Tempo para acesso ao tratamento do câncer de mama no Distrito Federal, Brasil Central

Interval for access to treatment for breast cancer in the Federal District, Brazil

ARTIGO ORIGINAL

Tempo para acesso ao tratamento do câncer de mama no Distrito Federal, Brasil Central

Interval for access to treatment for breast cancer in the Federal District, Brazil

Ângela Ferreira Barros^I; Gilberto Uemura^II; Jefferson Lessa Soares de Macedo^I

^IEscola Superior de Ciências da Saúde – Brasília (DF), Brasil

^IIPrograma de Pós-graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" – UNESP – Botucatu (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar o tempo desde o primeiro sintoma até o tratamento de pacientes tratadas para o câncer de mama em hospitais públicos do Distrito Federal, no Brasil Central.

MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal analítico. Foram entrevistadas 250 mulheres com diagnóstico de câncer de mama tratadas em 6 hospitais da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (Brasil) no período de novembro de 2009 a janeiro de 2011. Os intervalos de tempo estudados foram o período entre a detecção do sintoma e o tratamento, subdividido nos intervalos até a primeira consulta e após. As outras variáveis analisadas foram: a idade, o estado menopausal, a cor, o nível de escolaridade, a renda familiar média mensal, a procedência, o motivo da primeira consulta, o estadiamento, o tamanho do tumor, a lateralidade, a metástase para linfonodos axilares, a realização de quimioterapia neoadjuvante e o tipo de cirurgia. Para verificar a associação das variáveis com os intervalos de tempo até o tratamento, foi utilizado o teste de Mann-Whitney.

RESULTADOS: A média de idade foi de 52 anos, predominando mulheres brancas (57,6%), residentes no Distrito Federal (62,4%), com renda familiar de até dois salários mínimos (78%), que estudaram por até 4 anos (52,4%). O estadiamento da doença em 78,8% das mulheres variou de II a IV. O tempo entre o primeiro sintoma e o tratamento foi de 229 dias (mediana). Após a detecção do primeiro sintoma, 52,9% das mulheres compareceram a uma consulta em até 30 dias e 88,8% tiveram demora de mais de 90 dias para iniciar o tratamento. As mulheres com nível primário de escolaridade apresentaram maior atraso para início do tratamento (p=0,04).

CONCLUSÕES: Houve um importante atraso para iniciar o tratamento das mulheres com câncer de mama em hospitais públicos do Distrito Federal sugerindo que esforços devem ser feitos para a redução dos tempos necessários para agendar a consulta médica, diagnosticar e tratar essas pacientes.

Palavras-chave: Acesso aos serviços de saúde; Diagnóstico tardio; Neoplasias da mama/diagnóstico; Neoplasias da mama/terapia

ABSTRACT

PURPOSE: To analyze the time between the first symptom and treatment in patients treated for breast cancer in public hospitals in the Federal District.

METHODS: This was a cross-sectional analysis. We interviewed 250 women diagnosed with breast cancer treated in six hospitals of the State Department of Health of the Federal District from November 2009 to January 2011. The time intervals studied were the time between the detection of the symptoms and treatment subdivided into intervals until and after the first medical appointment. The variables were: age, menopausal status, color, educational level, average monthly household income, origin, reason for the initial consultation, staging, tumor size, laterality, metastasis to axillary lymph nodes, neoadjuvant chemotherapy, and type of surgery. The Mann-Whtney test was used to assess the association of these variables with the time intervals until treatment.

RESULTS: The mean age was 52 years, with a predominance of white women (57.6%), from the Federal District (62.4%), with a family income of up to 2 minimum wages (78%), and up to four years of schooling (52.4%). The staging of the disease ranged from II to IV in 78.8% of the women. The time between the first symptom and treatment was 229 days (median). After detection of the first symptom, 52.9% of the women attended a consultation within 30 days and 88.8% took more than 90 days to start treatment. Women with elementary school education had a greater delay to the start of treatment (p=0.049).

CONCLUSIONS: There was a significant delay to start treatment of women with breast cancer in public hospitals of the Federal District, suggesting that efforts should be made to reduce the time needed to schedule medical appointments and to diagnose and treat these patients.

Keywords: Health services accessibility; Delayed diagnosis ; Breast neoplasms/diagnosis ; Breast neoplasms/therapy

Introdução

Foram estimados, para 2012, 52.680 novos casos de câncer de mama no Brasil, o equivalente a 27,9% do total de casos de câncer em mulheres, excluindo o câncer de pele não melanoma, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres¹. Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados².

As pacientes com câncer de mama tratadas em serviço público sofrem atrasos importantes, principalmente no período de diagnóstico de sua doença, destacando-se o período entre a suspeita mamográfica e a realização da biópsia³.

O atraso no diagnóstico e no tratamento do câncer de mama pode propiciar estágio mais avançado da doença, resultando em tratamento mais agressivo, com pior prognóstico e consequente aumento da mortalidade^4,5.

O objetivo deste estudo foi analisar o tempo desde o primeiro sintoma até o tratamento de pacientes tratadas para o câncer de mama em hospitais públicos do Distrito Federal.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal prospectivo e analítico. A amostra foi composta por 250 mulheres com diagnóstico primário de câncer de mama. Essas mulheres foram recrutadas durante a internação hospitalar entre novembro de 2009 e janeiro de 2011 para tratamento clínico e/ou cirúrgico de câncer de mama em seis hospitais públicos da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF). Esses hospitais atendem somente pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS).

A coleta de dados foi realizada em entrevista com a aplicação de questionário semiestruturado e análise do prontuário das pacientes para complementação de dados clínicos.

Foram incluídas pacientes com diagnóstico de câncer de mama primário que receberam o primeiro tratamento na SES/DF, aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídas as pacientes com recidiva de câncer de mama.

O principal intervalo de tempo estudado foi definido como tempo total, que compreende o período entre a data da primeira detecção da alteração na mama sugestiva de neoplasia e o início do tratamento específico (cirurgia ou quimioterapia neoadjuvante). Esse intervalo foi subdividido em dois: tempo atribuído à paciente, que abrange o intervalo entre a detecção do primeiro sintoma e a primeira consulta motivada pela anormalidade na mama; tempo atribuído ao serviço, que compreende o período entre a primeira consulta e o início do tratamento. Para ajudar as mulheres a recordar essas datas, eram delineados os períodos com o auxílio das datas registradas no cartão de consultas e da data dos exames realizados.

As variáveis analisadas foram: a idade; o estado menopausal no momento do diagnóstico; a cor; o nível de escolaridade; a renda familiar média mensal em salários mínimos, sendo considerado o valor de R$ 510,00; a procedência; o motivo da primeira consulta (consulta de rotina ou queixa clínica); o estadiamento; o tamanho do tumor; a lateralidade; a presença de metástase para linfonodos axilares; a realização de quimioterapia neoadjuvante e o tipo de cirurgia.

A descrição das características dos sujeitos foi feita com o uso de distribuição percentual das variáveis categóricas e medidas de tendência central (médias e medianas) para as variáveis contínuas. A comparação das variáveis de intervalo de tempo entre os dados sociodemográficos e clínicos foi estruturada utilizando testes não paramétricos (teste de Mann-Whitney), visto que a distribuição dos resultados não atendia aos critérios de normalidade. Utilizou-se para a análise o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0. Adotou-se como indicativo de significância estatística valores de p<0,05.

A pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da SES/DF (parecer nº 297/2009) conforme recomendação das diretrizes da Resolução n^o 196/96 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisa com seres humanos.

Resultados

A amostra foi de 250 mulheres, com média de idade de 52,3 anos (mediana de 50 anos). A faixa etária de maior frequência foi de 40 a 49 anos, correspondendo a 33,2% da amostra. Em relação ao estado menopausal, 56% encontravam-se na pós menopausa no momento do diagnóstico. Quanto à cor, observou-se a predominância de mulheres brancas (57,6%). Das mulheres participantes da pesquisa, a maioria (52,4%) estudou por até 4 anos, tem renda familiar média mensal de até 2 salários mínimos (78%) e reside no Distrito Federal (62,4%) (Tabela 1).

Em relação aos dados clínicos, o tamanho médio do tumor foi 4,2 cm (mediana 3,5 cm). Das mulheres participantes, 74,8% realizaram a primeira consulta motivadas por uma queixa clínica na mama. A maioria das pacientes tratadas apresentavam estadiamento II ou III (74,4%), metástase para linfonodos axilares (58%) e necessidade de cirurgia não conservadora (73,2%) (Tabela 2).

Quanto aos intervalos de tempo estudados, o tempo total foi de 229 dias (mediana). Quanto aos subintervalos, o tempo atribuído à paciente foi de 30 dias (mediana) e o tempo atribuído ao serviço foi de 156 dias (mediana).

Na distribuição das pacientes nos intervalos de tempo, relacionando com os períodos de 30, 90 e 180 dias, verificou-se que 88,8% das mulheres com câncer de mama levaram, a partir da primeira detecção do sintoma, mais de 90 dias para iniciar o tratamento específico. Em relação ao subintervalo de tempo atribuído à paciente, 52,9% das pacientes consultaram em até 30 dias após a detecção do sintoma. No tempo atribuído ao serviço, 77,6% das pacientes receberam o primeiro tratamento após 90 dias da primeira consulta (Tabela 3).

Quando comparadas as variáveis clínicas e sociodemográficas das pacientes com o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o tratamento, observou-se que as mulheres com menor nível de escolaridade (até quatro anos de estudo) apresentaram um atraso significativamente maior nesse intervalo de tempo (p=0,04) e no intervalo de tempo atribuído ao serviço (p=0,03). As pacientes com estadiamento III e IV apresentaram maior intervalo de tempo atribuído à paciente (p=0,006).

Não houve diferença significativa entre os intervalos estudados quando relacionados às seguintes variáveis: a idade, a cor, a renda familiar média, a procedência, o motivo da primeira consulta, o tamanho do tumor e a presença de metástase para linfonodos axilares.

Discussão

Um atraso maior que três meses entre a identificação do sintoma e o tratamento do câncer de mama está associado com diminuição em 12% da sobrevida para pacientes com a doença⁶. Estudos realizados em vários países verificaram associação do atraso com a idade do paciente, com o estágio avançado^3,4,7-9. Alguns estudos mostraram um maior atraso associado ao baixo grau de instrução¹⁰, à menor renda familiar¹¹ e à residência distante do local de tratamento¹². A comparação com os outras pesquisas permite situar os resultados encontrados frente a essa problemática em outros cenários, porém devem ser analisados com prudência tendo em vista distinções metodológicas entre os estudos.

A média de idade das pacientes foi de 52 anos, sendo similar a outros estudos^2,8,13, sendo que 14,7% tinham menos de 40 anos. Estudos apontam pior sobrevida em mulheres jovens^14,15, devido, possivelmente, a maior agressividade do tumor, maior atraso no diagnóstico^16,17, por não estarem incluídas nos programas de rastreamento ou pela interação desses três fatores¹⁸.

Em relação ao nível de escolaridade e à renda, os resultados assemelham-se a outros estudos brasileiros^8,13 cuja amostra foi composta por pacientes atendidos pelo sistema SUS, confirmando a predominância de pacientes com baixo nível de escolaridade e mulheres de classe econômica mais baixa.

Na análise da procedência, apesar de a maioria das mulheres ser do Distrito Federal, há um elevado percentual de mulheres de outros estados, correspondendo a 37,6% da amostra, principalmente do Estado de Goiás. Acredita-se que a proximidade da residência dessas mulheres com o Distrito Federal seja o fator que favoreceu a procura por tratamento fora do estado de origem.

Quanto ao motivo da primeira consulta, um baixo percentual de mulheres estava realizando consulta de rotina e/ou exames de rastreamento quando foi identificada a neoplasia. O percentual encontrado foi inferior aos 30,8% verificados em São Paulo¹³ e 33,7% no Rio de Janeiro⁸, porém foi superior aos 18,7% verificados na Colômbia⁴. Isso demonstra que a maioria das mulheres já está sintomática quando procura o serviço de saúde, o que pode ser explicado pela falta de um programa de rastreamento organizado⁴.

No presente estudo, as mulheres iniciaram o tratamento em aproximadamente sete meses após a detecção do sintoma da doença, um intervalo superior ao encontrado em estudo de São Paulo, onde o tratamento foi iniciado cinco meses após o sintoma¹³. Em outros países, como Méxio e Nigéria, a média foi de oito¹⁹ e de nove¹² meses, respectivamente. Esse intervalo de tempo maior que três meses foi associado à pior sobrevida⁶.

No espaço de tempo atribuído à paciente, a mediana de 30 dias foi a mesma encontrada em estudo do Rio de Janeiro⁸. Esse período é menor do que os dois meses verificados na Malásia²⁰ e dos quatro meses na Líbia²¹.

Nesse intervalo, mais da metade das pacientes foram atendidas em um serviço de saúde em até um mês após o início dos sintomas, o que mostrou a conscientização das mulheres sobre a gravidade da possível doença a ser investigada e a necessidade do diagnóstico. Porém, ainda é um percentual inferior aos 65% verificados em estudo colombiano⁴. Ainda nesse interim, foi identificado atraso significativamente maior entre as mulheres com estadiamento avançado, associação também verificada em outros estudos^4,7, sugerindo que o atraso nesse período provavelmente influencia o prognóstico. Entretanto, o intervalo atribuído ao serviço foi aproximadamente cinco vezes maior do que o intervalo atribuído à paciente, indicando importante limitação do serviço em prover o tratamento com agilidade. Em países desenvolvidos, o intervalo atribuído ao serviço foi de 15 dias²².

No presente estudo, a maioria das mulheres iniciou tratamento 90 dias após a primeira consulta, muito superior ao que foi identificado na Itália¹⁷ e na Alemanha (11%)²². Estudo brasileiro evidenciou menor sobrevida em casos com tempo entre o diagnóstico e início de tratamento maior do que seis meses¹⁵.

Os possíveis fatores que podem prolongar o tempo atribuído ao serviço são a realização de biópsia em dias posteriores à primeira avaliação, o diagnóstico por meio de cirurgia, os erros de diagnóstico, a baixa renda familiar²³, uma jornada de trabalho integral, o sintoma diferente de um nódulo e as longas esperas por diagnóstico ou procedimentos terapêuticos em decorrência de limitações do sistema de saúde^16,22.

Acredita-se que o atraso atribuído ao serviço também é decorrente da dificuldade em referenciar, a partir da primeira consulta, a suspeita clínica ou o exame de imagem anormal para o mastologista; da falta de materiais para a rápida execução das biópsias; do retardo na análise anatomopatológica; e, após a confirmação diagnóstica, da difícil execução dos exames pré-operatórios, da cirurgia ou da quimioterapia neoadjuvante. Possivelmente, a falta de integração de todos os níveis de atenção e de interlocução entre todos os serviços e profissionais envolvidos no percurso das mulheres com câncer de mama também sejam fatores que contribuem para o atraso.

No intervalo tempo total, foi verificado maior atraso significativo entre as mulheres com nível primário de estudo. Pode-se supor que essa relação esteja associada à inviabilidade do próprio serviço de direcionar a paciente por meio dos vários níveis de atenção à saúde, ficando por conta da própria mulher e de seus familiares encontrarem maneiras de providenciar os exames diagnósticos e as consultas com especialistas de modo mais precoce. Com isso, as mulheres com nível de instrução mais elevado, provavelmente, tem maior capacidade de compreender o sistema de saúde, reivindicar direitos, buscar diferentes caminhos para conseguir o tratamento e encontrar estratégias para transpor as dificuldades da trajetória.

Existem estratégias para melhorar o acesso aos métodos diagnósticos e ao tratamento do câncer de mama²⁴. A implantação de projetos para a reorganização do próprio serviço pode facilitar o acesso e melhorar o atendimento substancialmente, sem adicionar mais recursos ou profissionais ao serviço de saúde²⁵. Não é sempre a falta de recursos que é considerado o principal problema, mas a correta alocação dos recursos disponíveis²⁶.

Como limitação do estudo, pontua-se a dificuldade na definição da data do primeiro sintoma, podendo ocorrer viés de memória, além de que algumas pacientes podem não admitir o atraso em procurar o médico²⁷.

Outro aspecto que deve ser pontuado é o recrutamento feito em unidades de internação nas quais se concentram, principalmente, mulheres com indicação cirúrgica. Com isso, já se esperava que tivessem poucos casos no estádio IV. Porém, acredita-se que isso não comprometeu os resultados encontrados, pois a amostra compreendeu principalmente mulheres com possibilidade de tratamento específico, o que corresponde à principal parcela das pacientes com diagnóstico de câncer de mama que precisam de atendimento estruturado nos serviços de saúde, grupo que pode refletir melhor o tempo de acesso aos serviços de saúde.

Além disso, a amostra foi composta por pacientes atendidas em hospitais públicos do Distrito Federal, com mais de 30% das pacientes procedentes de outros estados da federação. Portanto, a avaliação do acesso ao tratamento também transpõe o serviço público de saúde do Distrito Federal, não sendo possível, com essa amostra e com os dados coletados, analisar detalhadamente o tempo para acesso aos serviços de cada estado e a possível influência dos serviços de saúde suplementar.

A alta incidência de casos de câncer de mama demanda o desenvolvimento e a implementação de estratégias para diagnóstico e tratamento precoce. Devem-se fortalecer políticas de saúde que visem à educação sobre os sintomas do câncer de mama para que a mulher procure um serviço de saúde quando perceber alguma anormalidade na mama, garantir um fácil acesso aos exames de rastreamento e reorganizar o serviço de saúde para atender os casos de câncer de mama com maior agilidade.

Contribuições individuais de cada autor

Todos participaram da concepção e projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Agradecimentos

Ao arquivo do Hospital Universitário de Brasília da Universidade de Brasília (UnB), pelo auxílio para a realização da pesquisa.

Esta pesquisa recebeu financiamento da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) edital de fomento à pesquisa nº 34 de 24 de setembro de 2009.

Recebido: 20/05/2013

Aceito com modificações: 16/09/2013

Conflito de interesses: não há.

Trabalho realizado no programa de Pós-graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" – UNESP – Botucatu (SP), Brasil.

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Correspondência:

Ângela Ferreira Barros

Escola Superior de Ciências da Saúde, câmpus Samambaia,

QR 301, conjunto 4, lote 1

Centro Urbano Samambaia Sul

CEP: 72300-537

Brasília (DF), Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Dez 2013
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  20 Maio 2013
• Aceito
  16 Set 2013