Luxação posterior da articulação esternoclavicular: relato de dois casos^#x2606;

RESUMO

Relato de caso de dois jovens que se acidentaram no esporte e apresentaram luxação traumática posterior da articulação esternoclavicular. Em um paciente foi feita a redução incruenta e manutenção com tipoia. O segundo paciente, após a redução, apresentou recidiva da luxação, foi necessário o tratamento cirúrgico. Vale salientar a importância da tomografia computadorizada no auxílio do diagnóstico, assim como para monitorar a redução. O objetivo deste estudo foi demonstrar dois tipos diferentes de tratamento em uma lesão rara como a luxação traumática posterior da articulação esternoclavicular.

Palavras-chave:
Articulação esternoclavicular; Lesões da articulação esternoclavicular; Redução incruenta; Tratamento cirúrgico

ABSTRACT

The authors report the cases of two young patients who had suffered a sporting accident with posterior traumatic dislocation of sternoclavicular joint. In one of the patients closed reduction was accomplished by keeping the limb in a sling. The second patient, after reduction was done, presented recurrence of the dislocation, thus requiring surgical treatment. It is important to observe the relevance of computed tomography to help diagnosing, as well as monitoring the reduction procedure. The objective of this study was to demonstrate two different types of treatment in a rare injury such as the posterior dislocation of sternoclavicular joint.

Keywords:
Sternoclavicular joint; Injuries of the sternoclavicular joint; Closed reduction; Surgical treatment

Introdução

A luxação posterior traumática da articulação esternoclavicular é uma lesão rara e com incidência menor do que 1% de todas as luxações, porém potencialmente séria.¹ Essa lesão é observada com maior frequência em pacientes adultos jovens após trauma de alta energia e pode ser difícil de diagnosticar, tanto clínica como radiograficamente.² Embora rara, a luxação estenoclavicular posterior está associada com várias complicações devido à proximidade com estruturas do mediastino. Essas lesões incluem o comprometimento do sistema respiratório, lesão vascular, plexo braquial, pneumotórax, disfagia e podem até levar ao óbito.^3,4and5

Segundo a literatura, a luxação posterior traumática da articulação esternoclavicular está frequentemente associada com uma demora do diagnóstico e pode ser inicialmente insignificante clinicamente. Pode ser tratada com estabilização da articulação por meio de redução fechada ou redução aberta.^3,4,5,6and7

Nosso objetivo é mostrar dois casos de luxação posterior traumática da articulação esternoclavicular que foram tratados de formas diferentes e chamar a atenção para o valor da tomografia computadorizada (TC) na confirmação do diagnóstico e no monitoramento da redução.

Relato de caso

Caso 1

Paciente de 18 anos, masculino, lado não dominante, relata ter sofrido uma queda no futebol do tipo alavanca (cama de gato) e caiu sobre o ombro esquerdo. Deu entrada na emergência do hospital após 45 minutos do acidente, com dor na cintura escapular esquerda, especialmente sobre a articulação esternoclavicular, com dificuldade de movimentação do braço. Negou parestesia ou formigamento no membro, dificuldade respiratória ou dor na região cervical.

No exame físico, a pele estava normal, com um discreto edema assimétrico no lado esquerdo. A função e a força estavam limitadas pela dor. O paciente apresentava dor ao apalpar sobre a articulação esternoclavicular esquerda. O exame neuromuscular da extremidade superior esquerda estava normal. O exame radiográfico mostrou assimetria da articulação esternoclavicular esquerda e o paciente foi conduzido imediatamente para fazer a TC (fig. 1A e B).

Figura 1
A, radiografia que mostra a luxação esternoclavicular à esquerda; B, tomografia computadorizada em reconstrução 3 D que demonstra a luxação à esquerda.

O paciente foi examinado dois dias após a lesão pela equipe do trauma e foi eleito o tratamento com redução incruenta da luxação. Foi conduzido ao centro cirúrgico e feita anestesia geral. Foi posicionado em supino com um coxin na região dorsal, entre os ombros, e feita a redução incruenta, com auxílio de uma pinça de ponta inserida percutaneamente. No momento da redução foi sentido um clunck e tanto no exame clínico como na radioscopia a luxação se apresentava reduzida. O paciente foi imobilizado com uma tipoia e conduzido para a radiologia para refazer a TC. O resultado mostrou que a redução tinha sido perdida, foi remarcado o tratamento com redução aberta e fixação ( fig. 2A e B).

Figura 2
A, radiografia após a redução incruenta; B, tomografia computadorizada que mostra a luxação recidivada.

Procedimento cirúrgico

O paciente foi posicionado em supino com um coxin entre os ombros. Sob anestesia geral e após administração de 2 g de cefaloridina EV, foi feita uma incisão de aproximadamente 8 cm que se estendeu entre o manúbrio e o terço médio da clavícula. Por meio de uma dissecção meticulosa, observou-se que os ligamentos da esternoclavicular da região anterior estavam intactos, porém, após incisar o ligamento, foi observada lesão dos ligamentos posteriores da articulação e uma extensa desperiostização do terço médio da clavícula, que estava desviada inferiormente. O menisco foi identificado e reparado. Foram então feitos dois furos com broca de 2 mm no manúbrio, por onde foi passado um fio de Ethibond Exel M46(r) n° 5. Foram feitos dois furos na clavícula, com a mesma espessura de broca, e foi passado o fio. A luxação foi reduzida e fixada com o fio em forma de cerclagem. Um fio extra foi usado na região superior entre o manúbrio e a clavícula para reforçar a redução. O ombro foi testado e observou-se estabilidade da articulação. A ferida foi fechada com sutura do ligamento esternoclavicular anterior e dos tecidos subsequentes. O paciente foi imobilizado com uma tipoia (fig. 3A e B)

Figura 3
A, imagem da articulação esternoclavicular após redução cruenta com cerclagem; B, tomografia computadorizada que mostra a articulação esternoclavicular esquerda reduzida.

Caso 2

Paciente de 36 anos, masculino, lado não dominante, vítima de trauma direto em clavícula esquerda durante partida de futebol (goleiro que ao se abaixar para fazer uma defesa tomou uma joelhada diretamente na clavícula). No momento do atendimento na emergência, apresentava dor intensa na região da clavícula, porém sem grandes deformidades visíveis ao exame físico. Negou dificuldade de movimentação do braço, parestesia ou formigamento no membro, dificuldade respiratória ou dor na região cervical. A função e a força estavam limitadas pela dor. O paciente apresentava dor ao apalpar sobre a articulação esternoclavicular esquerda e foi levado imediatamente para fazer a TC (fig. 4A e B).

Figura 4
A, radiografia que mostra a luxação esternoclavicular a esquerda; B, tomografia computadorizada em reconstrução 3 D que demonstra a luxação à esquerda.

O paciente foi examinado dois dias após a lesão pela equipe do trauma e foi eleito o tratamento com redução incruenta da luxação. Foi conduzido ao centro cirúrgico e feita anestesia geral. Foi posicionado em supino com um coxin na região dorsal, entre os ombros, e feita a redução incruenta, com auxílio de uma pinça de ponta, inserida percutaneamente. O paciente foi imobilizado com uma tipoia e conduzido à radiologia para refazer a TC. O exame mostrou a manutenção da luxação e o paciente foi tratado com tipoia e acompanhamento radiográfico.

Discussão

A luxação posterior traumática da articulação esternoclavicular é uma lesão rara e com incidência menor do que 1% de todas as luxações, porém potencialmente séria.¹ A literatura tem descrito que lesões com desvio posterior da clavícula, na região medial, podem estar associadas a traumas da traqueia, esôfago e dos grandes vasos. Porém, devido à raridade das lesões, estudos em longo prazo, com grande número de pacientes, não são disponíveis.^{1,3,4,5,6,7,8,9,10and11}

A articulação esternoclavicular é estabilizada anterior e posteriormente pela cápsula articular e pelos ligamentos esternoclavicular, interclavicular e costoclavicular. Os ligamentos posteriores são significativamente mais rígidos e necessitam de 50% de força a mais para produzir uma luxação posterior do que uma luxação anterior.¹² A mobilidade e a frouxidão da articulação esternoclavicular diminuem com a idade, portanto essa lesão é mais comum nos adultos jovens. A clavícula é o primeiro osso longo a se ossificar, enquanto a fise medial é a última a se fechar. A clavícula não se ossifica antes do 18° ao 20° ano de idade e se funde à diáfise, em torno do 23° ao 25° ano.¹³ Isso é importante, porque traumas em jovens, sobretudo em atletas, podem não ficar limitados à clássica luxação posterior da articulação esternoclavicular, e sim mascarar uma fratura descolamento epifisário desviada.

O diagnóstico por meio de radiografias convencionais, para a luxação posterior da articulação esternoclavicular, pode ser difícil de se conseguir devido à superposição da anatomia radiográfica, que impede uma imagem ideal. Incidências especiais têm sido recomendadas por alguns autores, mas são limitadas.¹⁴ Em uma incidência em anteroposterior (AP) a luxação da articulação esternoclavicular é suspeitada quando existir uma diferença, em relação a posição craniocaudal, maior do que 50% da epífise medial da clavícula.⁷

Numerosos artigos têm relatado as vantagens da tomografia computadorizada para avaliar a região medial da clavícula e a articulação esternoclavicular. As imagens fornecidas pela TC ajudam a observar não somente os detalhes ósseos, mas também as estruturas de partes moles ao redor da lesão.^6,13and15 Especialmente na luxação posterior da articulação esternoclavicular, que é uma lesão mais grave e pode comprometer as estruturas da região torácica, anterior e posterior do mediastino (esôfago e traqueia), nervos e os grandes vasos (veia inominada, veia cava superior e aorta), a TC tem um grande valor, tanto no diagnóstico como no prognóstico da lesão, apesar da radiação absorvida.^14and16 Recomendamos, portanto, na suspeita de luxação posterior da articulação esternoclavicular, análise com a TC e reconstrução em 3 D, pois, em nossos casos, foi particularmente importante para observar a lesão medial, tanto para a confirmação do diagnóstico como para monitoramento da redução. Em pacientes menores de 25 anos, deve ser observada na TC a possibilidade de a lesão ser uma fratura descolamento epifisário, e não somente a luxação da articulação.⁶

Conforme relatado anteriormente, devido à raridade das lesões, estudos em longo prazo com grande número de pacientes não são disponíveis. Isso torna difícil a indicação do tratamento da luxação posterior da clavícula. Não existe uma evidência que possa nos orientar na escolha do tratamento. Porém, acreditamos que se o paciente não apresentar sinais de compressão do mediastino, deve ser tentada a redução incruenta, com supervisão de um cirurgião torácico ou vascular para evitar surpresas desagradáveis quando da redução. Tração vigorosa do membro deve ser evitada, pois estruturas nervosas podem ser distendidas ou danificadas.² O auxílio da pinça de redução pode ser uma boa técnica, conforme preconizada por Kayias et al.¹⁷ e Wettstein et al.¹⁸ Por outro lado, em pacientes com sinais de compressão do mediastino, lesão do menisco ou instabilidade com luxação recorrente, deve ser indicado o tratamento cirúrgico.¹⁹ Numerosas técnicas cirúrgicas têm sido propostas.^{19, 20,21,22,23,24-25} No intuito de evitar a limitação da função, o tratamento deve poupar a superfície articular, estabilizar as estruturas capsulares e ligamentares e, em casos de pacientes jovens, reduzir a fratura epifisária. O uso de fios de Kirschner para auxiliar temporariamente a redução deve ser evitado, pois pode produzir complicações, como quebra do material ou migração do fio.^13,26and27

No caso em que foi necessário o tratamento cirúrgico, usamos a técnica de cerclagem em forma de 8, com fio de Ethibond Exel M46(r) n° 5 e um reforço superior na articulação, com o mesmo fio, para evitar perda da redução. O paciente foi mantido em uma tipoia por seis a oito semanas e foi recomendado evitar elevar o braço ≥ 60°. Após 12 semanas, foi orientado a aumentar gradualmente o uso do membro para fazer as atividades diárias.

Conclusão

Nosso estudo apresentou dois casos de luxação posterior traumática da articulação esternoclavicular, tratados de diferentes maneiras. Um caso em que se conseguiu a redução incruenta e outro em que, devido à recorrência após a redução, foi necessário o tratamento cirúrgico com cerclagem da articulação esternoclavicular. Salientamos também a importância da TC no diagnóstico e após o tratamento para monitorar a redução.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016

Histórico

• Recebido
  31 Out 2015
• Aceito
  10 Nov 2015