Atualização na avaliação por imagens dos sarcomas ósseos e das partes moles

Guedes, Alex; Oliveira, Marcelo Bragança dos Reis; Melo, Adelina Sanches de; Carmo, Clarissa Canella Moraes do

Alex Guedes

Grupo de Oncologia Ortopédica, Hospital Santa Izabel, Santa Casa de Misericórdia da Bahia, Salvador, BA, Brasil

https://orcid.org/0000-0001-7013-7107

Marcelo Bragança dos Reis Oliveira

Serviço de Traumato-ortopedia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

https://orcid.org/0000-0003-1986-7002

Adelina Sanches de Melo

Serviço de Medicina Nuclear, Hospital Santa Izabel, Santa Casa da Misericórdia da Bahia, Salvador, BA, Brasil

https://orcid.org/0000-0003-3021-1901

Clarissa Canella Moraes do Carmo

Departamento de Radiologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

https://orcid.org/0000-0003-0086-0214

Endereço para correspondência Alex Guedes, PhD, Grupo de Oncologia Ortopédica, Hospital Santa Izabel, Santa Casa de Misericórdia da Bahia, Rua Marechal Floriano, 212, apto. 203, Canela, Salvador, BA, 40110-010, Brasil (e-mail: alexguedes2003@yahoo.com.br).

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

Figuras (3)
Tabelas (2)

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Fig. 1
Sexo masculino, 29 anos, sarcoma de alto grau no joelho direito. Sequências em densidade protônica com supressão de gordura no plano sagital antes do tratamento (A) demonstrando lesão heterogênea no compartimento posterior. Estudo dinâmico axial (B) e mapa colorido (C) demonstrando realce precoce na porção posterior e superficial da lesão com TIC tipo III (linha vermelha em D). Cinco meses após o tratamento, a ressonância convencional não evidencia mudança significativa na intensidade de sinal da lesão (E). Entretanto, o estudo dinâmico axial (F) e mapa colorido (G) evidenciam mudança no padrão do realce, com TIC tipo V (linha vermelha em H), indicando boa resposta ao tratamento. Análise histológica evidenciou > 90% de necrose tumoral.

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Fig. 2
Caracterização tecidual de lesões de partes moles. Lipossarcoma mixoide na coxa em T1 com supressão de contraste após administração de gadolínio (A) e mapa de ADC (B) demonstrando ADC = 2.6 × 10³ mm²/s. Fasciíte nodular do antebraço em T1 com supressão de contraste após administração de gadolínio (C) e mapa de ADC (D) demonstrando ADC = 1.4 × 10³ mm²/s. Linfoma não-Hodgkin do antebraço em T1 com supressão de contraste após administração de gadolínio (E) e mapa de ADC (F) demonstrando ADC = 0.6 × 10³ mm²/s. Leiomiossarcoma do braço em T1 com supressão de contraste após administração de gadolínio (C) e mapa de ADC (D) demonstrando ADC = 0.97 × 10³ mm²/s.

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Fig. 3
Diferentes aplicabilidades das sequências de susceptibilidade magnética (SWI). Sarcoma indiferenciado da coxa esquerda em densidade protônica com supressão de gordura no plano axial (A) e axial SWI (B) demonstrando focos hemorrágicos no interior da lesão. Metastase de melanoma no antebraço direito em densidade protônica com supressão de gordura no plano coronal (C) e axial SWI (D) demonstrando áreas de melanina no interior do tumor. Miosite ossificante do joelho esquerdo em densidade protônica com supressão de gordura no plano sagital (E) e axial SWI (F) demonstrando calcificação periférica.

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Tabela 1
Metodologias de imagem utilizadas na avaliação local dos sarcomas musculoesqueléticos. Vantagens e desvantagens

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Tabela 2
Metodologias de imagem utilizadas na avaliação sistêmica dos sarcomas musculoesqueléticos. Vantagens e desvantagens

Modalidade

Vantagens

Desvantagens

Radiografias convencionais

• Acessível e disponível;

• Base da avaliação por imagens – triagem para as demais metodologias;

• Fornece toda a imagem anatômica da região de interesse;

• Resolução espacial superior do trabeculado ósseo;

• Sarcomas ósseos: tamanho, formato e comportamento biológico;

• Sarcomas de partes moles: mineralização, densidade e envolvimento ósseo;

• Diagnóstico definitivo em 80% dos tumores ósseos.

• Avaliação limitada dos tumores de partes moles, sobretudo os pequenos e superficiais;

• Fraca resolução de contraste;

• Baixa sensibilidade nas lesões osteolíticas;

• Radiação ionizante variável.

Tomografia computadorizada

• Acessível e disponível;

• Avaliação multiplanar - imageamento de extensas regiões anatômicas;

• Detecta diferenças muito pequenas na densidade tissular;

• Aquisição rápida, tempo de escaneamento curto, resolução temporal superior à RM;

• Resolução espacial, definição da mineralização da matriz e envolvimento da cortical superiores à RM;

• Papel bem estabelecido como guia de biópsias ósseas;

• Planejamento de amputações – customização de próteses;

• Simulação e planejamento de tratamentos radioterápicos.

• Menor resolução de contraste comparada à RM;

• Lesões pequenas podem não ser incorporadas aos cortes;

• Radiação ionizante variável;

• Reações alérgicas ao contraste iodado, que podem ser leves (pouco frequentes) ou graves (raras). Contraindicado o uso de contraste em pacientes alérgicos a iodo;

Ressonância magnética

• Disponível

• Imageamento multiplanar direto;

• Desprovida de radiação ionizante;

• Resolução superior de contraste das partes moles, maior do que na TC;

• Mais sensível na determinação da extensão dos sarcomas musculoesqueléticos.

• Custo;

• Pequeno espaço confinado (claustrofobia, dificuldades nos exames de pacientes obesos);

• Contraindicações da RM relacionadas ao campo magnético gerado;

• Tempo para aquisição de imagens pode demandar sedação;

• Reações alérgicas ao gadolínio (raríssimas).

Ultrassom

• Acessível e disponível;

• Imagem em tempo real;

• Desprovida de radiação ionizante;

• Diferencia tumores sólidos de císticos e determina sua vascularização (Doppler);

• Melhor na avaliação de tumores de partes moles pequenos e superficiais.

• Guia biópsias de partes moles, prevenindo lesões neurovasculares e evitando porções necróticas dos tumores;

• Uso nas condições em que a RM e/ou TC estejam contraindicadas.

• Metodologia examinador-dependente;

• A aparência dos tumores sólidos é usualmente inespecífica;

• Resolução e contraste inferior à TC e RM;

• Tumores ósseos não podem ser avaliados;

• Tumores de partes moles maiores e mais profundos não permitem avaliação adequada por esta modalidade.

Modalidade	Vantagens	Desvantagens
Tomografia computadorizada (tórax, abdome e pelve)	• Acessível e disponível; • TC de tórax: maior sensibilidade na detecção de metástases pulmonares; • TC de abdome e pelve: estadiamento de sarcoma sinovial, epitelioide, de células claras, leiomios-sarcoma, angiossarcoma e lipossarcoma mixoide.	• Radiação ionizante ^a a Dose efetiva estimada para adultos 1–10 mSv; dose efetiva estimada para crianças 0.3–3 mSv.
Mapeamento Ósseo	• Acessível e disponível; • Avaliação ao sistema esquelético inteiro em um único exame; • Sensível; detecta alterações fisiológicas antes de alterações estruturais; • Pilar no diagnóstico e avaliação das metástases ósseas; • Seguimento de lesões com alta taxa de recidiva ou potencial metastático; • Diagnóstico precoce de skip metastasis.	• Radiação ionizante ^a a Dose efetiva estimada para adultos 1–10 mSv; dose efetiva estimada para crianças 0.3–3 mSv. ; • Lesões não envolvidas por osso reativo ou muito anaplásicas podem não captar (por exemplo, mieloma múltiplo, metástase de CA de tireoide ou rim); • Inadequada na avaliação da resposta terapêutica – fenômeno flare; • Pouco específico.
Ressonância magnética de corpo inteiro	• Diferenciação entre resposta terapêutica e avanço da doença; • Resolução superior de contraste nas partes moles, boa resolução espacial; • Aquisição de imagens mais rápida que a PET/CT; • Desprovida de radiação ionizante ou necessidade de uso de contraste; • Diagnóstico precoce de metástases ósseas; • Predição de risco iminente de fratura. • Elevada acurácia no estudo da medula óssea.	• Custo; • Acessibilidade e disponibilidade; • Tempo para aquisição de imagens pode demandar sedação; • Contraindicações da RM.
PET/CT	• Diagnóstico mais precoce; • Estadiamento mais preciso de metástases ósseas que a cintilografia; • Avalia viabilidade do tumor/tecido, acesso à atividade metabólica; • Distingue doença residual de lesões cicatricials; • Facilita a avaliação da resposta terapêutica; • Detecta pequenos nódulos pulmonares; • Permite guiar biópsias para áreas metabolicamente ativas do tumor. • Exames realizados em 30 minutos.	• Alto custo; • Baixa disponibilidade; • Radiação ionizante ^b b Dose efetiva estimada para adultos 10–30 mSv; dose efetiva estimada para crianças 3–10 mSv. ; • Limitado contraste nas partes moles; • Sobreposição na atividade metabólica de lesões benignas e malignas; • Infecções e processos granulomatosos possuem alto consumo de glicose; • Tempo de aquisição da TC impossibilita tempo extra para aquisição PET.
PET/RM	• Diagnóstico mais precoce; • Estadiamento mais preciso de metástases ósseas do que a cintilografia; • Avalia viabilidade do tumor/tecido, acesso à atividade metabólica; • Permite distinguir doença residual de lesões cicatriciais; • Facilita a avaliação da resposta terapêutica; • Permite guiar biópsias para áreas metabolicamente ativas do tumor. • Melhor localização anatômica das lesões; • Superior a PET/CT no SNC, fígado e medula espinhal.	• Alto custo; • Muito baixa disponibilidade; • Radiação ionizante ^a a Dose efetiva estimada para adultos 1–10 mSv; dose efetiva estimada para crianças 0.3–3 mSv. ; • Protocolos, indicações e acurácia quantitativa ainda em avaliação; • Tempo para aquisição de imagens pode superar 1 hora; • Avaliação limitada do parênquima pulmonar.

[1] Endereço para correspondência Alex Guedes, PhD, Grupo de Oncologia Ortopédica, Hospital Santa Izabel, Santa Casa de Misericórdia da Bahia, Rua Marechal Floriano, 212, apto. 203, Canela, Salvador, BA, 40110-010, Brasil (e-mail: alexguedes2003@yahoo.com.br).

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Resumo