Avaliação da distância úmero-acromial por meio da ressonância magnética^☆

Resumos

OBJETIVO:

Demonstrar a relação entre o tamanho, grau de retração e topografia das lesões do manguito rotador com o grau de ascensão da cabeça umeral e avaliar a influência da força da gravidade na ressonância magnética.

MÉTODOS:

Avaliamos 181 ressonâncias magnéticas de ombro de 160 pacientes com mais de 45 anos, entre novembro de 2013 e julho de 2014. Os pacientes eram divididos em dois grupos, um de controle (sem lesão ou com lesão parcial do MR) e outro com lesão completa do MR. Fizemos a mensuração da distância acrômio-umeral nos cortes sagitais e foi estabelecida a menor distância entre o ápice da cabeça e o acrômio.

RESULTADOS:

Foram avaliados neste estudo 96 (53,04%) exames de pacientes do sexo feminino e 58 de pacientes do sexo masculino (46,96%). A idade média foi 63,27 anos, a do grupo controle 61,46 e a do grupo com lesão 65,19. Ao analisar as medidas do espaço subacromial, observamos valores significativamente maiores no grupo controle (7,71 mm) do que no grupo com lesão (6,99). Quando comparamos o grupo controle com alguns subgrupos específicos, posterossuperior (6,77), anteroposterossuperior (4,16) e retração Patte III (5,01), confirmamos a importância da topografia e grau de retração para ascensão da cabeça umeral.

CONCLUSÃO:

A ascensão da cabeça umeral tem relação direta com o tamanho, grau de retração e a topografia das lesões do manguito rotador, com graus maiores de ascensão nas lesões posterossuperiores e anteroposterossuperiores (extensas). A avaliação feita pela ressonância magnética não sofre influência da força da gravidade.

Bainha rotadora; Imagem de ressonância magnética; Acrômio; Úmero

OBJECTIVE:

To demonstrate the relationship between the size, degree of retraction and topography of rotator cuff injuries and the degree of rise of the humeral head, and to evaluate the influence of gravity, using magnetic resonance imaging (MRI).

METHODS:

We evaluated 181 shoulder MRIs from 160 patients aged over 45 years, between November 2013 and July 2014. The patients were divided into two groups: one control (no lesion or partial damage to the rotator cuff); and the other with complete tears of the rotator cuff. We measured the acromiohumeral distance in the sagittal plane, and established the shortest distance between the apex of the head and the acromion.

RESULTS:

In this study, 96 examinations on female patients (53.04%) and 58 on male patients (46.96%) were evaluated. The mean age was 63.27 years: in the control group, 61.46; and in the group with injuries, 65.19. From analysis on the measurements of the subacromial space, we observed significantly higher values in the control group (7.71 mm) than in the group with injuries (6.99). In comparing the control group with some specific subgroup, i.e. posterosuperior (6.77), anteroposterior-superior (4.16) and retraction Patte III (5.01), we confirmed the importance of topography and degree of retraction in relation to the rise of the humeral head.

CONCLUSION:

The rise of the humeral head was directly related to the size, degree of retraction and topography of the rotator cuff injuries, with greater degrees of rise in cases of superior and posterior lesions and anteroposterior-superior (massive) lesions. The assessment using MRI was not influenced by the force of gravity.

Rotator cuff; Magnetic resonance imaging; Acromion; Humerus

Introdução

O manguito rotador atua como um compressor da cabeça umeral contra a glenoide, permite dessa maneira movimentos do ombro nos diversos planos espaciais. A doença do manguito rotador pode gerar uma quebra nesse equilíbrio e culminar nos estágios mais avançados de lesão com consequente ascensão da cabeça umeral.^{1, 2,3and4} Esse fenômeno pode ser quantificado pela mensuração da distância úmero-acromial.⁵

O mecanismo de ascensão da cabeça umeral ainda não está totalmente esclarecido. Acredita-se que a tração exercida pelo músculo deltoide sem a ação estabilizadora do manguito rotador possa justificar os achados.⁵ Nesse contexto, a falência do infraespinal e de função depressora da cabeça umeral permitiria sua ascensão por meio de uma supraespinal lesada que não ocuparia o espaço subacromial (ESA).^{6, 7,8and9}

Clinicamente, essa medida pode ser usada para avaliar a função do manguito rotador e auxiliar na escolha da modalidade terapêutica a ser empregada.^10and11 Uma distância úmero-acromial menor do que ou igual a 7 mm medida na radiografia em incidência anteroposterior sugere uma grande lesão do manguito rotador, o que diminui a probabilidade de sucesso do tratamento cirúrgico.^10and12 Também já foi demonstrado que a ascensão da cabeça umeral está relacionada à degeneração gordurosa do manguito rotador.^11,12and13

A utilidade da ressonância magnética (RM) para estimar a ascensão da cabeça umeral é muito discutida atualmente. Um dos principais questionamentos envolve o fato de a RM ser feita em decúbito dorsal. Acredita-se que a redução da força de gravidade sobre o membro durante o exame poderia superestimar esse achado radiológico.s objetivos deste estudo são: 1) demonstrar que o grau de ascensão da cabeça umeral tem relação com o tamanho e o grau de retração da lesão do MR; 2) avaliar se a ascensão da cabeça umeral na RM tem relação ou não com a gravidade; 3) verificar se a topografia da lesão influencia essa ascensão da cabeça umeral.

Materiais e métodos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição. Foram avaliadas prospectivamente 181 ressonâncias magnéticas de ombro, de 160 pacientes que fizeram o exame entre novembro de 2013 e julho de 2014. Essa avaliação foi feita em uma clínica de radiologia.

Para inclusão no estudo os pacientes deveriam ter mais de 45 anos e ter feito RM para investigação de patologias não traumáticas do ombro. Foram excluídos do estudo os pacientes com história de fratura ou cirurgia prévia no ombro submetido ao exame, artrorressonâncias, pacientes com artrose glenoumeral já estabelecida.

Os pacientes foram divididos em dois grupos. No primeiro não apresentavam ruptura do manguito rotador ou apresentavam apenas rupturas parciais (grupo controle - GC). No segundo, denominado grupo lesão (GL), apresentavam lesão completa do MR e foram subdivididos de acordo com a topografia da lesão (anterossuperior, superior, posterossuperior, anteroposterossuperior) e grau de retração do tendão pela classificação de Patte.¹⁴

Todos os exames foram feitos em aparelhos de RM de 1,5 tesla. A avaliação dos exames e as medições foram feitas por dois especializandos do serviço de cirurgia do ombro, com auxílio de um radiologista especializado em ressonância magnética osteomuscular. A mensuração da distância acrômio-umeral foi feita nos cortes sagitais e foi estabelecida a menor distância entre o ápice da cabeça e o acrômio (fig. 1: como a medida foi feita). Com essa medida, teve-se o intuito de tornar o exame o mais reprodutível possível em consultório.

Figura 1
- Encontrava-se o ápice da cabeça umeral no corte coronal (imagem à esquerda). E por meio do corte sagital fazia-se a medida entre a menor distância do ápice da cabeça umeral e o acrômio (imagem à direita).

A análise estatística relativa ao tamanho da lesão foi feita com o teste paramétrico Anova.

Para a avaliação das diferenças entre os grupos de tamanho de lesão e a variável espaço subacromial (ESA), que tem mais de três grupos, foram usados ora o teste paramétrico Anova ora o teste t de Student para amostras independentes para a comparação das médias entre os grupos. Tal análise foi feita também para o espaço subacromial (ESA) em relação ao grau de retração do tendão pela classificação de Patte (I,II e III).

Os dados da pesquisa serão tratados no programa estatístico Predictive Analytics Software (PASW 18). Em todos os testes estatísticos usados foi considerado um nível de significância de 5%.

Resultados

Dos 181 ombros avaliados (160 pacientes), 88 (48,6%) apresentavam lesão completa do manguito rotador (grupo com lesão [GL]) e 93 (51,3%) faziam parte do grupo controle.

Grupo com lesão

A idade média foi de 65 anos, entre 45 e 89, 43 (48,8%) pacientes eram do gênero masculino e 45 (51,1%) do feminino; 55 ombros (62,5%) foram acometidos no lado direito e sete (7,95%) tiveram acometimento bilateral.

Quando se avaliou a topografia das lesões, 40 ombros (45,45%) mostraram lesão superior, oito (9,09%) lesão anterossuperior, 27 (30,68%) posterossuperior e 13 (14,77%) anteroposterossuperior. A idade média nesses subgrupos foi 63, 66, 65 e 70 anos, respectivamente (tabela 1).

Tabela 1
- Demografia do grupo com lesão (GL)

	n (%)	Idade média (variação)	Média ESA (variação)
Grupo com lesão	88 (100)	65,19 (36-89)	6,97 (1,81-13,5)
Superior	40 (45,45)	63,47 (36-89)	7,78 (4,15-11,58)
Anterossuperior	8 (9,09)	66,25 (51-85)	8,28 (5,73-13,5)
Posterossuperior	27 (30,68)	65,03 (51-88)	6,77 (5,04-9,91)
Anteroposterossuperior	13 (14,77)	70,15 (55-87)	4,15 (1,81-10,11)

Ao analisar as lesões quanto o seu grau de retração, com base na classificação de Patte,¹⁴ encontramos 29 (32,95%) dos ombros com grau I, 32 (36,36%) com grau II e 27 (30,68%) com grau III. A idade média nos subgrupos foi, respectivamente, 62, 64 e 69 anos (tabela 2).

Tabela 2
- Demografia em relação à classificação de Patte

	n (%)	Idade média (variação)	Média ESA (variação)
Grupo com lesão	88 (100)	65,19 (36-89)	6,97 (1,81-13,5)
Patte I	29 (32,95)	62,31 (36-78)	8,56 (4,22-13,5)
Patte II	32 (36,36)	64,28 (51-89)	7,23 (4,19-11,73)
Patte III	27 (30,68)	69,37 (51-88)	5,01 (1,81-10,11)

Grupo controle

A média de idade foi de 61 anos, com variação entre 45 e 79; 42 pacientes (45,1%) pertenciam ao gênero masculino e 51 (54,8%) ao feminino. O ombro direito foi avaliado em 49 (52,6%) casos e em 13 (13,9%) foram usados os dois ombros na avaliação.

Comparando-se a média do ESA entre o GC e o GL, constatou-se que era significativamente maior no GC (7,71) do que no GL (6,99), com p < 0,05 (tabela 3).

Tabela 3
- Relação do ESA entre grupo controle (GC) e grupo com lesão (GL)

Grupo	N	Média ESA	D.P	Teste t	P-valor
Controle	93	7,71	1,58	2,418	,017a
Lesão	88	6,99	2,37

• ^a
  As probabilidades de significância (p-valor) referem-se ao teste t de Student para amostras independentes.

Entre os subgrupos (superior, anterossuperior, posterossuperior e anteroposterossuperior) de pacientes com lesão, verificou-se que as médias do ESA eram diferentes entre os quatro subgrupos e permitiram nesse caso fazer a comparação dos subgrupos de dois a dois de modo a identificar a real diferença entre eles.

Ao analisar a diferença da média do ESA entre esses subgrupos e o GC, não foram observadas diferenças estatísticas entre o GC e os pacientes com lesão superior e lesão anterossuperior, p > 0,05. Já entre os indivíduos com lesão posterossuperior e anteroposterossuperior, notou-se um ESA estatisticamente menor quando comparados com os indivíduos do GC e os subgrupos de lesão superior e anterossuperior. Quando comparamos a diferença entre a média do ESA entre os subgrupos de lesão posterossuperior e anteroposterossuperior, os quais demonstraram as menores médias em relação aos demais subgrupos, observamos que o subgrupo de lesão anteroposterossuperior apresentou uma média (4,16) significativamente menor (p < 0,05) em relação ao subgrupo de lesão posterossuperior (6,77) (tabela 4).

Tabela 4
- Comparação entre a média do ESA dos subgrupos de lesão e o grupo controle (GC)

Grupo	N	Média ESA	DP	Teste t	P-valor
Grupo controle	93	7,71	1,57
Superior	40	7,8	1,75	-0,298	0,766
Anterossuperior	8	8,29	2,82	-0,92	0,36
Posterossuperior	27	6,77	1,85	2,622	,010a
Anteroposterossuperior	13	4,16	2,57	6,97	,000a

• ^a
  As probabilidades de significância (p-valor) referem-se ao teste t de Student para amostras independentes.

Com relação à análise da média do ESA entre os subgrupos de lesões classificadas conforme Patte e o grupo controle, encontramos diferença estatística (p < 0,05) no subgrupo Patte I, o qual apresentou um ESA maior (8,57) do que o grupo controle (7,71); e no subgrupo Patte III, no qual a média do ESA foi menor (5,01) do que no grupo controle (7,71). Os pacientes com lesões classificadas como Patte II apresentaram uma média do ESA de 7,23, a qual não foi estatisticamente diferente do grupo controle (tabela 5).

Tabela 5
- Comparação entre a média do ESA dos subgrupos Patte e o grupo controle (GC)

Grupo	N	Média	DP	Teste t	P-valor
Grupo controle	93	7,71	1,58
Patte I	29	8,57	1,91	-2,425	,017a
Patte II	32	7,23	1,55	1,484	0,14
Patte III	27	5,01	2,25	7,063	,000a

• ^a
  As probabilidades de significância (p-valor) referem-se ao teste t de Student para amostras independentes.

Na avaliação desses subgrupos entre si, observou-se que os indivíduos com lesão Patte III apresentaram média do ESA menor do que os indivíduos com lesão Patte I e Patte II, assim como o ESA dos indivíduos do subgrupo Patte II foi menor do que os com lesão Patte I. Todos com diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) (tabela 6).

Tabela 6
- Comparação dois a dois da média do ESA em relação à classificação de Patte

Grupo	N	Média	DP	Teste t	P-valor
I	29	8,57	1,91	3,009	,004a
II	32	7,23	1,55
I	29	8,57	1,91	6,386	,000a
III	27	5,01	2,25
II	32	7,23	1,55	-4,472	,000a
III	27	5,01	2,25

• ^a
  As probabilidades de significância (p-valor) referem-se ao teste t de Student para amostras independentes.

Ao avaliar o ESA dos indivíduos com lesão posterossuperior e compará-los em relação à classificação de Patte, observou-se que aqueles com lesão posterossuperior classificada como Patte III apresentavam uma média de ESA (5,74) significativamente menor do que os indivíduos com lesão posterossuperior Patte I e II (7,48).

Discussão

A avaliação do espaço subacromial (ESA) por meio da RM pode oferecer informações sobre biomecânica do ombro e prognóstico das lesões do manguito rotador. Em um estudo que comparou o ESA mensurado no RX convencional e artro-RM, Saupe et al.⁵ concluíram que a redução da distância está associada a lesão do manguito rotador e degeneração gordurosa dos tendões. Os mesmos autores concluíram que o acometimento do tendão infraespinal foi o causador da maior variação no ESA. Em nosso estudo, pacientes com lesão do manguito rotador apresentaram diminuição no valor da distância úmero-acromial, quando comparados com pacientes do grupo controle, com significância estatística. Quando comparamos a ESA em pacientes que tinham lesões do manguito rotador em diferentes localizações com pacientes do grupo controle, identificamos que a ESA foi menor em pacientes com lesões na região posterossuperior e anteroposterossuperior, com significância estatística. Esses achados evidenciam a importância do tendão do infraespinal na manutenção do ESA.

Nos estudos de Patte¹⁴ e de Gerber et al.,¹⁵ tendões rompidos, retraídos e degenerados podem ter sua função biomecânica prejudicada e possibilitar a ascensão da cabeça umeral.^15and16 O presente estudo, ao comparar a variação da ESA com a extensão da lesão do manguito rotador segundo a classificação de Patte, concluiu que as lesões Patte III evoluíram com maior ascensão da cabeça umeral. A associação entre a classificação de Patte e a degeneração gordurosa é bem conhecida.

O valor prognóstico da distância úmero-acromial é conhecido e pode ser usado para auxiliar na decisão terapêutica. Weiner e Macnab¹⁷ foram os primeiros a descrever a associação entre redução do ESA e lesão do manguito rotador e observaram que se a distância for ≤ 7 mm em radiografia convencional, existirá uma lesão tendinosa completa. Posteriormente constatou-se que esse valor no ESA também poderia estar associado a menor taxa de sucesso no tratamento cirúrgico.^18and19 Werner et al.²⁰ acreditam que o ponto de corte para avaliação da ascensão da cabeça umeral na RM deveria ser ≤ 6 mm, menor do que na radiografia convencional. Atribuem-se a esse fato aspectos geométricos e a posição do paciente durante o exame, o que poderia provocar alteração no tônus muscular.²¹ O presente estudo identificou um valor médio do ESA de 7,71 mm no grupo controle, o que não corrobora os achados de Werner et al.,²⁰ e de 6,97 mm em pacientes com lesão do manguito rotador. Quando avaliamos os grupos de tendões acometidos, observamos que apenas pacientes que apresentavam lesão anteroposterossuperior tinham um ESA ≤ 6 mm (média de 4,15 mm).

Conclusões

A ascensão da cabeça umeral (redução do ESA) está diretamente ligada à topografia e extensão das lesões, ou seja, lesões extensas ou aquelas posterossuperiores apresentam ascensão da cabeça umeral que se agrava quando associada a graus avançados de retração tendínea.

A ascensão da cabeça umeral avaliada por RM não tem interferência da gravidade, e sim da topografia e da extensão das lesões do manguito rotador.

As lesões posterossuperiores e anteroposterossuperiores (lesões extensas) apresentam ascensão da cabeça umeral à avaliação por RM e quanto maior o grau de retração tendínea associado a elas, maior é a ascensão.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Grupo de Ombro, Hospital Ortopédico BH, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016

Histórico

• Recebido
  06 Maio 2015
• Aceito
  11 Jun 2015