Vitamina D e sua relação com a densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa

Resumos

OBJETIVO  : Comparar o nível de vitamina D com a densidade mineral óssea (DMO) em mulheres na pós-menopausa, com ou sem fraturas.

MÉTODOS  : Foram avaliadas 250 mulheres com idade média de 71,1 anos. Os níveis séricos de vitamina D foram considerados normais quando ≥ 30 ng/mL, insuficientes entre 20 e 30 ng/mL e deficientes < 20 ng/mL. A DMO foi medida e considerada osteopenia quando o valor total T da coluna lombar ou do quadril estava entre -1 e -2,5 e osteoporose quando < -2,5. As pacientes com fratura somavam 25,2%.

RESULTADOS  : Não existiu diferença significativa na dosagem de vitamina D (ng/mL) entre as faixas etárias (p = 0,25), os níveis de fratura (p = 0,79) e os níveis da DMO (p = 0,76).

CONCLUSÃO  : Das pacientes, 82% apresentaram níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes. Nossos resultados não demonstraram correlação significativa entre os níveis de vitamina D e DMO com a idade..

Vitamina D; Osteoporose ; Densidade óssea ; Fraturas ósseas

OBJECTIVE:  Compare the level of vitamin D with the bone mineral density (BMD) in postmenopausal women, with or without fractures.

METHODS:  250 women with mean age of 71.1 were evaluated. The serum levels of vitamin D considered sufficient were ≥ 30 ng/mL, insufficient between 20 and 30 ng/mL and deficient < 20 ng/mL. The bone mineral density was measured and considered osteopenia when T value total of lumbar spine or hip was between -1 and -2.5 and osteoporosis < 2.5. The patients with fractures accounted for 25.2%.

RESULTS:  There was no significant difference in the vitamin D (ng/mL) levels among the age groups (p = 0.25), the levels of fractures (p = 0.79) and the levels of BMD (p = 0.76).

CONCLUSION:  82% of the patients presented deficient and insufficient blood levels of vitamin D. Ours results showed any significant correlation between vitamin D levels and bone mineral density after adjusting for age.

Vitamin D; Osteoporosis ; Bone density ; Fractures, bone

Introdução

A perda da densidade óssea em mulheres na pós-menopausa está relacionada a uma deficiência subclínica de vitamina D, o que é considerado fator de risco, por causa da suscetibilidade a quedas e da inadequada resposta neuromuscular.^1-4 A insuficiência de vitamina D pode ocorrer por deficiência nutricional e/ou por baixa exposição à luz solar em pacientes idosos confinados e também em pacientes internados com .^5-8

Estudos demonstram que a ingestão de cálcio está associada à elevada densidade mineral óssea, quando comparada com a massa óssea das pacientes com baixa ingestão. Os benefícios do suplemento com vitamina D e cálcio na prevenção da perda óssea são: diminuição da renovação óssea e do número de fraturas não vertebrais.⁹

A suplementação com vitamina D em combinação com cálcio (500-1.200 mg/d) parece reduzir o hiperparatireoidismo secundário associado à insuficiência de vitamina D.¹⁰ A vitamina D é absorvida por dois mecanismos: ativação da 7-dehidrocolesterol pela luz solar na pele e absorção intestinal por fontes alimentares. O nível sérico adequado de vitamina D é de aproximadamente 30 a 55 ng/mL. Valores abaixo de 20 ng/mL são considerados deficientes e uma variação entre 20 e 30 ng/mL é considerada inadequada.^11,12

O objetivo deste trabalho foi comparar o nível da vitamina D com a DMO em mulheres na pós-menopausa, com ou sem fraturas.

Material e métodos

Entre janeiro de 2010 a dezembro de 2011 foram avaliadas 250 mulheres com idade média de 71,1 anos (45 a 98). Os fatores de inclusão foram: mulheres que já se encontravam na pós- menopausa havia pelo menos dois anos e que apresentavam densitometria óssea recente, de pelo menos seis meses antes da consulta, exame com a dosagem de vitamina D e não usavam corticosteroide. Os níveis séricos de vitamina D foram medidos por meio de eletroquimioluminescência e foram considerados normais quando ≥ 30 ng/mL, insuficientes entre 20 e 30 ng/mL e deficientes < 20 ng/mL. A DMO foi medida com o uso do Densitômetro Lunar Prodigy Advance com tecnologia fan bean da GE®, na região do quadril e na coluna lombar. A densitometria do quadril incluiu o trocanter, colo do fêmur e a região intertrocantérica. A densitometria na coluna lombar incluiu as vértebras lombares de L1 - L4. Os valores de T e Z foram calculados pelo software com valores de referência Norte-Americano. Foi considerada osteopenia quando o valor total T da coluna lombar ou do quadril estava entre -1 e -2,5 e osteoporose quando < -2,5.

A caracterização da amostra teve como finalidade traçar um perfil geral das 250 pacientes em estudo. A Tabela 1 fornece a média, o desvio padrão (DP), a mediana, o mínimo e o máximo das variáveis numéricas e a Tabela 2 fornece a frequência (n) e o percentual (%) das variáveis categóricas.

Tabela 1
Descritiva Geral das Variáveis Numéricas.

Variável	Média	DP	Mediana	Mínimo	Máximo
Idade (anos)	71,1	10,3	71	45	98
Vitamina D	23,8	10,5	21,8	5,7	80,9
DMO da coluna	-1,4	1,4	-1,5	-4,6	3,7
DMO do fêmur *	-1,3	1,2	-1,3	-5,4	2

• DP: Desvio Padrão. * corresponde a DMO com os valores mais baixos nos casos bilaterais. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ

Tabela 2
Descritiva Geral das Variáveis Categóricas.

Variável	Categoria	n	%
	45 a 49	4	1,6
	50 a 59	28	11,2
Faixa etária (anos)	60 a 69	76	30,4
	70 a 79	89	35,6
	80 a 89	45	18,0
	90 a 99	8	3,2
Fratura	sim	63	25,2
	não	187	74,8
	≤ 20	94	37,6
Vitamina D (classificação)	21 a 29	111	44,4
	≥ 30	45	18,0
DMO (classificação)	normal	58	23,2
	osteopenia	114	45,6
	osteoporose	78	31,2

• Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ

Metodologia estatística

A análise descritiva apresentou sob forma de tabela os dados observados, expressos pela frequência (n) e pelo percentual (%) para dados categóricos (qualitativos) e pela média, pelo desvio padrão, pela mediana, pelo mínimo e máximo para dados numéricos.

A análise estatística foi composta pelos seguintes métodos:

• - a comparação das variáveis numéricas entre dois subgrupos foi analisada pelo teste t de Student para amostras independentes ou pelo de Mann-Whitney e para comparações entre três subgrupos foi usada a ANOVA one-way ou a Anova de Kruskal-Wallis (não paramétrica). Testes de comparações múltiplas de Tukey ou de Dunn (não paramétrico) foram aplicados para identificar quais as categorias que diferem significativamente entre si, ao nível de 5%; e

• - a comparação das variáveis categóricas entre subgrupos foi analisada pelo teste de χ².

Foram aplicados testes não paramétricos, pois algumas variáveis não apresentaram distribuição normal (Gaussiana), por causa da dispersão dos dados e da rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina, EUA).

Resultados

O primeiro objetivo foi verificar se existia diferença significativa na idade média (em anos) entre os níveis de fratura (presente e ausente), de vitamina D (deficiente, insuficiente e suficiente) e da DMO (normal, osteopenia e osteoporose).

A Tabela 3 fornece a média ± desvio padrão (DP) da idade segundo os níveis de fratura, vitamina D e DMO e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste estatístico.

Tabela 3
Idade média (anos) segundo os níveis de fratura, Vitamina D3 e DMO.

Subgrupo	Categoria	n	Média ± DP	p valoraª
Fratura	sim	63	75,3 ± 11,5
	não	187	69,7 ± 9,5
	normal	58	68,4 ± 10,4
DMO	osteopenia	114	69,6 ± 9,7	0,0001
	osteoporose	78	75,3 ± 10,0
	deficiência	94	72,6 ± 10,5
Vitamina D	insuficiente	111	111 69,7 ± 9,6	0,13
	suficiente	45	71,5 ± 11,3

• ^a
  Teste t de Student para amostras independentes ou Anova oneway

A análise estatística foi composta pelo teste t de Student para amostras independentes para comparação ente duas categorias (níveis) ou pela Anova one-way para comparação entre três categorias. O teste de comparações múltiplas de Tukey foi aplicado para identificar quais as categorias que diferiam significativamente entre si, ao nível de 5%.

Observou-se que o subgrupo das pacientes com fratura apresentava idade média significativamente maior do que o subgrupo sem fratura (p = 0,0002) e uma diferença significativa na idade média entre os níveis da DMO (p = 0,0001). Segundo o teste de Tukey, ao nível de 5%, identificou-se que o subgrupo das pacientes com osteoporose apresentava idade média significativamente maior do que os subgrupos com DMO normal e osteopenia.

Não existiu diferença significativa na idade média entre os níveis de vitamina D (p = 0,13).

O segundo objetivo foi verificar se existia diferença significativa na dosagem de vitamina D (em ng/mL) entre as faixas etárias, níveis de fratura e da DMO. A Tabela 4 fornece a mediana, o mínimo e o máximo da vitamina D (ng/mL) segundo as faixas etárias (45 a 59, 60 a 69, 70 a 79 e 80 a 99 anos), níveis de fratura (presente e ausente) e DMO (normal, osteopenia e osteoporose) e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste estatístico.

Tabela 4
Vitamina D (ng/mL) segundo faixas etárias, níveis de fratura e DMO.

Subgrupo	Categoria	n	Mediana	Mínimo	Máximo	p valoraª
	45 a 59	32	21,7	14,1	56,9
Faixa etária	60 a 69	76	22,2	9,7	64,7	0,25
	70 a 79	89	20,8	9,0	80,9
	80 a 99	53	22,6	5,7	72,0
Fratura	sim	63	22,1	5,7	72,0	0,79
	não	187	21,6	6,2	80,9
	normal	58	21,2	9,3	64,7
DMO	osteopenia	114	21,9	9,0	52,4	0,76
	osteoporose	78	22,2	5,7	80,9

• ^a
  Teste de Mann-Whitney ou Anova de Kruskal-Wallis. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

A análise estatística foi composta pelo teste de Mann- Whitney para comparação entre duas categorias (níveis) ou pela Anova de Kruskal-Wallis para comparação entre três categorias. O teste de comparações múltiplas de Dunn foi aplicado para identificar quais as categorias que diferem significativamente entre si, ao nível de 5%.

Verificou-se que não existia diferença significativa na dosagem de vitamina D (ng/mL) entre as faixas etárias (p = 0,25), níveis de fratura (p = 0,79) e níveis da DMO (p = 0,76) (Fig. 1).

Fig. 1
- Relação entre os níveis de vitamina D e a idade.

O terceiro objetivo foi analisar se existia associação significativa entre as variáveis: faixa etária, fratura, níveis de vitamina D e da DMO. As Tabelas 5, 6, 7 e 8 fornecem a frequência (n) e o percentual (%) das tabelas de contingência entre as quatro variáveis em estudo e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste de χ². As análises se repetiram, diferenciando-se apenas do ponto de vista de apresentação.

Tabela 5
Associação das variáveis com a faixa etária.

		45 a 59 anos	60 a 69 anos	70 a 79 anos	80 a 99 anos
Variável	Categoria	n	%	n	%	n	%	n	%	p valoraª
Fratura	sim	7	21,9	12	15,8	19	21,4	25	47,2	< 0,0001
	não	25	78,1	64	84,2	70	78,7	28	52,8
	deficiência	10	31,3	26	34,2	39	43,8	19	35,9
Vitamina D	insuficiência	16	50,0	36	47,4	40	44,9	19	35,9	0,22
suficiência	6	18,8	14	18,4	10	11,2	15	28,3
	normal	12	37,5	19	25,0	19	21,4	8	15,1
DMO	osteopenia	15	46,9	40	52,6	41	46,1	18	34,0	0,006
	osteoporose	5	15,6	17	22,4	29	32,6	27	50,9

• ^a
  Teste de χ². Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

Tabela 6
Associação das variáveis com a fratura.

		Com fratura	Sem fratura
Variável	Categoria	n	%	n	%	p valora ª
Fratura	45 a 59	7	11,1	25	13,4
	60 a 69	12	19,1	64	34,2	< 0,0001
	70 a 79	19	30,2	70	37,4
Vitamina D	80 a 99	25	39,7	28	15,0
deficiência	23	36,5	71	38,0
	insuficiência	27	42,9	84	44,9	0,82
DMO	suficiência	13	20,6	32	17,1
	normal	7	11,1	51	27,3
	osteopenia	29	46,0	85	45,5	0,011
	osteoporose	27	42,9	51	27,3

• ^a
  Teste de χ². Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

Tabela 7
Associação das variáveis com os níveis de vitamina D.

		Deficiente	Insuficiente	Suficiente
Variável	Categoria	n	%	n	%	n	%	p valora ª
	45 a 59	10	10,6	16	14,4	6	13,3
Faixa etária	60 a 69	26	27,7	36	32,4	14	31,1	0,22
70 a 79	39	41,5	40	37,4	10	22,2
	80 a 99	19	20,2	19	15,0	15	33,3
Fratura	sim	23	24,5	27	38,0	13	28,9	0,82
	não	71	75,5	84	44,9	32	71,1
	normal	25	26,6	22	17,1	11	24,4
DMO	osteopenia	39	41,5	55	27,3	20	44,4	0,77
	osteoporose	30	31,9	34	45,5	14	31,1

• ^a
  Teste de χ². Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

Tabela 8
Associação das variáveis com os níveis da DMO.

		Normal	Osteopenia	Osteoporose
Variável	Categoria	n	%	n	%	n	%	p valora ª
	45 a 59	12	20,7	15	13,2	5	6,4
Faixa etária	60 a 69	19	32,8	40	35,1	17	21,8	0,006
70 a 79	19	32,8	41	36,0	29	37,2
	80 a 99	8	13,8	18	15,8	27	34,6
Fratura	sim	7	12,1	29	25,4	27	34,6	0,011
	não	51	87,9	85	74,6	51	65,4
	deficiência	25	43,1	39	34,2	30	38,5
DMO	insuficiência	22	37,9	55	48,3	34	43,6	0,77
	suficiência	11	19,0	20	17,5	14	18,0

• ^a
  Teste de χ². Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

Observou-se existir uma associação significativa entre faixa etária com a presença de fratura (p < 0,0001) e osteoporose (p = 0,006).

Verificou-se que existia uma associação significativa entre presença de fratura com a faixa etária (p < 0,0001) e osteoporose (p = 0,011).

Observou-se não existir associação significativa entre os níveis de vitamina D com faixa etária (p = 0,22), fratura (p = 0,82) e DMO (p = 0,77) (Fig. 2).

Fig. 2
- Vitamina D segundo DMO.

Verificou-se que existia uma associação significativa entre osteoporose com faixa etária (p = 0,006) e presença de fratura (p = 0,011).

Discussão

A vitamina D é de relevante importância na absorção do cálcio. Quando os níveis séricos da vitamina D diminuem, o nível do paratormônio aumenta e consequentemente a absorção de cálcio diminui. A vitamina D é absorvida por dois mecanismos: ativação pela luz solar do 7-dehidrocolesterol na pele e absorção intestinal por meio de dieta. Embora a deficiência de vitamina D seja relativamente rara na população jovem saudável, é comum na população idosa, especialmente entre os pacientes internados ou moradores de países onde a luz solar é limitada.¹² Vale a pena ressaltar que a deficiência da vitamina D não está limitada somente aos ossos ou aos músculos. Recentes dados epidemiológicos sobre a deficiência da vitamina D demonstraram associação com artrites, como também doenças não esqueléticas, tais como: câncer de próstata, colo e mama; diabetes tipo 1 e 2; esclerose múltipla; hipertensão; doença cardiovascular e esquizofrenia.¹¹ Este estudo analisou a relação entre os níveis de vitamina D e a idade e não encontrou diferença estatística. Porém, ao analisar as pacientes com níveis deficientes e insuficientes, observamos um valor maior de 70% em todas as faixas etárias. Portanto, é aconselhável medir os níveis séricos de vitamina D, independentemente da idade, pois níveis deficientes e insuficientes podem acelerar a deterioração óssea e levar à osteoporose.

A relação entre a vitamina D e a densidade mineral óssea ainda está em discussão. Uma avaliação do nível de vitamina D em pacientes com osteoporose é essencial por duas razões. A primeira porque a deficiência de vitamina D causa uma desmineralização que pode levar uma diminuição da massa óssea.^13,14 A segunda porque é importante conseguir níveis ideais de vitamina D em pacientes com osteoporose, para maximizar a resposta da terapia antirreabsortiva, facilitar mudanças na densidade mineral óssea e conseguir eficácia contra as fraturas.¹⁵ Vários estudos sugerem que nível sérico baixo de vitamina D está associado à densidade mineral óssea baixa.^16-18 Bischoff-Ferrari et al.¹⁹ demonstraram uma relação extremamente positiva entre a vitamina D e a densidade mineral óssea entre jovens brancos e homens idosos. Entretanto, essa associação não tem sido encontrada em outros estudos.^20-22 A heterogeneidade dos resultados entre os níveis de vitamina D e da densidade mineral óssea pode ser parcialmente explicada pela diferença étnica da população e dos grupos etários e pela pesquisa em diferentes regiões do corpo humano. Garnero et al.²³ e Allali et al.²⁴ não conseguiram mostrar correlação significativa entre os níveis de vitamina D e densidade mineral óssea com a idade. Rassouli et al.²⁵ encontraram uma correlação da densidade mineral óssea na coluna, mas não no quadril. Sadat-Ali et al.²⁶ demonstraram que a maioria dos pacientes com insuficiência de vitamina D tinha massa óssea baixa, enquanto que 100% dos pacientes com deficiência de vitamina D tinham densidade mineral óssea que variava entre a osteopenia e a osteoporose. Também demonstraram uma correlação entre níveis de vitamina D e densidade mineral óssea na maioria dos pacientes, particularmente nos grupos com insuficiência e deficiência. Enfatizaram a importância de medir os níveis de vitamina D em pacientes com massa óssea baixa, em vez de confiar somente na densitometria óssea. Bandeira et al.²⁷ encontraram uma grande deficiência de vitamina D em mulheres saudáveis na pós-menopausa, independentemente da idade, avaliadas na consulta de rotina. Concluíram que pacientes com níveis abaixo de 25 ng/mL eram idosas, que se encontravam havia muito tempo na menopausa e tinham densidade mineral óssea significativamente baixa no colo do fêmur e com altos níveis de paratormônio. Este estudo demonstrou que 91,1% das pacientes com osteopenia apresentavam níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes (41,5% e 49,6%, respectivamente) e que 62,5% das pacientes com osteoporose apresentavam níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes (31,9% e 30,6%, respectivamente). Entretanto, 46,4% das pacientes normais apresentavam níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes (26,6% e 19,8%, respectivamente). Cabe ressaltar que todas as mulheres eram da mesma região (latitude e altitude) e da etnia branca.

Evidências recentes mostram que exposição ao sol não garante níveis saudáveis de vitamina D. Brinkley et al.²⁸ avaliaram 93 adultos jovens no Havaí que ficavam expostos ao sol, sem proteção, por mais de 20 horas por semana, e relataram que 51% apresentavam níveis inadequados de vitamina D (< 30 ng/mL). No Brasil, por ser um país tipicamente tropical, devia esperar-se a presença de uma quantidade adequada de vitamina D na população. Entretanto, em dois estudos feitos em pacientes idosos no sudoeste do país (latitude 20-30°S) ficou demonstrado grande predomínio de deficiência de vitamina D.^29-32

A deficiência de vitamina D está presente em todas as regiões, mas é maior no sul da Ásia e no Oriente Médio.³³ Em nosso estudo foram analisadas mulheres a partir de dois anos após a menopausa, todas da etnia branca e bem nutridas que residiam na mesma região com uma latitude de 22° 30' 16.70"S, longitude de 43° 10' 56.38"W, clima tropical de altitude e em uma cidade localizada a 838 metros do nível do mar. Os resultados obtidos demonstraram que 37,6% das pacientes apresentavam níveis séricos de vitamina D deficientes. Porém, agrupando os pacientes com níveis séricos de vitamina D insuficientes e deficientes, o valor alcançado foi de 82%. Nos Estados Unidos da América os resultados da National Health and Nutrition Examination Survey encontraram índices de vitamina D deficientes em 30% dos pacientes e o total de insuficientes e deficientes foi de 70%.³⁴ Patton et al.³⁵ relataram que, independentemente dos valores de corte, os níveis se encontravam relativamente baixos nas mulheres quando comparados com os dos homens e em população hispânica e negra quando comparadas com a branca.

Hipovitaminose D tem sido identificada nos pacientes com patologias ortopédicas, principalmente fraturas. Vários autores relataram insuficiência de vitamina D após procedimentos ortopédicos, com variação de 15 a 24%.^36,37 Em uma série de pacientes na Austrália com fratura do quadril, aproximadamente 80% apresentavam vitamina D insuficiente e mais de 30% hiperparatireoidismo secundário.³⁸ Neste estudo, apesar de o resultado estatístico não ser significativo, 42,9% dos pacientes com fraturas apresentaram insuficiência de vitamina D.

Convém ressaltar que o aspecto negativo deste trabalho foi a ausência da pesquisa do paratormônio, que, estimulado pela deficiência de vitamina D, poderia interferir na densidade óssea (hiperparatireoidismo secundário) e levar a uma osteoporose. Tampouco foi considerado o peso das pacientes..

Conclusão

Apesar de este estudo ter sido feito em uma região de clima tropical de altitude, 82% das pacientes apresentaram níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes. Nossos resultados não demonstraram correlação significativa entre os níveis de vitamina D e densidade mineral óssea com a idade.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May/June 2013

Histórico

• Recebido
  20 Maio 2012
• Aceito
  23 Jul 2012