Redução Endometrial por Vídeo-Histeroscopia: experiência em um Hospital de Ensino

Endometrial Resection by Video-Hysteroscopy: experience in a Teaching Hospital

Equipamentos e Métodos

Redução Endometrial por Vídeo-Histeroscopia: Experiência em um Hospital de Ensino

Endometrial Resection by Video-Hysteroscopy: Experience in a Teaching Hospital

Caio Parente Barbosa, Marcelo Ettruri Santos, Ana Cristina Napolitano, Paula Harue Tamanaka, Emerson Barchi Cordts

RESUMO

Objetivo: demonstrar a efetividade da redução endometrial vídeo-histeroscópica no tratamento do sangramento uterino anormal.

Métodos: foram analisados os prontuários de 60 pacientes com sangramento uterino anormal não-controlado clinicamente.

Resultados: oitenta e oito por cento das pacientes tiveram resposta adequada ao tratamento (53,3% oligomenorréia e 35% amenorréia). Foi encontrado um índice de 8,3% de complicações (5 perfurações uterinas).

Conclusão: a redução endometrial vídeo-histeroscópica é uma técnica eficaz no tratamento do sangramento uterino anormal não-controlado clinicamente, com baixos índices de complicações intra e pós-operatórias.

PALAVRAS-CHAVE: Histeroscopia. Ressecção do endomiometrio. Endometrio hyperplana

Introdução

Nos Estados Unidos, cerca de 650.000 mulheres ao ano são submetidas a histerectomias, das quais 200.000 por indicação não-oncológica, sendo o sangramento uterino anormal e intratável a principal causa desse tipo de cirurgia^1,3. No Reino Unido, de 50.000 histerectomias realizadas por ano, 18.500 são realizadas por causa de sangramento uterino anormal⁸.

A ablação endometrial vídeo-histeroscópica é um tratamento alternativo à histerectomia. Essg procedimento, minimamente invasivo, tem vantagens óbvias como menor morbidade e período de internação mais curto¹⁷. O endométrio pode ser retirado por meio de uma alça de ressecção, por coagulação com uma esfera no final do eletrodo (rollerball) ou por laser^3,9,15.

Em novembro de 1989, a "United States Food and Drug Administration" aprovou o uso de um ressectoscópio de fluxo contínuo em cirurgia ginecológica¹⁶. Para essa ressecção foi utilizada corrente elétrica de alta freqüência de um gerador eletrocirúrgico que produzia corrente térmica na cavidade endometrial. Apesar disso, é atribuído a Goldrath, em 1981, o uso de Neodimiun-YAG laser sob controle histeroscópico para destruir o endométrio de pacientes com sangramento uterino anormal com o objetivo de diminuir ou mesmo abolir o sangramento anormal. Sucessivamente Decherney e Polan, em 1983, relataram a adoção de um ressectoscópio com eletrocoagulação unipolar de alta freqüência para alcançar o mesmo resultado¹⁰.

O uso do ressectoscópio com fluxo contínuo, utilizando corrente elétrica de alta freqüência com rollerball, foi primeiramente descrito por Vancaillie¹⁷. Townsend et al.¹⁵, McLucas et al.⁹ e Lefler et al.⁷ publicaram várias técnicas de ablação endometrial usadas no tratamento de sangramento anormal com útero anatomicamente normal. Os dois primeiros descreveram técnicas de ablação com coagulação com rollerball e Lefler descreveu técnica de eletrocoagulação com curetagem prévia e uso de vasopressina.

As terapias médicas têm demonstrado ser ineficazes em alguns casos. A terapia hormonal, com seus diversos efeitos colaterais, tornam-se mal suportadas com o tempo, e as curetagens uterinas, que por muitos anos foram utilizadas como método diagnóstico e/ou terapêutico, não mudam a sintomatologia a curto ou a longo prazo. A histerectomia parece ser ato desproporcionado, tendo em vista os riscos e morbidade operatória e custos em relação à ablação endometrial. Dessa maneira, a ablação endometrial tem tido a sua difusão favorecida entre os métodos terapêuticos ginecológicos.

Nosso estudo tenta determinar a efetividade da ablação vídeo-histeroscópica de endométrio como modalidade de tratamento dos sangramentos uterinos anormais, a partir dos resultados iniciais de 60 cirurgias realizadas na Faculdade de Medicina do ABC.

Pacientes e Métodos

Trata-se de um estudo retrospectivo, que compreende o período de agosto de 1993 a outubro de 1997, consistindo na análise dos prontuários de 60 pacientes com história de sangramento uterino anormal, resistente a tratamento clínico, que se submeteram à vídeo-histeroscopia operatória para ablação endometrial. As indicações para a cirurgia são mostradas na Tabela 1.

A média de idade das pacientes do estudo foi de 42,3 anos (28 - 65), com 3,9 gestações em média (1 - 18).

Todas as pacientes foram submetidas à histeroscopia diagnóstica com biópsia, excluindo-se qualquer patologia maligna. Em 13 pacientes foram diagnosticadas formações endocavitárias durante a histeroscopia diagnóstica: seis miomas submucosos e sete pólipos endometriais.

Todas as pacientes foram submetidas à histeroscopia operatória para ablação endometrial com ressectoscópio e coagulação com rollerball (descrita em Técnica Operatória). Em duas dessas pacientes foi realizada curetagem uterina prévia à histeroscopia, pois o padrão de proliferação endometrial foi julgado como fator de dificuldade para a realização do procedimento. Em 36 pacientes (60%) foi realizado preparo prévio do endométrio com 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito, intramuscular, por, pelo menos três meses que precederam a cirurgia.

Algumas pacientes foram submetidas a outras cirurgias durante o mesmo ato operatório: seis miomectomias histeroscópicas e sete polipectomias histeroscópicas.

Todas as pacientes foram submetidas à antibioticoprofilaxia com 4 doses de cefalotina (1 g endovenoso, a cada 6 horas) iniciada na indução anestésica.

As pacientes tiveram controle histeroscópico ambulatorial pós-ablação de endométrio, após 3 (pelo menos) e 6 meses, investigando-se infecção endometrial, sinéquias em canal cervical (que poderiam promover o aparecimento de hematometra) e status menstrual.

Técnica operatória

Desde as primeiras tentativas até hoje foram utilizados diversos métodos para destruir completamente o endométrio.

Tomadas as devidas providências de assepsia e anti-sepsia, com a paciente em posição ginecológica, a cirurgia é iniciada com a dilatação do colo do útero com velas de Hegar até 9 mm, introduzindo o ressectoscópio que é constituído de 2 camisas. A interna para infusão e a externa para aspiração do meio líquido de distensão intracavitária (solução de manitol a 3%). Para distender a cavidade é utilizado um sistema de bomba específico que infunde o líquido a fluxo e pressão controlados que mantém a visão constantemente ideal da cavidade uterina. Com o ressectoscópio são possíveis a ressecção e a coagulação do endométrio^1,3,10,12,13.

A ressecção consiste em retirar fatias de endométrio com cerca de 3 a 5mm de espessura, sob visão endoscópica, por meio de um ressector em forma de U, conectado a uma fonte eletrocirúrgica.

Inicialmente é realizada cauterização do fundo e região cornual (periorificial) com rollerball e, depois, são ressecadas fatias de endométrio das paredes anterior, posterior e laterais direita e esquerda. Essa ressecção é feita desde o fundo uterino até o istmo, preservando-o, com 3 a 5 mm de profundidade, de modo a se retirar também uma fina camada de miométrio. As tiras de endométrio podem ser aspiradas ou retiradas através de curetas, devendo ser enviadas para exame anatomopatológico.

A ressecção é complementada com coagulação dos vasos sangrantes e cauterização dos focos restantes de endométrio por meio da utilização do rollerball.

Com essa técnica evita-se uma síndrome de Asherman, mantendo a cavidade uterina reepitelizada com endométrio da porção ístmica e sem aderências para que seja possível um seguimento adequado.

O preparo do endométrio para a cirurgia pode ser realizado com danazol 400 a 600 mg/dia, via oral, por 4 a 6 semanas, análogos de GnRH (por exemplo, acetato de leuprolide de depósito – 3,75 mg, 2 doses, intramuscular a cada 30 dias) ou acetato de medroxiprogesterona de depósito na dose de 150 mg intramuscular nos 2 ou 3 meses que precedem a cirurgia.

Resultados

Das 60 pacientes submetidas à ablação endometrial no Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC, obtivemos os resultados apresentados a seguir:

Quatro pacientes tiveram indicação de ablação por hemorragia na perimenopausa (6,7%), por hiperplasia simples de endométrio, sem atipias. Cinqüenta e seis pacientes (93,7%) tiveram como indicação de ablação o sangramento uterino anormal que não melhorou com o tratamento clínico ou cirúrgico (curetagem uterina).

O período de internação variou de 1 a 3 dias, com média de 2,1 dias (±0,8). O tempo cirúrgico variou de 15 a 180 minutos, com média de 71,2 min (±42,7). A anestesia indicada foi a geral em 10 pacientes (18%), 55,5% raquianestesia e 26% anestesia peridural. Duas pacientes realizaram curetagem prévia à ablação endometrial e nas demais 58 pacientes esse procedimento não foi necessário.

As complicações ocorridas nesse grupo de pacientes compreenderam 5 perfurações uterinas, ou seja, 8,3%.

A média de volume de manitol a 3%, usado durante o procedimento foi de 7.700 ml (2.000 – 13.000 ml). A absorção de manitol ao final da cirurgia foi em média de 830 ml (250 – 1.200 ml).

Todas as pacientes foram submetidas a profilaxia antibiótica com 1 g de cefalotina, iniciada na indução anestésica e mantida por 24 horas.

Os resultados dos exames anatomo-patológicos mais encontrados foram: endométrio secretor (35%), endométrio misto (31,6%), hiperplasia simples do endométrio sem atipias (16,6%), endométrio proliferado (15%). Esses resultados são mostrados na Tabela 2.

Cinqüenta e oito pacientes (96,7%) retornaram após três (pelo menos) e seis meses e apenas duas pacientes (3,3%) não tiveram seguimento pós-operatório. No retorno as pacientes eram submetidas à histeroscopia de controle, ambulatorialmente, e também investigadas quanto aos ciclos menstruais, mostrados na Tabela 3.

Discussão

O sucesso de qualquer intervenção cirúrgica depende de inúmeros fatores, dentre eles a indicação cirúrgica adequada e um cirurgião capacitado e conhecedor da técnica a ser utilizada.

A ressecção endometrial está sendo utilizada em substituição às histerectomias nos casos de sangramento uterino anormal. Há situações em que grandes cirurgias são contra-indicadas, por envolver riscos durante a anestesia geral. A ressecção endometrial pode ser realizada sob anestesia espinhal e até mesmo sob bloqueio paracervical com sedação^9,14. Neste estudo foram usadas anestesia geral (18,5%) e anestesia espinhal (81,5%). Essa última proporciona maior conforto e segurança pois é possível diagnosticar, com maior facilidade, algumas complicações como as decorrentes do uso de manitol, quando absorvido maciçamente.

Considera-se o resultado como ideal para a técnica de ressecção endometrial com ressectoscópio quando as pacientes apresentam amenorréia, oligomenorréia ou tornam-se eumenorréicas, evitando intervenções cirúrgicas posteriores. Em nossa série de 60 pacientes, 32 (53,3%) apresentaram diminuição do sangramento menstrual e 21 pacientes (35%) amenorréia por um período de até seis meses. Dessa maneira, os 88,3% de resultados positivos são considerados adequados e iguais aos índices apresentados por outros autores que utilizaram a mesma técnica usada em nosso Serviço. Considerando-se um período de seguimento mínimo de 6 meses, a amenorréia ou hipomenorréia pode ocorrer de 50 a até mais de 90% dos casos. Tapper e Heinonen¹⁴ e Montagna e Zacchè¹¹ observaram 25% e 21% de amenorréia e 66% e 78% de diminuição do fluxo menstrual, respectivamente. Wortman e Daggett¹⁶ obtiveram índice de 97% (57% de amenorréia, 40% de oligomenorréia) e Alford e Hopkins¹ observaram amenorréia em 50% de suas pacientes.

Existem várias técnicas de ablação endometrial, e é evidente que as técnicas que ressecam alguns milímetros da espessura do miométrio promovem melhores resultados (maiores índices de amenorréia) daí decorrendo a variação de resultados na literatura.

Os resultados são tanto melhores quando se usam regimes hormonais para promover atrofia do endométrio, facilitando a realização da ablação endometrial histeroscópica^1,12,16,17. Existe grande variação de esquemas hormonais que podem ser utilizados, no entanto, observam-se melhores resultados naquelas pacientes que utilizam danazol ou análogos do GnRH e resultados mais pobres quando é usada a progesterona de depósito, pela sua baixa absorção. Sessenta por cento de nossas pacientes utilizaram progesterona por 1 a 3 meses antes da cirurgia com a qual foi obtida atrofia endometrial, facilitando a realização da ressecção endometrial, além de promover menor sangramento durante a cirurgia. As demais nada utilizaram previamente à cirurgia e apenas em duas pacientes foi realizada curetagem uterina prévia, pois o nível de proliferação endometrial foi considerado impróprio para a realização da cirurgia.

Nosso tempo cirúrgico, que variou de 15 a 180 minutos, com média de 71,2 min (±42,7) é alto quando comparado com os demais autores, cuja média variou de 20 a 45 minutos. Esses valores podem ser justificados pelo nosso Serviço estar inserido em um hospital de ensino de residentes, além de contarmos com outras cirurgias histeroscópicas (miomectomias e polipectomias) no mesmo ato anestésico. Nesse ponto, a observação de Alford¹ de que melhores resultados e também diminuição do tempo de intervenção cirúrgica dependem diretamente da experiência pessoal dos cirurgiões é bastante pertinente.

Alguns autores observaram que a presença de miomas submucosos, principalmente aqueles com mais de 50% de componente intramural, operados no mesmo ato que a ressecção é um fator que favorece o insucesso da ablação endometrial^6,15. Apenas 8,3% de nossas pacientes apresentavam miomas com componente submucoso e nosso índice de resultados favoráveis (88,3%) parece ainda estar dentro de limites esperados.

As complicações relacionadas à ablação endometrial são escassas. Podem compreender lesões viscerais e complicações infecciosas e sistêmicas. Na Tabela 4 podemos comparar algumas das principais complicações de diferentes autores.

A perfuração uterina, cujos índices chegam a 3%^4,6,16, podem ser acompanhadas de outras lesões maiores de vísceras abdominais⁶. Nessa casuística 5 pacientes tiveram perfuração uterina (8,3%). Apenas uma delas evoluiu para histerectomia imediata devido ao sangramento importante no local da perfuração; as demais pacientes não tiveram outras lesões maiores à videolaparoscopia realizada imediatamente após a perfuração.

A hemorragia intra ou pós-operatória é pouco comum, sendo uma intercorrência ligada mais à técnica, que destrói ou extrai o endométrio, e que pode ser tratada com ocitócicos, ou até mesmo tamponamento da cavidade uterina com o balão da sonda de Folley⁹. Não foi detectada hemorragia uterina importante em nenhuma das pacientes.

Neste estudo, nenhum caso de infecção intra-uterina foi diagnosticado no pós-operatório. A incidência de infecção citada na literatura é bastante baixa, sempre inferior a 2%² . O uso de antibióticoprofilaxia com cefalosporina por 24 h, adotado neste estudo , pode ser responsável por tal resultado, apesar de ser procedimento ainda discutido pela maioria dos autores que alegam ser desnecessário pela baixa incidência das complicações infecciosas.

O consumo médio da solução de distensão da cavidade uterina é muito variável na literatura e pode ser mostrado e comparado na Tabela 5. É de se esperar que com um tempo cirúrgico maior que de outros autores, haja, nos resultados aqui apresentados, maior consumo e conseqüentemente maior absorção da solução. Mesmo assim, não observamos em nossas pacientes, nenhuma intercorrência relacionada ao uso do manitol a 3%. Muitos autores relatam como intercorrência a passagem para o compartimento intravascular do meio de distensão da cavidade uterina, embora essa seja uma intercorrência comum a todos os procedimentos cirúrgicos histeroscópicos. É necessário recordar que podem ocorrer situações muito graves como o edema agudo de pulmão e a encefalite irreversível, essa última nos casos de sobrecarga maciça da circulação porta. Nos casos menos graves podem ser observadas náuseas e hiponatremia que são corrigidas com correção do distúrbio hidroeletrolítico e medicação sintomática. Essas complicações parecem ser mais freqüentes quando são utilizadas técnicas de destruição ou de retirada de endométrio, favorecendo a exposição da vascularização endometrial e a passagem do meio de distensão¹¹.

O tempo de internação das pacientes foi de 2 dias, em média (±0,8), diferindo do tempo referido pelos autores, cujo período médio de internação foi de 24 horas, sendo muitas cirurgias realizadas em regime de hospital dia^5,17.

Ao exame histopatológico do material das 60 ressecções endometriais foi encontrada maior porcentagem de endométrio secretor (35%) e apenas 15% de endométrio proliferativo. Os autores consultados (Tabela 6) mostram, ao contrário, maior freqüência do diagnóstico de endométrio proliferativo^15,16,17. Pode-se dizer que esses resultados diferem dos nossos, pois há maior tendência dos autores em operar as pacientes logo após a menstruação, portanto, na fase proliferativa inicial. Já com as pacientes deste serviço isso nem sempre é possível, pois dependemos de leitos públicos e de lista de espera na programação cirúrgica.

Pelo exposto, a redução endometrial histeroscópica é um método eficaz para tratamento de sangramento uterino anormal, não controlado clinicamente, com vantagens evidentes: menor tempo de hospitalização, menor morbidade e baixo índice de complicação.

SUMMARY

Objective: to demonstrate the effectiveness of video-hysteroscopic endometrial resection in the treatment of abnormal uterine bleeding.

Patients and method: The authors studied 60 records of patients with abnormal uterine bleeding who did not respond to clinical treatment.

Results: eighty-eight percent of the patients had adequate response to the treatment (53% oligomenorrhea and 35% amenorrhea). The complication rate was 8.3% (5 uterine perforations).

Conclusion: video-hysteroscopic endometrial resection is an effective technique to treat abnormal uterine bleeding which failed to respond to clinical management. The intra and postoperative complication rates are low.

KEY WORDS: Hysteroscopy. Endometrial hyperplanaresection.

Serviço de Vídeo-histeroscopia Diagnóstica e Cirúrgica do

Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Hospital de

Ensino - Faculdade de Medicina do ABC, Santo André – SP.

Correspondência:

Caio Parente Barbosa

Alameda Jauaperi, 732

Moema, CEP: 04523-013 São Paulo, SP

• 1.Alford WS, Hopkins MP. Endometrial rollerball ablation. J Reprod Med 1996; 41: 251-4.
• 2.Amin-Hanjani S, Good JM. Pyometra after endometrial resection and ablation. Obstet Gynecol 1995; 85: 893-4.
• 3.Brooks PG. Hysteroscopic surgery using the resectoscope: myomas, ablation, septae e synechiae. Does preoperative medication help? Clin Obstet Gynecol 1992; 45: 249-55.
• 4.Cravello L, Montgolfier R, D'Ercole C, Boubli L, Blanc B. Hysteroscopic surgery in postmenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 563-6.
• 5.Goldenberg M, Sivan E, Bider D, Mashiach S, Seidman DS. Endometrial resection vs. abdominal hysterectomy for menorrhagia. Correlated sample analysis. J Reprod Med 1996, 41: 333-6.
• 6.Istre O. Transcervical resection of endometrium and fibroids: the outcome of 412 operations performed over 5 years. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 567-74.
• 7.Lefler HT, Sullivan GH, Hulka JF. Modified endometrial ablation: electrocoagulation with vasopressin and suction curetage preparation. Obstet Gynecol 1991; 77: 949-53.
• 8.Magos AL, Baumann R, Lockwood, GM, Turnbull, A C. Experience with the first 250 endometrial resections for menorrhagia. Lancet 1991; 337: 1074-79.
• 9.Mclucas B. Endometrial ablation with the rollerball electrode. J Reprod Med 1990; 35: 1055-61.
• 10.Moir CL, Mandin H, Brant R.Sorbitol 2,5% manitol 0,54% irrigation solution for hysteroscopic endometrial ablation surgery. Can J Anaesth 1997; 44: 473-78.
• 11.Montagna S, Zacchè G. L'ablazione endometriale - revisione delle tecniche e risulti. Minerva Ginecol 1993; 45: 409-17.
• 12.Montagna S, Zacchè G. L'ablazione endometriale com resettoscopio - esperienza personale. Minerva Ginecol 1995; 47: 17-21.
• 13.Pyper RGD, Haery AD. A review of 80 endometrial resections for menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 1049-54.
• 14.Tapper AM, Heinonen PK. Hysteroscopic endomiometrial resection for the treatment of menorrhagia - follow-up of 86 cases. Obstet Gynecol 1995. 62: 75-9.
• 15.Townsend DE, Richart, RM, Paskowitz R. A rollerball coagulation of the endometrium. Obstet Gynecol 1990; 76: 310-3.
• 16.Wortman M, Dagget A. Hysteroscopic endomiometrial resection: A new technique for the treatment of menorrhagia. Obstet Gynecol, 1994; 83: 295-8.
• 17.Vancaillie TG. Electrocoagulation of the endometrium with the ball-end resectoscope (rollerball). Obstet Gynecol, 1989; 74: 425-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Abr 2007
• Data do Fascículo
  Ago 1998