Ligamento cruzado anterior - Artigo de atualização

Luzo, Marcus Vinicius Malheiros; Franciozi, Carlos Eduardo da Silveira; Rezende, Fernando Cury; Gracitelli, Guilherme Conforto; Debieux, Pedro; Cohen, Moisés

doi:10.1016/j.rboe.2016.05.001

Marcus Vinicius Malheiros Luzo

Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo do Joelho, São Paulo, SP, Brasil

Carlos Eduardo da Silveira Franciozi ^** Autor para correspondência. E-mail: cacarlos66@hotmail.com (C.E.d.S. Franciozi).

Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo do Joelho, São Paulo, SP, Brasil

Fernando Cury Rezende

Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo do Joelho, São Paulo, SP, Brasil

Guilherme Conforto Gracitelli

Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo do Joelho, São Paulo, SP, Brasil

Pedro Debieux

Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo do Joelho, São Paulo, SP, Brasil

Moisés Cohen

Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo do Joelho, São Paulo, SP, Brasil

* Autor para correspondência. E-mail: cacarlos66@hotmail.com (C.E.d.S. Franciozi).

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Figuras (3)
Tabelas (1)

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Figura 1
Classificação artroscópica do remanescente do LCA.

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Figura 2
Tipo de reconstrução do LCA que preserva o remanescente recomendada.

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Figura 3
Reconstruções LCA que envolvem conceitos atuais de preservação do tecido remanescente e reforço extra-articular com fita do trato iliotibial (monoloop) e reconstrução do ligamento anterolateral. A: Lesão do LCA com tecido remanescente presente. Tipo morfológico: cicatrizado no teto intercondilar (III). Funcionalidade do remanescente (avaliada com probe): funcional. Fio Ethbond número 5 passado do túnel femoral para o túnel tibial que demonstra preservação do tecido com túnel tibial feito na periferia do footprint e que preserva o remanescente. O enxerto será passado lado a lado com ele mantendo-se, assim, as fibras remanescentes funcionais e suas inserções tibial e femoral. B: Reconstrução do LCA que preserva o remanescente tipo reforço. AG -augmentation: RLCA em uma lesão parcial que envolve uma ou as duas bandas com tecido remanescente funcional. Porcentagem estimada de cobertura do enxerto pelo tecido remanescente: 30%. A linha separa o enxerto na região inferior e o remanescente na porção superior. C: Lesão do LCA com tecido remanescente presente. Tipo morfológico: padrão não identificável cicatrizado ao côndilo femoral lateral (IV). Funcionalidade do remanescente (avaliada com probe): não funcional. Criado um caminho dentro do invólucro remanescente com o shaver que o abre proximalmente (ponta do shaver pode ser visualizada protruindo pelo meio do invólucro do remanescente). Mantém-se todo o tecido da periferia e cria-se apenas um trajeto central, para poder passar o enxerto. D: Reconstrução do LCA preservando o remanescente tipo preservação do remanescente não funcional. NFRP - nonfunctional remnant preservation: RLCA em uma lesão completa que envolve ambas as bandas com tecido remanescente não funcional. Enxerto foi passado pelo centro do footprint tibial e envolvido pelo tecido remanescente, que funcionará como um invólucro biológico (sleeve), seja tanto pela bainha sinovial (synovial sheath) remanescente como pelo tecido ligamentar remanescente ou ambos. Porcentagem estimada de cobertura do enxerto pelo tecido remanescente: 60%. Seta demonstra saída do enxerto por dentro do remanescente. E: Reforço extra-articular do LCA com faixa do trato iliotibial isolada (monoloop derivado e semelhante às técnicas extra-articulares de MacIntosh e Lemaire). É dissecado o 1/3 central do trato iliotibial com 1-1,5 cm espessura, mantida sua inserção distal e liberada sua inserção proximal. Essa é preparada com sutura tipo Krackow com fio Ethbond número 5. A pinça kelly está passada profundamente ao ligamento colateral lateral (seta) para passagem da fita central do trato iliotibial após liberação proximal e preparo dela. O 1/3 central do trato iliotibial com 1-1,5 cm espessura já está confeccionado. F: Fita central do trato iliotibial já passada profundamente ao ligamento colateral lateral (cabeça de seta) e inserida na inserção distal do septo intermuscular lateral do fêmur demonstrado na seta (um dos pontos preconizados para inserção dos reforços extra-articulares das reconstruções LCA) após teste de isometria satisfatório. O reforço é fixado com parafuso de interferência ou âncora com joelho a 90^o flexão e rotação neutra após reconstrução e fixação do LCA. Nesse caso foi feita com enxerto quíntuplo de flexores, túnel femoral outside-in (objetivando evitar conflito com túnel femoral para fixação do reforço extra-articular) e fixação com parafuso interferência absorvível no fêmur e na tíbia. Caso demonstra reconstrução primária LCA e foi indicado reforço extra-articular devido à presença de pivô explosivo. G: Reconstrução aberta do ligamento anterolateral com enxerto do grácil combinada com a reconstrução do LCA com enxerto triplo do semitendíneo. A seta demonstra a inserção femoral do ligamento anterolateral. H: Reconstrução percutânea do ligamento anterolateral com enxerto do grácil combinada com a reconstrução do LCA com enxerto triplo do semitendíneo. A seta mostra origem femoral e o fio passado demonstra os túneis ósseos usados para inserção tibial do ligamento anterolateral. Nesse tipo de reconstrução, o enxerto é passado superficialmente ao ligamento colateral lateral.

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Tabela 1
Vantagens e desvantagens de cada técnica de confecção do túnel femoral

Figura 3 Reconstruções LCA que envolvem conceitos atuais de preservação do tecido remanescente e reforço extra-articular com fita do trato iliotibial (monoloop) e reconstrução do ligamento anterolateral. A: Lesão do LCA com tecido remanescente presente. Tipo morfológico: cicatrizado no teto intercondilar (III). Funcionalidade do remanescente (avaliada com probe): funcional. Fio Ethbond número 5 passado do túnel femoral para o túnel tibial que demonstra preservação do tecido com túnel tibial feito na periferia do footprint e que preserva o remanescente. O enxerto será passado lado a lado com ele mantendo-se, assim, as fibras remanescentes funcionais e suas inserções tibial e femoral. B: Reconstrução do LCA que preserva o remanescente tipo reforço. AG -augmentation: RLCA em uma lesão parcial que envolve uma ou as duas bandas com tecido remanescente funcional. Porcentagem estimada de cobertura do enxerto pelo tecido remanescente: 30%. A linha separa o enxerto na região inferior e o remanescente na porção superior. C: Lesão do LCA com tecido remanescente presente. Tipo morfológico: padrão não identificável cicatrizado ao côndilo femoral lateral (IV). Funcionalidade do remanescente (avaliada com probe): não funcional. Criado um caminho dentro do invólucro remanescente com o shaver que o abre proximalmente (ponta do shaver pode ser visualizada protruindo pelo meio do invólucro do remanescente). Mantém-se todo o tecido da periferia e cria-se apenas um trajeto central, para poder passar o enxerto. D: Reconstrução do LCA preservando o remanescente tipo preservação do remanescente não funcional. NFRP - nonfunctional remnant preservation: RLCA em uma lesão completa que envolve ambas as bandas com tecido remanescente não funcional. Enxerto foi passado pelo centro do footprint tibial e envolvido pelo tecido remanescente, que funcionará como um invólucro biológico (sleeve), seja tanto pela bainha sinovial (synovial sheath) remanescente como pelo tecido ligamentar remanescente ou ambos. Porcentagem estimada de cobertura do enxerto pelo tecido remanescente: 60%. Seta demonstra saída do enxerto por dentro do remanescente. E: Reforço extra-articular do LCA com faixa do trato iliotibial isolada (monoloop derivado e semelhante às técnicas extra-articulares de MacIntosh e Lemaire). É dissecado o 1/3 central do trato iliotibial com 1-1,5 cm espessura, mantida sua inserção distal e liberada sua inserção proximal. Essa é preparada com sutura tipo Krackow com fio Ethbond número 5. A pinça kelly está passada profundamente ao ligamento colateral lateral (seta) para passagem da fita central do trato iliotibial após liberação proximal e preparo dela. O 1/3 central do trato iliotibial com 1-1,5 cm espessura já está confeccionado. F: Fita central do trato iliotibial já passada profundamente ao ligamento colateral lateral (cabeça de seta) e inserida na inserção distal do septo intermuscular lateral do fêmur demonstrado na seta (um dos pontos preconizados para inserção dos reforços extra-articulares das reconstruções LCA) após teste de isometria satisfatório. O reforço é fixado com parafuso de interferência ou âncora com joelho a 90^o flexão e rotação neutra após reconstrução e fixação do LCA. Nesse caso foi feita com enxerto quíntuplo de flexores, túnel femoral outside-in (objetivando evitar conflito com túnel femoral para fixação do reforço extra-articular) e fixação com parafuso interferência absorvível no fêmur e na tíbia. Caso demonstra reconstrução primária LCA e foi indicado reforço extra-articular devido à presença de pivô explosivo. G: Reconstrução aberta do ligamento anterolateral com enxerto do grácil combinada com a reconstrução do LCA com enxerto triplo do semitendíneo. A seta demonstra a inserção femoral do ligamento anterolateral. H: Reconstrução percutânea do ligamento anterolateral com enxerto do grácil combinada com a reconstrução do LCA com enxerto triplo do semitendíneo. A seta mostra origem femoral e o fio passado demonstra os túneis ósseos usados para inserção tibial do ligamento anterolateral. Nesse tipo de reconstrução, o enxerto é passado superficialmente ao ligamento colateral lateral.

Técnica cirúrgica	Transtibial	Transportal	Outside-in	Outside-in retrógrado
Vantagens	Incisão única; menos invasiva do que dupla incisão	Permite acesso ao footprint das bandas anteromedial e posterolateral	Posicionamento femoral mais anatômico e previsível	Posicionamento femoral mais anatômico e previsível
	Enxerto com funcionamento mais isométrico ao longo do ADM	Túneis são independentes	Não necessita hiperflexão do joelho	Não necessita hiperflexão do joelho
	Maioria dos pacientes com Lachman estável	Colocação do parafuso de interferência de maneira paralela	Útil para técnicas epifisárias em pacientes esqueleticamente imaturos	Útil para técnicas epifisárias em pacientes esqueleticamente imaturos
	Eixos dos túneis femorais semelhantes ao do LCA que levam a menor chance de impacto enxerto-orifício do túnel e enxerto-intercôndilo	Reestabelece forças rotacionais naturais da fase de apoio e balanço da marcha	Menor risco de blow-out da parede posterior	Menor risco de blow-out da parede posterior
	Baixo risco colisão túneis reconstrução posterolateral associada	Permite preservação de bandas íntegras e reconstruções seletivas	Menor absorção óssea na interface osso-enxerto devido à pressão de contato distribuída de maneira mais homogênea nas paredes anterior e lateral	Incisão lateral menor quando compara com o outside-in clássico
	Grande comprimento do túnel	Possível usar técnicas all-inside
		Pode ser feita sem guias especiais
		Comprimento intermediário do túnel
Desvantagens	O túnel tibial é dependente do túnel femoral	Dificuldade de visualização e alteração das referências superior, inferior, superficial e profundo com o joelho em hiperflexão	Necessidade de 2 incisões e aumento da morbidade cirúrgica	Tempo cirúrgico aumentado
	Túnel femoral fica mais anterior e vertical do que o posicionamento anatômico, pode gerar instabilidade rotacional	Maior risco de lesões condrais iatrogênicas	Pequeno comprimento do túnel	Custo aumentado devido a instrumental especial
	Enxerto verticalizado gera rotação femoral excessiva na fase de apoio da marcha	Maior chance de rotura da parede posterior do côndilo lateral	Risco de lesão iatrogênica origem ligamento colateral lateral	Túnel muito horizontalizado pode desgastar mais o enxerto
	Sulcoplastia por vezes necessária para visualização da origem femoral do LCA	Tecnicamente mais trabalhosa	Alto risco de colisão de túneis de reconstrução posterolateral associada
		Maior índice de revisões
		Risco aumentado de lesão do nervo fibular
		Necessidade de um assistente para manter a hiperflexão do joelho durante a perfuração
		Risco intermediário de colisão de túneis de reconstrução posterolateral associada

[1] * Autor para correspondência. E-mail: cacarlos66@hotmail.com (C.E.d.S. Franciozi).

Brasil

Brasil

Ligamento cruzado anterior - Artigo de atualização^{^☆} ☆ Trabalho desenvolvido na Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo do Joelho, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

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Ligamento cruzado anterior - Artigo de atualização☆ ☆ Trabalho desenvolvido na Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo do Joelho, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

Ligamento cruzado anterior - Artigo de atualização^{^☆} ☆ Trabalho desenvolvido na Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo do Joelho, São Paulo, SP, Brasil.