Parafuso pedicular percutâneo em fraturas toracolombares: Acompanhamento em longo prazo

Resumo

Objetivo:

Este é um estudo de coorte retrospectivo para analisar os desfechos em longo prazo de pacientes com fratura da coluna toracolombar submetidos à fixação percutânea minimamente invasiva.

Métodos:

Os casos de 17 pacientes com fraturas da coluna toracolombar submetidos à fixação percutânea entre 2009 e 2011 foram objeto de análise retrospectiva. Variáveis clínicas e radiográficas foram coletadas. A avaliação clínica foi baseada nos questionários SF-36 e Oswestry. Os parâmetros radiográficos foram avaliados de acordo com a classificação de fratura baseada nos critérios de Magerls, o ângulo de cunha da vértebra fraturada e o ângulo de Cobb do segmento acometido. As medidas foram feitas em diferentes momentos: antes da cirurgia, imediatamente após a cirurgia, um ano depois e no acompanhamento tardio (cinco anos depois). Lesões associadas a traumas, complicações pós-cirúrgicas e relacionadas a implantes também foram consideradas.

Resultados:

O questionário SF-36 apresentou médias acima de 63,5% em todos os domínios no período pós-operatório tardio (a partir de cinco anos após a cirurgia). As respostas do questionário Oswestry mostraram limitações físicas mínimas ou nulas em 80% dos pacientes, com pontuação média de 10,8% ± 10,5%. O valor médio do ângulo de Cobb foi de 5,53º± 13,80º de cifose no período pré-operatório, 2,18º ± 13,38º de cifose no pós-operatório imediato, 5,26 ±13,95º de cifose no pós-operatório de um ano e de 8,78º ± 15,06º de cifose no período pós-operatório tardio. A correção média foi de 3,35º e a perda média de correção foi de 6,6º. Não foram observadas complicações, casos de déficit neurológico, infecções ou falhas do implante.

Conclusão:

As fraturas das vértebras toracolombares podem ser tratadas cirurgicamente com desfechos clínicos e radiológicos tardios positivos e baixas taxas de complicações usando um método percutâneo minimamente invasivo.

Palavras-chave
fraturas da coluna vertebral; procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos; avaliação de resultados da assistência ao paciente

Abstract

Objective:

This is a retrospective cohort study to analyze the long-term outcomes of thoracolumbar spine fracture patients who underwent minimally invasive percutaneous fixation.

Methods:

The cases of 17 patients with thoracolumbar spine fractures who had percutaneous fixation between 2009 and 2011 were the subject of a retrospective analysis. Clinical and radiographic variables were collected. For the clinical evaluation the questionnaires SF-36 and Oswestry were used. Radiographic parameters were evaluated using fracture’s classification based on Magerls’s criteria, the fractured vertebra’s wedging angle, and the affected segment’s segmental Cobb angle. The measures were made at different stages: before surgery, immediately after surgery, one year later, and at a late follow-up (5 years later). Trauma associated injuries, postsurgical and implant related complications were among the additional information taken into account.

Results:

The SF-36 questionnaire showed averages above 63,5% in all domains in the late postoperative data (from 5 years after the surgery). Oswestry questionnaire answers showed minimal or no physical limitations in 80% of the patients with a mean score of 10,8% ± 10,5. The average preoperative Cobb angle value was 5,53º ± 13,80º of kyphosis, the immediate postoperative 2,18º ± 13,38º of kyphosis, one year postoperative 5,26 ± 13,95º of kyphosis, and the late follow-up 8,78º ± 15,06º of kyphosis. The mean correction was 3,35º, and mean loss of correction was 6,6º. There were no complications observed, no case of neurological deficit, infection or implant failure occurred.

Conclusion:

Thoracolumbar vertebrae fractures can be surgically treated with positive late clinical and radiological outcomes and low complication rates using a minimally invasive percutaneous method.

Keywords
minimally invasive surgical procedures; spinal fractures; patient outcome assessment

Introdução

As fraturas da coluna vertebral e as lesões associadas estão relacionadas a traumas de alta energia e determinam baixas taxas de retorno ao trabalho em comparação a lesões em outros órgãos e sistemas.¹ Podem estar associadas à dor crônica,² limitação funcional de sistemas correlacionados, como o sistema respiratório, sequelas de deformidades, perda permanente de mobilidade, fadiga e lesões neurológicas.³ Na coluna torácica e lombar, as lesões neurológicas ocorrem em até 30% dos casos e constituem uma importante causa de limitações e incapacidades.²

As fraturas traumáticas da coluna tendem a acometer a transição toracolombar, uma área entre o segmento torácico, que é rígido, e o segmento lombar, que é flexível. Assim, esta é a área de estresse biomecânico mais significativa.⁴ Dados norte-americanos revelam cerca de 160.000 casos dessas fraturas ao ano.⁴

Dentre as opções terapêuticas, estão a abordagem não cirúrgica com repouso e uso de órtese e a abordagem cirúrgica, que promove estabilização imediata, possível descompressão e correção de deformidades.⁵ Uma possível complicação do tratamento conservador é o déficit neurológicoassociado àimobilidadeexigida ematé 20% doscasos.⁶ A cirurgia convencional aberta apresenta possíveis complicaçõescomo perdadesangue, infecções, dor pós-operatória e atrofia muscular paravertebral.⁶,⁷,⁸

O tratamento cirúrgico das fraturas da coluna torácica e lombar é necessário em casos de instabilidade biomecânica, déficit neurológico relacionado à compressão e lesões que contraindicam o tratamento não cirúrgico.⁹ No entanto, a literatura é controversa quanto aos algoritmos detratamento e aos critérios de instabilidade, fragmentação do corpo vertebral e necessidade de artrodese em associação à fixação.⁸,¹⁰,¹¹

A abordagem cirúrgica percutânea surgiu como uma opção na tentativa de reduzir as complicações associadas à cirurgia aberta e diminuir o tempo cirúrgico e o tempo de internação hospitalar.⁶,¹² Porém, questões como exposição à radiação, colocação do enxerto e evolução da consolidação, além de a ausência de descompressão neurológica direta, ainda não foram elucidadas.²,¹² Assim, o objetivo deste estudo é avaliar os desfechos tardios da cirurgia de fixação percutânea em pacientes com fraturas da coluna toracolombar.

Materiais e Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos sob número de Certificado de Liberação (CAAE- 42660015.9.0000.5440).

O estudo de coorte retrospectiva de banco de dados avaliou pacientes com diagnóstico de fratura toracolombar submetidos a tratamento cirúrgico com método de fixação percutânea minimamente invasiva. Esses procedimentos foram realizados em serviço de referência em Cirurgia da Coluna entre 2009 e 2011. Casos de fraturas patológicas tumorais, doenças osteometabólicas e infecciosas foram excluídos da amostra.

Os pacientes incluídos no estudo foram operados pelo mesmo cirurgião e receberam implantes do sistema Sextant® (Medtronic Sofamor Danek USA, Inc. Memphis, TN, EUA) de acordo com a técnica descrita nos resultados preliminares desta pesquisa.⁸ A mobilização do paciente foi permitida conforme a dor pós-operatória e a limitação decorrente das lesões associadas.

Dados clínicos e radiográficos foram coletados. Os dados clínicos de interesse foram idade, sexo, mecanismo de trauma e presença de lesões associadas, complicações pósoperatórias e acompanhamento tardio da qualidade de vida e capacidade funcional conforme os questionários SF-36¹³ e Oswestry Disability Score (ODI).¹⁴

Os dados radiográficos obtidos foram classificados pelos seguintes parâmetros: critérios de Magerl et al.,¹⁵ medida dos ângulos de cunha das vértebras fraturadas, ângulo de Cobb segmentar¹⁶ e documentação radiográfica de complicações, como implantes relacionados (soltos ou fraturados). Esses critérios foram utilizados em diferentes períodos, incluindo pré-operatório, pós-operatório imediato, pós-operatório de um ano e pós-operatório tardio (mais de cinco anos após a cirurgia). Todos os parâmetros foram medidos por um cirurgião de coluna com mais de dez anos de experiência utilizando o mesmo software (Osirix) e o mesmo computador.

Os dados obtidos foram organizados em planilhas e a análise dos dados foi realizada no programa Excel®, com os resultados apresentados em porcentagem.

Resultados

Dezesseis homens (94,12%) e uma mulher (5,88%) foram incluídos no estudo. A idade no momento do trauma variou entre 16 e 60 anos (29,1 ±12,28). Dezesseis pacientes (94,12%) foram tratados com fixação de uma vértebra acima e outra abaixo do nível fraturado. Um paciente (5,88%) com fratura concomitante de T11 e T12 foi submetido à fixação das vértebras acometidas. Um paciente (5,88%) foi submetido a uma abordagem anterior adicional para descompressão e artrodese.

Quanto ao mecanismo de trauma, os acidentes motociclísticos foram responsáveis por 11 casos (64,70%), enquanto as quedas de altura representaram seis casos (35,30%). O nível acometido foi a transição toracolombar (T11 a L2) em 12 pacientes (70,6%) e a região lombar (L3 a L5) em cinco pacientes (29,40%). Houve oito (35,29%) fraturas do tipo A (subdivisões 2 e 3), cinco (29,41%) do tipo B e seis (35,29%) do tipo C de acordo com a classificação de Magerl et al.¹⁵ Lesões associadas foram observadas em nove pacientes (52,94%). Apenas um paciente apresentou déficit neurológico (Magerl A.3) no pré-operatório e foi submetido a uma abordagem diferenciada pela via anterior com recuperação completa após a cirurgia. Nenhuma infecção foi identificada e não houve necessidade de reoperação.

O acompanhamento pós-operatório dos pacientes compreendeu um período entre cinco e nove anos. Houve perda amostral de sete pacientes, sendo que seis não atenderam ao chamado e um foi a óbito por motivo não relacionado ao tratamento da fratura. Na análise dos questionários SF-36¹³, observou-se variação de 50% a 100% (0,89 ± 0,19%) em aspectos sociais, 45% a 100% (0,80 ± 0,19%) na capacidade funcional, 42% a 95% (0,64 ± 0,20) na avaliação do estado geral de saúde, 45% a 100% (0,80 ± 0,19) em limitações funcionais, 48% a 88% (0,72 ± 0,14) em saúde mental e 30% e 95% (0,69 ± 0,20) em vitalidade (►Tabela 1).

Tabela 1
Escore dos pacientes no Questionário SF-36

Paciente	Capacidade funcional	Limitação física	Dor	Estado geral de saúde	Vitalidade	Aspectos sociais	Limitações emocionais	Saúde mental
1	100%	100%	100%	80%	80%	100%	100%	88%
2	95%	75%	72%	72%	80%	100%	100%	88%
3	100%	100%	100%	75%	65%	100%	100%	68%
4	80%	100%	62%	47%	80%	100%	100%	68%
5	85%	100%	72%	95%	95%	100%	100%	72%
6	85%	100%	90%	80%	80%	100%	100%	88%
7	45%	0%	62%	42%	60%	50%	0%	52%
8	55%	0%	41%	52%	40%	75%	100%	64%
9	95%	60%	71%	59%	75%	100%	100%	80%
10	60%	0%	20%	42%	30%	63%	100%	48%

A pontuação média no questionário Oswestry¹⁴ foi de 10,8% ± 10,5 associada à dor lombar. Oito pacientes (80%) relataram incapacidade mínima ou ausência de incapacidade (►Figs. 1 e 2).

Fig. 1
Escores dos pacientes de acordo com o Questionário Oswestry.

Fig. 2
Interpretação dos dados.

Os parâmetros radiográficos revelaram um acunhamento vertebral entre 0º a 29º de cifose (média de 13,06º ± 7,55º) no pré-operatório. O ângulo de Cobb variou de 28º de cifose a 22º de lordose (5,53º ±13,80º de cifose) no pré-operatório, 27º de cifose a 20º de lordose (2,18º ± 13,38º de cifose) no pós-operatório imediato, 30º de cifose a 24º de lordose (5,26º ± 13,95º de cifose) um ano após a cirurgia e 37º de cifose a 12,7º de lordose (8,78º ± 15,06º de cifose) no acompanhamento tardio (a partir de cinco anos) (►Fig. 3).

Fig. 3
Valores médios dos ângulos de Cobb por período.

A correção média foi de 3,35º segundo os dados pré-operatórios e pós-operatórios imediatos. Entre o pós-operatório imediato e o acompanhamento tardio, a perda média de correção foi de 6,6º. Apesar da perda do grau de correção, não foram observados sinais de afrouxamento ou falha do implante no acompanhamento tardio, como osteólise (►Figs. 4 e 5).

Fig. 4
Radiografia no período pós-operatório imediato de um paciente submetido à fixação percutânea minimamente invasiva em projeção anteroposterior (A) e em perfil (B).

Fig. 5
Radiografia de acompanhamento tardio do mesmo paciente mostrado na ►Fig. 4, realizada seis anos após o procedimento, em projeção anteroposterior (A) e em perfil (B).

Discussão

Embora ainda não haja consenso na literatura sobre as melhores abordagens para o tratamento das fraturas toracolombares da coluna vertebral,¹¹ são discutidas alternativas para redução das complicações relacionadas a cada método. O tratamento não cirúrgico pode exigir restrição física prolongada, o que muitas vezes impacta a vida profissional e financeira, podendo levar à necessidade de restrição ao leito e suas complicações, como a deterioração neurológica. Outros desafios são o intrincado controle das deformidades consequentes e a falta de compreensão e cooperação do paciente.¹⁷,¹⁸

A abordagem minimamente invasiva para o tratamento das fraturas toracolombares da coluna vertebral surge como alternativa de tratamento cirúrgico com menor grau de agressão e denervação dos músculos paravertebrais, além de redução das complicações da cirurgia aberta convencional, como aumento da pressão intramuscular, isquemia, sangramento e maior risco de infecção.¹¹,¹⁹,²⁰,²¹

Estudos anteriores demonstraram menores taxas de complicações com esta modalidade.¹⁹,²²,²³ Objetivamente, já foram descritas redução da dor pós-operatória, da perda sanguínea intraoperatória, do tempo de cirurgia, do período de internação e da drenagem do sítio cirúrgico.⁶ Porém, a abordagem minimamente invasiva é questionada, por exemplo, quanto à exposição à radiação, à menor possibilidade de colocação de enxerto e osconsequentes riscos na evolução da consolidação, além da possibilidade de descompressão neurológica direta,²,⁶ que requer descompressão direta de fragmentos no canal medular.² Estas particularidades podem sempre ser resolvidas por meio de uma descompressão aberta minimamente invasiva.¹²

Neste estudo, nenhuma forma de fixação foi suficiente para manutenção em longo prazo da correção da cifose obtida no primeiro procedimento cirúrgico, um achado frequente em outros estudos que abordam o acompanhamento pós-operatório.¹⁶,²²,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷ O retorno da cifose aos valores basais foi constatado em média um ano após o procedimento. O uso de parafusos pediculares poliaxiais pode explicar esse achado.¹⁹ Estudos comparando parafusos poliaxiais e monoaxiais (sem movimento na interface corpocabeça e promovendo alavancagem mais substancial) mostraram menor perda de correção em indivíduos com fraturas toracolombares tratados com sistemas de parafusos monoaxiais.²⁸ No entanto, consideramos que a perda mínima de correção associada aos nove anos de acompanhamento e a ausência de sintomas clínicos indicam a consolidação adequada.

Outras dúvidas sobre a perda da correção da cifose dizem respeito à provável menor taxa de consolidação da artrodese em pacientes submetidos à fixação percutânea. Apesar disso, outros estudos já avaliaram o uso da artrodese na fixação das fraturas toracolombares, concluindo que não há diferença significativa em aspectos clínicos e radiológicos.¹⁰

Em relação à melhora na qualidade de vida, estudos que utilizaram a Escala Visual Analóga de Dor e o ODI após o tratamento minimamente invasivo de fraturas da coluna vertebral mostraram desfechos melhores dessa modalidade em comparação à cirurgia aberta convencional.²⁹

Kumar et al.³⁰ aplicaram o ODI em pacientes submetidos a tratamento conservador, cirurgia minimamente invasiva e cirurgia aberta. A pontuação média foi 32 (com variação entre 12 e 46) nos tratados com cirurgia conservadora e 14 (com variação entre 4 e 26) naqueles tratados com cirurgia aberta, contrastando com a pontuação de 4 (variando entre 0 e 10) obtida após a cirurgia minimamente invasiva nos acompanhamentos de 18 e 30 meses. Assim, uma diferença significativa favoreceu a abordagem menos invasiva¹⁸. O presente estudo encontrou dados semelhantes, confirmados pela melhora dos índices ODI e SF-36. Quando presente no acompanhamento tardio, a incapacidade foi relatada como moderada por cerca de 20% dos pacientes.

Embora os dados de literatura utilizados para comparação no acompanhamento tardio se refiram a ODIs aplicados até 30 meses após o tratamento escolhido,³⁰ este estudo analisou dados obtidos mais de cinco anos após a cirurgia. A pontuação foi bem menor na abordagem minimamente invasiva, o que pode ser decorrente da menor agressividade do procedimento e na ausência de afastamento das atividades por tanto tempo como na abordagem conservadora.

Como limitação deste estudo, o acompanhamento tardio ocorreu até o período máximo de nove anos. Além disso, os resultados se referem a uma amostra pequena e específica de pacientes acometidos por fraturas, adultos jovens que sofreram traumas de maior energia, e não temos dados do outro extremo, ou seja, pacientes idosos com adelgaçamento ósseo e suscetíveis a fraturas mesmo por traumas de menor energia. Por outro lado, a ausência de complicações pós-operatórias e a realização dos procedimentos pelo mesmo cirurgião permitem boa confiabilidade na análise dos resultados obtidos. Também acreditamos que a fixação vertebral percutânea é uma técnica simples desde que o cirurgião de coluna siga corretamente a descrição técnica.

Conclusão

A fixação percutânea minimamente invasiva pode ser uma opção no tratamento das fraturas toracolombares. Seus desfechos foram satisfatórios, inclusive em parâmetros clínicos e radiográficos, com baixas taxas de complicações na amostra estudada.

• Suporte Financeiro
  Este trabalho foi financiado pelo Programa Unificado de Bolsas de Estudo Para Apoio e Formação de Estudantes de Graduação (PUB-USP) [projeto número 586 do edital 2022]; da Universidade de São Paulo.
• *
  Trabalho desenvolvido na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Maio 2024
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2024

Histórico

• Recebido
  30 Jun 2023
• Aceito
  06 Nov 2023