Fatores de risco associados a trombose em pacientes do estado do Ceará

Risk factors of thrombosis in patients of the state of Ceará

ARTIGO ARTICLE

Fatores de risco associados a trombose em pacientes do estado do Ceará

Risk factors of thrombosis in patients of the state of Ceará

Analice M. Moreira^I; Sílvia H. B. Rabenhorst^II; Rosângela A. R. R. Holanda^III; Maria Helena Pitombeira^III

^IFarmacêutica Bioquímica

^IIProfessora Adjunta da Universidade Federal do Ceará na disciplina de Biologia Molecular - Fortaleza-CE

^IIIMédica do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará (Hemoce) - Fortaleza-CE

^{Correspondência}

RESUMO

Trombose refere-se à formação de constituintes sanguíneos de massa anormal dentro dos vasos e envolve a interação de fatores vasculares, celulares e humorais na corrente sanguínea circulante e pode desenvolver-se em artérias ou veias, sendo designada arterial ou venosa. Tanto a trombose arterial quanto a venosa são patologias de grande interesse médico com alto índice de morbidade e mortalidade. Este estudo objetivou verificar a associação de fatores de risco e o desenvolvimento de trombose venosa e arterial em pacientes do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará (Hemoce). Foram entrevistados 189 pacientes com eventos tromboembólicos e 349 voluntários saudáveis quanto aos fatores ambientais sabidamente envolvidos no desenvolvimento de trombose. Em análises univariadas e multivariadas, fumo (OR- 17,3, 14,9 e 33,3), o álcool (OR- 6,4, 5,8 e 13,5), a idade acima de 40 anos (OR-2) e o sexo feminino (OR- 3,7 e 4,1) foram estatisticamente significativos. O uso do fumo e do álcool, a idade avançada e o sexo feminino contribuíram para a ocorrência de trombose nos pacientes do estado do Ceará.

Palavras-chave: Trombose; fatores de risco; fumo; álcool.

ABSTRACT

Thrombosis is the development of a solid mass or plug formed in the living heart or vessels from constituents of the blood and involves vascular, cells and humors factors. Arterial and venous thrombosis are very interesting of medicine because of the high-risk mortality and morbidly. This study aimed of to look at the association between of the factors risk and development of arterial and venous thrombosis in patients of the Hemoterapy and Hematology Center of Ceará (Hemoce). The participants comprised 189 patients with thrombo-embolic events and 349 health control group. At univariate multivariate analysis the factors studied, tabagism (OR- 17,3, 14,9 e 33,3), age > 40 years old (OR-2), alchol (OR- 6,4, 5,8 e 13,5) and femele (OR- 3,7 e 4,1) were significant statistic.

Key words: Thrombosis; factors risk; smoking; alcohol.

Introdução

Trombose venosa (TV) é a terceira causa mais comum de doença cardiovascular, depois do infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). Com elevada morbidade e mortalidade, apresenta uma incidência estimada de 1/10.000 pessoas abaixo de 40 anos e de 1/100 pessoas acima de 75 anos. A trombose venosa profunda (TVP) é a principal manifestação de trombose e a sua complicação mais grave é a embolia pulmonar (EP).^1,2 Embora com menor incidência, mas de curso clínico importante, são referidas: a trombose da veia mesentérica (TVM), mais rara, e que está relacionada com elevada recorrência e mortalidade;^3-6 a trombose portal (TP), que ocorre com maior frequência no Ocidente e afeta principalmente crianças e adolescentes, sendo a principal causa de hipertensão portal nesta faixa etária,⁷ e a trombose da veia da retina (TVR), a mais comum doença ocular depois da retinopatia diabética.⁸

Fatores hereditários e ambientais são responsáveis pelo desenvolvimento de tromboembolismo. A mutação G1691A do gene do fator V e a mutação G20210A do gene da protrombina são os fatores genéticos mais frequentes em pacientes com hipercoagulabilidade.^9,10 Fatores de risco ambiental contribuem para o desenvolvimento e a propagação do trombo venoso por aumentar a coagulabilidade, o dano endotelial e/ou estase venosa. Estudos têm mostrado que a incidência do primeiro evento tromboembólico aumenta com a idade. Em relação ao sexo, a frequência dos eventos tromboembólicos é controversa.^1,11 O uso do cigarro é associado com níveis elevados de fibrinogênio plasmático e pode ativar a via intrínseca da coagulação através do dano da parede vascular ou anóxia.^12,13

O principal objetivo deste estudo foi avaliar os potenciais fatores de risco para tromboembolismo em pacientes do estado do Ceará.

Casuística e Método

Foi realizado um estudo caso-controle, sendo incluídos pacientes atendidos no Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC)/Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará (Hemoce), entre dezembro de 2000 e dezembro de 2006. Foram usados como critérios de inclusão: (1) diagnóstico de trombose, (2) ter idade inferior a 50 anos, (3) não apresentar diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, (4) não apresentar diagnóstico de neoplasia maligna, (5) não ser parente de primeiro ou segundo grau de outro paciente do grupo em estudo.

O grupo controle incluiu doadores de sangue do Hemoce e voluntários sadios. Como critérios de exclusão foram considerados: histórico familiar de trombose, ser parente de primeiro grau de paciente incluído no estudo.

Todos os participantes responderam ao questionário que identificava idade, sexo, cor, bem como os fatores de risco ambientais relacionados com os eventos trombóticos: uso de álcool, tabaco e anticoncepcional oral (ACO). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar da Universidade Federal do Ceará e os pacientes assinaram termo de consentimento declarado.

Análise estatística

Foi feita análise descritiva para variantes qualitativas e quantitativas. A análise de homogeneidade em relação às possíveis distribuições dos fatores de risco foi realizada através do Teste Exato de Fisher para a análise univariada. Havendo diferença significativa entre os grupos, foram então estimados os OR (Odds ratio). A análise multivariada foi realizada utilizando-se os fatores que foram significativos na univariada.

Foram utilizados dois tipos de associação para estimar os OR: o ajuste de dados e o pareamento. O OR foi ajustado para hipertensão, diabetes, cirurgia e úlcera varicosa incluindo todos os pacientes trombofílicos e indivíduos do grupo controle. O pareamento foi realizado para sexo, idade e ACO com apenas 97 pacientes e 97 indivíduos do grupo controle, considerando-se em relação a idade até dois anos para mais ou para menos..

Resultados

Foram estudados 189 pacientes com diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP), infarto agudo do miocárdio (IAM), trombose da veia ocular (TVO), trombose mesentérica (TM), trombose portal (TP), trombose renal (TR) e acidente vascular cerebral (AVC). A distribuição dos eventos trombóticos destes pacientes está sumarizada na Tabela 1. A maioria dos pacientes desenvolveu TVP (98 - 52,0%) e AVC (20 - 10,6%) e estes foram os eventos que tiveram recorrências. AVC só recorreu com AVC enquanto a TVP recorreu com TVP, AVC, EP e IAM. Os demais eventos foram raros. Foram observados os eventos, mas não foi contado o tempo entre as recorrências.

A Tabela 2 mostra a distribuição dos pacientes (n - 189) e do grupo controle (n - 349) quanto ao sexo, idade, diabetes, hipertensão, úlcera varicosa e cirurgia e à exposição aos fatores ambientais, álcool e tabaco. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação ao gênero (p<0,001), idade (p=0,013), tabagismo (p<0,001), álcool (p<0,001) e hipertensão (p<0,001). Entre os pacientes trombofílicos, a maioria é do sexo feminino (75,7%) enquanto no grupo controle os dois sexos têm distribuição semelhante. A faixa etária entre 20 e 29 anos é a mais frequente nos dois grupos (31,2% e 45,0%) e o uso do tabaco e do álcool é superior nos pacientes.

Em relação ao uso de ACO, 88 (61,5%) pacientes e 93 (58,9%) participantes do grupo controle eram usuários de ACO, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (p=0,640).

Na Tabela 3 estão expressos fatores de riscos que influenciaram no desenvolvimento de eventos trombóticos. O álcool e o tabaco aumentam os riscos em todas as análises realizadas (OR - 6,4, 5,8, 13,5 e OR - 17,3, 14,9, 33,3). O sexo e a idade só foram analisados em não pareados. O sexo apresentou riscos tanto na análise univariada quanto na multivariada (OR - 3,7 e 4,1) e a idade só apresentou risco univariada (OR - 2).

Não foram avaliados o uso do tabaco e de ACO concomitantemente em relação ao desenvolvimento de eventos tromboembólicos.

Discussão

O presente estudo demonstrou a associação do tabaco, do álcool, idade acima de 40 anos e sexo feminino como fatores de risco na ocorrência dos eventos tromboembólicos em pacientes atendidos no HUWC e Hemoce, no estado do Ceará.

Segundo os dados encontrados, a TVP foi o evento trombótico mais frequente. No entanto, Giuntini et al.¹⁴ afirmam que a incidência de TVP é inferior à de IAM e AVC. Nossos achados podem ser explicados devido ao curso subclínico da TVP, a qual pode ser referenciada para centros ambulatoriais, como o Serviço de Hematologia/Hemoce, enquanto os outros eventos trombóticos, como AVC e IAM, têm a necessidade de atendimento de urgência e emergência, sendo referenciados para centros que disponham de tais condições e acompanhados por profissionais de outras especialidades.

Estudos realizados por Bontempo et al.¹⁵ e Bombeli et al.¹⁶ mostraram TVP e AVC em frequências inferiores às do presente trabalho e frequências maiores em tromboses da veia mesentérica, retina, porta, além de IAM e EP.

Pacientes com primeiro episódio de tromboembolismo venoso devem ser acompanhados por longo tempo para que seja evitada uma recorrência.¹⁷ Os pacientes que tiveram TVP como primeiro evento recorreram com TVP, EP, AVC, e IAM, enquanto os que tiveram AVC como primeiro evento recorreram apenas com AVC.

A complicação mais grave da TVP é a EP e afeta 139 pessoas para cada 100 mil habitantes, totalizando 347 mil casos com 235 mil mortes por ano nos EUA. Nos nossos pacientes, a TVP recorreu com EP em 4,8%, a menor frequência quando comparada a autores que registraram EP proveniente de TVP variando de 13,1% a 45%. ^18,19,20

Os pacientes do sexo feminino (75%) foram em número superior ao masculino e estatisticamente mais suscetíveis ao desenvolvimento de trombose, com um risco três vezes maior. O sexo não é um fator de risco hereditário para tromboembolismo e, de um modo geral, a incidência do primeiro evento trombótico é igual entre homens e mulheres.^1,21 A frequência superior em pacientes trombofílicos do sexo feminino é justificada, por alguns autores, pelos fatores de risco aumentados como o uso de contraceptivos orais, alterações nas proteínas do sistema anticoagulante em gestantes, além da terapia de reposição hormonal na menopausa.^22-26

Do total de mulheres com doença trombótica analisadas, 88 (61,5%) fizeram uso de contraceptivo oral, o que aumenta significativamente o risco da ocorrência de eventos trombóticos. Há relatos que o uso de ACO pode estimular o sistema procoagulante, inibir o sistema anticoagulante e estimular a fibrinólise.^27,28

A faixa etária mais prevalente do primeiro evento neste estudo foi entre 20 e 29 anos (31,2%), ressaltando que 60,8% dos pacientes se situavam entre 20 e 39 anos, concordante com o relatado por Alhenc-Gelas et al.,²⁹ que encontraram a idade média de seus pacientes para o primeiro evento de 38,1 anos, caracterizando a ocorrência da trombose em indivíduos jovens. No entanto, pacientes com idade acima de 40 anos tiveram duas vezes mais chances de desenvolvimento de trombose. Este resultado corrobora os achados de autores como Ridcker et al.,³⁰ que observaram que pacientes com idade igual ou superior a 60 anos tiveram maior chance de desenvolver trombose venosa e/ou arterial; Tsai et al.,³² em estudo sobre os riscos de tromboembolismo venoso, verificaram que pacientes com idade igual ou superior a 80 anos tiveram maiores chances de desenvolver trombose do que aqueles entre 45 a 84 anos; e Glynn et al.³³ descreveram maior risco de ocorrer AVC e tromboembolismo venoso em pacientes acima de 40 anos.

Produtos encontrados no cigarro, como a nicotina, induzem estado protrombótico, através da ativação plaquetária.³⁴ Nos nossos resultados, o uso do tabaco foi associado com a ocorrência de trombose, aumentando em torno de 16 vezes as chances de desenvolvê-la, quando os dados foram ajustados, e 32 vezes quando foram pareados, concordando com Hansson et al. ³⁵ e Reny et al.,³⁶ que já haviam constatado a influência do tabagismo no desenvolvimento de tais eventos. Contraditoriamente, Heit et al., ³⁷ Glynn et al.,³³ Tsai et al., ³² e Sugimura et al.,³⁸ não encontraram associação entre tabagismo e trombose.

Alguns estudos mostram o efeito protetor do álcool, quando usado em dose moderada, no desenvolvimento de AVC, IAM e doenças cardiovasculares;^39,40,41 outros autores não associaram o uso ocasional do álcool e o desenvolvimento de eventos tromboembólicos.^42,43,44 Nos nossos resultados, o uso do álcool foi associado com a ocorrência de trombose, aumentando em cinco vezes as chances de desenvolvê-la, quando os dados foram ajustados, e 12,5 quando foram pareados. Estes achados corroboram com estudos japoneses, nos quais o álcool não tem efeito protetor para eventos trombóticos.^42-45 Estas contradições sugerem que o uso do álcool e o desenvolvimento de trombose possam estar relacionados com a etnia da população considerada.

Em conclusão, os resultados do presente estudo demonstram que, dentre os fatores de risco para trombose, o fumo, o álcool, a idade acima de 40 anos e o sexo feminino contribuíram para a ocorrência dos eventos nos nossos pacientes. Além disso estimulam a adoção de políticas públicas no combate a fatores de risco modificáveis como o uso do álcool e tabaco

Recebido: 12/5/2008

Aceito após modificações: 12/3/2009

Conflitos de interesse: não declarado

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jun 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  12 Mar 2009
• Recebido
  12 Maio 2008