Fixador externo tipo delta no manejo pós-operatório de retalhos microcirúrgicos no membro inferior: Experiência de um hospital terciário^*

Resumo

Objetivo

Avaliar o uso de fixadores externos, na configuração kickstand do tipo delta, como método adjuvante no período pós-operatório de pacientes submetidos a retalhos livres nos membros inferiores.

Métodos

Ao todo, 17 fixadores externos do tipo delta foram utilizados em pacientes submetidos a retalhos livres nos membros inferiores. A técnica cirúrgica foi realizada de forma padronizada, com o pino distal localizado 6 cm proximal à anastomose, e o pino proximal, 6cm distal à tuberosidade anterior da tíbia.

Resultados

A idade média da amostra foi de 34,76 anos (variação: 15 a 66 anos). Foram selecionados 11 homens e 6 mulheres. Utilizou-se a artéria tibial posterior em 14 casos, e a tibial anterior, em 3 casos. O tempo médio de uso dos fixadores externos foi de 3,88 semanas. A taxa de reoperação foi de 17,64%; a de perda do retalho foi de 11,76%; a de sucesso foi de 88,23%; e a taxa de infecção foi de 5,9%.

Conclusão

O uso de fixadores do tipo delta como método adjuvante no pós-operatório é confiável; porém, mais estudos são necessários para avaliar seu verdadeiro papel no pós-operatório.

Palavras-chave
retalho miocutâneo; retalho perfurante; microcirurgia; fraturas ósseas

Abstract

Objective

To evaluate the use of external fixators in the delta-type kickstand configuration as an adjuvant method in the postoperative period of patients submitted to free flaps in the lower limbs.

Methods

A total of 17 external delta fixators were used in patients submitted to free flaps in the lower limbs. The surgical technique was performed in a standardized manner, with the distal pin located 6 cm proximally to the anastomosis, and the proximal pin, 6 cm distally to the anterior tuberosity of the tibia.

Results

The mean age of the sample was of 34.76 years (range: 15 to 66 years). In total, 11 men and 6 women were selected. The posterior tibial artery was used in 14 cases, and the anterior tibial artery, in 3 cases. The mean time of use of the external fixators was of 3.88 weeks. The rate of reoperation was of 17.64%; that of retail loss was of 11.76%; that of success rate was of 88.23%; and the rate of infection was of 5.9%.

Conclusion

The use of delta-type fixators as an adjunct method in the postoperative period is reliable; however, more studies are needed to evaluate its true role in the postoperative period.

Keywords
myocutaneous flap; perforator flap; microsurgery; fractures, bone

Introdução

Os avanços nas técnicas microcirúrgicas permitiram o manejo das falhas de cobertura nos membros inferiores, o que provocou uma diminuição das taxas de amputação e proporcionou melhor funcionalidade do membro afetado.¹,² A maioria das causas de falhas de cobertura nos membros inferiores são: traumáticas, oncológicas, infecciosas ou vasculares. O objetivo final da cirurgia reconstrutiva dos membros inferiores é a restauração funcional do membro, sendo necessárias estabilização óssea, cobertura adequada das partes moles, ausência de dor, e uma sensibilidade protetora do membro.²,³

Apesar da evolução técnica e do aperfeiçoamento da prática microcirúrgica, complicações ainda são relatadas. Estudos retrospectivos⁴,⁵ demonstram séries de casos com alta variabilidade nas taxas de sucesso e complicações. Uma metanálise de Xiong et al.⁵ (2016) demonstrou taxas de complicações de 6% de perda do retalho livre, 6% de trombose vascular e necrose parcial da pele, 4% de formação de hematoma, e 4% de deiscência da ferida operatória. Por esta razão, técnicas adjuvantes ao manejo do retalho microcirúrgico são essenciais para o sucesso da cirurgia reconstrutiva de salvamento do membro.⁶

A utilização dos métodos de fixação externa para elevar o membro e evitar os efeitos compressivos sobre o retalho é um conceito já descrito. Entretanto, diferentes configurações do fixador externo foram desenvolvidas para facilitar sua aplicabilidade, oferecer maior estabilidade ao membro, permitir procedimentos ósseos concomitantes, e aliviar compressões externas adicionais sobre o retalho.⁶,⁷ Outrossim, o uso de fixadores externos facilita o acesso ao retalho para a monitorização da viabilidade pós-operatória e de reabordagens cirúrgicas posteriores, conforme necessidade, além de facilitar trocas de curativos, mudanças de decúbito, trocas de vestimenta, e proporcionar posturas mais confortáveis aos pacientes.⁷,⁸

O objetivo deste estudo foi avaliar o uso de fixadores externos do tipo delta como método adjuvante no período pós-operatório de pacientes submetidos a retalhos livres para falhas de cobertura nos membros inferiores.

Materiais e Métodos

Estudo retrospectivo realizado pela revisão de prontuários de pacientes que foram submetidos ao uso do fixador externo tipo delta após a confecção do retalho microcirúrgico livre para falha de cobertura nos membros, entre março de 2018 e março de 2019. Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética sob o número CAAE 14510719.4.0000.5440.

As variáveis sexo, idade e comorbidades prévias foram avaliadas, assim como o local da lesão e sua etiologia. Lesões de origem traumática foram diferenciadas pelo grau da lesão de partes moles, ao passo que lesões de origem tumoral foram avaliadas pelo grau histológico do tumor. As variáveis referentes aos procedimentos foram o tipo de retalho microcirúrgico realizado e o vaso receptor para a anastomose. A necessidade de intervenção de salvamento no leito e seu procedimento, bem como a necessidade de reabordagem no centro cirúrgico, foram documentadas. O tempo total de fixação externa também foi avaliado.

Os critérios de inclusão foram pacientes com falha de cobertura no terço distal da perna em uso de fixador externo do tipo delta para a manutenção de retalhos microcirúrgicos livres. Foram excluídos pacientes que não concordaram em participar e pacientes submetidos a cobertura por retalhos pediculados.

Técnica Cirúrgica

O paciente foi submetido a raquianestesia com sedação e posicionado em decúbito dorsal em mesa cirúrgica radiotransparente. O procedimento de instalação do fixador externo iniciou-se após a conclusão do retalho microcirúrgico. O membro foi posicionado em extensão, e a fluoroscopia foi utilizada para auxiliar na instalação do fixador externo.

Instalou-se um fixador externo modular de tíbia que continha 2 hastes de carbono de comprimento grande (400 mm), 2 hastes de carbono de comprimento médio (300 mm), 2 pinos Schanz autorrosqueantes de 5,0 mm de diâmetro, 2 conectores tubo-pino, e 4 conectores tubo a tubo.

Optou-se pelo posicionamento dos pinos de Schanz perpendiculares à porção anteromedial da tíbia para a instalação do fixador externo, respeitando a zona de segurança da perna, e utilizando o local da anastomose vascular como ponto de referência. O primeiro pino de schanz (pino distal) foi instalado 6 cm proximal ao sítio da anastomose vascular microcirúrgica, e o segundo pino (pino proximal) foi colocado 6 cm distal à tuberosidade anterior da tíbia, conforme observado na Figura 1. Um conector do tipo tubo-pino foi colocado em cada pino de Schanz, e os pinos foram interligados por uma haste de comprimento médio, orientada longitudinalmente na região anteromedial da perna, configurando um sistema linear uniplanar.

Fig. 1
Fixador externo do tipo delta, na configuração kickstand.

Dois conectores do tipo tubo a tubo foram acoplados no sistema linear, e duas hastes de comprimento grande foram direcionadas para a porção distal do membro. Uma haste foi posicionada no lado medial, e a outra, no lado lateral, mantendo-se uma distância entre as barras e a porção distal do membro de aproximadamente 6 cm. Ao final, foi instalada a haste posterior, de tamanho médio, com dois conectores tubo a tubo nas extremidades, conectando as hastes medial e lateral, respeitando a altura de 6 cm de distância do membro, e dando aspecto final ao fixador externo tipo delta com uma distância circunferencial de 6cm entre o retalho microcirúrgico e as barras (Figura 2).

Fig. 2
Fixador externo do tipo delta instalado em paciente, com boa cicatrização da pele.

Resultados

A amostra foi composta por 15 pacientes submetidos a 17 procedimentos microcirúrgicos com utilização do fixador externo tipo delta. Em dois pacientes, foi necessária a realização de dois retalhos microcirúrgicos, devido a extensas falhas de cobertura. Os 17 procedimentos foram analisados separadamente.

Destes procedimentos, 11 foram realizados em pacientes do sexo masculino, e 6, em pacientes do sexo feminino. A faixa etária média da amostra foi de 34,76 anos (variação: 15 a 66 anos). Ao todo, 5 pacientes apresentavam comorbidades. As comorbidades dos pacientes e os dados epidemiológicos encontram-se disponíveis na Tabela 1.

Tabela 1
Características dos pacientes e aspectos epidemiológicos

Caso	Idade (anos)	Sexo	Comorbidades	Trauma	Local da falha	Fratura	Classificação da fratura exposta
1	25	F	Não	Não	Posterior	Tumoral	-
2	60	F	HAS, DP	Sim	Medial	Lisfranc	IIIB
3	60	F	HAS, DP	Sim	Lateral	Lisfranc	IIIA
4	20	M	Não	Sim	Lateral	Tálus-cuboide	IIIA
5	48	M	Não	Sim	Calcâneo	Calcâneo	IIIA
6	37	M	Não	Sim	PL	Tornozelo	IIIA
7	38	M	Não	Sim	PL	Tornozelo	IIIA
8	24	M	Não	Sim	Lateral	Pilão-calcâneo	IIIA
9	15	M	Não	Sim	PL + calcâneo	Pilão-calcâneo	IIIB
10	42	F	HAS, TBG	Sim	PL	Tornozelo	IIIB
11	66	F	HAS, DL, HP	Sim	Lateral	Tornozelo	IIIB
12	32	M	TBG	Sim	Posterior	Tornozelo	IIIB
13	23	M	Não	Sim	Posterior	Tornozelo	IIIB
14	41	M	Não	Sim	Medial + calcâneo	Calcâneo	IIIA
15	21	F	Não	Sim	Medial	Pilão-calcâneo	IIIA
16	19	M	Não	Sim	Lateral	Pilão	IIIA
17	20	M	Não	Sim	PL	Pilão	IIIA

Abreviaturas: DL, dislipidemia; DP, depressão; F, feminino; HAS, hipertensão arterial sistêmica; HP, hipotireoidismo; M, masculino; PL, posterolateral.

Apenas um caso não tinha falha de cobertura de origem traumática. Nos casos traumáticos, 10 foram por fraturas expostas do tipo IIIA, e 6, por fraturas expostas do tipo IIIB. O padrão das fraturas e a localização topográfica das falhas de cobertura encontram-se disponíveis na Tabela 2.

Tabela 2
Retalhos e vasos receptores

Caso	Tipo de retalho	Vaso receptor
1	ALT	TP
2	ALT	TP
3	ALT	TA
4	ALT	TP
5	ALT	TP
6	GD	TP
7	ALT	TP
8	ALT	TP
9	ALT	TP
10	Chinês	TP
11	ALT	TP
12	ALT	TP
13	GD	TP
14	ALT	TA
15	ALT	TP
16	ALT	TP
17	Chinês	TA

Abreviaturas: ALT, anterolateral da coxa; GD, grande dorsal; TA, artéria tibial anterior; TP, artéria tibial posterior.

Em relação aos retalhos livres utilizados, foram treze anterolaterais da coxa, dois grandes dorsais, e dois do tipo chinês (do antebraço baseado na artéria radial). Os vasos receptores foram a artéria tibial posterior em 14 casos, e a tibial anterior em 3 casos.

Três casos necessitaram de intervenção no leito para afrouxamento de curativo. Já em três outros casos, houve a necessidade de reabordagem de emergência no centro cirúrgico, sendo um para drenagem de hematoma, e os outros dois para abordagem do pedículo. As causas de reabordagem do pedículo foram trombose arterial, secundária a infecção em um caso. O paciente com trombose arterial secundária a infecção foi manejado com desbridamento do retalho, antibióticos endovenosos, submetido a um novo retalho microcirúrgico livre, e obteve bom resultado. No outro caso de trombose arterial, optou-se pelo novo retalho do tipo grande dorsal, sendo obtida a cobertura adequada. Ambos permaneceram com o uso do fixador externo como método adjuvante de manejo pós-operatório. Estes dados estão disponíveis na Tabela 3.

Tabela 3
Resultados e complicações

Caso	Intervenção no leito	Tipo de intervenção	Reabordagem	Causa da reabordagem	Perda do retalho	Motivo da perda	Tempo de FE (semanas)	Procedimento adicional
1	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Não
2	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Não
3	Não	Não	Não	Não	Não	Não	5	Não
4	Não	Não	Sim	Sangramento	Não	Não	7	Granulação
5	Não	Não	Sim	Infecção	Sim	Infecção	1	Novo retalho
6	Não	Não	Sim	Insuficiência arterial	Sim	Trombose arterial	1	Novo retalho
7	Sim	Afrouxar curativo	Não	Não	Não	Não	4	Ilizarov (transporte)
8	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Enxerto de pele
9	Não	Não	Não	Não	Não	Não	3	Não
10	Não	Não	Não	Não	Não	Não	5	Enxerto de pele
11	Não	Não	Não	Não	Não	Não	3	Não
12	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Não
13	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Não
14	Sim	Afrouxar curativo	Não	Não	Não	Não	3	Não
15	Sim	Afrouxar curativo	Não	Não	Não	Não	5	Enxerto de pele
16	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Enxerto de pele
17	Não	Não	Não	Não	Não	Não	5	Enxerto de pele

Abreviatura: FE, fixador externo.

O tempo médio de permanência do fixador externo foi de 3,88 semanas (variação: 1 a 7 semanas). Alguns destes pacientes necessitaram de enxertia de pele tardia ou aguardaram granulação final de pequenas porções de pele adjacente ao retalho. A taxa de reoperação foi de 17,64%; a de perda do retalho, de 11,76%; a de infecção, de 5,9%; e a taxa de sucesso do retalho foi de 88,23%.

Discussão

A imobilização pós-operatória é indispensável em cirurgias reconstrutivas para falhas de cobertura nos membros inferiores; entretanto, deve-se permitir a visualização e o monitoramento contínuo do retalho. O uso de talas oferece vantagens quanto à praticidade e ao custo; todavia, as inúmeras desvantagens limitam o seu uso rotineiro.⁹

Buford e Trzeciak⁹ descreveram o uso de fixadores externos de Hoffman para a imobilização do tornozelo e manuseio de retalhos livres em três pacientes, sem relatar complicações. Ênfase foi dada à facilidade de monitorização do retalho, bem como à eliminação do efeito compressivo, de odor, e à ausência de colonização bacteriana. Em contraste a este estudo, os autores demonstram a fixação estendida aos metatarsianos para a manutenção da articulação do tornozelo em dorsiflexão e a prevenção do equino no retropé. Neste estudo, não foram observadas complicações como rigidez do tornozelo ou equino, pois os pacientes realizaram fisioterapia motora para a amplitude de movimento do tornozelo e do pé durante o período no qual utilizaram o fixador externo. Fixadores externos do tipo delta na configuração kickstand foram instalados após a osteossíntese e o manejo das fraturas e lesões ósseas, não tendo sido utilizados para o manejo ósseo.

A técnica descrita neste estudo é de simples execução e com boa reprodutibilidade. Além dos benefícios citados, o uso do fixador externo apresenta importante vantagem como método adjuvante no tratamento de fraturas complexas, muitas vezes presentes em concomitância com falhas de cobertura cutânea. Sua montagem é a mesma, independentemente do fabricante específico. O objetivo do fixador externo é evitar pontos compressivos, estase vascular, medidas de controle do edema, além de auxiliar nos cuidados pós-operatórios em pacientes politraumatizados.¹⁰ O aspecto final do retalho e do membro após a retirada do fixador externo pode ser observado na Figura 3.

Fig. 3
Resultado pós-operatório após a retirada. (A) Caso n^o 2, com retalho anterolateral da coxa para falha de cobertura na região lateral. (B) Caso n^o 3, com retalho anterolateral da coxa para falha de cobertura na região medial.

O suporte com fixador externo eliminou o fator compressivo e foi capaz de manter a elevação adequada do membro no pós-operatório, sendo dispensáveis as medidas de resgate no leito. O incremento de um sítio seguro para evitar forças de cisalhamento sobre o retalho é a chave no manejo pós-operatório.¹¹

Castro-Aragon, Rapley e Trevino¹⁰ utilizaram o fixador externo do tipo kickstand em 11 falhas de cobertura, e explicaram que em todos os casos não houve alterações na pele; porém, não relataram as possíveis complicações do método. Outros estudos¹¹-¹³ descreveram o seu uso e as modificações nas montagens, mas com séries menores, como o estudo de Kachare et al.,¹¹ que descreve o sucesso na obtenção da cicatrização em uma série de quatro pacientes, sem relatar complicações.

Estudos anteriores⁶,¹⁰-¹³ retrataram os benefícios do emprego de fixadores externos no manejo de retalhos ou lesões na região posterior do retropé e sua oportuna aplicabilidade neste grupo de pacientes. Isto justifica-se pela ampla necessidade de cuidados pós-operatórios na monitoração dos retalhos.¹⁴-¹⁹

O posicionamento pós-operatório também tem se mostrado um fator importante no prognóstico dos retalhos, tendo em vista que a compressão do pedículo pode acarretar complicações, inclusive a perda do retalho.²⁰-²² De forma geral, a taxa de não sobrevivência dos retalhos livres no cenário agudo do trauma pode chegar a 12%. Taxas mais baixas de perda do retalho, como 4%, também foram observadas, o que nos mostra a necessidade de cuidados pós-operatórios específicos.²³-²⁸

Maruccia et al.²⁹ descreveram uma série de 14 pacientes, na qual relataram como complicação apenas a infecção em 2 pacientes, e com um tempo médio de 3,79 semanas (variação: 3 a 5 semanas) de uso do fixador externo. Os autores não replataram rigidez ou deformidade em equino nos tornozelos. A maioria dos estudos não registraram a taxa de viabilidade dos retalhos, apesar de relatarem um número de procedimentos menor ao apresentado neste estudo, e utilizarem o fixador externo do tipo kickstand para o manejo de feridas pelo uso de curativo a vácuo, retalhos pediculados, e também retalhos livres.⁹-¹³,²⁹

As limitações deste estudo são o pequeno grupo de pacientes, as poucas variáveis disponíveis, bem como a falta de grupo de controle e de comparações com outros estudos.

Conclusão

Este estudo demonstrou uma série de casos na qual o emprego do fixador externo, como método adjuvante nos cuidados pós-operatórios dos retalhos microcirúrgicos para falhas de coberturas dos membros inferiores, demonstrou ser um método eficiente. Entretanto, não podemos afirmar que a sua utilização está correlacionada de forma pontual com o sucesso do procedimento microcirúrgico, visto que outras variáveis não foram mensuradas e ponderadas neste estudo. Mais estudos são necessários, com uma série maior de retalhos e com um grupo de controle para definir a aplicabilidade e a vantagem do uso de fixadores externos como método adjuvante de manejo pós-operatório.

• *
  Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
• Suporte Financeiro
  Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Mar 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  29 Dez 2020
• Aceito
  07 Abr 2021