I- Função Física
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1. Qual é o seu nível de atividade? |
Sem limitação nas atividades – Atividade moderada ao ar livre – Mobilidade mínima em residência – Restrito a deslocamento da cadeira para a cama – Acamado |
2. Qual é a sua capacidade de trabalhar e/ou estudar? |
Ilimitada – 4-8 horas por dia – 2-4 horas por dia – Menos de 2 horas por dia – Nenhuma |
3. A sua coluna limita a sua habilidade de cuidar de si mesmo? |
Não me atrapalha – Um pouco – Mais ou menos – Moderadamente - Bastante |
4. Você precisa de assistência de outros para sair de casa? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
5- Você precisa de assistência para caminhar? |
Nenhuma – Bengala – Um andador ou duas bengalas – Auxílio de outras pessoas – Não posso caminhar |
6. Você sai de casa para eventos sociais/socializar? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
IIA- Função neurológica dos membros inferiores
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7. Você sente fraqueza nas pernas?Nunca – Leve, ocasionalmente – Leve, constantemente – Moderada, constantemente – Severa, constantemente |
IIB- Função neurológica dos braços
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8. Você sente fraqueza nos braços? |
Nunca – Leve, ocasionalmente – Leve, constantemente – Moderada, constantemente – Severa, constantemente |
IIC- Função neurológica intestinal
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9. Você sente dificuldade de controlar seu intestino (exceto em casos de diarreias) |
Nunca – Leve, ocasionalmente – Leve, constantemente – Moderada, constantemente – Severa, constantemente |
IID- Função neurológica da bexiga
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10. Você sente dificuldade de controlar sua vontade de urinar? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Faço uso de sonda |
III- Dor
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11. Em geral, quanto de dor nas costas você tem? |
Nenhuma – Muito fraca – Fraca – Moderada – Severa |
12. Quando você está na sua posição mais confortável, você continua a sentir dores? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
13. Em geral, a dor nas costas limita sua mobilidade (sentar-se, andar, levantar-se…)? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
14. Quão confiante você se sente em controlar a sua dor? |
Não confio – Confio pouco – Confio moderadamente – Confio muito – Confio completamente |
15. Quando eu sinto dor, é uma dor horrível e insuportável. |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
IV- Saúde mental
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16. Você se sente deprimido? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
17. Você sente ansiedade em relação ao seu estado de saúde? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
V- Função social
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18. Sua doença na coluna influencia na sua habilidade de concentração em conversas, leituras e ver televisão? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
19. Você acha que sua doença na coluna atrapalha suas relações interpessoais? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
20. Você se sente confortável em conhecer novas pessoas? |
Nunca – Raramente – Algumas vezes – Frequentemente – Muito frequentemente |
Questões pós-operatórias
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21. Você está satisfeito com os resultados da sua cirurgia de remoção de tumor? |
Muito satisfeito – Satisfeito – Nem satisfeito nem insatisfeito – Pouco insatisfeito – Muito insatisfeito |
22. Se você pudesse escolher, faria o mesmo tratamento novamente? |
Definitivamente sim – Provavelmente sim – Não sei dizer – Provavelmente não – Definitivamente não |
23. Como sua cirurgia modificou sua função física e capacidade de realizar atividades do dia a dia? |
Melhorou muito – Melhorou – Não mudou – Piorou um pouco – Piorou muito |
24. Como sua cirurgia da coluna afetou sua medula e/ou raízes nervosas? |
Melhorou muito – Melhorou – Não mudou – Piorou um pouco – Piorou muito |
25. Como sua cirurgia afetou a sua dor na coluna? |
Melhorou muito – Melhorou – Não mudou – Piorou um pouco – Piorou muito |