EFECTO DEL EJERCICIO SOBRE LOS NIVELES DE HDL-C: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE METAANÁLISIS

rbme Revista Brasileira de Medicina do Esporte Rev Bras Med Esporte 1517-8692 1806-9940 Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte RESUMEN Un aumento de 1% en el HDL-C se asocia con una reducción del 3% en las tasas de mortalidad cardiovascular. Sin embargo, el ejercicio hasta el punto de generar cambios beneficiosos en el HDL-C sigue siendo controvertido. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar si existe un beneficio del ejercicio sobre los niveles de HDL-C. Se trata de una revisión sistemática de los metaanálisis de artículos indexados a PubMed/MEDLINE, SciELO y LILACS. Utilizamos los términos Lipoproteins, Cholesterol, HDL, Exercise and Resistance Training. Criterios de inclusión: metaanálisis publicados hasta el 22 de enero de 2015, con el ejercicio como una intervención y el resultado de HDL-C. Criterios de exclusión: No se mencionan los efectos de confusión, la evaluación de HDL-C como criterio secundario de valoración o intervención dietética. Como resultado del entrenamiento aeróbico, se evaluaron ocho estudios. Cuatro fueron significativos en relación al aumento de HDL-C. De estos, el tiempo más corto en semanas fue de 21,8 ± 19,5 y el más largo fue de 35,3 ± 31,8; la frecuencia más baja fue de 3,5 ± 1,0 y la más alta fue de 4,0 ± 1,1, la intensidad/%VO 2máx más baja fue 64,8% y la más alta fue 69,2 ± 10.1 Cuatro estudios no fueron significativos, siendo la menor duración en semanas de 10,7 ± 3,2, y la más grande de 23,19 ± 17,7; la frecuencia más baja fue de 3,7 ± 0,8 y la más alta fue 4,75 ± 2,5; la intensidad/%VO 2máxmás baja fue de 64,2 ± 9,4 y la más alta fue 74,7 ± 11.8. Entrenamiento de resistencia: Ninguno de los tres estudios fue significativo. Entrenamiento combinado: Un único estudio presentó un aumento de los niveles de HDL-C (diferencia promedio [IC 95%]: 0,08 [IC 95%, 0,05-0,12 mmol/l]). Llegamos a la conclusión de que no es posible decir que el entrenamiento aeróbico, de resistencia o combinado, proporciona un aumento significativo de los niveles de HDL-C, lo que limita su prescripción como terapia efectiva para aumentar el HDL-C. INTRODUÇÃO Atualmente, as doenças cardiovasculares (DCV) estão em primeiro lugar entre as causas de morte no Brasil. Representam um terço dos óbitos totais e 65% do total de mortes nos indivíduos de 30 a 69 anos de idade, acometendo a população adulta em plena fase produtiva1,2. Os distúrbios no metabolismo das lipoproteínas e dos lipídeos são fatores patogênicos mais comuns para a formação da placa aterosclerótica e são preditores de risco para doenças cerebrovasculares e doença arterial coronariana (DAC). As lipoproteínas de alta densidade (HDL-c) são de extrema importância, pois participam do transporte reverso do colesterol, sendo consideradas antiaterogênicas2. Além disso, a elevação em 1% no HDL-c, se associa com redução significante de 3% nas taxas de mortalidade cardiovascular3. Deste modo, tem-se a necessidade de intervenções de caráter preventivo e terapêutico, de baixo custo, e que sejam eficazes no combate às dislipidemias e que promovam elevação nos níveis séricos de HDL-c3,4. Como meio de controle da dislipidemia, a terapêutica inicial engloba mudança de hábitos de vida com dieta e exercícios. Entretanto, se exercitar ao ponto de promover alterações benéficas do HDL-c, ainda constitui um desafio, pois as evidências ainda são controversas, e algumas com qualidade metodológica e nível de evidência inadequados5. Estudos controlados e randomizados que avaliaram os efeitos do exercício físico resistido sobre lipídios e lipoproteínas mostraram resultados conflitantes, no que diz respeito aos níveis de HDL-c6,7. O mesmo ocorre com os que abordaram treinamento aeróbico2,4e combinado8-10. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar as evidências atuais do exercício físico aeróbico, resistido e combinado, e seus efeitos sobre os níveis de HDL-colesterol. MÉTODOS Para esta revisão sistemática, foi utilizado o dicionário de termos MeSH (Medical Subject Heading Terms) para definição dos descritores de busca. Foram selecionados os termos Lipoproteins, Lipoproteins- HDL, Cholesterol, HDL, Exercise e Resistance Training, combinados entre si, utilizando-se os operadores boleanos AND/OR para agregar todos os descritores. Na busca livre, nas bases de dados SCIELO e LILACS foram utilizados os termos HDL, colesterol, lipoproteínas, perfil lipídico e exercício. O estudo compreendeu uma busca eletrônica nas bases de dados PubMed/MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System), SciELO (Scientific Electronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) aplicando-se as palavras-chave já referidas. Os critérios de inclusão dos estudos foram: metanálises, publicadas em periódicos, que incluíssem estudos com grupo controle e conduzidos em seres humanos, que utilizaram o exercício físico como forma de intervenção, que apresentassem desfecho no HDL-c. Só foram incluídos artigos publicados até 22 de janeiro de 2015. Os critérios de exclusão dos estudos foram: estudos meta-analíticos que: não ressaltaram ou corrigiram os possíveis vieses de confusão como uso de medicações, álcool, drogas ou com possíveis vieses metodológicos (ex.: não realizaram testes estatísticos adequados, etc), que avaliaram como desfecho secundário o efeito do exercício físico sobre os níveis séricos de HDL-c e que associassem dieta ou outras intervenções ao exercício. Dois pesquisadores independentes participaram de todas as etapas do processo de revisão, desde a busca eletrônica nas bases de dados, seleção dos estudos, até a avaliação metodológica dos mesmos. Trabalhos com evidentes vieses foram excluídos. Quaisquer discrepâncias foram resolvidas por consenso. Se não fosse obtido, o terceiro autor serviu como árbitro. As características avaliadas dos estudos foram as seguintes: estratégia de pesquisa, critérios de inclusão e exclusão, número de estudos incluídos, caracterização da população e do tipo de exercício físico, desfechos avaliados, avaliação da qualidade de estudos primários, métodos de agrupamento de dados, análise de heterogeneidade e avaliação de viés de publicação. Procedeu-se a leitura dos resumos, não ocorrendo nenhuma restrição de linguagem. Na etapa subsequente, seguiu-se uma leitura dos artigos na íntegra e busca dos que não estavam disponíveis livremente, através do Portal CAPES, sendo conduzida a extração dos dados referentes à população incluída, ao protocolo de exercício físico efetuado e aos desfechos clínicos pertinentes. Foi avaliado se após a intervenção com exercício físico houve alteração do HDL-c. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos A qualidade metodológica dos artigos incluídos foi avaliada de forma independente pelos dois pesquisadores que utilizaram a lista de verificação AMSTAR11. Este instrumento é validado, tendo 11 itens com questionamentos relativos à qualidade, onde cada item pode ser respondido com “Sim”, “Não”, “Não é possível responder” ou “Não se aplica”. Em caso de resposta “Sim”, atribui-se um ponto ao item. A pontuação máxima possível é 11 e quanto mais elevada, melhor a qualidade do estudo. Foi realizada concordância interpesquisadores do checklist e possíveis discordâncias foram resolvidas por consenso11. RESULTADOS Na busca livre, foram encontrados 38 artigos na base de dados SciELO, 64 no Lilacs e 107 resultados no PubMed/MEDLINE. A pesquisa em janeiro de 2015 totalizou em 209 artigos identificados, porém somente 15 foram incluídos a partir da leitura dos títulos. Destes, dois foram excluídos por apresentarem o HDL-C como desfecho secundário12,13, dois por utilizarem estudos de exercício combinado à dieta14,15e um por não apresentar o HDL-c como desfecho16. Ao final, 10 estudos foram incluídos, os quais foram publicados em periódicos indexados no PubMed/MEDLINE. O fluxograma que apresenta a seleção dos estudos está representado na Figura 1. Figura 1 Fluxograma de seleção de estudos. Características dos estudos incluídos A Tabela 1 resume as principais características dos 10 estudos incluídos. Destes, sete avaliaram o efeito do treinamento aeróbico; dois deles, do treinamento resistido (TR), e um com intervenção aeróbia, resistida ou combinada e foram publicados entre 2004 e 2012. Tabela 1 Caracterização dos estudos incluídos Estudo Objetivo Intervenção N Tempo de intervenção População Análise de heterogeneidade HDL pré-intervenção do grupo intervenção (média ± DP) HDL pré-intervenção do grupo controle (média ± DP) Resultados (mg/dL) Kelley e Kelley 2004A5 Examinar os efeitos do exercício aeróbio em lipídios e lipoproteínas em mulheres Exercício (aeróbio) 41 estudos 1.715 sujeitos (1.022 exercício, 693 controle) ≥8 semanas Mulheres > 18 anos Sim 55.6 ± 8.3 54.7 ± 8.6 ­ HDL-c Diferença de média ± DP (IC 95%): 1.8 ± 0.9 (0,1 a 3,5) mg/dL Hayashino 201217 Avaliar o efeito de diferentes tipos de exercício no perfil lipídico e sanguíneo e controle de pressão entre adultos com diabetes tipo 2. Exercício (aeróbio, resistido, ou uma combinação de ambos) 2808 indivíduos 42 estudos- 58 braços: aeróbio (n = 32 braços), resistido (n = 12 braços) , aeróbico + resistido (n = 14 braços). ≥8 semanas Pacientes > 18 anos com diabetes tipo 2 Sim - - Diferença de média (IC 95%): Aeróbico: ® HDL-C. 0,77 (-0,38 a 2,32) mg/dL Resistido: ® HDL-C. 1,16 (-0,77 a 3,09) mg/dL Resistido + aeróbico: ­HDL-C. 3,09 (1,93 a 4,64) mg/dL Kelley e Kelley 2004B18 Examinar os efeitos da caminhada sobre os lipídios e lipoproteínas em adultos. Exercício (aeróbio) 25 estudos 1.176 indivíduos (692 exercício, 484 controle) ≥8 semanas Adultos > 18 anos Sim 54.8 ± 6.9 52.8 ± 8.6 ® HDL-C Diferença de média (IC 95%):1.2 (−0.3 a 2.7) mg/dL Kelley e Kelley 200519 Examinar os efeitos do exercício aeróbio em lipídios e lipoproteínas em adultos com 50 anos ou mais Exercício (aeróbio) 22 estudos 1.427 indivíduos (806 exercício, 621 controle) 90H/ 737M >8 semanas Adultos > 50 anos Não 53.6 ± 6.9 51.3 ± 8.6 ­HDL-c Diferença de média ± EP (IC 95%): 2.5 ± 1.0 (0.7 a 4.4) mg/dL Kelley e Kelley 200620 Examinar os efeitos do exercício aeróbico sobre HDL2-C em adultos. Exercício (aeróbio) 19 estudos 984 indivíduos (516 exercício, 468 controle) 462 F e 522 M >8 semanas Adultos ≥18 anos Sim 23.4 ± 19.9 22.2 ± 14.5 ­HDL-c Diferença de média ± EP (IC 95%):2.6 ± 0.9 (1.0 a 4.4) mg/dL Kelley e Kelley 2007A21 Examinar os efeitos do exercício aeróbio sobre o CT, HDL-C, LDL-C e TG em crianças e adolescentes. Exercício (aeróbio) 12 estudos 389 indivíduos (211 exercício, 178 controle) ≥4 semanas Crianças e adolescentes de 5-19 anos Sim 48 ± 11 46 ± 9 ® HDL-C Diferença de média ± EP (IC 95%): −1.4 ± 1.7 (-4.8 a 1.9) mg/dL Kelley e Kelley 2007B 22 Examinar os efeitos do exercício aeróbio sobre os lipídios e lipoproteínas em adultos com diabetes tipo 2. Exercício (aeróbio) 07 estudos 220 indivíduos (112 exercício, 108 controle) ≥8 semanas Adultos > 18 anos com diabetes tipo 2 Sim 44.3 ± 6.3 43.5 ± 6.5 ® HDL-C Diferença de média (IC 95%): 0.9 (-1.8 a 3.6) mg/dL Kelley e Kelley 2009A 23 Examinar os efeitos do TRP sobre os lipídios e lipoproteínas em adultos. Exercício (resistido) 29 estudos (11 estudos M, 9H, 9 H e M) 1329 indivíduos (676 exercício, e 653 controle) * Não foi possível calcular o número exato de homens e mulheres devido a falta de dados em alguns estudos ≥4 semanas Adultos ≥ 18 anos Sim 50.2 ± 7.6 49.7 ± 7.6 ® HDL-C Diferença de média (IC 95%): 0.7 (−1.2 a 2.6) mg/dL Kelley e Kelley 2009B24 Calcular o intervalo de predição para um efeito significativo em um novo estudo, usando dados de Kelley e Kelley 2009 A - - - - - - - ® HDL-C Diferença de média (IC 95%): 0.7 (−8.9, 10.4) mg/dL Kodama et al, 200725 Estimar a características do exercício e a quantidade mínima, necessária para aumentar o nível de HDL-C, e as características dos indivíduos que mais se beneficiariam Exercício (aeróbio) 25 estudos 1404 indivíduos >8 semanas Adultos de 23-75 anos Sim - - ­HDL-c Diferença de média (IC 95%): 2,53 (1,0 - 3,7) mg/dL DM: Diferença de média; (®): Não houve alteração estatisticamente significante; (­): aumento estatisticamente significante; EP: erro padrão; DP: desvio padrão; IC: intervalo de confiança; H: homem, M: mulher; N: número; TRP: Treinamento de resistência progressiva. Todos os estudos, a exceção de um deles17, encluíram ensaios clínicos com cointervenção, como os que incluem uma intervenção de dieta e que não foi feita uma análise multivariada, pois o efeito do treinamento físico sozinho poderia ser obscurecido. Todas as metanálises se restringiram a incluir somente ensaios clínicos publicados na língua inglesa5,17-25. As metanálises incluídas forneceram informações sobre as características do programa de treinamento e a modalidade do exercício praticado, como pode ser visto na Tabela 2. Dentre elas, destacamos: tempo de intervenção, duração em semanas, frequência (número de sessões de exercício a cada semana), intensidade (intensidade do exercício/ capacidade aeróbica máxima, expressa pelo %VO2máx), duração da sessão em minutos, porcentagem das sessões de exercício que foram atendidas. Entretanto, um estudo não apresentou essas informações17 e os dados da modalidade (ex.: corrida, natação, etc) do exercício não foram referidos em dois deles17,25. Tabela 2 Caracterização dos programas de treinamento. Estudo Duração/ Semanas Média ± DP Frequência (vezes/semana) Intensidade/ %Vo2max Duração da sessão/ minutos % de sessões de exercício que foram atendidas Intensidade (%1RM) N° Séries N° Repetições Nº Exercícios Descanso entre as séries (segundos) Modalidade do exercício Kelley e Kelley 2004A5 21.8 ± 19.5 3.7 ± 1.1 69.2 ± 10.1 36.3 ± 13.2 86.1 ± 13.5 - - - - - Caminhada, jogging, ciclismo, corrida, dança aeróbica, exercício em esteira Kelley e Kelley 2004B18 23.19 ± 17.7 4.75 ± 2.5 64.2 ± 9.4 38.4 ± 15.6 83.4 ± 18.0 - - - - - Caminhada. Kelley e Kelley 200519 35.3 ± 31.8 3.5 ± 1.0 67.8 ± 9.8 42.4 ± 12.1 81.8 ± 16.8 - - - - - Caminhada, jogging, ciclismo, corrida, natação, remo, exercício em esteira, esqui cross -country, ciclo ergômetro Kelley e Kelley 200620 24.4 ± 22.4 4.0 ± 1.1 68.3 ± 11.9 40.6 ± 12.7 66.0 ± 11.4 - - - - - Caminhada, jogging, ciclismo, exercícios seguindo o plano da Força Aérea canadense, natação, remo, exercício vigoroso com música e jogos Kelley e Kelley 2007A21 10.7 ± 3.2 3.7 ± 0.8 74.7 ± 11.8 35.0 ± 12.5 91.5 ± 7.4 - - - - - Corrida, ciclismo estacionário e movimentos com música. Kelley e Kelley 2007B22 15,1 ± 5,5 4,2 ± 1,8 68,3 ± 3,0% 47,1 ± 14,4 69% * - - - - - Cicloergômetro, caminhada, ciclismo, corrida, remo, natação, jogging. Kodama et al, 2007 25 27,4 * 3,7 * 64,8% * 40,5 * >60% * - - - - - - Kelley e Kelley 2009A23 24.0± 19.0 2.9 ± 0.4 - 47.7 ± 11.5 85.5 ± 11.6 70.3 ± 10.4 2.6 ± 1.1 11.5 ± 6.6 9.2 ± 3.1 82.9 ± 37.6 - Kelley e Kelley 2009B24 † † † † † † † † † † † Hayashino 201217 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ (*) Não foi informado o desvio padrão; (†) Mesmas características do estudo anterior; (‡) Não descreveu as características do programa de treinamento; VO2máx: Consumo máximo de oxigênio; DP: Desvio padrão; RM: Repetições máximas; N: número. O grupo controle de seis estudos possuía a média de HDL-c normal5,18,19,21-23, sendo que três estudos não informaram a média e o desvio padrão dos valores de HDL-c pré-intervenção17,23,25. Qualidade dos estudos incluídos A lista de verificação AMSTAR para os comentários incluídos é mostrada na Tabela 3. Todos os estudos obtiveram pontuação máxima, exceto dois17,25. Ambos perderam um ponto na lista. Um obteve um “não” no tópico “Pesquisa/busca bibliográfica abrangente”, pois só utilizou uma base de dados MEDLINE25. O outro estudo obteve um “não” no quesito “Foi fornecida uma lista de estudos (incluídos e excluídos)?”, pois não forneceu na lista ou referenciou os estudos excluídos17 . Tabela 3 Qualidade dos estudos incluídos baseados no AMSTAR checklist. Kelley e Kelley 2004A5 Kelley e Kelley 2004B18 Kelley e Kelley 200519 Kelley e Kelley 200620 Kelley e Kelley 2007A21 Kelley e Kelley 2007B22 Kodama et al, 200725 Kelley e Kelley 2009A23 Kelley e Kelley 2009B24 Hayashino 201217 Design “a priori”? S S S S S S S S - S Seleção de estudos e extração de dados foi realizada duplamente? S S S S S S S S - S Pesquisa/busca bibliográfica abrangente? S S S S S S N S - S A situação da publicação foi utilizada como um critério de inclusão? S S S S S S S S - S Foi fornecida uma lista de estudos (incluídos e excluídos)? S S S S S S S S - N Descreveu as características dos estudos incluídos? S S S S S S S S - S A qualidade científica dos estudos incluídos foi avaliada e documentada? S S S S S S S S - S A qualidade científica dos estudos incluídos foi utilizada de forma adequada na formulação das conclusões? S S S S S S S S - S Os métodos para combinar os resultados dos estudos foram usados adequadamente? S S S S S S S S - S Viés de publicação foi avaliado? S S S S S S S S - S O conflito de interesses foi informado? S S S S S S S S - S Score AMSTAR 11 11 11 11 11 11 10 11 - 10 Sim (S); Não (N) Oito estudos avaliaram os efeitos do treinamento aeróbico sobre os níveis de HDL-c 5,17-22,25. Um dos estudos descreveu apenas valores dos HDL2-c20. Destes oito, sete incluíram ensaios clínicos (EC) que avaliaram o efeito do exercício aeróbico por um período ≥ 08 semanas e uma metanálise incluiu EC com período ≥ 04 semanas. Quatro estudos foram estatisticamente significantes para aumento de HDL-c5,19,20,25. As principais modalidades praticadas foram: caminhada ou corrida (em esteira ou pista), jogging, ciclismo (cicloergômetro ou pista), corrida, natação, remo e dança aeróbica. A menor duração, em semanas, foi 21.8±19.5, e a maior 35.3±31.8; a menor frequência, em vezes por semana, foi de 3.5±1.0 e a maior, de 4.0±1.1; a menor intensidade/VO2máx foi 64,8% e a maior 69.2±10.1; a menor duração da sessão, em minutos, foi de 36.3±13.2 e a maior, de 42.4±12.1; a menor porcentagem de sessões atendidas foi de 60% e a maior 86.1±13.5%. Estes estudos também descreveram uma associação positiva entre VO2máx e o HDL-c, visto que os maiores níveis de intensidade/VO2máx, resultaram em maiores aumentos médios nos níveis de HDL-c5,19,20. Por outro lado, quatro metanálises não evidenciaram aumentos estatisticamente significantes nos níveis de HDL-c, após as intervenções com exercício físico17,18,21,22. As modalidades incluídas foram: caminhada, corrida, movimentos com música, cicloergômetro, remo, natação e jogging. A menor duração em semanas foi 10.7±3.2, e a maior foi 23.19±17.7; a menor frequência foi 3.7±0.8 vezes/semana e a maior 4.75±2.5 vezes/semana; a menor intensidade/% VO2máx foi 64.2±9.4 e a maior 74.7±11.8; a menor duração em minutos foi 35.0±12.5 e a maior 47,1±14,4. Quanto à população estudada, sete estudos tiveram como população homens e mulheres, sendo que três eram com adultos >18 anos18,20,23, um com adultos entre 23-75 anos25, outro com adultos >50 anos19, e dois deles avaliaram o exercício aeróbico em adultos com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 217,22. As demais metanálises inseridas nessa revisão avaliaram apenas mulheres >18 anos5, e outra avaliou crianças e adolescentes de 5-19 anos21. Em relação aos prováveis confundidores, observou-se que um dos estudos referiu dificuldade para discernir se as mulheres utilizavam medicamentos com agentes hipolipemiantes, que poderiam alterar valores de lipídios e lipoproteínas, como terapia de reposição hormonal e contraceptivos orais5. Quatro trabalhos relataram que foram incluídos na metanálise, estudos nos quais participantes tomaram medicamentos que podem afetar o metabolismo de lipídios e lipoproteínas, ou que haviam feito consumo de tabaco ou álcool18-21. Em uma metanálise foi relatado que poucos EC incluídos informaram se os indivíduos se abstiveram de exercício por pelo menos 24 horas antes da avaliação de lipídios séricos, uma vez que seria adequado que todos os EC informassem este procedimento, pois a prática de exercício poderia alterar os valores do perfil lipídico em jejum21. Treinamento resistido Foram incluídas três metanálises que avaliaram os efeitos do treinamento resistido. Em uma metanálise os autores incluíram EC que avaliaram o TR em homens e mulheres maiores de 18 anos de idade23. Posteriormente, uma nova metanálise foi publicada pelos mesmos autores utilizando a população e os dados do estudo supracitado para calcular o intervalo de predição24. Outro estudo teve como população homens e mulheres com diabetes tipo 2 maiores de 18 anos17. Apenas uma metanálise forneceu o valor do HDL-c pré-intervenção do grupo controle, caracterizando a população com níveis médios desta lipoproteína dentro da normalidade23. Em todos os estudos que avaliaram o treinamento resistido, não houve aumento estatisticamente significante nos níveis de HDL-c17,23,24. Na metanálise publicada por Kelley e Kelley23, a diferença de média (IC 95%) foi de 0.7 (− 1.2 a 2.6), e mesmo após os autores calcularem o intervalo de predição, para posterior publicação24, não houve aumento estatisticamente significante, pois a diferença de média (IP 95%) foi de 0.7 (−8.9 a 10.4)24. Em 2012, Hayashino et al.17, publicaram metanálise e obtiverem como diferença de média (IC 95%): 0,77 (- 0,38 a 2,32) mg/dL, não obtendo também resultados significantes. A caracterização do programa de treinamento está descrita na Tabela 2. Treinamento combinado (aeróbico + resistido) Apenas um estudo utilizou o treinamento combinado17. A população utilizada foi de adultos (>18 anos) com diabetes mellitus tipo 2 e observou aumento nos níveis de HDL-c (diferença de média (IC 95%): 3,09 ( 1,93 a 4,64) mg/dL. Entretanto, o estudo não forneceu o valor do HDL-c prévio do grupo controle. Observa-se que este mesmo estudo utilizou mais dois grupos de intervenção: exercício físico aeróbico e treinamento resistido e ambos não obtiveram resultados estatisticamente significantes17. DISCUSSÃO Segundo nosso conhecimento, esta é a primeira revisão sistemática de metanálises que avalia os efeitos de diferentes intervenções com exercícios físicos sobre os níveis de HDL-c. Os principais achados desta revisão evidenciam que as divergências nos dados da literatura a respeito do tema não permitem demonstrar que o exercício aeróbico, resistido ou combinado proporcionem aumentos significativos nos níveis de HDL-c. Dentre os estudos que foram estatisticamente significantes, observou-se uma associação positiva entre VO2máx e o HDL-c, visto que os maiores níveis de intensidade/ VO2máx, resultaram em maiores aumentos médios nos níveis de HDL-c5,19,20. Porém, os estudos que não foram significantes, possuíam um VO2máx semelhante aos que foram, entretanto, a sua duração em semanas foi menor. Além disso, foi observada a escassez de estudos meta-analíticos que evidenciassem os efeitos do treinamento resistido ou combinado sobre o HDL-c. Estudos anteriores, randomizados e controlados que avaliaram os efeitos do treinamento aeróbico e resistido sobre os lipídios e lipoproteínas, também obtiveram resultados conflitantes ao avaliar as repercussões nos níveis de HDL-c. Um ensaio clínico (EC) foi conduzido para verificar a eficácia de 16 semanas de treinamento em 131 indivíduos alocados em quatro grupos: treinamento resistido, caminhada, treinamento resistido combinado à caminhada e grupo controle sem exercício, de modo que nenhum tipo de treinamento teve impacto significante sobre o HDL-c8. Hernán Jiménez e Ramírez-Vélez6, avaliaram 16 indivíduos com sobrepeso ou obesidade entre 18 a 35 anos, que foram alocados em dois grupos: intervenção (n = 8), com seis semanas de treinamento com pesos e grupo controle (n = 8), obtendo aumento nos níveis HDL-c no grupo intervenção e ausência de alterações no grupo controle. Do mesmo modo, Akçakoyun26, avaliou um programa de treinamento de oito semanas utilizando 90 homens de meia-idade, que foram alocados para um grupo exercício (n=44), ou grupo controle (n=46), que manteve seus hábitos prévios de atividade física. Após a intervenção, observou-se aumento significante nos níveis de HDL-c em ambos os grupos, porém o grupo exercício obteve maior aumento. Atualmente, as recomendações brasileiras para manejo das alterações lipídicas, estão baseadas na V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose27, a qual possui embasamento nas orientações para gestão das dislipidemias da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Aterosclerose28. Contudo, vale ressaltar que a diretriz europeia está baseada um único ensaio clínico randomizado29. Entretanto, como verificado em nosso estudo, vários outros ensaios clínicos não foram significantes e/ou apresentaram vieses metodológicos. Apesar dos efeitos benéficos do exercício físico sobre o HDL-c ainda serem conflitantes, devemos ressaltar a importância da prática de exercício físico, pois inúmeros outros benefícios podem ser derivados a partir dele, como: promoção de alterações comportamentais ligadas ao estilo de vida, melhora da capacidade funcional, do sistema imune e de fatores psicossociais, redução de triglicérides, redução do risco de condições crônicas de saúde, dentre outros10,30,31. Além disso, conforme foi verificado em desfechos secundários de quatro estudos desta revisão sistemática de metanálises, o exercício físico pode promover aumento do VO2máx, perda de peso e de porcentual de gordura corporal18-20,22. A despeito da plausibilidade biológica de aumento dos níveis de HDL pelo exercício, quando se avalia a fisiologia do mesmo, sendo este de baixa ou alta intensidade, é esperado que ocorra uma tendência a melhora do perfil lipoprotéico por um melhor funcionamento dos processos enzimáticos envolvidos no metabolismo lipídico, como: aumento das enzimas lecitina-colesterol-acil-transferase e da lipase lipoprotéica; redução da lipase hepática. Isto proporcionaria aumentos nos níveis de HDL-c e HDL2-c, e modificaria a composição química das LDL-c, as tornando menos aterogênicas, e com isso, reduzir o risco de doenças cardiovasculares32. Entretanto, os dados deste estudo não confirmaram esse possível benefício do exercício físico no aumento do HDL-c. Dos dez estudos incluídos, oito foram elaborados pelo mesmo casal de autores, o que poderia gerar alguma interferência de interpretação, porém, por pesquisarem muito o mesmo assunto e em diferentes populações, possuem maior aprofundamento e conhecimento sobre o tema. Vale ressaltar que esses estudos obtiveram pontuação máxima na lista de verificação AMSTAR para qualidade dos estudos, o que não ocorreu com demais artigos incluídos. O presente estudo apresenta outras limitações a serem consideradas. O método de busca dos artigos limitou-se em avaliar os estudos de periódicos indexados ao PubMed/MEDLINE, Scielo e LILACS. Entretanto, é possível que alguns estudos não tenham sido incluídos, pois não foi realizada uma busca em bancos de dados de teses e dissertações. Ainda assim, estas bases de dados utilizadas são as mais consultadas para pesquisa bibliográfica e o tipo de estudo selecionado (metanálises) é o que concentra o melhor nível de evidência dentre os estudos, razão pela qual foi escolhido. Deste modo, sugerimos que mais estudos sejam realizados, incluindo intervenções mais longas de exercício aeróbio e protocolos com treinamento resistido e combinado, mediante a escassez literária com esses tipos de treinamento. Contudo, é necessário continuar a busca e avaliação as verdadeiras evidências para melhor embasamento das recomendações sobre efeito do exercício físico no perfil lipídico, e em especial nos níveis de HDL-c. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados demonstram que as evidências científicas são conflitantes e não proporcionam capacidade de inferir que o treinamento aeróbico, resistido ou combinado, proporcionem aumentos significantes sobre os níveis de HDL-c. Assim, fica evidente a divergência na literatura a respeito do tema, limitando a prescrição de exercício como terapia eficiente para aumento de HDL-c. REFERÊNCIAS 1 1. Godoy MF, Lucena JM, Miquelin AR, Paiva FF, Oliveira DLQ, Augustin Junior JL, et al. Cardiovascular mortality and its relation to socioeconomic levels among inhabitants of São José do Rio Preto, São Paulo state, Brazil. Arq Bras Cardiol. 2007;88(2):176-82. Godoy MF Lucena JM Miquelin AR Paiva FF Oliveira DLQ Augustin JL Junior Cardiovascular mortality and its relation to socioeconomic levels among inhabitants of São José do Rio Preto, São Paulo state, Brazil Arq Bras Cardiol 2007 88 2 176 182 2 2. Fagherazzi S, Dias RL, Bortolon F. Impact of isolated and combined with diet physical exercise on the HDL, LDL, total cholesterol and triglycerides plasma levels. Rev Bras Med Esporte. 2008;14(4):381-6. 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