Resultado do tratamento cirúrgico de fraturas acetabulares desviadas: estudo prospectivo^☆

RESUMO

Objetivo:

Avaliar o resultado funcional das fraturas acetabulares tratadas cirurgicamente.

Métodos:

Um estudo longitudinal prospectivo foi feito neste hospital entre dezembro de 2010 e dezembro de 2014. Foram incluídos 46 pacientes com diagnóstico de fratura acetabular. A principal causa da lesão acetabular foi acidente de trânsito. Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente com placas e parafusos. O resultado foi avaliado radiologicamente e funcionalmente pela escala de avaliação do quadril (Harris Hip Score). O período médio de seguimento dos pacientes no pós-operatório foi de 30 meses (24-36).

Resultados:

Os resultados foram excelentes em 60,86%, bons em 21,73%, razoáveis em 8,69% e ruins em 8,69% dos casos. Complicações pós-operatórias da fratura acetabular, tais como ossificação heterotópica, foram encontradas em 2,17% dos casos; osteoartrite, em 6,52%; infecções da pele, em 4,34%; lesões nervosas, em 2,17% e necrose vascular, em 4,34% dos pacientes. Mais de 80% dos pacientes estavam satisfeitos com os resultados da cirurgia.

Conclusão:

Os presentes resultados indicam que a fixação interna das fraturas acetabulares conduz a um bom resultado na maioria dos pacientes.

Palavras-chave:
Acetábulo; Artroplastia, substituição, quadril; Fraturas, osso; Articulação do quadril

ABSTRACT

Objective:

The aim of this study was to evaluate the functional outcome of surgically treated acetabular fractures.

Methods:

A prospective longitudinal study was undertaken in this hospital during the period from December 2010 to December 2014. A total number of 46 patients with the diagnosis of acetabular fracture were included in the study. The main cause of the acetabular injury was a road traffic accident. All the patients were treated surgically with plates and screws. Outcome was assessed radiologically and functionally, employing the Harris Hip Score. The mean follow-up period of the patients in the postoperative period was 30 months (24-36 months).

Results:

The results were excellent in 60.86%, good in 21.73%, fair in 8.69%, and poor in 8.69%. Post-operative complications of acetabular fracture such as heterotopic ossification were found in 2.17%, osteoarthritis in 6.52%, skin infections in 4.34%, nerve lesions in 2.17%, and vascular necrosis in 4.34% of patients. More than 80% of patients were satisfied with the results of acetabular surgeries.

Conclusion:

These results show that internal fixation of acetabular fractures leads to a good outcome in the majority of patients.

Keywords:
Acetabulum; Arthroplasty, replacement, hip; Fractures, bone; Hip joint

Introdução

As fraturas acetabulares estão entre as lesões mais graves tratadas pelos cirurgiões ortopédicos. Infelizmente, pacientes com fratura da pelve e/ou acetábulo quase sempre também apresentam lesões graves nos tecidos moles (pele e músculos) e estruturas neurovasculares adjacentes (nervos, artérias e veias).¹ Em pacientes mais jovens, o trauma de alta energia é a principal causa, está geralmente associada a outras fraturas. Em pacientes acima de 35 anos, as fraturas ocorrem com trauma mínimo devido à osteoporose.¹

A maioria das fraturas do acetábulo está associada a fraturas de membros inferiores causadas por quedas, especialmente em indivíduos mais velhos.^1,2 As fraturas da parede posterior correspondem a 24% das fraturas do acetábulo.³ As fraturas acetabulares geralmente ocorrem em conjunto com outras fraturas, o que limita as opções de manejo, a abordagem cirúrgica e os desfechos clínicos.⁴ Outros fatores podem influenciar as opções de tratamento, tais como a idade do paciente, a estabilidade da fratura, a presença de osteoporose e comorbidades e a experiência do cirurgião. As opções de tratamento incluem métodos conservadores (tração esquelética, suporte parcial de peso), fixação percutânea e artroplastia total do quadril.^1,2 A fixação cirúrgica é o principal tratamento.^1,2 Algumas abordagens cirúrgicas são usadas: ilioinguinal, de Kocher-Langenbeck, iliofemoral estendida e trirradiadas ou uma combinação entre delas.^1,4

O objetivo deste estudo foi avaliar o resultado funcional de fraturas acetabulares tratadas cirurgicamente.

Método

Este estudo prospectivo foi conduzido no departamento de ortopedia de dezembro de 2010 a dezembro de 2014. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição. Foram incluídos 46 pacientes (30 homens e 16 mulheres) com fratura de acetábulo admitidos nessa instituição. Trinta pacientes (65,21%) eram do sexo masculino e 16 (34,78%) do feminino (tabela 1). Foram observados 28 casos de fratura acetabular no lado direito e 18 no esquerdo. A idade média dos pacientes foi de 44 anos (variação de 20 a 80). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A presença de complicações foi discutida com os pacientes, que foram tratados com redução aberta e fixação interna com placa de reconstrução e parafusos sob anestesia geral. Todos os pacientes foram acompanhados por 30 meses.

Tabela 1
Idade e sexo dos pacientes (n = 46)

Idade (anos)	Masculino	D	E	Feminino	D	E	Total
20–40	4	2	2	2	1	1	6
41–60	8	5	3	4	3	1	12
>61	18	11	7	10	6	4	28
Total	30	18	12	16	10	6	46

Critérios de inclusão

1. •

   Idade acima de 20 anos e abaixo de 80 anos

2. •

   Fraturas fechadas

3. •

   Fraturas da parede posterior

4. •

   Fraturas da coluna posterior

5. •

   Fraturas da coluna anterior

6. •

   Fraturas transversais

7. •

   Fraturas de ambas as colunas

Critérios de exclusão

1. •

   Fraturas simples

2. •

   Fraturas expostas

3. •

   Fratura com mais de três semanas.

Após a estabilização hemodinâmica dos pacientes, foram feitos um exame clínico detalhado e avaliação radiológica. Os pacientes foram mantidos em tração esquelética tibial superior com pino. Os pacientes foram operados entre três e sete dias após a fratura, com base nos princípios da ortopedia de controle de danos. Os perfis demográficos foram registrados. As radiografias (incidências AP pélvica e de Judet) e tomografia computadorizada com reconstrução 3 D foram feitas de acordo com os achados clínicos. As fraturas foram avaliadas segundo a classificação de Judet-Letournel.⁵ Observou-se luxação traumática do quadril em 28 pacientes e luxação central em quatro. A redução fechada foi feita em pacientes com luxação posterior no pronto-socorro. Subsequentemente, foi aplicada tração esquelética até a cirurgia, com um pino de Steinman que passou pela área supracondilar do fêmur. Em um paciente com luxação central, a redução foi feita sob anestesia geral, aplicou-se tração esquelética até a operação. A abordagem cirúrgica foi escolhida de acordo com o tipo de fratura. A incisão ilioinguinal foi usada em 12 pacientes, a incisão iliofemoral em dois e a abordagem de Kocher-Langenbeck em 32. A incisão ilioinguinal foi preferida nas fraturas da coluna anterior, fraturas das duas colunas e fraturas hemitransversas posterior + anterior. O método indireto foi usado para reduzir a coluna posterior em casos de fraturas de duas colunas. A abordagem de Kocher-Langenbeck foi usada em fraturas da parede posterior, parede posterior + coluna posterior, transversais selecionadas, transversais em T e fraturas da coluna transversal + posterior. A incisão trirradiada não foi necessária. A incisão iliofemoral foi adotada em duas fraturas transversas. A fixação interna rígida foi feita com placas + parafusos em 42 pacientes e em quatro apenas com parafusos. A presença de corpos livres intra-articulares e o posicionamento de parafusos na articulação foram avaliados por inspeção direta, palpação e fluoroscopia intraoperatória com braço em C. O posicionamento e a qualidade da fixação interna foram avaliados com radiografias pós-operatórias em incidências anteroposterior e de Judet. Um intervalo de até 1 mm foi considerado como redução anatômica, entre 1 e 3 mm como bem-sucedida; intervalos superiores a 3 mm foram considerados como redução fraca. A tração esquelética foi aplicada em dois pacientes durante as duas primeiras semanas pós-operatórias. Os demais pacientes foram orientados por um fisioterapeuta durante os exercícios passivos de amplitude de movimento. Os pacientes foram instruídos a andar com muletas ou andadores sem carga no lado operado; a carga autorizada foi aumentada gradualmente após a sexta semana. A heparina de baixo peso molecular foi usada no pré- e no pós-operatório como profilaxia de rotina contra trombose venosa profunda e foi mantida até a sexta semana pós-operatória. Não foi feita profilaxia para ossificação heterotópica. O exame clínico e a avaliação radiológica foram feitos e os dados foram registrados na admissão, no primeiro pós-operatório e após duas semanas, seis semanas, três meses, seis meses, 12 meses, 18 meses, 24 meses e 30 meses de pós-operatório. Mais tarde, esses foram continuados em intervalos de dois anos em pacientes sem complicações e em intervalos de seis meses em pacientes com complicações tardias, inclusive osteoartrite e similares. O tempo médio de seguimento dos pacientes no período pós-operatório foi de 30 meses (24 a 36). Os critérios de Harris⁶ e Ruesch et al.⁷ foram usados para as avaliações clínicas e radiológicas.

Resultados

O estudo incluiu 46 pacientes, 65,21% (30/46) do sexo masculino e 34,78% (16/46) do feminino. As fraturas acetabulares acometeram o lado direito em 60,86% (28/46) dos pacientes e o lado esquerdo em 39,13% (18/46). Por comodidade, os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a idade. A faixa etária jovem incluiu os pacientes entre 20 e 40 anos. Nesse grupo, 4,34% (2/46) dos pacientes eram do sexo feminino e 8,69% (4/46) do masculino. A faixa etária média incluiu pacientes entre 41 e 60 anos. Nesse grupo, 8,69% (4/46) dos pacientes eram do sexo feminino e 17,39% (8/46) do masculino. A faixa etária idosa incluiu pacientes com mais de 60 anos. Nesse grupo, 21,73% (10/46) dos pacientes eram do sexo feminino e 39,13% do masculino (tabela 1). Em 30 (65,21%) pacientes, o modo de lesão foi acidente de trânsito e em 16 (34,78%), queda de altura. Com base na configuração da fratura, fraturas da parede posterior e da coluna posterior foram observadas em 73,91% dos pacientes; fraturas da coluna anterior, em 13,04%; transversas, em 8,69% e fraturas de ambas as colunas, em 8,69% (tabela 2). A tabela 3 apresenta os tipos de fraturas acetabulares tratadas neste estudo. Vinte e oito pacientes tiveram luxação e fratura da parede posterior e quatro luxação central. O tempo médio até a cirurgia foi de 4,15 dias. O tempo médio de internação pós-operatória foi de 3,60 dias. Com base na configuração da fratura e de acordo com as recomendações de Letournel e Judet, diferentes abordagens foram usadas: Kocher-Langenbeck em 32 (69,56%) pacientes, ilioinguinal em 12 (26,08%) e iliofemoral em dois (4,34%). A redução anatômica foi obtida em 42 (91,30%) pacientes que obtiveram redução anatômica; em quatro (8,69%), a redução foi inadequada. Tais reduções inadequadas foram observadas em uma fratura da parede posterior, uma fratura da coluna posterior e em duas fraturas em ambas as colunas. A fixação interna rígida foi feita com placas + parafusos em 42 (91,3%) pacientes e em quatro (8,69%) apenas com parafusos. O tempo médio de seguimento dos pacientes no período pós-operatório foi de 30 meses (24 a 36). As avaliações clínicas e radiológicas foram feitas com os critérios de Harris⁶ e Ruesch et al.,⁷ foram pontuadas de 0 a 100. A amplitude de movimento, os níveis de dor e os resultados funcionais foram avaliados e apresentados na tabela 4. Em relação ao grau de satisfação dos pacientes, observou-se que 60,86% estavam muito satisfeitos, 30,43% satisfeitos e 8,69% insatisfeitos, mas ainda assim se submeteriam novamente à cirurgia. A duração média da operação foi de três horas, variou entre duas e cinco. Entre as complicação pós-operatórias, observou-se ossificação heterotópica em um paciente (2,17%), osteoartrite em três (6,52%), infecção cutânea em dois (4,34%) lesão nervosa em um (2,17%) e necrose vascular em dois (4,34%; tabela 5). Os resultados foram considerados excelentes em 60,86% (28/46) pacientes, bons em 21,73% (10/46), razoáveis em quatro (8,69%) e ruins em 8,69% (4/46) (tabela 4; figs. 1^-4).

Tabela 2
Frequência dos tipos de fratura entre os pacientes do estudo (n = 46)

Tipos de fratura	Lado envolvido (%)
	Direito	Esquerdo
Fratura elementar
Parede posterior	12 (21,73)	8 (17,39)
Coluna posterior	8 (17,39)	4 (8,69)
Coluna anterior	4 (8,69)	2 (4,34)
Transversa	2 (4,34)	2 (4,34)
Fratura associada
Ambas as colunas	2 (4,34)	2 (4,34)

Tabela 3
Fraturas associadas em pacientes do estudo (n = 46)

Fraturas associadas	Número (%)
Cabeça	2 (4,34)
Tórax	3 (6,52)
Intra-abdominal	3 (6,52)
Geniturinário	4 (8,69)
Vértebra	2 (4,34)
Anel pélvico pós	4 (8,69)
Vascular importante	0 (0)
Extremidade	8 (17,39)
Neurológica	0 (0)

Tabela 4
Avaliação dos escores dos pacientes de acordo com os critérios de Harris (n = 46)

Pontuação	Frequência (%)
Excelente (90 a 100 pontos)	28 (60,86)
Bom (80-89 pontos)	10 (21,73)
Razoável (70–79 pontos)	4 (8,69)
Ruim (menos de 70 pontos)	4 (8,69)

Tabela 5
Complicações pós-operatórias das fraturas do acetábulo (n = 46)

Tipo de complicação	Frequência (%)
Lesão vascular	0 (0)
Lesão nervosa	1 (2,17)
Infecção profunda	0 (0)
Trombose venosa profunda	0 (0)
Complicações urológicas	0 (0)
Necrose vascular	2 (4,34)
Osteoartrite	3 (6,52)
Ossificação heterotópica	1 (2,17)
Infeção cutânea	2 (4,34)
Perda de redução	1 (2,17)

Figura 1
(A) Radiografia pré-operatória em incidência anteroposterior da pelve com ambos os quadris mostra fratura da coluna/parede posterior do acetábulo esquerdo. (B) Radiografia pós-operatória em incidência anteroposterior do quadril esquerdo mostra a fixação da fratura do acetábulo com placa de reconstrução.

Figura 2
(A) Radiografia pré-operatória em incidência anteroposterior da pelve com ambos os quadris mostra fratura hemitransversa posterior e anterior do acetábulo direito. (B) Radiografia pós-operatória em incidência anteroposterior do quadril direito mostra a fixação da fratura do acetábulo com placa de reconstrução.

Figura 3
(A) Radiografia pré-operatória em incidência anteroposterior da pelve com ambos os quadris mostra fratura da coluna/parede anterior do acetábulo direito. (B) Radiografia pós-operatória em incidência anteroposterior do quadril direito mostra a fixação da fratura do acetábulo com placa de reconstrução.

Figura 4
(A) Radiografia pré-operatória em incidência anteroposterior da pelve com ambos os quadris mostra fratura da coluna posterior do acetábulo esquerdo. (B) Radiografia pós-operatória em incidência anteroposterior do quadril esquerdo mostra a fixação da fratura do acetábulo com placa de reconstrução.

Discussão

O tratamento cirúrgico das fraturas acetabulares é desafiador, pois requerer maior habilidade do cirurgião. São lesões mais complexas em comparação com aquelas em outras partes do corpo.⁸ A maioria das fraturas acetabulares é tratada cirurgicamente. Como as fraturas acetabulares danificam a superfície da cartilagem do osso, um importante objetivo da cirurgia é restaurar a superfície lisa e deslizante do quadril. O resultado da fixação depende de muitas variáveis, como o grau de energia da lesão, padrão radiográfico da fratura, conhecimento do cirurgião sobre a anatomia pélvica, tempo de redução aberta e fixação interna (RAFI) e a escolha apropriada da abordagem cirúrgica.^9,10 Devido à complexa anatomia do acetábulo, vários esquemas de classificação têm sido sugeridos, mas o de Judet-Letournel ainda é o mais amplamente aceito.¹¹A principal causa da lesão acetabular é acidente de trânsito. Em 65,21% dos pacientes com fratura acetabular, o mecanismo de trauma foi acidente de trânsito e em 34,78%, queda de altura. As lesões acetabulares ocorrem com maior frequência em pacientes jovens e consideravelmente mais frequentemente naqueles do sexo masculino. Giannoudis et al.¹² afirmaram que a idade média dos pacientes é de 38,6 ± 4,6 anos e que 69,4% dos pacientes são do sexo masculino. A idade média dos pacientes do presente estudo foi de 44 anos, 65,21% do sexo masculino. A maioria dos autores usa a classificação de fraturas acetabulares de Judet e Letournel em suas publicações. Giannoudis et al.¹² afirmam que as fraturas da parede posterior do acetábulo são as mais comuns, são observadas em 23,6% dos casos, com base em uma metanálise de 34 publicações que incluiu 3.670 pacientes. No presente estudo, 43,47% das fraturas foram na parede posterior do acetábulo. A cirurgia deve ser feita na primeira semana após a lesão (entre quatro e seis dias). Segundo Giannoudis et al.,¹² em 14 publicações (1.496 pacientes), o tempo médio de cirurgia foi de 8,9 ± 2,9 dias. Todos os pacientes do presente estudo foram operados entre três e sete dias após a lesão (4,15 dias em média). O procedimento padrão da avaliação pré-operatória do paciente inclui um exame clínico e radiografias (incidência anteroposterior pélvica e de Judet) e tomografia computadorizada com reconstrução em 3 D. A abordagem de Kocher-Langenbeck foi a mais comumente usada, em 48,7% dos casos; a abordagem ilioinguinal foi usada em 21,9% e a iliofemoral, em 12,4%. Em 17% dos pacientes, outras abordagens cirúrgicas foram usadas, inclusive as abordagens direta lateral, trirradiada, extensiva e combinada.¹² No presente estudo, 69,56% dos pacientes foram operados com a abordagem de Kocher-Langenbeck. As complicações após a lesão acetabular incluem osteoartrite, necrose avascular, não consolidação e encurtamento da extremidade afetada, o que pode exigir mais procedimentos reconstrutivos.¹² O objetivo da cirurgia é alcançar um quadril funcional e indolor que continuaria funcional pelo resto da vida do paciente. Isso nem sempre é possível, pois o trauma de alta energia pode inviabilizar a cartilagem articular. Mesmo que a cartilagem articular permaneça viável após o trauma, a alteração da distribuição de pressão sobre a cabeça do fêmur que se articula com uma fratura acetabular impropriamente reduzida poderá causar osteoartrite. Giannoudis et al.¹² conduziram uma metanálise de 2005 e observaram que, após uma redução adequada, a incidência de osteoartrite foi de cerca de 10%, que aumentou para > 30% dentre os casos nos quais a redução precisa não foi alcançada. O tempo de seguimento é crítico; em acompanhamentos mais longos, a probabilidade de desenvolvimento de artrite, mesmo em fraturas perfeitamente reduzidas, é maior. No presente estudo, mais de 80% dos pacientes apresentaram resultados radiográficos bons a excelentes na última consulta de acompanhamento. Esses resultados se comparam favoravelmente a outros resultados publicados (tabela 6).^7,10,13-20 No presente estudo, 6,52% dos pacientes apresentavam osteoartrite, 4,34%, necrose avascular, 4,34%, infecção cutânea, 2,17%, ossificação heterotópica e 2,17%, perda da redução. Isso é mais comparável ao outro estudo, porque não houve atraso na operação e no atendimento pós-operatório adequado. No presente estudo, mais de 80% dos pacientes apresentaram resultados satisfatórios após a cirurgia de fratura do acetábulo. Esse achado estava dentro da faixa relatada em vários estudos em diferentes países.²¹ Os autores descreveram a relação entre alguns fatores demográficos e clínicos com o resultado cirúrgico. As mulheres apresentaram um Harris Hip Score (HHS) significativamente menor após a cirurgia em comparação com os homens. Embora o atual estudo tenha incluído poucas pacientes do sexo feminino, o HHS delas foi obviamente menor do que os homens. Essa inferioridade pode ser parcialmente explicada pelo menor limiar de dor em mulheres, o que pode influenciar sua função e o HHS.^22,23

Tabela 6
Comparação dos resultados

Autor (es)	Casos	Tempo médio de acompanhamento	Excelente/bom
Bucher13	161	11,3	73
Madhu et al.14	237	2,9	76
Deo et al.15	74	2,6	74
Fica et al.16	84	5,5	68
Rommens et al.17	175	2	76
Matta et al.18	255	6	76
Mayo19	163	3,7	75
Ruesch et al.20	53	1	83
Brueton21	26	2	61
Qadir Ri et al.22	19	1	84
Presente estudo	46	2,5	82,60

Conclusão

Em fraturas acetabulares, a redução anatômica aberta precoce e a fixação interna rígida com placas de reconstrução apresentam resultados bons a excelentes, mesmo em cirurgias tardias e em pacientes idosos com osteoporose. As chances de necrose avascular e osteoartrite do quadril são minimizadas.

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia, Sharda University, Greater Noida, Índia.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2018

Histórico

• Recebido
  3 Jun 2017
• Aceito
  3 Jul 2017
• Publicado
  29 Dez 2017