Profilaxia infecciosa com aplicação local de vancomicina em pó em cirurgias ortopédicas: Revisão sistemática com metanálise

Sadigursky, David; Sousa, Mariana Drummond; Cajaíba, Yasmin Galvão Linhares; Martins, Rodrigo Rêgo; Lobão, Diogo Maciel Vieira

doi:10.1016/j.rbo.2017.12.003

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Revista Brasileira de Ortopedia

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Sumário

Artigo de Revisão • Rev. bras. ortop. 54 (6) • Nov-Dec 2019 • https://doi.org/10.1016/j.rbo.2017.12.003 copiar

Profilaxia infecciosa com aplicação local de vancomicina em pó em cirurgias ortopédicas: Revisão sistemática com metanálise^* * Trabalho desenvolvido na Clínica Ortopédica Traumatológica, Centro de Estudos em Ortopedia e Traumatologia (COT-CEOT), Salvador, BA, Brasil. Publicado Originalmente por Elsevier Editora Ltda.

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Apesar das diversas estratégias perioperatórias empregadas para diminuir a incidência de infecção no sítio cirúrgico (ISS), tais complicações ainda são frequentes, e representam um desafio para os ortopedistas. Por esse motivo, há uma necessidade permanente de buscar métodos cada vez mais eficazes de profilaxia anti-infecciosa, para que sejam reduzidas significativamente as taxas de morbidade pós-operatória, mortalidade, e os custos com os cuidados de saúde. Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da profilaxia infecciosa com aplicação tópica de vancomicina em pó em cirurgias ortopédicas.

Fez-se um estudo de revisão sistemática com metanálise, usando-se o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols 2015 (PRISMA-P 2015). Fez-se uma busca abrangente na literatura por estudos controlados sobre as taxas de ISS com e sem o uso de vancomicina em pó na ferida.

Entre os 412 títulos encontrados que preencheram os critérios, foram selecionados 7 estudos, 4 prospectivos e 3 retrospectivos, todos em cirurgia de coluna. A amostra total foi de 6.944 pacientes, que foram divididos em 2 grupos: controle (3.814 pacientes) e intervenção (3.130 pacientes). Observou-se que no grupo intervenção, no qual a vancomicina tópica foi aplicada, 64 (2,04%) pacientes desenvolveram ISS, e, no grupo controle 144 (3,75%) pacientes. Os resultados da metanálise demonstraram que o uso de vancomicina tem efeito protetor contra ISS em cirurgias de coluna, com risco relativo (RR) de 0,59, significância estatística, e intervalo de confiança de 95% (IC95%) entre 0,35-0,98.

O uso da vancomicina em pó profilática, no leito da ferida, tem fator protetor contra ISS em cirurgias de coluna; entretanto, mais ensaios prospectivos randomizados são necessários para recomendar seu uso em cirurgias ortopédicas.

Palavras-chave
vancomicina; infecção da ferida cirúrgica; ortopedia

	Critérios de inclusão PICO
Indicadores	Resultados de acordo com o PICO
Projeto	Estudos de coorte e ensaios clínicos de caso-controle
Paciente	Pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas com e sem o uso profilático tópico de vancomicina
Intervenção	Profilaxia: vancomicina em pó tópica
Comparação	Sem uso profilático de vancomicina em pó tópica
Outcome (Desfecho)	Taxas de incidência de infecção do sítio cirúrgico

							Infecção
Autores e ano de publicação	Desenho do estudo	Nível de Evidência	Tempo de seguimento	Amostra	Grupo intervenção	Grupo controle	Vancomicina	Controle	Tipo de cirurgia de coluna	Diferenças entre os grupos
O'Neill et al,²⁰20 O'Neill KR, Smith JG, Abtahi AM, et al. Reduced surgical site infections in patients undergoing posterior spinal stabilization of traumatic injuries using vancomycin powder. Spine J 2011;11 (07):641-646 2011	Revisão retrospectiva de casos	3	C: 30 semanas V: 24 semanas (média) > 2 m:C - 73%; V - 80%	110	56	54	IC0%: 0-6% p = 0,02	7 (13%) IC5-25% 5 profundas 2 superficiais	Fusão posterior; instrumentação (lesões traumáticas)	Características similares entre os grupos (p > 0,05)
Tubaki et al,¹¹11 Tubaki VR, Rajasekaran S, Shetty AP. Effects of using intravenous antibiotic only versus local intrawound vancomycin antibiotic powder application in addition to intravenous antibiotics on postoperative infection in spine surgery in 907 patients. Spine 2013;38(25):2149-2155 2013	Ensaio prospectivo randomizado controlado	2	Mín. 12 semanas	907	433	474	7 (1,61%) 6 profundas 1 superficial 6 instrumentadas	8 (1,68%) 6 profundas 2 superficiais 6 instrumentadas	Abertas; instrumentadas ou não; qualquer nível	Distribuição semelhante entre os grupos (randomizado)
Hill et al,²⁵25 Hill BW, Emohare O, Song B, Davis R, Kang MM. The use of vancomycin powder reduces surgical reoperation in posterior instrumented and noninstrumented spinal surgery. Acta Neurochir (Wien) 2014;156(04):749-754 2014	Retrospectivo de coorte comparativa	3	Mín. 1 mês; C - 10,03 meses; V - 8,76meses	300	150	150	3% superficiais (10/300) 5/150 Profundas: 0% (IC95%: 0-2,4%) (p = 0,0297)	5/150 4% (n = 6) (IC95%: 1,5%-8,5%)	Instrumentas ou não; acesso posterior	p < 0,05: idade, cirurgia lombar, DM, tipo de cirurgia, duração da cirurgia (análise covariada sem diferença para preditores de ISCs profundas)
Devin et al,²⁸28 Devin CJ, Chotai S, McGirt MJ, et al. Intrawound vancomycin decreases the risk of surgical site infection after posterior spine surgery-a multicenter analysis. Spine 2018;43(01):65-71 2018	Prospectivo multicêntrico observacional (análise secundária)	2	30 dias	2.056	996	1.090	ISC total: 2,2% (n = 21)	5,1% (n = 56)	Eletivas (degenerativas, tumorais, trauma)	p < 0,05: grupo intervenção: mais DM, uso de corticoides, artrodeses
							p < 0,001 RR: 2,5 (IC95%: 1,5-4,1)
							ISCs profundas: 0,7% (n = 7)	3,9% (n = 42)
							p < 0,001 RR: 5,9 (IC95%: 2,6-13,2)
Hey et al,⁶6 Hey HW, Thiam DW, Koh ZS, et al. Is intraoperative local vancomycin powder the answer to surgical site infections in spine surgery? Spine 2017;42(04):267-274 2017	Retrospectivo de coorte comparativa	3	30-90 dias	389	117	272	18/389 (4,6%) 1 (0,9%) 1 profunda	17 (6,3%) 10 profundas 7 superficiais	Abertas; instrumentadas	p < 0,05: tabagismo, patologia de coluna, acesso cirúrgico, perda sanguínea, RP ajustada para ISC: tabagismo e duração; p > 0,05
							p = 0,0495 / RP: 0,13 (IC95% 0,02-0,99)
Chotai et al,²⁷27 Chotai S,Wright PW, Hale AT, et al. Does intrawound vancomycin application during spine surgery create vancomycin-resistant organism? Neurosurgery 2017;80(05):746-753 2017	Prospectivo de2 Coorte observacional	2	90 dias	2.802	1.215	1.587	1,6% (n = 20)	2,5% (n = 40)	Eletivas; Com ou sem instrumentação; degenerativas ou oncológicas	Características similares entre os grupos (p > 0,05)
							Todas profundas (returno ao CC) p = 0,02
Mirzashahi et al,²⁶26 Mirzashahi B, Chehrassan M, Mortazavi SMJ. Intrawound application of vancomycin changes the responsible germ in elective spine surgery without significant effect on the rate of infection: a randomized prospective study. Musculoskelet Surg 2018;102 (01):35-39. Doi: 10.1007/s12306-017-0490-z https://doi.org/10.1007/s12306-017-0490-... 2018	Ensaio prospectivo randomizado controlado	2	90 dias	380	193	187	Total: 3,9% 5,2% (n = 10) Todas profundas p = 0,2	2,7% (n = 5)	Abertas (tumorais, degenerativas, trauma, deformidades); acesso posterior	Distribuição semelhante entre os grupos (randomiado)

Autores e ano de publicação	Dose/Aplicação da vancomicina	Critérios de infecção	Perfil microbiológico^b b Resultados de culturas feitas em casos submetidos a desbridamento cirúrgico (ISCs profundas).	Complicações da vancomicina	Antibioticoprofilaxia IV (indução anestésica + duração)	Número de instituições/cirurgiões	Tratamento das ISCs	Conclusões
O'Neill et al,²⁰20 O'Neill KR, Smith JG, Abtahi AM, et al. Reduced surgical site infections in patients undergoing posterior spinal stabilization of traumatic injuries using vancomycin powder. Spine J 2011;11 (07):641-646 2011	1 g sobre a fáscia, o músculo, e TCSC, evitando a dura e o enxerto ósseo	Superficial - Inspeção da ferida Profunda - Imagens axiais s/n (RNM)	ISCs profundas (5): SARM 4/5; poliflora: 1/5. ISCs superficiais: sem cultura (sem desb.)	Nenhuma	Cefazolina 1 g + 1 g 8/8 h 24h Alergia: clindamicina 900 mg	Unicêntrico/intervenção - 01; controle - múltiplos	2 superficiais: cuidados locais e ATB; 5 profundas: desb. + ATB IV (01 óbito)	O uso de tópico de vancomicina em pó tem efeito protetor contra ISC
Tubaki et al,¹¹11 Tubaki VR, Rajasekaran S, Shetty AP. Effects of using intravenous antibiotic only versus local intrawound vancomycin antibiotic powder application in addition to intravenous antibiotics on postoperative infection in spine surgery in 907 patients. Spine 2013;38(25):2149-2155 2013	1 g sobre a fáscia, o músculo, e TCSC, evitando a dura e o enxerto ósseo	Superficial e profunda. Não especifica método de diagnóstico.	C: 1 E. coli e 2 S. aureus. V: 1 S. aureus e 2 Klebsiella	Nenhuma	Cefuroxima 750 mg + 750 mg 8/8 24-48h	Unicêntrico/múltiplos	Superficiais: cuidados locais + ATB; profundas: desb. + ATB IV	Vancomicina em pó não tem efeito protetor contra ISC, e pode não ser eficaz quando a taxa basal de infecção é baixa.
Hill et al,²⁵25 Hill BW, Emohare O, Song B, Davis R, Kang MM. The use of vancomycin powder reduces surgical reoperation in posterior instrumented and noninstrumented spinal surgery. Acta Neurochir (Wien) 2014;156(04):749-754 2014	1-2 g diretamente sobre todo o tecido exposto	Superficial - pele e TCSC; profunda - subfascial	Gram+ em 4/6 ISCs profundas (66,7%); 4 SARM; 1 Enterococcus (C)	Nenhuma	Cefazolina 1 g + 2 g 8/8 h 24h Alergia: vancomicina	Unicêntrico/intervenção - 01; controle - 01	Superficial: cuidados com ferida ou cefalexina VO/10 dias; profunda: irrigação, desb. cirúrgico + ATB VO or IV; 6 ISCs (controle): 12 desb.	O uso tópico de vancomicina em pó pode ser eficaz, sobretudo na prevenção de ISCs profundas que requeiram desbridamento cirúrgico.
Devin et al,²⁸28 Devin CJ, Chotai S, McGirt MJ, et al. Intrawound vancomycin decreases the risk of surgical site infection after posterior spine surgery-a multicenter analysis. Spine 2018;43(01):65-71 2018	1 g/10 cm de incisão, sobre a fáscia, o músculo, e TCSC, evitando expor a dura e o enxerto ósseo	Aspecto visual da ferida operatória + RNM com contraste em todas as suspeitas. **Profundas = retorno ao CC	Não se aplica	Nenhuma	Cefazolina 1 g + 1 g 8/8 h 24h Alergia: clindamicina 900 mg	Multicêntrico/múltiplos	Superficial: ATB empírico VO; Profunda: desb. +/- remoção do implante + cultura com ATB IV + av. infectologista	O uso tópico de vancomicina reduz o risco de ISC e a probabilidade de retorno ao CC.

Hey et al,⁶6 Hey HW, Thiam DW, Koh ZS, et al. Is intraoperative local vancomycin powder the answer to surgical site infections in spine surgery? Spine 2017;42(04):267-274 2017	1 g diretamente sobre todo o tecido exposto	Enfermeira independente e treinada. Definição do CDC para ISC^a superficial ou profunda	Geral: P. aeruginosa - 6 (35,2%) SARM - 4 (22%). V: 1 P. aeruginosa; C: 4 SARM; 1 estafilococos Coagulase-negativa; 1 Bacillus cereus; 5 P. aeruginosa; 2 E. coli; 3 Klebsiella pneumoniae (p < 0,001 para microorganismo causador)	Nenhuma	Cefazolina 1 g + 1 g 8/8 h 24h Alergia: vancomicina 1 g	Unicêntrico/múltiplos (intervenção - 03; controle - 03)	13 dos 18 com ISC; tratamento cirúrgico: 01 V - revisão da fusão + desb. + ATB/3 meses; 10 C - desb.; 2 C - desb. + remoção do implante	O uso tópico de vancomicina em pó reduz significativamente a morbidade e a taxa (menor tempo de instalação e duração) das ISCs em cirurgias instrumentadas, com P. aeruginosa sendo o germe principal.
Chotai et al,²⁷27 Chotai S,Wright PW, Hale AT, et al. Does intrawound vancomycin application during spine surgery create vancomycin-resistant organism? Neurosurgery 2017;80(05):746-753 2017	1 g/10 cm de incisão sobre a fáscia, o músculo, e TCSC, evitando expor a dura e o enxerto ósseo	Aspecto visual da ferida operatória + NMR com contraste para todos os casos de suspeita. Profundas: retorno ao CC	V: menos S. aureus (32%/65%, p = 0,003); mais Gram-; Ø S. aureus resistente à vancomicina. 1º S. aureus: 57%; 2º S. epidermidis: 5%	Nenhuma	Cefazolina 1 g + 1 g 8/8 h 24h Alergia: clindamicina 900 mg	Unicêntrico/múltiplos	Superficial: ATB empírico VO; profunda: desb. +/- remoção do implante + cultura com ATB IV + av. infectologista	O uso tópico de vancomicina em pó reduz significativamente o risco de ISC, e não está relacionado ao aumento de SARM
Mirzashahi et al,²⁶26 Mirzashahi B, Chehrassan M, Mortazavi SMJ. Intrawound application of vancomycin changes the responsible germ in elective spine surgery without significant effect on the rate of infection: a randomized prospective study. Musculoskelet Surg 2018;102 (01):35-39. Doi: 10.1007/s12306-017-0490-z https://doi.org/10.1007/s12306-017-0490-... 2018	1 or 2 g (2 g para obesos e mais de 3 níveis de fusão) diretamente sobre a ferida	Definição do CDC para ISC^a superficial ou profunda	V: Acinetobacter e P. aeruginosa (20%); C: S. aureus e Acinetobacter (40%) 1 SARM	Nenhuma	Cefazolina 1 g ou 2 g Alergia: clindamicina 900 mg	Unicêntrico/múltiplos	Profundas (todos): desb. + irrigação + ATB IV e av. Infectologista; nenhuma remoção de implante	O uso tópico de vancomicina em pó Não está associado à redução do risco de ISC, mas pode mudar o perfil microbiológico das ISCs.

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[1] Endereço para correspondência, David Sadigursky, MD, MSc, Clínica Ortopédica Traumatológica, Centro de Estudos em Ortopedia e Traumatologia (COT-CEOT), Salvador, BA, Brasil. (e-mail: davidsad@gmail.com).