Epidemiologia da síndrome da cauda equina. O que mudou até 2015RESUMO
Objetivo: Analisar as características e os desfechos dos casos internados por síndrome da cauda equina (SCE) no Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de 2005-2015. Secundariamente, este artigo é a continuação do trabalho epidemiológico de mesma base publicado em 2013 e servirá de base para outros estudos comparativos com vistas a um entendimento maior da doença e de sua epidemiologia.
Métodos: Estudo retrospectivo dos prontuários das internações por SCE no IOT de 2005 a 2015 com diagnósticos de SCE e bexiga neuropática. As seguintes variáveis foram analisadas: sexo, idade, etiologia da doença, nível topográfico da lesão, tempo de história da lesão até o diagnóstico, presença de bexiga neurogênica, tempo entre o diagnóstico da SCE e a cirurgia e reversão do déficit ou da bexiga neurogênica.
Resultados: Por se tratar de uma doença rara, com uma incidência global baixa, não foi possível, somente com o estudo atual, estabelecer correlações estatisticamente significativas entre as variáveis analisadas e os desfechos da doença. Porém, este estudo continua a evidenciar as deficiências do sistema público de saúde brasileiro, tanto no manejo inicial desses pacientes quanto na necessidade de tratamento cirúrgico de urgência.
Conclusão: O trabalho mostra que, apesar de bem definidas as bases para conduta da SCE, observa-se no Brasil um número maior de sequelas causadas pela patologia. O atraso no diagnóstico e, a partir desse, no tratamento definitivo mantém-se como a causa para o alto número de sequelas. Nível de evidência: 4, série de casos.
Palavras-chave:
Cauda equina; Deslocamento do disco intervertebral; Bexiga urinária neurogênica
ABSTRACT
Objective: The primary objective of this study was to analyze the characteristics and outcomes of cases admitted to hospital with cauda equina syndrome (CES) at the Institute of Orthopedics and Traumatology (IOT) from 2005 to 2015. Secondly, this article is a continuation of the epidemiological work of the same base published in 2013, and will be important for other comparative studies to a greater understanding of the disease and its epidemiology.
Methods: This was a retrospective study of the medical records of admissions due to CES at IOT in the period 2005-2015 with diagnosis of CES and neuropathic bladder. The following variables were analyzed: gender, age, etiology of the disease, topographic level of the injury, time interval between injury and diagnosis, presence of neurogenic bladder, time interval between diagnosis of the CES and surgery, and reversal of the deficit or of the neurogenic bladder.
Results: Since this is a rare disease, with a low global incidence, it was not possible, just with the current study to establish statistically significant correlations between the variables and outcomes of the disease. However, this study demonstrates the shortcomings of the Brazilian public health system, both with the initial management of these patients and the need for urgent surgical treatment.
Conclusion: The study shows that despite well-defined basis for the conduct of CES, a higher number of sequelae caused by the pathology is observed in Brazil. The delay in diagnosis and, therefore, for definitive treatment, remains as the major cause for the high number of sequelae. Level of evidence: 4, case series.
Keywords:
Cauda equina; Intervertebral disc displacement; Neurogenic urinary bladder
Introdução
A síndrome da cauda equina (SCE) classicamente caracteriza-se pela compressão das raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas distais ao término do cone medular na altura das vértebras L1 e L2.1 Apesar de se tratar de uma doença de baixa incidência na população,2 gira em torno de 1:33.000 a 1:100,000 habitantes,3 suas sequelas ainda geram altos custos para a saúde pública.
Os sinais clínicos característicos da patologia são: dor lombar intensa frequentemente acompanhada de ciática, anestesia em sela,4,5 disfunção esfincteriana e sexual e fraqueza de membros inferiores.6-8 Para o diagnóstico, não é obrigatória a presença de todos esses sinais simultaneamente.6 A história clínica e o exame neurológico levam à necessidade de confirmação diagnóstica através de exames complementares, como tomografia computadorizada (TC) e o padrão-ouro, ressonância magnética (RM).1 A RM é obrigatória para a determinação da topografia da compressão e da etiologia.8
Dentre as causas de compressão, destacam-se hérnia discal extrusa5,9 (figs. 1 e 2) lesões tumorais10 (fig. 3), fraturas vertebrais,11-13 estenoses do canal,14 infecções,13 após manipulação cirúrgica,15,16 após anestesia espinhal,17 espondilite anquilosante18,19 e ferimentos por arma de fogo.20 Também existem relatos de ocorrência após manipulação por quiropraxia.21 Trata-se de uma urgência ortopédica e seu tratamento de eleição continua a ser a descompressão cirúrgica,13,22-25 que, se feita o mais rapidamente possível,25-28 reduz os danos neurológicos4,29,30 e melhora o prognóstico do paciente.26,27,31
Ressonância magnética (T1) mostra hérnia discal protrusa L5-S1 em paciente do sexo feminino de 37 anos, internada por síndrome da cauda equina.
Ressonância magnética (T1) evidencia hérnia discal extrusa L4-L5 em paciente do sexo feminino de 49 anos.
Fratura patológica de L1 em paciente do sexo masculino de 55 anos, internado com história de lombalgia iniciada havia três meses e havia uma semana com déficit neurológico e perda esfincteriana.
O objetivo primário deste estudo foi analisar através de cruzamento de dados as características dos casos e desfechos dos pacientes internados por SCE pelo grupo de coluna do IOT-HC-FMUSP. Secundariamente, continuará a servir de base para outros estudos comparativos com vistas a um entendimento maior da doença e de sua epidemiologia.
Métodos
Foi feito estudo retrospectivo dos prontuários das internações por síndrome da cauda equina (SCE) no IOT de 2005 a 2015. Foram pesquisados todos os prontuários com diagnósticos classificados pelo Código Internacional de Doenças (CID) com os códigos G834 e N310/N311/N312, respectivamente, síndrome da cauda equina e bexiga neuropática.
Desses prontuários, foram excluídos todos aqueles que apresentaram como causas lesões medulares acima do nível da vértebra T12. Foram incluídos os pacientes com diagnóstico de SCE confirmada após: história clínica e exame neurológico detalhados na admissão e investigação com tomografia computadorizada e ressonância magnética de coluna lombossacra. Todos os casos da amostra tinham bem documentados em prontuário o exame físico inicial e pós-operatório e a evolução da doença.
Os pacientes da amostra tiveram as seguintes variáveis analisadas: sexo, idade, etiologia da doença, nível topográfico da lesão, tempo de história da lesão até o diagnóstico, nível do déficit neurológico (considerado o último nível topográfico normal com relação à força e sensibilidade), presença de bexiga neurogênica, tempo entre o diagnóstico da SCE e o procedimento cirúrgico, reversão do déficit ou da bexiga neurogênica.
Em nosso serviço, o atendimento clínico, a complementação com exames de imagem - RM e TC - e o tratamento dessa patologia - descompressão de urgência - têm bases muito bem estabelecidas e padronizadas. Os desfechos (variáveis) foram analisados pelas descrições da anamnese e exame físico neurológico inicial (admissão no pronto socorro); do primeiro dia pós-operatório; e das consultas dos retornos ambulatoriais de duas semanas e de 90 a 120 dias após a alta hospitalar.
Os dados foram submetidos à análise estatística.
Resultados
Dos 22 pacientes incluídos no estudo, a maioria levou mais de 48 horas, após o início dos sintomas, para ser referenciada ao nosso serviço, conforme mostra a tabela 1.
As etiologias mais prevalentes evidenciadas em ordem decrescente e sua respectiva porcentagem estão contidos na tabela 2.
A distribuição entre gêneros foi de nove casos (41%) do sexo masculino e 13 casos (59%) do feminino. Os pacientes apresentaram idade média de 44,16 + - 12,83 anos em uma amplitude de 22 a 64 anos.
A relação dos níveis topográficos acometidos apresentou a distribuição mostrada na tabela 3.
As relações entre o tempos do início dos sintomas, do diagnóstico e da cirurgia estão na tabela 4.
Após cirurgia de descompressão, avaliamos a evolução do déficit e da bexiga neurogênica no primeiro dia de pós-operatório, no retorno ambulatorial de duas semanas e em retorno ambulatorial de até 120 dias. Nas avaliações, consideramos melhoria qualquer recuperação neurológica em relação ao déficit inicial e à resolução completa da bexiga neurogênica. Obtivemos os resultados encontrados na tabela 5.
Discussão
A SCE ainda permanece uma doença muitas vezes negligenciada nos serviços de urgência, o que acarreta grandes custos sociais e financeiros. No nosso estudo a maioria dos pacientes 77% (n = 17) buscou ou foi referenciada para o nosso serviço com tempo muito superior às 48 horas preconizadas (fig. 3).
Sua patogênese permanece em investigação.32 As duas hipóteses principais giram em torno da compressão mecânica ou da isquemia à cauda equina.33 Os dados encontrados neste estudo mostram que a principal etiologia encontrada foi por hérnia de disco 72,7%,22 seguida por tumor 13,6%,6,10 trauma 9,1%3 e vascular 4,5%.1 Na realidade, essas etiologias combinam de alguma forma mecanismos compressivos e/ou isquêmicos.
Uma vez que a etiologia mais prevalente foi patologia discal, consequentemente, a faixa etária média 44,16 + -12,83 anos da nossa amostra corresponde àquela em que mais se observa a ocorrência de hérnias de disco,34 assim como a maior prevalência dos níveis topográficos e neurológicos encontrados L4-L5/L5-S1 (72,7%).34
Encontramos na nossa casuística de SCE causada por hérnia discal uma diferença entre os sexos masculino 41%12 e feminino 59%,17 porém não estatisticamente significante, o que vai ao encontro da distribuição entre gêneros dessa etiologia na literatura.6,31,34
Observamos neste trabalho um grande atraso de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo da SCE (tempo mediano: 11 + -24 dias, amplitude: 2-90 dias). Acreditamos que ainda há grande confusão dos profissionais de saúde com relação aos sinais e sintomas clássicos da doença. o que impede o rápido diagnóstico. O sistema público de saúde ainda sofre com baixa disponibilidade de recursos diagnósticos complementares nos serviços de atendimento primário de saúde, mais uma causa potencial de atraso. Soma-se a isso o baixo nível socioeconômico de diversos pacientes, o que eventualmente retarda a busca por ajuda médica. Podemos ainda citar a superlotação dos serviços de saúde públicos e as longas filas de espera como possíveis agravantes dessa situação.
A descompressão cirúrgica de urgência,2,8,24,35,36 ainda que o tempo limite exato para a cirurgia seja debatido por diferentes autores,9,31 continua a ser o tratamento mais eficaz. Essa é a única maneira segura de impedir a progressão da lesão e seus déficits permanentes.8,19,35,36
No nosso serviço o atendimento dos pacientes é baseado em um protocolo bem definido, com pronto acesso a investigação radiológica complementar. Ainda assim, os pacientes desta amostra não foram submetidos de forma satisfatória à descompressão cirúrgica de urgência (tempo mediano entre o diagnóstico e cirurgia: 4 + -6 dias, amplitude: 1-25 dias). A principal explicação possível para o atraso na condução cirúrgica dos casos deve-se ao grande volume de procedimentos do nosso centro cirúrgico, que compreende outras especialidades ortopédicas, além de cirurgia de coluna.
No que tange às sequelas neurológicas, nas quais se incluem déficits motor e sensitivo permanentes e bexiga neurogênica, observamos a persistência do déficit inicial em 36%11 e da bexiga neurogênica em 64%18 dos pacientes submetidos a procedimento de descompressão. Devido ao restrito número de casos, não obtivemos correlações estatisticamente significantes entre as variáveis, porém observamos uma tendência a um melhor prognóstico dos pacientes operados com tempo próximo ao tempo ideal preconizado.
Conclusão
O trabalho mostra que apesar de bem definidas as bases para conduta da SCE, observamos em nosso meio um número maior de sequelas causadas pela patologia. O atraso no diagnóstico e, a partir desse, no tratamento definitivo mantém-se como a causa para o alto número de sequelas. Nível de evidência: 4, série de casos.
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