Espondilodiscite fúngica por Candida albicans : um caso atípico e revisão da literatura ^☆

RESUMO

A espondilodiscite por Candida albicans é uma rara complicação da disseminação hematogênica da infecção por esse fungo. Apresentamos um caso atípico de espondilodiscite por esse germe ocorrido após trauma contuso torácico que cursou com fasceíte necrotizante da região anterior do tórax, osteomielite de esterno e, por contiguidade, afetou a coluna vertebral torácica alta. O paciente evoluiu com alteração neurológica e recuperou-se satisfatoriamente após tratamento adequado com descompressão medular cirúrgica e antibioticoterapia específica.

Palavras-chave:
Candida albicans; Discite; Doenças da coluna vertebral

ABSTRACT

Spondylodiscitis due to Candida is a rare complication from hematogenic dissemination of infection caused by this fungus. We present an atypical case of spondylodiscitis caused by this germ that occurred after chest contusion and progressed with necrotizing fasciitis of the anterior region of the chest and osteomyelitis of the sternum. Through contiguity, it also affected the upper thoracic spine. The patient evolved with neurological alterations and recovered satisfactorily after appropriate treatment with surgical decompression of the spinal cord and specific antibiotic therapy.

Keywords:
Candida albicans; Discitis; Spinal diseases

Introdução

As infecções na coluna vertebral são raras e compreendem cerca de 1% do acometimento infeccioso ósseo. ¹A maioria dessas infecções é piogênica ou tuberculosa. As fúngicas estão aumentando, mas ainda são extremamente raras e ocorrem mais como infecções oportunistas em imunodeprimidos. ²Apesar do aumento da frequência, a infecção porCandida albicans não é comum. ³Relatamos um caso atípico de espondilodiscite torácica causada por Candida albicans . A literatura foi revista para melhor compreensão do tema.

Relato do caso

Paciente masculino, 39 anos, morador de rua, etilista crônico. Sofreu queda de dois metros de altura em outubro de 2012. Foi atendido em hospital de trauma, onde se evidenciaram sinais de choque séptico, além de hiperemia, crepitação em região esternal, com 10 cm de diâmetro. Radiografia e tomografia computadorizada (TC) torácica apresentaram enfisema subcutâneo pré-esternal e sinais de fratura de esterno e culminaram com diagnóstico de fasceíte necrotizante torácica anterior ( fig. 1). Feito desbridamento cirúrgico desse local. O resultado de cultura de partes moles de esterno foi positivo para Escherichia coli multissensível e o resultado de cultura de fragmento ósseo esternal positivo para Candida albicans . Iniciado tratamento com Fluconazol (6 mg/kg/dia) e Ciprofloxacino (400 mg 12/12 h) com plano de uso por seis meses, inicialmente por via endovenosa e após melhoria clínica completado pela via oral. Evoluiu com sinais de osteomielite vertebral, com diminuição da altura de corpos vertebrais e discos nos níveis de coluna torácica T4-T5-T6 ( fig. 2). Apresentava-se paraplégico e com sensibilidade alterada ao nível de T4, compatível com Frankel B. Evidenciou-se ângulo de Cobb inicial de 68 graus ( fig. 3). Foi submetido a toracotomia e apresentou abscesso vertebral e grande quantidade de secreção purulenta. Foi feita corpectomia de T4 a T6 com substituição por enxertia autóloga de ilíaco e ampla descompressão medular em T4. Houve melhoria das queixas álgicas em coluna torácica, desaparecimento da febre e melhoria para Frankel C. Em segundo tempo, foi submetido a fixação e artrodese via posterior com parafusos pediculares ao nível de coluna torácica de T3 a T7 ( fig. 4).

Figura 1 -
Aspecto inicial da lesão na região esternal.

Figura 2 -
Tomografia computadorizada em cortes sagital, axial e coronal.

Figura 3 -
Ângulo de Cobb no pré-operatório entre T2 e T7.

Figura 4 -
Radiografia em AP e Perfil pós-operatória.

No pós-operatório apresentou melhoria de 13 graus de cifose no ângulo de Cobb, permaneceu em 55 graus ( Figura 4and Figura 5). Após oito meses do diagnóstico, o paciente apresentou melhoria do nível neurológico para Frankel D no nível de T4. Na avaliação feita com 12 meses após o primeiro diagnóstico as feridas mostravam-se cicatrizadas e houve melhoria significativa da hipercifose torácica ( fig. 5). O paciente apresentou-se bem, comunicativo, independente na execução de suas funções, conseguiu fazer suas atividades sem auxílio ou dificuldade. Durante o internamento foi aplicado o Índice Oswestry 2.0 de incapacidade no pré-operatório e após o procedimento cirúrgico definitivo. No pré-operatório, pontuou 70%, classificou-se como incapacitado. No pós-operatório, o índice foi 25%, que evidenciou um bom resultado no quesito dor/incapacidade.

Figura 5 -
Evolução clínica com 12 meses após o diagnóstico inicial.

Discussão

Apesar do aumento da frequência de fungemia, a infecção por Candida albicans ainda é uma causa rara de infecção da coluna vertebral.³Os principais fatores de risco são: antibioticoterapia prévia, internação em UTI, catéteres de demora, corticoterapia, drogas endovenosas, transplantes e quimioterapia. ^1,2,4and5No caso apresentado, o paciente era etilista, morador de rua e imunodeprimido.

A localização mais comum da espondilodiscite por Candida é na coluna lombar e a presença de déficit neurológico é infrequente. ²

Em 2001, Miller descreveu 59 casos de infecção vertebral porCandida , 33 acometeram a coluna lombar, 17 a torácica, três a cervical e seis a coluna torácica e lombar conjuntamente. ⁶

No caso apresentado houve acometimento de região toracica alta com déficit neurológico, contrariando a literatura. Essa condição é geralmente insidiosa. O achado clínico mais útil é dor sobre a área afetada, tanto óssea como paravertebral. ⁷Em nosso relato chamou atenção a paraplegia. Notou-se a associação entre trauma torácico e a lesão na coluna vertebral, fato esse validado pela literatura. ⁸

Quando a Candida albicans envolve a coluna vertebral, geralmente causa estreitamento discal, destruição das placas terminais e do osso vertebral subjacente. ⁴Esses achados imaginológicos estão de acordo com o que encontramos no caso relatado.

O manejo otimizado das infecções por Candida da coluna vertebral permanece incerto. Relatos de casos como este ajudam a aumentar a experiência no manejo e tratamento dessa afecção.

O tratamento cirúrgico não é obrigatório nas espondilodiscites porCandida . Entretanto, deve ser feito em casos em que houver déficit neurológico e instabilidade vertebral. ^4and5No relato apresentado, o paciente apresentava déficit neurológico (Frankel B) e instabilidade vertebral caracterizada pela cifotização da coluna torácica.

O tratamento clínico é feito com antifúngicos. Usa-se anfotericina B ou o Fluconazol. Um tratamento proposto é de seis a 10 semanas de Anfotericina B EV na dose de 0,5 a 0,6 mg/kg/dia. ⁹Estudos mostram que o Fluconazol tem sido tão eficiente quanto a Anfotericina, tendo maior tolerabilidade e segurança. Na nossa instituição optou-se por fazer o tratamento com o Fluconazol.

Estudos documentaram que a demora no diagnóstico é comum. ¹⁰Isso é atribuído a raridade e dificuldade de cultivar os organismos. Sugere-se que um atraso no início da terapia antifúngica está associado a um pior resultado, particularmente neurológico. ¹⁰Acreditamos que nosso bom resultado ocorreu devido ao diagnóstico precoce e à confirmação por biópsia e cultura óssea do esterno e pelo reconhecimento da compressão medular. O tratamento seguiu-se prontamente com descompressão medular, resultado microbiológico rápido e início do tratamento antifúngico específico.

A espondilodiscite por Candida deve ser considerada em pacientes imunocomprometidos. O diagnóstico definitivo é obtido pelo isolamento deCandida albicans no sangue ou em culturas. O tratamento com antifúngico geralmente resulta em cura, mesmo em casos de atraso diagnóstico. Quando houver instabilidade ou déficit neurológico, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

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• ☆
  Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná (UFPR), e no Hospital do Trabalhador, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015

Histórico

• Recebido
  18 Ago 2014
• Aceito
  14 Nov 2014