Evolução funcional após discectomia endoscópica lombar, uma avaliação mais precoce de 32 casos^*

Resumo

Objetivo

Determinar o tempo de alta hospitalar e o período de melhora funcional e da dor dos pacientes submetidos a discectomia endoscópica percutânea lombar (DEPL).

Métodos

Avaliação retrospectiva do tempo de internação e dos questionários escala visual análoga (EVA), índice de incapacidade Oswestry (IIO), e Roland-Morris de 32 pacientes submetidos a DEPL nos períodos pré-operatório e com 2 dias, e 1, 2, 4, 6, e 12 semanas pós-operatórias.

Resultados

Todos os pacientes receberam alta em menos de 6 horas houve melhora estatística entre o período pré-operatório e 2 dias pós-operatório , sendo o valor médio do questionário EVA axial de 6,63 para 3,31, do EVA irradiado de 6,66 para 2,75, do IIO de 44,59% para 33,17% e do Roland-Morris de 14,03 para 10,34. Tal diferença apresentou melhora progressiva até 12 semanas em todos os questionários. O IIO atingiu valores de incapacidade mínima (19,39%) com 6 semanas de avaliação.

Conclusão

Todos os 32 pacientes receberam alta hospitalar em até 6 horas. Houve melhora significativa dos sintomas funcionais e de dor já com 48 horas, apresentando ainda melhora adicional significativa e progressiva até o 3º mês.

Palavras-chave
coluna vertebral; deslocamento do disco invertebral; avaliação de resultados (cuidados de saúde); endoscopia

Abstract

Objective

To determine time period for hospital discharge and pain and function improvement in patients submitted to percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD).

Methods

Retrospective evaluation of length of stay and visual analog scale (VAS), Oswestry disability index (ODI), and Roland-Morris questionnaire results in 32 patients undergoing PELD at the preoperative period and at 2 days and 1, 2, 4, 6 and 12 postoperative weeks.

Results

All patients were discharged in less than 6 hours. There was a statistically significant improvement between the results obtained before the procedure and 2 days postsurgery: the mean VAS for axial pain went from 6.63 to 3.31, the VAS for irradiated pain went from 6.66 to 2.75, the Oswestry score went from 44.59 to 33.17%, and the Roland-Morris score went from 14.03 to 10.34. This difference progressively improved up to 12 weeks in all questionnaires. Regarding the Oswestry score, minimum disability values (19.39%) were observed at 6 weeks.

Conclusion

All 32 patients were discharged within 6 hours. Pain and function improved significantly after 48 hours, with further significant and progressive improvement until the 3^rd month.

Keywords
vertebral spine; intervertebral disc dislocation; outcome evaluation (healthcare); endoscopy

Introdução

O tratamento padrão para hérnia discal lombar sintomática sem instabilidade é a descompressão por microdiscectomia lombar (MDL).¹ Buscando uma menor agressão aos tecidos, foram desenvolvidas outras técnicas, tais como a discectomia endoscópica percutânea lombar (DEPL), sobre a qual foram conduzidos estudos que mostram evidência suficiente equiparando sua segurança e efetividade a médio e longo prazo em relação à MDL.^2-4 Ainda não há consenso ou comprovação científica definitiva de superioridade ou não desta técnica sobre a MDL. Quando comparados os desfechos primários (melhora da dor, incidência de complicações e resultados funcionais) a médio e longo prazo (6 meses e mais de 2 anos), há estudos com resultados similares^5,6 e outros demonstrando superioridade da DEPL sobre a MDL, tanto nos desfechos primários^7-9 quanto nos secundários (tempo de cirurgia, de internação, e volume de sangramento).^10,11 Apoiados em estudos com avaliação inicial mais precoce,^12,13 elaboramos um protocolo de avaliação dos pacientes com início muito mais precoce do que a grande maioria dos estudos publicados sobre DEPL, iniciando 48 horas após a cirurgia, enquanto a primeira avaliação habitualmente se dá entre 4 a 6 semanas. Uma vez que a técnica já apresenta literatura comprovando sua segurança e eficácia a médio e longo prazos,^14-18 buscamos entender quando realmente se inicia a melhora clínica, o que pode ser um fator determinante na escolha entre técnicas cirúrgicas até então similares em seus resultados.

Materiais e Métodos

Avaliamos retrospectivamente os dados coletados prospectivamente de 32 pacientes submetidos consecutivamente a DEPL. Todos apresentavam hérnia discal lombar única, sintomática por mais de 3 meses, com ou sem radiculopatia, e com falha do tratamento conservador. Todos foram submetidos a cirurgias eletivas, por via interlaminar ou transforaminal (nos casos com discopatias em topografia foraminal) e foram operados em clínicas e hospitais privados ou conveniados, em São Paulo, SP, entre 2014 e 2017, sendo submetidos a analgesia pós-operatória com nimesulida 100 mg de 12/12 horas por 7 dias, dipirona 1 grama de 8/8 horas por 10 dias e cloridrato de tramadol 50 mg até de 8/8 horas conforme a necessidade.

Foram excluídos pacientes com espondilolistese, cirurgias prévias lombares, e estenose de canal medular.

Além do momento de alta hospitalar, avaliamos os questionários escala visula análoga (EVA) (axial e irradiado), índice de incapacidade Oswestry (IIO), e Roland-Morris, que foram registrados no pré-operatório, com 2 dias, e com 1, 2, 4, 6, e 12 semanas de pós-operatório.

O trabalho teve a aprovação do comitê de ética da instituição sob o número CAAE 90766918.8.0000.5449.

Resultados

Incluímos 21 homens e 11 mulheres (N = 32) com idade entre 22 e 71 anos (média de 39,8 anos). Os resultados médios de cada questionário estão representados nas Figuras 1, 2 e 3 e na Tabela 1.

Fig. 1
Escala visual análoga.

Fig. 2
Questionário Oswestry.

Fig. 3
Questionário Roland-Morris.

Tabela 1
Valores médios dos questionários aplicados

	EVA AXIAL	EVA IRRADIADO	Oswestry	Roland-Morris
0	6.63	6.66	44.59	14.03
2 DIAS	3.31	2.75	33.17	10.34
1 SEMANA	2.84	2.84	30.22	8.06
2 SEMANAS	2.38	2.63	28.38	7.56
4 SEMANAS	2.31	2.19	25.31	6.47
6 SEMANAS	2.28	2	19.39	5.28
12 SEMANAS	1.94	1.78	14.31	3.97

A média dos resultados apresentou redução estatisticamente significativa já entre o pré-operatório e o pós-operatório de 2 dias, com EVA axial variando de 6,63 para 3,31; EVA irradiado de 6,66 para 2,75; IIO de 44,59 para 33,17%; e Roland-Morris de 14,03 para 10,34. Tal diferença apresentou melhora progressiva até 12 semanas de pós-operatório. O IIO atingiu valores de incapacidade mínima (19,39%) com 6 semanas.

Na comparação entre 2 dias e 12 semanas, a média dos resultados apresentou redução estatisticamente significativa no EVA axial, que variou de 3,31 para 1,94; IIO de 33,17% para 14,31%, e Roland-Morris de 10,34 para 3,97; somente o questionário EVA irradiado não apresentou diferença estatística nesse período, com variação de 2,75 para 1,78.

Todos os pacientes receberam alta em até 6 horas. Não houve reinternação ou cirurgia complementar. Dois pacientes (6,45%) apresentaram reherniação discal sem déficit neurológico; ambos decidiram por tratamento conservador, com melhora progressiva.

Não houve casos de sangramento significativo, lesão dural, ou déficit neurológico motor. Houve um caso (3,13%) de cefaleia ortostática sem lesão dural identificada durante o procedimento, com resolução em 6 semanas, sem fístula ou coleção liquórica. Houve um caso (3,13%) de disestesia no dermátomo operado, resolvida em 3 semanas com medicação e fisioterapia.

Para análise estatística dos resultados, utilizamos o software Minitab 18.1 (Minitab, Inc., State College, PA, USA) com análise de variância em modelo linear generalizado, e foram realizadas comparações pareadas de Tukey na variável tempo. O agrupamento foi feito utilizando o método de Tukey e índice de confiança de 95%.

Discussão

Entre as cirurgias minimamente invasivas da coluna, a DEPL apresenta vantagens como a possiblidade de realização sob anestesia local, preservação das estruturas paraespinhais, e dor pós-operatória mínima.¹⁹ Apesar destas características favorecerem alta precoce e recuperação mais rápida, os estudos anteriores iniciavam suas avaliações apenas após 4 ou 6 semanas da cirurgia, perdendo a chance de avaliar se haveria melhora dos sintomas antes desse prazo, um dos reais benefícios do método.^14-18

A melhora observada no presente estudo, comparando-se o pré-operatório com pós-operatório de 12 semanas tanto nos questionários de dor quanto nos questionários funcionais é compatível com as séries descritas na literatura.^19,20 Choi et al.⁴ mostraram melhora dos parâmetros a partir do 1º mês. No entanto, é inédita a confirmação da redução significativa dos valores dos questionários de dor e funcionais desde o pós-operatório de 2 dias, demostrando assim uma melhora ainda mais precoce dos sintomas com a DEPL.

Na revisão da literatura de Birkenmaier et al.,¹¹ os autores consideraram apenas a última avaliação funcional, com 2 anos ou mais de seguimento. Outros autores¹⁷ não especificam o momento em que os questionários foram respondidos. Portanto, apesar de existirem trabalhos demonstrando a superioridade da DEPL em relação a MDL nos quesitos menor lesão tecidual,⁷ melhora mais expressiva da dor e menor índice de complicações,⁸ menor tempo operatório, e maior preservação de altura discal^18,21; ainda não está estabelecido em qual momento os pacientes apresentam melhora da dor e nem qual o tempo necessário para alta hospitalar, com resultados conflitantes nos trabalhos publicados. Com este trabalho confirmamos que a melhora na DEPL é mais precoce do que os estudos geralmente demonstram.

A melhora mais precoce se deu nos questionários de dor, e só depois nos funcionais, podendo ser resultado do receio pós-operatório, tanto dos pacientes como dos médicos, em retornar às atividades habituais, pelo risco de reherniação discal.

A alta hospitalar observada em menos de 6 horas para 100% dos casos é dado condizente com a descrição da técnica de DEPL como uma cirurgia ambulatorial. A maioria dos trabalhos descreve a alta como precoce, mas falha em não quantificar o momento exato da alta hospitalar. Lee et al.,¹⁹ em 2009, descreveram uma série de 25 pacientes submetidos a DEPL cuja permanência hospitalar média foi de 0,9 dia, enquanto que outras séries apresentaram alta mais tardia do que a da nossa série.²² A literatura mostra taxas de 0 a 11,1%²³ de recorrência e até 20,9% de necessidade de reoperação,⁴ e nossa série mostrou condizentes 6,45% de recorrência, com 0% de reoperação

Conclusões

Todos os 32 pacientes desta série receberam alta hospitalar em até 6 horas do término do procedimento. Os pacientes apresentam melhora significativa dos sintomas funcionais e de dor já com 48 horas de pós-operatório. A melhora álgica e funcional apresentou melhora adicional até as 12 semanas de pós-operatório. Na presente série, houve melhora funcional e da dor mais precoce do que a descrita na literatura para os pacientes submetidos a DEPL

• *
  Trabalho desenvolvido na Clínica SOU e no Instituto Amato, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Set 2020
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2020

Histórico

• Recebido
  14 Jun 2019
• Aceito
  15 Ago 2019