Reação leucemoide e anemia hemolítica grave causada por Mycoplasma pneumoniae

Leukemoid reaction and severe hemolytic anemia due to Mycoplasma pneumoniae

Resumos

Hemólise massiva é uma manifestação rara da infecção por Mycoplasma pneumoniae.É desencadeada por crioaglutininas, anticorpos IgM, que surgem sete a dez dias após a infecção em cerca de 50% a 75% dos casos. Hiperleucocitose é também evento incomum e orienta o diagnóstico para etiologia bacteriana ou neoplásica. Relatamos um caso de um homem de 67 anos com pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, que apresentou anemia grave e reação leucemoide, diagnosticada por meio do teste de crioaglutininas à beira do leito e dosagem do título de anticorpo anti-mycoplasma. Após início do tratamento adequado, houve melhora importante da anemia e a leucometria foi reduzida de 56.100/mm³ para valores próximos do normal.

Mycoplasma pneumoniae; anemia hemolítica; leucocitose

Massive hemolysis, a rare manifestation of Mycoplasma pneumoniae infection, is due to cold agglutinins (IgM antibodies) that appear seven to ten days after the infection in around 50% to 70% of cases. Hyperleukocytosis, suggestive of bacterial or neoplastic etiologies, is also an uncommon event. We report here on the case of a 67-year-old man with Mycoplasma pneumoniae pneumonia who presented with severe anemia and leukemoid reaction as diagnosed by the bedside cold agglutinin test and measurement of anti-mycoplasma antibodies. After beginning appropriate treatment, the anemia improved significantly and the leukocyte count reduced from 56100 /mm³ to close to normal level.

Mycoplasma pneumoniae; hemolytic anemia; leukocytosis

Reação leucemoide e anemia hemolítica grave causada por Mycoplasma pneumoniae

Leukemoid reaction and severe hemolytic anemia due to Mycoplasma pneumoniae

Kléber G. Luz^I; Roberto M. Mendonça^II; Ricardo H. M. Félix^II; Tásia A. F. Feitosa^III; Telma C. B Freire^IV

^IMédico infectologista. Professor da disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN

^IIAluno do curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN

^IIIMédica infectologista. Médica do Hospital Giselda Trigueiro, Natal-RN

^IVMédica onco-hematologista. Médica do Hospital Giselda Trigueiro, Natal-RN

^{Correspondência}

RESUMO

Hemólise massiva é uma manifestação rara da infecção por Mycoplasma pneumoniae.É desencadeada por crioaglutininas, anticorpos IgM, que surgem sete a dez dias após a infecção em cerca de 50% a 75% dos casos. Hiperleucocitose é também evento incomum e orienta o diagnóstico para etiologia bacteriana ou neoplásica. Relatamos um caso de um homem de 67 anos com pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, que apresentou anemia grave e reação leucemoide, diagnosticada por meio do teste de crioaglutininas à beira do leito e dosagem do título de anticorpo anti-mycoplasma. Após início do tratamento adequado, houve melhora importante da anemia e a leucometria foi reduzida de 56.100/mm³ para valores próximos do normal.

Palavras-chave: Mycoplasma pneumoniae; anemia hemolítica;, leucocitose.

ABSTRACT

Massive hemolysis, a rare manifestation of Mycoplasma pneumoniae infection, is due to cold agglutinins (IgM antibodies) that appear seven to ten days after the infection in around 50% to 70% of cases. Hyperleukocytosis, suggestive of bacterial or neoplastic etiologies, is also an uncommon event. We report here on the case of a 67-year-old man with Mycoplasma pneumoniae pneumonia who presented with severe anemia and leukemoid reaction as diagnosed by the bedside cold agglutinin test and measurement of anti-mycoplasma antibodies. After beginning appropriate treatment, the anemia improved significantly and the leukocyte count reduced from 56100 /mm³ to close to normal level.

Key words: Mycoplasma pneumoniae;hemolytic anemia; leukocytosis.

Introdução

O Mycoplasma pneumoniae (Mp) é um agente infeccioso que causa infecção do trato respiratório.¹ São os menores organismos com capacidade autorreplicativa, tanto em dimensões celulares quanto de genoma.² Responde por 15% a 20% de todos os casos de pneumonia adquirida da comunidade (PAC), sendo o segundo agente causal mais frequente.¹

Metade dos infectados desenvolve sintomas, a maioria com acometimento do trato respiratório superior, e 25% desses apresentam manifestações extrapulmonares.³ Quadros pneumônicos indicam maior gravidade e são mais frequentes em crianças e idosos.¹ As queixas geralmente contrastam com a escassez de achados. A patogenicidade do Mp engloba tanto a citotoxicidade direta quanto mecanismos imunomediados, como a formação de anticorpos, ativação de complemento e deposição de imunocomplexos.⁴

A anemia hemolítica grave é incomum e desencadeada por reação com crioaglutininas, que surgem de uma a duas semanas após a infecção. Estes anticorpos estão presentes em 50% dos casos, resultando em hemólise subclínica com discreto aumento da contagem de reticulócitos.³ A leucocitose acontece em menos de 30% dos acometidos e, em geral, é pouco significativa.¹

Apresentamos um relato de caso de pneumonia por Mp, que evoluiu com anemia hemolítica grave e reação leucemoide, combinação extremamente rara, tornando o caso um desafio ao diagnóstico.

Relato de Caso

Um homem de 67 anos, casado, agricultor, foi admitido no HGT - Natal/RN, por rebaixamento do nível de consciência há um dia. Ele era previamente hígido, e familiar relatou que o mesmo, há vinte dias, queixava-se de quadro gripal e evoluiu com febre diária, tosse, expectoração amarelada, cefaleia, dor torácica e hiporexia, progredindo no dia da admissão com um episódio de hemoptise e síncope. Na admissão, observou-se significativa palidez cutânea mucosa, desidratação, icterícia, taquipneia, taquicardia, além de estertores finos bibasais na ausculta torácica. A radiografia de tórax revelou infiltrado alveolar multifocal no campo médio e inferior do pulmão direito.

Exames laboratoriais revelaram: AB +, Hb: 4,5 g/dl, Ht: 9%, leucócitos: 43,5 x 10⁹/L (78% segmentados, 5% bastões, 15% linfócitos), plaquetas: 437 x 10⁹/L; ureia: 77 mg/dl (0-45 mg/dl) ; creatinina: 0,54 mg/dl (0,2-1,4 mg/dl); AST: 67 U/l (0-45 U/l); ALT: 37 U/l (0-40 U/l); INR 1; LDH: 1.016 U/l (200-400 U/l); bilirrubinas totais: 2,45 mg/dl (0-1,2 mg/dl); bilirrubina indireta: 1,84 mg/dl (0-0,8 mg/dl); coombs direto positivo 4+. Diante do quadro de pneumonia e anemia hemolítica autoimune foram feitas as hipóteses de infecção pelo Mp e em neoplasias linfo-hematopoéticas, devido à excessiva leucocitose.

Foi iniciado levofloxacina 500 mg/dia com evidente melhora clínica, entretanto os dados hematimétricos não melhoravam, com a leucometria atingindo cifras de 56,1 x 10⁹/L com 83% de segmentados e LDH: 1.055 U/l. Diante da possibilidade de infecção por Mp foi realizada a pesquisa de crioaglutininas à beira do leito, sendo esta positiva; sumário de urina revelou urobilinogênio 2+; esfregaço de sangue periférico revelou granulócitos maduros com granulações tóxicas, corpos de Dohle e vacuolização citoplasmática, não evidenciando células jovens nem restos nucleares, policromatofilia ++, microesferócitos + e 44% de eritroblastos. Prednisona foi iniciada na dose de 120 mg/dia.

No 12º dia apresentava Ht: 17,3%, leucócitos 16,6 x 10⁹/L; reticulócitos: 21,3%, índice de produção reticulocitária: 4,61. Pesquisa quantitativa de crioaglutininas foi reativa até 1:256 e sorologia (imunoensaio enzimático) reagente para anticorpos IgM antimycoplasma, 4.467 U/ml (0-770 correspondendo a negatividade), confirmando a infecção por mycoplasma.

O paciente foi de alta hospitalar em 15 dias de internação com Hb: 9,4 g/dl, Ht: 28%, leucócitos: 11,9 x 10⁹/L (55% segmentados, 1% bastões, 40% linfócitos), plaquetas: 135 x 10⁹/L , ureia: 44 mg/dl, creatinina: 0,8 mg/dl, LDH: 437 U/l; em desmame do corticoide, bom estado geral e assintomático.

Discussão

A primeira publicação referente ao mycoplasma ocorreu em 1898 durante investigação do agente causador da pleuropneumonia bovina, por Nocard e Roux.⁵ Já o Mp foi, pela primeira vez, isolado do escarro de um indivíduo com pneumonia atípica, por Eaton, em 1944.⁶

Além das manifestações respiratórias, presentes em metade dos infectados, o que torna o caso peculiar é a hemólise maciça associada a reação leucemoide, pouco descrita na literatura.^4,7-11 A contagem de leucócitos é normal em 75% a 90% dos casos¹² e leucocitose importante deve levantar a suspeita de infecção bacteriana de outra causa ou natureza neoplásica. No relato, a máxima leucometria foi de 56,1 x 10⁹/L, entretanto, o número excessivo de eritroblastos no sangue periférico, ocasionado pela crise hemolítica, pode ter superestimado a contagem granulocítica.

A hemólise geralmente não é muito importante e ocorre quando há títulos de crioaglutininas muito elevados. Há relato de queda na concentração de hemoglobina superior a 2 g/dl em 12,8% dos casos,¹³ podendo estar presente elevação da contagem de reticulócitos em 64% das infecções.¹⁴ No caso, observou-se hemólise acentuada, sugerida pela elevação da bilirrubina indireta, LDH e coombs fortemente reativo, desencadeando anemia grave (Ht: 9%), o que contribuiu ainda mais para o agravamento do quadro.

Crioaglutininas são anticorpos IgM produzidos sete a dez dias após a infecção em cerca de 50% a 75% dos casos e podem persistir por dois a três meses. Essas imunoglobulinas oligoclonais são dirigidas contra o antígeno I, na superfície das hemácias, ligando-se a uma temperatura de 4ºC.³ Uma teoria refere que a bactéria altera a estrutura deste polissacarídeo tornando-o antigênico, possivelmente por meio do peróxido de hidrogênio; outra afirma que o antígeno no estado de sialonato pode servir como receptor para o mycoplasma e os anticorpos se orientariam contra esse receptor modificado. Estudos indicam que as crioaglutininas são dirigidas contra estruturas bacterianas e podem ter reação cruzada com o antígeno.¹⁵ Por meio da ativação do complemento, as hemácias ligadas aos anticorpos são destruídas,¹⁶ sendo a hemólise maciça, como visto neste caso, um evento raro.³ Coombs direto é positivo em muitos indivíduos.¹⁵

Infecção por Mp não pode ser diagnosticada apenas por achados clínicos, especialmente quando há manifestações extrapulmonares.¹⁷ Além disso, achados laboratoriais são pouco sugestivos. Dessa forma, a pesquisa de crioaglutininas deve ser realizada diante da suspeita clínica. Uma forma simples de detecção foi realizada à beira do leito, utilizando-se do teste de aglutinação-dissociação. Griffin¹⁸ foi o pioneiro na técnica, a qual pode ser repetida várias vezes seguidas, apresentando o mesmo resultado, e sugere um título laboratorial de crioaglutininas superior a 1:64,¹⁹ lembrando que um quadro clínico sugestivo associado a uma titulação superior a 1:32 é altamente indicativo de infecção por Mycoplasma.¹⁵

Métodos sorológicos são os mais utilizados para o diagnóstico e incluem ELISA, fixação por complemento ou aglutinação passiva. Dentre esses, o primeiro é uma boa opção, pois é tão sensível quanto Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e mais sensível que cultura para infecções agudas. PCR pode ser utilizado devido a sua alta sensibilidade, mas é incapaz de distinguir infecção de colonização. A cultura é o método padrão-ouro, mas, além de dispendiosa, requer muito tempo e é pouco disponível.^3,17 A acurácia dos testes sorológicos é otimizada quando a soroconversão é verificada, sendo necessário quantificar anticorpos na fase aguda e de convalescência da doença. A soroconversão é definida quando há quadruplicação dos títulos entre esses dois períodos ou um único título de fixação por complemento superior a 1:128.¹⁷

Para o caso analisado, a pesquisa de crioaglutininas à beira do leito foi reativa, a pesquisa quantitativa de crioaglutininas positiva 1:256 e o ELISA reativo para IgM 4.467 U/ml confirmando a infecção. Em locais de poucos recursos, o teste à beira do leito é uma opção na suspeita de infecção por Mp, pois é de fácil realização, baixo custo, direcionando o diagnóstico e terapêutica.

Formação de crioaglutininas também ocorre em outros contextos clínicos, que devem ser investigados no diagnóstico diferencial, incluindo afecções inflamatórias e hematológicas como LES, mieloma múltiplo, linfomas, LLC e infecções como EBV, CMV, HCV.^3,7,15,17

As manifestações extrapulmonares acometem 25% dos pacientes e 25% apresentam alterações cutâneas, seguido do acometimento músculo-esquelético (14%), cardíaco (8,5%), SNC (0,4%) e sanguíneo.⁴ Neste grupo já foram descritos CIVD, tromboembolismo, PTT e síndrome histiocítica hemofagocítica.^3,4,15,17 Trombocitose pode ocorrer e está relacionada a resposta de fase aguda, sendo trombocitopenia incomum.¹²

A radiografia de tórax é variável e se manifesta principalmente como opacidades reticulares difusas de bronco-pneumonia em regiões peri-hilar ou em lobos inferiores, usualmente com distribuição unilateral e adenopatia hilar.^3,15 Uma característica marcante desta infecção é a dissociação clínico-radiológica, pois, como no caso, pobreza de achados radiológicos podem ter repercussões clínicas importantes.

Apesar da anemia grave, não foi indicada terapia transfusional devido ao risco de hemólise. O uso de esteroides não é geralmente indicado no tratamento da anemia hemolítica, apesar de ter mostrado benefício em alguns trabalhos.^10,20 Antibioticoterapia é necessária e envolve agentes que atuam na síntese proteica, sendo os macrolídeos a primeira escolha.^3,15,17

Recebido: 24/03/2009

Aceito após modificações: 04/06/2009

Avaliação: Editor e dois revisores externos

Conflito de interesse: sem conflito de interesse

Hospital Giselda Trigueiro, Natal-RN.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Mar 2010
• Data do Fascículo
  Fev 2010

Histórico

• Aceito
  04 Jun 2009
• Recebido
  24 Mar 2009