Revisão de artroplastia unicompartimental de joelho: implantes usados e causas de falha

Resumos

OBJETIVO:

Determinar as causas de falha da artroplastia Unicondilar, assim como identificar os implantes utilizados e a possível necessidade de enxertia óssea nos pacientes submetidos à cirurgia de revisão de AUJ no Centro de Cirurgia do Joelho do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO, no período entre janeiro de 1990 a janeiro de 2013 foram analisados.

MÉTODOS:

Análise retrospectiva da documentação médica e exames de imagem, determinando-se a causa da falha da AUJ e o momento de sua ocorrência, assim como os componentes protéticos implantados durante a revisão e a necessidade de enxertia óssea.

RESULTADOS:

Foram incluídos nesta série 27 falhas de revisão de AUJ (26 pacientes). Colapso (afundamento) de um ou mais componentes representou a principal causa de falha, ocorrendo em 33% dos pacientes, soltura asséptica foi identificado em 30% dos casos, por progressão da osteoartrose em 15%, infecção e dor em 7% cada, desgaste do polietileno e osteólise em 4% cada. Falha precoce ocorreu em 41% de todas as indicações de revisões e falha tardia em 59%. A cirurgia de revisão da artroplastia unicompartimental foi realizada em 23 pacientes.

CONCLUSÕES:

Em 35% das cirurgias de revisão foi necessária enxertia óssea no lado tibial, sendo três casos necessário enxerto homólogo de Banco de Tecidos Músculo Esquelético. Não utilizamos aumento metálico em nenhum caso. Em um caso foi implantado prótese semiconstrita por instabilidade.

Artroplastia do joelho; Revisão; Enxerto ósseo

OBJECTIVE:

to determine the causes of unicondylar knee arthroplasty failures, as well as identify the implants used and the need of bone grafting in patients undergoing revision UKA in Center of Knee Surgery at the Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) in the period between January 1990 and January 2013.

METHODS:

a retrospective analysis of the medical documentation and imaging, determining the cause of failure of UKA and the time of its occurrence, as well as prosthetic components implanted during the review and the need for bone grafting.

RESULTS:

in this study, 27 UKA failures in 26 patients were included. Collapse of one or more components was the main cause of failure, occurring in 33% of patients. Aseptic failure was identified in 30% of cases, progression of osteoarthrosis in 15%, infection and pain 7% each, and osteolysis and polyethylene failure in 4% each. Early failure occurred in 41% of all revisions of UKA and late failure in 59%. 23 patients have undergone revision of UK.

CONCLUSION:

in 35% of revisions the use of bone grafting was needed in tibial area; in 3 cases we needed allograft from Tissue Bank. We did not use metal increase in any of the revision. In one patient we used implant constraint for instability.

Arthroplasty; replacement; knee; Revision; Bone graft

Introdução

A artroplastia unicompartimental do joelho (AUJ) foi introduzida na prática clínica para tratamento da osteoartrose unicompartimental por McKeever,¹ que fez o primeiro implante em 1952. No fim da década de 1960, Marmor² difundiu a técnica, posteriormente defendida por Cartier et al.³

Ao longo destes anos, sua popularidade e o entusiasmo com sua aplicação apresentaram grande oscilação. Diversos estudos de curto e médio prazo, publicados na década de 1980, que compararam os resultados clínicos e radiográficos, demonstravam-se desfavoráveis, não reprodutíveis e pelo alto índice de falha quando comparada com a artroplastia total de joelho (ATJ).^{2 , 4 - 6}

Na última década, o advento dos conceitos de cirurgia minimante invasiva, associado à evolução no rigor da seleção do paciente e ao desenvolvimento e ao aperfeiçoamento da técnica cirúrgica e do desenho dos implantes, acarretou evolução favorável nos resultados clínicos e, consequentemente, renovação do interesse pela AUJ.^{7 , 8}

Recentes publicações, com segmento de médio e longo prazo, que avaliaram a artroplastia unicompartimental com implantes modernos e adequada seleção dos pacientes, confirmaram esses bons e excelentes resultados, assim como demonstraram durabilidade comparável à da ATJ.^{9 - 12}

Apesar de a artroplastia unicompartimental de joelho ser um método terapêutico de efetividade e segurança comprovados, em alguns casos evolui com falha, sejam precoces ou tardias, associadas a resultados insatisfatórios.^{13 , 14} Na série inicial de Marmor,² com implantes de primeira geração, a necessidade de reoperação ocorreu em 35% dos casos. Estudos que analisaram implantes modernos identificam índice de conversão para artroplastia total de joelho com variação de 6% a 8%.^{15 - 17}

A preservação do estoque ósseo possibilita, em tese, nos casos de falha da AUJ, a conversão para artroplastia total convencional, portanto sem necessidade de aumentos metálicos, hastes intramedulares, enxertia óssea ou aumento da constrição dos implantes.^{18 , 19}

Diversos autores, entretanto, questionam a possibilidade de conversão de ATJ sem necessidade de aumentos metálicos, hastes intramedulares e enxertia óssea.^{20 - 24}

O objetivo deste estudo foi determinar as causas de falha de artroplastia unicompartimental do joelho dos pacientes submetidos a revisão em uma única instituição hospitalar, assim como identificar os implantes usados e a possível necessidade de enxertia óssea.

Materiais e métodos

Foram analisados os prontuários dos pacientes submetidos a cirurgia de revisão de artroplastia unicompartimental do joelho no Centro de Cirurgia do Joelho do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into) de janeiro de 1990 a janeiro de 2013.

O estudo foi submetido a avaliação e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Foi feita análise retrospectiva dos prontuários e determinaram-se a causa da falha da AUJ e o momento de sua ocorrência, assim como os componentes protéticos implantados durante a revisão de AUJ e a necessidade de enxertia óssea.

Foram, ainda, coletados dados demográficos, avaliação da história e exame físico pré-operatório, exames laboratoriais e de imagens, bem como leitura da descrição cirúrgica e observação dos achados operatórios. Além disso, as informações obtidas das culturas de fluídos e tecidos foram analisadas.

Revisão de AUJ foi definida como todo procedimento cirúrgico feito após a artroplastia unicompartimental no qual ocorreu remoção, adição ou troca de componente protético.

As falhas da artroplastia unicompartimental do joelho foram categorizadas, conforme conceitos da literatura em voga, em: mecânicas, sépticas ou progressão da doença nos compartimentos não ressuperficializados.

Foram definidas como falha mecânica da artroplastia unicompartimental do joelho alterações de um ou mais componentes que culminavam por acarretar limitação da função do dispositivo protético e, consequentemente, limitação dos resultados clínicos.

As falhas por alterações mecânicas foram subdividas em soltura de um ou mais componentes do dispositivo protético, desgaste do polietileno, migração ou colapso de um ou mais componente, instabilidade e fratura periprotética.

A comprovação do diagnóstico de infecção foi baseada nos critérios estabelecidos pelo Center for Desease Control (CDC), dos EUA.²⁵

Progressão da osteoartrose nos compartimentos não substituídos por implante protético, que acarreta manifestação clínica de dor e limitação funcional de forma incapacitante para as atividades da vida diária, foi considerada falha da AUJ e indicada conversão para artroplastia total do joelho. Tais manifestações foram comprovadas por exames radiográficos com carga que apontaram graves alterações degenerativas em compartimentos não ressuperficializados.

Em termos cronológicos, as falhas foram divididas em precoces, quando ocorridas até dois anos após a AUJ, e tardias, quando ocorridas após esse período.

Dados relativos ao implante usado durante o procedimento de artroplastia unicondilar e a cirurgia de revisão foram coletados do relato cirúrgico.

Os implantes unicompartimentais usados foram Omni-fit (Stryker(r)) com plataforma metálica fixa cimentada de primeira geração e Miller Galante (Zimmer(r)) de mesmas especificações e de segunda e terceira gerações.

Os implantes usados durante a cirurgia de revisão pertenciam ao sistema PFC Sigma DePuy(r) e foram categorizados em primário convencional ou semiconstrito (Total Condylar III DePuy(r)).

Do mesmo modo, analisamos a ocorrência de defeitos ósseos porventura existentes e o manejo empregado: enxertia óssea, com discriminação entre autólogo e homólogo, assim como uso de aumentos metálicos tipo cunha, associados ou não a hastes intramedulares.

Resultados

Foram incluídas nesta série 27 cirurgias de revisão de AUJ (26 pacientes). Dez eram do sexo masculino e 17 do feminino. A idade, por ocasião do procedimento de conversão da AUJ, variou entre 45 e 78, com média de 64,8 anos. A falha da artroplastia unicompartimental ocorreu no lado direito em 14 pacientes e em 13 no esquerdo. Em 25 pacientes a artroplastia unicompartimental havia sido feita no Into e em um caso em outra instituição.

A etiologia prevalente para a AUJ foi osteoartrose unicompartimental em 14 pacientes (52%), seguida por osteonecrose do côndilo femoral medial em 11 casos (41%) e pós-traumática em duas cirurgias (7%).

A artroplastia unicondilar foi feita no compartimento medial em 22 pacientes e no lateral em cinco.

Quando se avaliou a amostra total de 27 falhas de AUJ, colapso (afundamento) de um ou mais componentes representou a principal causa de falha, em 33% dos pacientes (nove casos). Soltura asséptica configurou a segunda causa mais frequente de falha, em 30% dos casos (oito pacientes). Foram seguidos, entre outras causas, por ordem de prevalência, por progressão da osteoartrose em 15% (quatro pacientes), infecção e dor em 7% cada (dois), desgaste do polietileno e osteólise em 4% cada (um paciente).

Os casos de soltura de apenas um componente ocorreram mais frequentemente no lado tibial (60%) (fig. 1).

Figura 1
Distribuição de causas de falha de AUJ (n = 27).

Figura 2
Distribuição de causas precoces de falha de AUJ (n = 11).

A falha precoce da AUJ ocorreu em 11 casos, o que representa 41% de todas as indicações de revisões feitas no período estudado. Falha tardia ocorreu em 16 vezes e correspondeu a 59%.

A principal causa de falha ocorrida precocemente foi colapso/afundamento do componente tibial em 45,5% dos casos (cinco vezes); seguido, entre outras em menor número, por infecção e dor, em 18,25% dos pacientes cada (dois casos). Progressão da artrose e soltura do componente femoral foram identificadas como causa de revisão em 9% cada (um caso) (fig. 2).

A principal causa de falha ocorrida no grupo revisado com mais de dois anos, composto de 16 pacientes, foi soltura asséptica de um ou mais componentes em 44% (sete cirurgias); seguido por colapso/afundamento de um ou mais componentes em 25% cada (quatro casos) e progressão da osteoartrose em 19% (três pacientes). Desgaste do polietileno e osteólise foram identificados em 6% cada (uma vez).

Nos casos de soltura ou de migração de um único componente, em 75% das vezes ocorreram no lado tibial (fig. 3).

A cirurgia de revisão da artroplastia unicompartimental foi feita em 23 pacientes. Análise pormenorizada dos implantes usados e necessidade de enxertos, assim como causa e momento da falham, são descritos na tabela 1 (fig. 4 A-D).

Discussão

Trabalhos que analisam detalhes de técnica cirúrgica para a artroplastia unicompartimental de joelho, assim como implantes disponíveis e seus resultados clínicos, são inúmeros. Entretanto, estudos que relacionam as causas e a cronologia dessas falhas, assim como implantes necessários durante a cirurgia de revisão, são raros na literatura.^{4 - 14}

Figura 3
Distribuição de causas de falha tardia (n = 16).

Tabela 1
Distribuição dos implantes usados durante a revisão, número de casos, momento e causa de falha

Implante da revisão	N pcts	Causas falha	Momento	Implante unicondilar
ATJ	14	Soltura asséptica de comp (7)	Precoce (6)	Omininft (12)
		Progressão da artrose (3)	Tardio (8)	MGalante (2)
		Colapso/afundamento tibial (2)
		Infecção
		Dor
ATJ + enxerto autólogo	5	Colapso/afundamento tibial	Precoce (1)	Omininft (3)
		Colapso/afundamento femoral (1)	Tardio (4)	MGalante (2)
		Soltura asséptica 2 comp. (1)
ATJ + enxerto homólogo	3	Afundamento femoral (2)	Precoce (1)	Omininft (3)
		Osteólise (1)	Tardio (2)
TC III (semiconstrito)	1	Progressão da artrose (1)	Tardio (1)	MGalante
Não operou	1	-	-

Apesar da baixa incidência de falha da artroplastia uni-compartimental moderna, o impacto pessoal, o dispêndio de recursos financeiros e as incidências de morbidade e mortalidade do procedimento de revisão tornam necessário ao cirurgião buscar compreender os mecanismos para a ocorrência das falhas, de tal forma que permita a prevenção e a correção dessas causas.^{13 - 16}

Dados do Registro de Artroplastia da Suécia, que avaliaram aproximadamente 15 mil implantes unicondilares, identificaram falha com necessidade de revisão em 7,7% dos pacientes. A soltura asséptica foi identificada como principal mecanismo de falha, em 43% das revisões. Progressão da osteoartrose foi responsável por 26% dos casos de revisão, a segunda causa mais prevalente. Desgaste do polietileno, falhas mecânicas e fraturas representaram 15% das cirurgias de conversão para ATJ.¹⁵

Figura 4
(A-D) Falha de artroplastia unicompartimental revisada para implante semiconstrito.

Nosso estudo analisa cirurgias feitas com implantes de primeira, segunda e terceira geração, assim como em diferentes períodos de desenvolvimento do conhecimento dessa técnica. Desse modo, incluem pacientes submetidos a procedimentos com características que não expressam o patamar de evolução tecnológica dos dias atuais. Dessa forma, as modalidades de falhas podem ter apresentado alterações ao longo do desenvolvimento da técnica.

Em nossa série, migração de componente com afundamento/colapso do compartimento representou a principal modalidade de falha, em 33% de nossa amostra. A maioria dos casos ocorreu no componente tibial. Nossos dados encontram-se em concordância com o estudo de Aleto et al.,²³ no qual colapso tibial foi identificado em 47% dos casos de revisão e representou, também, a causa mais prevalente. Entretanto, essa causa é distinta do principal mecanismo de falha identificado pelas maiores séries.^{13 - 15 , 20 - 26}

Nos registros sueco¹⁵ e norueguês,²⁶ colapso com afundamento do componente ocorreu em menos de 10% da amostra. Entretanto, soltura asséptica configurou a principal causa de falha, em aproximadamente 40% dos casos.

Em nosso estudo, soltura asséptica de um ou mais componentes foi a segunda causa mais prevalente, identificada em 30% das cirurgias de revisão. Foran et al.,¹⁶ ao analisar série com sobrevida de 15 anos, não identificam soltura asséptica como causa de falha em sua amostra. Entretanto, Saragaglia et al.²⁷ identificaram soltura asséptica em 67% de sua amostra.

Diversos autores, como Froimson et al.⁶ e Saragaglia et al.,²⁷ destacam a progressão da osteoartrose nos compartimentos não ressuperficializados como alteração frequente nos exames radiográficos após a artroplastia unicompartimental, com variação de 17% a 60%. Contudo, a necessidade de revisão por essa causa representa 3% a 12%. Em nossa série, 15% das indicações de revisão de prótese unicompartimental ocorreram por limitação funcional por progressão da osteoartrose.

Froimson et al.⁶ destacam que infecção pode ser a causa precoce de falha ou ocorrer tardiamente e acometer reduzido número de casos, não superiores a 10%. Em nossa amostra, infecção foi a responsável por revisão em dois pacientes (8%), ambos em período precoce, o que está, portanto, em concordância com a literatura.

Desgaste do componente de polietileno foi notado como causa motivadora de revisão em apenas um paciente em nossa série. Portanto, nossos dados estão em desacordo com estudo de Springer et al.¹⁴ e Levine et al.²² Acreditamos que parte dessa diferença possa ser atribuída a diferenças na manufatura e esterilização dos componentes de polietileno dos diferentes fabricantes em períodos iniciais do desenvolvimento da técnica.

Vantagem teórica da artroplastia unicompartimental de joelho é a facilidade técnica da revisão, com perdas ósseas limitadas e sem insuficiência ligamentar, o que permite conversão para artroplastia total de joelho com implantes convencionais. Entretanto, diversos autores identificam necessidade de enxertia óssea, aumentos metálicos e hastes intramedulares e, em menor número, implantação de próteses semiconstritas.^{20 - 24 , 27 - 29}

Barret et al.²⁰ estudaram falha de artroplastias unicondilares de primeira geração e verificaram como causa da revisão soltura asséptica de componentes em 55% dos casos e progressão da osteoartrose em 31%. Das 29 conversões para próteses totais, 93% foram para implantes que preservaram o ligamento cruzado posterior (LCP). Contudo, mais da metade da série necessitou de enxertos ósseos, aumentos metálicos ou hastes. As dificuldades foram atribuídas ao desenho pouco desenvolvido dos implantes e à limitação na seleção dos pacientes submetidos à AUJ.

Em série publicada por Padgett et al.,²¹ em 76% das cirurgias foram identificados defeitos ósseos com necessidade de tratamento. Esses autores classificaram a revisão de prótese unicompartimental em procedimento de dificuldade técnica similar à revisão de artroplastia total de joelho.

A revisão de 31 artroplastias unicompartimentais de segunda geração publicada por Levine et al.²² identificou em 23% dos casos defeitos contidos com necessidade de enxertia autóloga, 19% dos defeitos ósseos necessitaram ser manejados com aumentos metálicos e em três pacientes foi necessária haste intramedular. Todas as revisões foram indicadas por desgaste do polietileno ou progressão da artrose.

Estudo de conversão de 32 implantes unicondilares modernos feito por McAuley et al.²⁴ identificou necessidade de enxertia óssea autóloga em 31%, em 25% dos casos o defeito foi manejado com aumento metálico e em 44% foram necessários implantes com adição de haste intramedular.

Springer et al.¹⁴ destacam que 68% dos pacientes submetidos a conversão de AUJ de terceira geração apresentavam defeitos ósseos com necessidade de manejo com enxertia óssea autóloga e em 23% foram usados aumentos metálicos. Chou et al.²⁸ corroboram esses dados e verificaram em sua série uso de enxerto ósseo autólogo em 67% dos casos e preenchimento com cunhas metálicas em 33%.

Em nossa casuística, 61% das cirurgias de revisão foram feitas com implantes convencionais e sem adição de enxertia óssea. Os defeitos ósseos concentravam-se na tíbia e necessitaram de enxertia autóloga em 22% das cirurgias (cinco casos) e homóloga em 13% (três casos). O manejo de falha óssea com aumento metálico não foi observado em nosso estudo.

Aleto et al.²³ e Springer et al.¹⁴ destacam que o modo de falha representa fator preditivo de defeito ósseo durante a cirurgia de revisão. Fato comprovado em nossa série, na qual a migração ou o colapso do compartimento medial mais frequentemente necessitou de enxertia óssea.

Diversos autores, como Aleto et al.,²³ McAuley et al.,²⁴ Springer et al.¹⁴ e Lai et al.,¹⁸ não identificaram a necessidade de enxertia homóloga para manejo das falhas ósseas.

Entretanto, conforme notado em nosso estudo, o uso de enxerto de Banco de Tecidos foi identificado por Saldanha et al.¹³ e Otte et al.²⁹ em 6% a 69% das suas cirurgias, respectivamente.

Nossa série verificou necessidade de implante com maior grau de constrição em um paciente (5%) que apresentou progressão da osteoartrose em compartimento lateral associada à deformidade em valgo e à insuficiência das estruturas mediais. No estudo de Saldanha et al.,¹³ apesar da integridade do ligamento cruzado anterior em 77% da sua amostra, em 22% dos casos foram necessários implantes semiconstritos por causa da insuficiência do ligamento colateral medial.

Conclusões

Identificamos como causa de falha de artroplastia unicompartimental: colapso (afundamento) de um ou mais componentes em 33% dos pacientes, soltura em 30% dos casos, progressão da osteoartrose em 15%, infecção e dor em 7% cada, desgaste do polietileno e osteólise em 4% cada.

Necessidade de enxertia óssea foi verificada em 35% dos pacientes. Não foi feito aumento metálico ou usada haste intramedular, embora tenha sido necessário implante semi-constrito em um caso por insuficiência ligamentar.

A causa de falha se relacionou com necessidade de enxertia óssea. Dos oito pacientes que necessitaram de enxerto ósseo, em seis o mecanismo de falha foi migração/colapso do com-partimento.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2014

Histórico

• Recebido
  03 Abr 2013
• Aceito
  09 Abr 2013