Tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa do Questionário Banff para Instabilidade Patelar^*

Resumo

Objetivo

Realizar a tradução para a língua portuguesa falada no Brasil e a adaptação transcultural do questionário Banff para Instabilidade Patelar.

Métodos

A tradução e adaptação transcultural seguiu o processo de validação linguístico proposto por diretrizes internacionais, que consiste em seis etapas: tradução, síntese, retrotradução, revisão pelo comitê de especialistas, pré-teste, e apresentação do relatório final aos autores do questionário original. Foram incluídos no estudo pacientes alfabetizados, com diagnóstico de instabilidade patelar recorrente, com mais de 12 anos de idade, que assinaram ou tiveram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado por um responsável legal. Foram excluídos do estudo pacientes portadores de comorbidades neurológicas ou sistêmicas.

Resultados

Um total de 62 pacientes (18 homens e 44 mulheres) foram incluídos no estudo. Durante os processos de tradução e harmonização das retrotraduções, foram observadas discrepâncias, que foram modificadas sem necessidade de reformulação. Não foram necessárias substituições na versão do pré-teste.

Conclusão

O Questionário Banff para Instabilidade Patelar foi traduzido e adaptado transculturalmente para a língua portuguesa falada no Brasil com sucesso, podendo ser utilizado para a avaliação de pacientes portadores de instabilidade patelar falantes desta língua.

Palavras-chave
luxação patelar; qualidade de vida; inquéritos e questionários; adaptação transcultural; tradução

Abstract

Objective

To translate into Brazilian Portuguese and to cross-culturally adapt the Banff Questionnaire for Patellar Instability.

Methods

The translation and cross-cultural adaptation followed the linguistic validation process proposed by international guidelines, which consists of six steps: translation, synthesis, back-translation, review by an expert committee, pretest, and final report presentation to the authors of the original questionnaire. Literate patients with recurrent patellar instability, older than 12 years of age, who signed the informed consent form or had it signed by a legal guardian were included in the study. Patients with neurological or systemic comorbidities were excluded from the study.

Results

A total of 62 patients (18 males and 44 females) were included in the study. Discrepancies observed during the processes of translation and harmonization of the back-translations were modified with no need for reformulation. No pretest version replacements were required.

Conclusion

The Banff Questionnaire for Patellar Instability has been successfully translated and cross-culturally adapted into Brazilian Portuguese, so it can be used to assess patients with patellar instability who speak this language.

Keywords
patellar dislocation; quality of life; surveys and questionnaires; transcultural adaptation; translation

Introdução

Entre as patologias que acometem o joelho, a instabilidade patelar assume importância não apenas pela incidência - com estimativas anuais nos Estados Unidos de 29/100 milhabitantes na população geral,¹ e até 77/100 mil habitantes em alguns grupos de risco -,² como também pelo fato de ser recorrente em grande parte dos indivíduos acometidos,¹ atingindo taxas de recorrência de 17% a 70% em alguns grupos específicos.³,⁴ Além disso, afeta essencialmente a parcela mais jovem e ativa da sociedade, com pico entre 15 e 19 anos,³ o que gera um impacto econômico independente do método de tratamento proposto.⁵

Apesar de comumente ocorrer durante atividades esportivas,⁴ mecanismos atraumáticosforam relatados na presença de condições predisponentes.⁶ A patologia é, por vezes, acompanhada de limitação para atividades recreacionais ou esportivas e da qualidade de vida dos pacientes.⁷,⁸ Sendo uma condição multifatorial,¹-⁹ a instabilidade patelar pode ser manejada com diversas opções terapêuticas, a depender das características anatômicas do paciente e do quadro individualizado.¹⁰

Ao se utilizar apenas critérios clínicos e radiográficos para a avaliação dos resultados do tratamento proposto, pode-se subestimar o impacto da doença no dia a dia do paciente. O estado de saúde também deve levar em conta a influência da condição clínica nas diversas situações da vida diária, laboral, recreacional, esportiva e social.¹¹,¹² Instrumentos de avaliação que abordem a efetividade do tratamento para o paciente e seu impacto na qualidade de vida têm sido elaborados para que se entendam de modo mais amplo os desfechos dos cuidados em saúde.¹³

Questionários como o Kujala¹⁴ e o International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation

Form (IKDC)¹⁵ são ferramentas já estabelecidas na literatura que apresentam este tipo de aplicação clínica. Ao passo que o IKDC avalia uma grande variedade de patologias do joelho, o Kujala é mais específico para distúrbios da articulação patelofemoral, a fim de documentar especificamente a dor patelofemoral. Ainda assim, as limitações no dia a dia apresentadas por estes pacientes nos aspectos subjetivos podem não ser totalmente compreendidas e dificultar a avaliação das intervenções clínicas.¹⁶,¹⁷

Hiemstra et al.¹⁸ desenvolveram o questionário Banff para instabilidade patelar,⁷,¹⁸ que avalia a qualidade de vida destes pacientes nos aspectos de sintomas e durante a atividade funcional, social e econômica. O objetivo deste trabalho é traduzir e realizar a adaptação transcultural do questionário Banff para a língua portuguesa falada no Brasil.

Materiais e métodos

O estudo foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa sob o número CAAE 70103717.3.0000.5505, e a coleta de dados aconteceu no ambulatório do Grupo do Joelho da nossa instituição. Foram incluídos no estudo pacientes alfabetizados, com diagnóstico de instabilidade patelar recorrente, com mais de 12 anos de idade, que assinaram ou tiveram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado por um responsável legal. Foram excluídos do estudo pacientes portadores de comorbidades neurológicas ou sistêmicas.

O cálculo amostral foi realizado com base no número de variáveis analisadas, segundo recomendado na literatura, sendo necessário um número mínimo de 62 pacientes, que representa o dobro do número de questões presentes no questionário analisado.¹⁹

Participaram deste estudo 62 pacientes com diagnóstico de instabilidade patelar recorrente. O diagnóstico foi estabelecido quando pelo menos dois episódios de luxação da patela caracterizados na anamnese foram observados pelo paciente ou por terceiros, associados ao exame clínico e a métodos de imagem, como descrito por Brattstroem.²⁰

A tradução e adaptação transcultural do Questionário Banff para Instabilidade Patelar para a língua portuguesa falada no Brasil seguiu o processo de validação linguística internacionalmente aceito descrito por Guillemin et al.²¹ e adaptado por Beaton et al.²²,²³ O objetivo de se utilizar um processo de validação linguística é obter uma tradução que tenha equivalência à original e que também possa ser com- preendida pela população-alvo. O método utilizado neste estudo é descrito a seguir (►Figura 1).

1. Tradução: iniciou-se após a obtenção da autorização para o uso do questionário pelos autores do artigo original,a revisão dos itens do questionário, e a organização do material e do fluxo de coleta de dados para o desenvolvimento do trabalho - processo de “Preparação”. As 32 questões, instruções, opções de resposta, e demais itens do questionário original em inglês foram traduzidas para o português, de maneira independente, por 2 tradutores cirurgiões ortopedistas brasileiros fluentes em ambas as línguas, dando origem a 2 versões traduzidas (Banff VT1 e Banff VT2).

2. Síntese: ambas as versões geradas foram comparadas em uma reunião com um comitê de especialistas, a partir da qual se originou uma “Banff Versão T12” (Banff VT12).

3. Retrotradução: esta última Banff VT12 foi retrotraduzida (“back-translated”) por outros dois tradutores, estes de língua-mãe inglesa, com fluência em português, cegados quanto ao questionário original e sem conhecimento sobre o assunto. Entre os objetivos desta etapa estiveram encontrar erros conceituais de tradução e inconsistências grosseiras das fases anteriores. Geraram-se, então, duas “versões retrotraduzidas” (Banff VRT1 e Banff VRT2).

4. Revisão pelo comitê de especialistas: foi realizada uma nova reunião, agora entre o terceiro e quarto tradutores e o mesmo comitê, para buscar inconsistências e verificar a correspondência entre as versões retrotraduzidas (Banff VRT1 e Banff VRT2), a tradução inicial (Banff VT12), e o questionário original. A harmonização das discrepâncias, buscando a equivalência semântica, idiomática, experiencial e conceitual entre as versões, gerou a “Banff Versão Brasileira Pré-Final” (Banff VBPF) em português. Esta versão teve o papel de consolidar todas as informações produzidas até então em um instrumento de fácil compreensão que foi utilizado para o pré-teste com a amostra populacional inclusa no estudo.

5. Pré-teste: foi conduzido no ambulatório do Grupo do Joelho do Hospital São Paulo, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), sendo aplicada a Banff VBPF pela técnica de sondagem:²¹ após a aplicação do questionário, sondou-se individualmente cada paciente quanto à clareza, compreensão e aceitabilidade de cada um dos itens presentes no instrumento. No caso de dúvidas ou sugestões, poderia haver a necessidade de reformular algum item, sendo isto discutido entre o comitê. Caso contrário, proceder-se-ia à última etapa.

6. Apresentação da versão final aos autores do questionário original: foi enviada a documentação referente aos relatórios elaborados ao longo dos demais estágios, assim como quais as discrepâncias que surgiram e qual foi o consenso do comitê para a formulação de cada item da Banff VBPF. A autora principal do questionário original aprovou a versão encaminhada sem sugestões ou alterações. Esta versão passou a ser designada “Banff Versão Brasileira Final” (Banff VBF).

Resultados

O pré-teste ocorreu de junho de 2018 até agosto de 2019, no ambulatório do Grupo do Joelho, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Quanto à caracterização da amostra populacional, o estudo incluiu um total de 62 pacientes. A idade média correspondeu a 29,2 anos (desvio padrão = 11,6), com mínima de 12 anos e valor máximo de 57 anos. Houve um predomínio de pacientes do sexo feminino: 44 (70,96%), enquanto 18 (29%) eram do sexo masculino. Os valores do escore Banff estão resumidos na ►Tabela 1.

Durante a reconciliação das versões VT1 e VT2, o comitê de especialistas encontrou um total de 22 itens com discrepâncias nas 32 perguntas, 19 itens com discrepâncias nas 32 respostas, e 18 itens discrepantes nas 21 frases de informação, título, ou instruções presentes no questionário original. Salientando-se a necessidade de manter a equivalência, conforme proposto por Guillemin et al.,²¹ após a análise dos itens individualmente pelos membros do comitê, buscou-se obter um consenso na síntese entre as traduções, na tentativa de manter as propriedades da versão original.

O questionário VT12, submetido à retrotradução, resultou em duas versões em inglês, conforme mostra a ►Figura 1: VRT1 e VRT2. Durante a sua harmonização, a equivalência transcultural²² semântica, idiomática, experiencial e conceitual de cada item em relação à sua versão original foi analisada sem necessidade de reformulação pelos 5 membros do comitê quando o índice de concordância encontrado foi acima de 80%.²⁴ Foi necessária apenas uma análise pelo comitê de especialistas. Verificando as versões retrotraduzidas, identificaram-se 26 itens com discrepâncias entre as 32 questões, 29 itens com discrepâncias nas 32 respostas, e 20 discrepâncias nas 21 frases de informação, título ou instrução. Com a resolução de todas as discrepâncias encontradas, formulou-se a VBPF. O comitê pontuou a necessidade de algumas adaptações para a elaboração da VBPF, em busca de manter a equivalência à versão original, permitindo ao mesmo tempo que este instrumento fosse compreensível para a população brasileira, sem alterar as medidas analisadas. O resumo deste processo está exemplificado na ►Tabela 2.

Durante o curso da validação linguística, não foram registrados no pré-teste questões, respostas ou outros itens não compreendidos pelos pacientes avaliados. Portanto, a versão pré-final do questionário foi enviada, sem necessidade de reformulações, aos autores do questionário original, juntamente do relatório das adaptações realizadas ao longo do processo. Em correspondência com a autora do questionário original, esta versão foi aprovada, sem qualquer modi- ficação sugerida, como a versão brasileira final (VBF), que passou a ser denominada Questionário Banff para Instabilidade Patelar Versão Brasileira, disponível no Apêndice 1.

Fig. 1
Fluxograma de validação linguística do Questionário Banff Versão Brasileira. Abreviaturas: VT1, versão traduzida 1; VT2, versão traduzida 2; VT12, versão traduzida 12; VRT1, versão retrotraduzida 1; VRT2, versão retrotraduzida 2; VBPF, versão brasileira pré-final; VBF, versão brasileira final.

Tabela 1
Escore de Banff Pré-Teste

Escore de Banff	Médio	Desvio padrão	Mínimo	Máximo	IC95%
Geral	30,33	15,7	4,68	86,5	26,71-33,96
Sexo masculino	33,09	19,04			24,65-41,54
Sexo feminino	29,19	14,21			25,27-33,11

Abreviatura: IC, Intervalo de confiança.

Tabela 2
Exemplos de itens do Banff Patella Instability Instrument submetidos à adaptação transcultural

Questão	Versão original (BPII)	Tradução (VT12)	Alterações para VBPF	Comentário
1a	“… severity of the ‘giving way’ episodes?”	“… episódios em que a rótula (patela) sai do lugar? (Gravidade)”	“… episódios em que a rótula sai do lugar? Qual a gravidade dos episódios de deslocamento?"	Expressão sem equivalência idiomática no português. Para manter compreensível à população brasileira, preservando sua equivalência conceitual, foi evitado o termo “luxação”, e utilizado “rótula sai do lugar” e “deslocamento"
3	“… stiffness”	“… joelho duro”	“… joelho duro”	Embora o comitê tivesse julgado que a equivalência semântica mais adequada fosse “rigidez”, a expressão “joelho duro” manteve a mesma equivalência conceitual, com uma maior compreensão. Assim, optouse por mantê-la na VBPF
9	“… sudden twisting and pivoting movements or changes in direction”	“… movimentos de giro/rotação repentinos ou movimentos de mudanças de direção repentinos"	“… movimentos rotacionais ou de mudanças bruscas de direção”	Tentativa de simplificar os termos elaborados na tradução (VT12), mantendo sua equivalência conceitual
14	“… knee ‘giving way’”	“… joelho ‘sair do lugar’”	“… rótula (patela) sair do lugar”	Expressão sem equivalência idiomática no português. Substituído “joelho" da tradução (VT12) por “rótula (patela)”, pois, de acordo com consenso do comitê, o termo na tradução sugeria a ideia de todo o joelho se deslocar, em vez de a patela em si
28	“… to psychologically ‘come to grips’?”	“… superar psicologicamente”	“… superar psicologicamente”	Expressão sem equivalência idiomática no português. Traduzida por expressão de equivalência conceitual similar. Optou-se por mantê-la na VBPF

Abreviaturas: BPII, Banff Patella Instability Instrument; VT12, versão traduzida 12; VBPF, versão brasileira pré-final.

Discussão

Identifica-se na literatura uma preocupação cada vez maior, não só na melhora da satisfação relatada pelos pacientes, como também no desenvolvimento de medidas de desfecho para uma população ou uma condição clínica específica.²⁵ Sendo a instabilidade patelar uma patologia multifatorial,¹-¹⁰,²⁶-²⁸ é necessário que se utilizem ferramentas adequadas que permitam a comparação entre diferentes estratégias de tratamento.

Um resumo dos instrumentos utilizados na avaliação da instabilidade patelar relatado por Hiemstra et al.²⁵ é encontrado na ►Figura 2.

Constata-se, a partir destes dados, que alguns questionários que foram utilizados durante muitos anos para a avaliação de distúrbios da articulação patelofemoral têm enfoque em caracterizar outras patologias do joelho, atribuindo muitas vezes pesos elevados a itens que não estão necessariamente presentes neste tipo de lesão. O escore de Lysholm, por exemplo, traduzido e validado para o uso na língua portuguesa,²⁹ tem um total de 60 dos seus 100 pontos mensurando dor e instabilidade, o que o torna inadequado para estimar dor anterior.¹⁴ Já o questionário Kujala “scoring of patellofemoral disorders”, que também se apresenta em uma versão traduzida e adaptada culturalmente para o português,³⁰ embora amplamente utilizado para avaliar pacientes com histórico prévio de luxação da patela, tem apenas 1 de suas 13 questões direcionadas especificamente para a instabilidade patelar.

O Banff Patella Instability Instrument (BPII) foi originalmente publicado em 2013 no Canadá por Hiemstra et al.,¹⁸ na tentativa de preencher esta lacuna então relatada à época,³¹ da falta de um questionário específico que avaliasse a instabilidade patelar nos modelos de “Patient-Reported Outcome Measures”. As 32 questões pertencentes a 5 domínios distintos foram elencadas por um procedimento de Ebel modificado - realizado por um grupo internacional de especialistas -,a fim de se identificar quais as medidas de desfecho específicas eram mais relevantes no contexto da instabilidade patelar.⁷

Fig. 2
Quadro dos instrumentos utilizados na avaliação de distúrbios patelofemorais, exceto Banff. Abreviaturas: IKDC, International Knee Documentation Committee; KOOS, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score; NPI, Norwich Patellar Instability.

Sendo o peso atribuído a cada resposta semelhante entre os diferentes itens, o escore final consiste na média de todas as respostas nos cinco domínios abordados, com um resultado final mais alto refletindo uma melhor qualidade de vida.²⁵ Este método fornece ao questionário Banff a possibilidade de avaliar, por meio de uma visão mais abrangente, a qualidade de vida dos pacientes com instabilidade patelar.⁷

Embora o Norwich Patella Instability Score³² tenha surgido da mesma demanda e contexto que o BPII, de analisar medidas de desfecho de pacientes com instabilidade patelar, seu enfoque é na caracterização dos sintomas físicos gerados pelo quadro clínico. O peso atribuído aos seus 19 itens obedece um algoritmo complexo: itens que elencam atividades que mais comumente gerariam sintomas de instabilidade recebem uma pontuação máxima de menor valor; já aquelas atividades que não gerariam estes mesmos sintomas para a maior parte dos pacientes, exceto em instabilidades mais acentuadas, têm o potencial de receber mais pontos. Deste modo, um escore final elevado indica maiores graus de instabilidade, e, portanto, pior função.

Identificando os questionários sobre instabilidade patelar disponíveis na literatura, a minoria dos instrumentos de mensuração foi submetida à validação entre as nove esferas possíveis, conforme as recomendações da Consensus-based Standards for the Selection of Health Status Measurement Instruments (COSMIN).³³,³⁴ O BPII já passou pela análise de várias propriedades psicométricas, incluindo validade de conteúdo, consistência interna e confiabilidade,¹⁸ validade de construto, validade de critério,⁷ entre outras.

Em 2016, o BPII passou por uma análise de fatores e redução de itens,³⁴ sendo reduzido ao BPII 2.0, que contém 23 itens, ainda divididos nos mesmos 5 domínios de sua primeira versão. Esta redução se deu em parte pelo fato de muitos pacientes não responderem à totalidade das questões, tentando-se adequar as questões também à população pediátrica; além disso, foi observado, com o BPII 2.0, um número menor de questões não respondidas, conforme relatado pela autora do questionário original em correspondência por e-mail.

Diversas propriedades psicométricas do BPII 2.0 foram testadas e somaram ao processo de validação deste instrumento. Entre elas, pode-se citar um estudo multicêntrico que evidenciou a validação do BPII 2.0 ao Pedi-IKDC,³⁵ com correlação moderada, assim como a validação transcultural para o alemão, que incluiu as populações alemã, austríaca, e suíça.³⁶ Além disso, encontra-se em processo de validação para o holandês, espanhol, finlandês e francês.²⁵

Mesmo após estabelecido um consenso, algumas perguntas da versão final da tradução para o português geraram dúvidas no comitê quanto à aceitabilidade da população-alvo de certas construções gramaticais (exemplo: “quanto medo”). Ainda assim, todas as questões foram compreendidas pela totalidade dos participantes durante o pré-teste, sem sugestões de modificações. Outra limitação deste estudo foi realizar apenas a tradução e a adaptação transcultural do Questionário Banff para Instabilidade Patelar. A validação, por sua vez, é um processo complexo e iterativo, de modo que estudos adicionais serão necessários para aumentar a amostra representativa da população brasileira. Esta etapa se encontra em andamento pelo presente grupo deste estudo.

Conclusão

O BPII foi submetido à tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa falada no Brasil com sucesso, e pode ser aplicado na avaliação da qualidade de vida dos pacientes com instabilidade patelar no Brasil.

Apêndice 1
Questionário Banff para Instabilidade Patelar Versão Brasileira.

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• Suporte Financeiro
  Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jan 2022
• Data do Fascículo
  Nov-Dec 2021

Histórico

• Recebido
  23 Abr 2020
• Aceito
  16 Set 2020
• Publicado
  21 Jun 2021