Cisto Ósseo Aneurismático de Patela: Relato de Caso^*

Resumo

Os tumores patelares são uma condição rara. Comumente benignos, o tumor de células gigantes e o condroblastoma são os tipos mais frequentes. O tipo menos comum entre os tumores patelares é o cisto ósseo aneurismático, que corresponde a menos de 1% dos casos. Os autores relatam o caso de um paciente do sexo masculino, de 23 anos, com dor e aumento do volume da patela esquerda havia 2 anos. A radiologia sugeriu causas tumorais, e a biópsia foi negativa para neoplasia. A abordagem terapêutica escolhida foi uma patelectomia total, feita sem intercorrências. O acompanhamento com imagens não mostrou recorrência.

Palavras-chave
cistos ósseos; cistos ósseos aneurismáticos; tumor de patela; cisto de patela; patela

Abstract

Patellar tumors are rare. Commonly benign, giant-cell tumors and chondroblastomas are the most frequent types of this tumor. Aneurysmal bone cysts are a less common type, corresponding to less than 1% of the cases. The authors present a case of a 23-year-old male patient who presented left patellar pain and swelling for two years. The radiographic images suggested tumoral causes, and the biopsy was negative for neoplasm. The treatment approach was a complete patellectomy, without complications. The imaging follow-up showed no recurrence.

Keywords
bone cysts; aneurysmal bone cysts; patellar tumor; patellar cyst; patella

Introdução

O cisto ósseo aneurismático (COA) foi descrito pela primeira vez em 1942 por Jaffe e em 1960 por Lichtenstein, e, posteriormente tornou-se também conhecido como doença de Jaffe-Lichtenstein (Mankin et al).¹

É uma lesão não neoplásica expansiva dos ossos. Apresenta canais e cavidades septadas, em geral de conteúdo hemático e tecido trabecular ósseo. Pode ser uma patologia primária, rara, ou secundária a uma lesão preexistente.²

A incidência do COA é de 0,14 casos para cada 100 mil pessoas no mundo, e é mais comum nas três primeiras décadas de vida. Os locais de maior ocorrência são o fêmur, a tíbia e o úmero, em especial nas metáfises proximais. As lesões causam afilamento da cortical, com pouca formação óssea, e traduzem-se em radiografias com imagens insuflativas.³

Menos de 1% dos casos de COA ocorrem na patela, o que corresponde a uma incidência de 5% dos tumores patelares no mundo. Dessa forma, os tumores mais comuns da patela, o tumor de células gigantes e o condroblastoma, são importantes diagnósticos diferenciais.⁴,⁵

O objetivo do tratamento é a remoção da lesão, e a ressecção marginal com vistas a diminuir a taxa de recidiva é importante. Caso não seja identificada outra lesão coexistente, pode-se fazer curetagem local, com preenchimento lacunar com o uso de enxerto ósseo. Em locais como a fíbula e as costelas, o osso pode ser simplesmente ressecado. Tratamentos adjuvantes incluem embolização seletiva, e infiltração com corticoide e calcitonina.⁶,⁷

O objetivo do presente artigo é relatar o caso de um paciente com COA de patela submetido a patelectomia e reconstrução com enxerto dos flexores (semitendíneo e semimembranoso).

Relato do Caso

Paciente do sexo masculino, de 23 anos, relatou que nos últimos dois anos apresentava aumento progressivo da patela esquerda, associado a dor e dificuldade para flexionar o joelho. Informou que havia dois anos fora submetido a cirurgia para tratamento de fratura na patela em questão (Fig. 1).

Fig. 1
Imagem anteroposterior e de perfil da perna e do joelho para demonstrar o tumor patelar.

A radiografia mostrou lesão insuflativa na patela, multiloculada (formato de favo de mel), com dimensões de 12,3 cm de diâmetro longitudinal e 11,5 cm de diâmetro transversal, com presença de material de síntese (dois fios de Kirchner e uma cerclagem circunferencial na patela) (Fig. 2).

Fig. 2
Radiografias anteroposterior e de perfil de patela com presença de material de síntese prévio. Na parte inferior, duas lâminas do exame anatomopatológico, com presença de células gigantes osteoclásticas.

A tomografia computadorizada demonstrou lesão insufliativa da patela, corticais íntegras, e múltiplas cavidades septadas preenchidas por líquido (Fig. 3).

Fig. 3
Tomografia de reconstrução do joelho. Na parte inferior, cortes axial e sagital da patela demonstram septações e acúmulo de líquido.

A biópsia foi negativa para causas neoplásicas.

O tratamento cirúrgico foi a ressecção ampla, por meio de patelectomia total, e foram feitas a reconstrução do mecanismo extensor com os tendões flexores (do grácil e do semitendíneo) por meio de túnel ósseo na tíbia e sutura no coto do tendão patelar após a sutura dos tendões patelar e quadriciptal. Posteriormente, fez-se imbricação da fáscia e dos retináculos lateral e medial.

O exame histopatológico (feito em 20 de maio de 2016) revelou um cisto ósseo aneurismático. A lesão tinha contornos irregulares, era multiloculada, e não ultrapassava os limites da patela. O tecido sinovial apresentava estrutura geral preservada, e havia focos de hemorragia e hemossiderófagos.

Fez-se o seguimento clínico do paciente, que após nove semanas apresentou cicatrização completa, ausência de queixas álgicas, e extensão e flexão ativas 0/110º do joelho operado (Figs. 4 e 5).

Fig. 4
Imagem intraoperatória do tumor. Imagem inferior à esquerda dos tendões do grácil e do semitendíneo. Imagem inferior à direita com a reconstrução já feita.

Fig. 5
Radiografia anteroposterior e de perfil do joelho após tratamento com presença de túnel ósseo para o enxerto. A imagem inferior mostra o paciente no pós-operatório.

Discussão

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o COA é uma lesão osteolítica expansiva que consiste em espaços cheios de sangue, de tamanhos variados, separados por septos de tecido conjuntivo, e contém trabéculas de tecido ósseo ou osteoide e células gigantes osteoclásticas.⁸

A patologia é mais comum no sexo feminino, e ocorre principalmente nas três primeiras décadas de vida.⁸ Nosso paciente se encontrava na faixa etária de maior incidência, mas não era do sexo mais acometido.

A patogênese do COA é controversa, mas postula-se que a origem pode ser primária, quando não há lesão óssea prévia local; e secundária, quando surge após lesão óssea local, com substituição parcial ou total.⁹ Nosso paciente teve uma fratura prévia local, e isso sugeriu uma causa secundária a trauma.

Os sintomas mais comuns são dor e edema, de início insipiente, mas com pioria gradual.¹⁰ Neste caso, o aumento de partes moles, a dor e a incapacidade funcional foram os sintomas mais relevantes.

O diagnóstico é feito com a avaliação clínica, complementada por radiografias simples e tomografia computadorizada, bem como estudo histopatológico.¹¹

A histopatologia do COA revela cavidades heterogêneas de tamanhos variados, cheias de conteúdo hemático, com disposição classicamente descrita como “favo de mel”.¹² Os septos são formados por tecido conjuntivo, por vezes compostos também de tecido trabecular ósseo.¹³

O estudo radiográfico do COA mostra lesão excêntrica ou central, radioluzente, expansiva, distendida, que costuma surgir na metáfise ou diáfise de ossos longos. Conforme a classificação de Campanacci et al,¹⁴ o tumor patelar relatado em nosso trabalho é do tipo II.

A tomografia computadorizada pode detalhar as cavidades multisseptadas cheias de líquido,¹⁵ exatamente como aconteceu em nosso caso.

Há basicamente dois tratamentos para o COA: ressecção marginal mediante curetagem e uso de neoadjuvantes como fenol e nitrogênio líquido, eletrocauterização e a ressecção ampla. Em ossos longos, em geral usa-se curetagem e fenol com aplicação de enxerto ósseo. Em ossos nos quais a ressecção total não é incapacitante, como as costelas, a ulna e a patela, pode-se aplicar essa técnica. O uso de radioterapia é contraindicado pelo risco de degeneração sarcomatosa.¹⁶

A recorrência do COA varia de 0% a 60%, aproxima-se de 0% nas ressecções totais, e aumenta conforme a curetagem não remove totalmente a lesão. Campanacci et al¹⁴ observaram que 26% dos pacientes tratados com curetagem apresentaram recorrência, o que não aconteceu em pacientes submetidos a ressecção total.

• *
  Trabalho desenvolvido no Hospital Santo Antônio, Blumenau, SC, Brasil. Publicado Originalmente por Elsevier Editora Ltda.

References

• ¹
  Mankin HJ, Hornicek FJ, Ortiz-Cruz E, Villafuerte J, Gebhardt MC. Aneurysmal bone cyst: a review of 150 patients. J Clin Oncol 2005; 23(27):6756-6762 [Dataset]
• ²
  Vergel De Dios AM, Bond JR, Shives TC, McLeod RA, Unni KK. Aneurysmal bone cyst. A clinicopathologic study of 238 cases. Cancer 1992;69(12):2921-2931 [Dataset]
• ³
  Meohas W, Lopes ANS, Moller JVS, Barbosa LD, Oliveira MBR. Cisto ósseo aneurismático parosteal. Rev Bras Ortop 2015;50(05): 601-606
• ⁴
  Mercuri M, Casadei R. Patellar tumors. Clin Orthop Relat Res 2001; (389):35-46
• ⁵
  Reddy NS, Sathi VR. Primary aneurysmal bone cyst of patella. Indian J Orthop 2009;43(02):216-217
• ⁶
  Song M, Zhang Z, Wu Y, Ma K, Lu M. Primary tumors ofthe patella. World J Surg Oncol 2015;13:163
• ⁷
  Kransdorf MJ, Sweet DE. Aneurysmal bone cyst: concept, controversy, clinical presentation, and imaging. AJR Am J Roentgenol 1995;164(03):573-580
• ⁸
  Ramos MRF, Ramos RRM, Santos LAM. Cisto aneurismático distal de rádio: ressecção e transplante proximal de fíbula. Rev Bras Ortop 1998;33:577-579
• ⁹
  Schajowicz F. Neoplasias ósseas e lesões pseudotumorais. 2a. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2000
• ¹⁰
  Otsuka T, Kobayashi M, Sekiya I, et al. Treatment of an aneurysmal bone cyst of the second metatarsal using an endoscopic approach. J Foot Ankle Surg 2002;41(04):238-242
• ¹¹
  DiCaprio MR, Murphy MJ, Camp RL. Aneurysmal bone cyst of the spine with familial incidence. Spine 2000;25(12):1589-1592
• ¹²
  Capanna R, Campanacci DA, Manfrini M. Unicameral and aneurysmal bone cysts. Orthop Clin North Am 1996;27(03):605-614
• ¹³
  Vale BP, Alencar FJ, de Aguiar GB, de Almeida BR. Cisto ósseo aneurismático vertebral: estudo de três casos. Arq Neuropsiquiatr 2005;63(04):1079-1083
• ¹⁴
  Campanacci M, Capanna R, Picci P. Unicameral and aneurysmal bone cysts. Clin Orthop Relat Res 1986;(204):25-36
• ¹⁵
  Aita MA, Biselli B, Chiferi AC, et al. Cisto ósseo aneurismático na patela. Arq Med ABC. 2006;31(01 ):38-40
• ¹⁶
  Traoré A, Doukouré B, Sie Essoh JB, Mobiot C, Soumaro K. Primary aneurysmal bone cyst of the patella: a case report. Orthop Traumatol Surg Res 2011;97(02):221-224

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Nov 2019
• Data do Fascículo
  Sep-Oct 2019

Histórico

• Recebido
  26 Jul 2017
• Aceito
  05 Dez 2017