento Embora sejam consideradas lesões benignas, não há consenso sobre a melhor forma de tratamento dessa doença. Alguns autores sugerem que sejam vistos com certa desconfiança e, portanto, removidos10,20,21. Alguns estudos, por outro lado, propõem condutas mais conservadoras, sendo recomendada sua remoção somente no caso de virem a apresentar sintomas, como sangramento uterino anormal e infertilidade no menacme e sangramento anormal ou atipias no exame anatomopatológico na pós-menopausa22, contexto em que a histeroscopia ambulatorial é sugerida como método capaz de identificar com maior segurança lesões focais, benignas ou malignas, e propiciar sua biópsia dirigida, com diagnóstico definitivo pelo exame histológico23,24. Na decisão sobre a melhor forma de tratamento devem ser levados em consideração os sintomas (sangramento anormal, infertilidade), o período reprodutivo (menopausa ou não) e o uso de medicamentos (reposição hormonal, tamoxifeno). Pacientes no período reprodutivo, inférteis, com pólipos endometriais sintomáticos ou não e independentemente de seu tamanho, apresentam melhora da sua fertilidade após polipectomia25,26. Já aquelas cujo principal sintoma é o sangramento uterino anormal (menorragia, sangramento prolongado ou intermenstrual), quando submetidas a polipectomia histeroscópica, têm melhora de seus sintomas em torno de 70% dos casos, com taxa de malignidade praticamente nula27. O tratamento clínico, principalmente com progestágenos, nesses casos parece não ser efetivo, principalmente pela falta de resposta à progesterona em grande parte desses pólipos3. Mulheres com sangramento na pós-menopausa submetidas à polipectomia têm taxa maior de sucesso (em torno de 90%), com pequeno risco de complicações cirúrgicas27-29. Estas pacientes têm um maior risco de malignidade quando comparadas com aquelas no período reprodutivo, e o tratamento conservador nas pacientes de alto risco para câncer de endométrio pode ser considerado somente após excluir o diagnóstico de lesão maligna. A polipectomia histeroscópica em lesões benignas, com a paciente hospitalizada e uso do ressectoscópio, é a opção de tratamento cirúrgico com melhores resultados para as mulheres sintomáticas. As dúvidas ficam principalmente por conta dos custos envolvidos com a hospitalização e uso do ressectoscópio. Estudo realizado no Reino Unido, com ginecologistas práticos, mostrou que 51% deles faziam sua remoção sem visualização direta, após a identificação e localização histeroscópica, e 35% sobre visualização direta com ressectoscópio. Somente 9% deles o faziam sem hospitalização da paciente30. Mesmo os pólipos endometriais assintomáticos, cujo único achado geralmente é espessamento endometrial focal, diagnosticado ocasionalmente por meio da ultra-sonografia transvaginal, na pós-menopausa, podem constituir fator de risco para câncer de endométrio. Mas considerando a baixa freqüência de alterações pré-malignas ou malignas nessas pacientes, e o risco cirúrgico, a conduta expectante tende a ser adotada, principalmente após exclusão dessas alterações em pacientes com maior risco para câncer de endométrio. Endereço para correspondência Antonio Alberto Nogueira Hospital das Clínicas – FMRP – USP Avenida Bandeirantes, 3900 Monte Alegre – Campus Universitário 14049-900 – Ribeirão Preto – São Paulo Telefone: (16) 602-2589 – FAX: [phone] e-mail: [e-mail] 1. Buckley CH, Fox H. Biopsy pathology of the endometrium. New York: Raven Press; 1989. p. 145-8. Biopsy pathology of the endometrium 1989 145 8 Buckley CH Fox H 2. Kurman RJ, Mazur MT. Benign diseases of the endometrium. In: Kurman RJ, editor. Blaustein's pathology of the female genital tract. 4th ed. New York: Springer-Verlag; 1994. p. 394-8. Blaustein's pathology of the female genital tract 1994 394 8 Kurman RJ Mazur MT Kurman RJ 3. Mittal K, Schwartz L, Goswami S, Demopoulos R. 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