Identificação |
Nome da criança |
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Data de Nascimento |
Idade |
Qual seu grau de parentesco com a criança? |
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Pai
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Padrasto
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Mãe
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Madrasta
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Outro
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5) Você é o tutor da criança? |
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6) Quanto é aproximadamente a renda familiar mensal? |
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Até 1 salário-mínimo (R$ 1.100,00)
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De 1 a 3 salários-mínimos (de R$ 1.100,00 até R$ 3.300,00).
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De 3 a 6 salários-mínimos (de R$ 3.300 até R$ 6.600,00).
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De 6 a 9 salários-mínimos (de R$ 6.600,00 até R$ 9.900,00).
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Acima de 9 salários-mínimos (R$ 9.900,00)
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Tempo de tela |
Quais dos seguintes dispositivos com tela estão presentes na casa onde a criança reside? |
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Computador |
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Tablet/IPad |
Celular |
Televisão |
Video Game Portátil (PSVita, PSP, Nintendo Switc) |
Vídeo Game não portátil (Xbox, PlayStation, Nintendo) |
Leitor Digital |
Outros |
Indique se a criança tem seu próprio dispositivo de tela da seguinte lista. |
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Computador |
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Tablet/IPad |
Celular |
Televisão |
Video Game Portátil (PSVita, PSP, Nintendo Switc) |
Vídeo Game não portátil (Xbox, PlayStation, Nintendo) |
Leitor Digital |
Outros |
A criança fazia uso de tablet, telefone ou computador para atividades relacionadas à escola antes do ensino à distância? |
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Sim, diariamente
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Sim, semanalmente
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Sim, às vezes
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Não, nunca
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Não sei
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Qual dispositivo com tela a criança utiliza para realizar atividades escolares após o ensino à distância. |
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Computador |
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Tablet/IPad |
Celular |
Televisão |
Outros |
No último mês, quanto tempo a criança passou por dia nas seguintes atividades baseadas em tela nos dias da semana |
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Filmes, Programas de TV, vídeos no YouTube |
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Nada
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1-29 minutos
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30-59 minutos
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1-2 horas
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2-3 horas
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3-4 horas
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4-5 horas
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5+ horas
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Jogos (no celular, tablet, video game, computador) |
Atividades escolares - AULAS |
Atividades relacionadas à escola - Tarefas de Casa |
Chamadas de vídeo (ex: Facetime, Skype) |
Redes sociais (Facebook, Messenger, Twitter, WhatsApp, Snapchat, Instagram, Email) |
Outros (por exemplo, programas de desenho, criação de vídeos) |
No último mês, quanto tempo a criança passou por dia nas seguintes atividades baseadas em tela nos finais de semana |
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Filmes, Programas de TV, vídeos no YouTube |
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Nada
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1-29 minutos
-
30-59 minutos
-
1-2 horas
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2-3 horas
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4 horas
-
4-5 horas
-
5+ horas
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Jogos (no celular, tablet, video game, computador) |
Atividades escolares - AULAS |
Atividades relacionadas à escola - Tarefas de Casa |
Chamadas de vídeo (ex: Facetime, Skype) |
Redes sociais (Facebook, Messenger, Twitter, WhatsApp, Snapchat, Instagram, Email) |
Outros (por exemplo, programas de desenho, criação de vídeos) |
Ametropias |
Usa Óculos? |
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Usava óculos há um ano atrás? |
Tem os valores da última receita dos óculos? Transcrever se possível. |
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Tem os valores da receita dos óculos atual? Transcrever se possível. |
Sintomas de insuficiência de convergência |
Refere os olhos cansados quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
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Nunca
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Com pouca frequência
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Às vezes
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Com muita frequência
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Sempre
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Refere desconforto ocular quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Sente dores de cabeça quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Refere sentir-se sonolento quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Refere perder a concentração quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Sente dificuldade em lembrar-se do que leu? |
Tem visão dupla quando lê ou realiza tarefas em visão próxima? |
Vê as palavras a moverem-se, saltarem, nadar ou a parecer que flutuam na página quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Refere sentir que lê devagar? |
Refere sentir os olhos doerem quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Refere sentir os olhos inflamados quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Tem a sensação de tensão à volta dos olhos quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Repara se as palavras focam e desfocam quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Perde-se no texto quando lê ou executa tarefas em visão próxima? |
Refere sentir necessidade de reler a mesma linha de um texto? |
Sintomas de olho seco |
Em um dia típico do último mês, com que frequência ocorreu desconforto ocular? |
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Nunca
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Raramente
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Às vezes
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Com frequência
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Constantemente
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Quando ocorre desconforto ocular, quão intensa é essa sensação ao fim do dia, 2 horas antes de deitar-se? |
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Sem sintoma
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Não tão intenso
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-
-
-
Muito intenso
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Em um dia típico do último mês, com que frequência sente que os olhos estão secos? |
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Nunca
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Raramente
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Às vezes
-
Com frequência
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Constantemente
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Quando ocorre sensação de olho seco, quão intensa é essa sensação ao fim do dia, 2 horas antes de deitar-se? |
-
Sem sintoma
-
Não tão intenso
-
-
-
-
Muito intenso
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Em um dia típico do último mês, com que frequência os olhos apresentam lacrimejamento? |
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Nunca
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Raramente
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Às vezes
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Com frequência
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Constantemente
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