Plastia em Z modificada do ligamento patelar com reforço de tendão quadricipital no tratamento da patela baixa

Resumo

A patela baixa é uma patologia do joelho pouco frequente, mas limitante devido à rigidez articular e dor localizada na região anterior do joelho. Pode decorrer após trauma, imobilização prolongada ou intervenção cirúrgica local. O achado patológico marcante é o encurtamento e o aumento na espessura do ligamento patelar. Foram descritas várias técnicas cirúrgicas para o seu tratamento, não existindo nenhum tratamento padronizado. Descrevemos o caso de uma doente de 73 anos de idade que apresentava rigidez do joelho, deficit funcional importante e patela baixa após artroplastia total do joelho. Foi submetida a um procedimento cirúrgico de partes moles recentemente descrito, com excelente evolução funcional, melhorando de um Lysholm Knee Score de 16 para 81 pontos, permitindo a mobilização e regresso às atividades de vida diárias precocemente.

Palavras-chave
articulação do joelho; artroplastia do joelho; ligamento patelar; patela; tendões

Abstract

Patella baja is an infrequent knee pathology, but it is limiting due to joint stiffness and localized pain in the anterior region of the knee. It may occur after trauma, prolonged immobilization or local surgical intervention. The striking pathological finding is the shortening and increase in thickness of the patellar ligament. Several surgical techniques have been described for its treatment, and there is no standardized treatment. We describe the case of a 73-year-old female patient who presented with knee stiffness, significant functional deficit, and patella baja after total knee arthroplasty. She underwent a recently described soft tissue surgical procedure, with excellent functional evolution, improving from a Lysholm Knee Score of 16 to 81 points, allowing early mobilization and return to daily life activities.

Keywords
arthroplasty, replacement, knee; knee joint; patella; patellar ligament; tendons

Introdução

A patela baixa é uma patologia definida como a diminuição da distância entre o ápice inferior da patela e a superfície articular proximal da tíbia, num doente com sintomas de gonalgia e deficit de mobilidade.¹–⁵

Está associada a gonalgia crónica, conflito mecânico da patela, insuficiência muscular quadricipital e diminuição da amplitude articular.¹–⁹

Os achados anatomopatológicos chave são o encurtamento e aumento da espessura ligamentar, fibrose intraarticular e da gordura de Hoffa, retração tecidular e fraqueza ou disfunção do músculo quadricipital.¹–⁹

Existem vários métodos radiológicos para avaliar a altura patelar: índice Insall-Salvati, índice Blackburne-Peel e o índice Caton-Deschamps.¹,⁴,⁵ Na descrição deste caso, os autores utilizaram o índice Caton-Deschamps, sendo que valores <0,6 indicam a existência de patela baixa.¹,⁴,⁵,⁷

Tanto os procedimentos cirúrgicos, como o trauma e imobilização do joelho predispõem ao desenvolvimento de patela baixa.¹–⁸ Estudos recentes mostram taxas de incidência de patela baixa após artroplastia total do joelho de até 38%.¹,⁴,⁷–⁹ Esta elevada taxa de incidência é devido à excisão excessiva da gordura de Hoffa, manipulação agressiva do ligamento patelar e libertação do retináculo lateral da patela, que por sua vez conduzem a fenômenos isquêmicos, cicatrização anômala e retração tendinosa.¹–³,⁷–⁹

Existem múltiplos procedimentos cirúrgicos descritos para o tratamento desta patologia com impacto no aporte sanguíneo, no vetor de forças e no tilt patelar, com o objetivo de corrigir a etiologia de base e recuperar a altura normal da patela, mas nenhum é o tratamento padrão.¹–³,⁶,⁸,⁹ O objetivo deste caso clínico foi descrever uma técnica cirúrgica utilizada para a correção do encurtamento e espessura do ligamento patelar.

Relato de Caso

Paciente de 73 anos de idade que apresentava rigidez do joelho com deficit de flexão e, radiologicamente, patela baixa após artroplastia total do joelho direito. A limitação funcional, segundo o Lysholm Knee Score, era de 16 pontos, com máximo de flexão de 45°, dor e fraqueza do aparelho extensor, sendo resistentes ao tratamento conservador. Inicialmente, o índice de Caton-Deschamps era de 0,49 (Fig. 1).

Fig. 1
Radiografia lateral do joelho a evidenciar o índice Caton-Deschamps 0,49 no pré-operatório.

Técnica Cirúrgica e Reabilitação

A doente foi submetida a um procedimento cirúrgico combinado de plastia do ligamento patelar para alongamento e reforço com parte do tendão quadricipital. Ainda se procedeu à substituição do polietileno da face articular superior da tíbia, por um de menor espessura e o componente patelar foi removido.

Como o ligamento patelar se encontrava espessado, a técnica envolveu a divisão do ligamento na sua espessura, obtendo-se um componente anterior e outro posterior de igual espessura.⁶ O componente anterior foi desinserido, distalmente, ao nível da tuberosidade anterior da tíbia e o componente posterior, proximalmente, ao nível da patela⁶ (Fig. 2). Com o joelho a 90° de flexão, fixaram-se os dois topos ligamentares com, pelo menos, 5 mm de sobreposição com sutura absorvível⁶ (Figs. 3 e 4). Um feixe do tendão quadricipital superficial, com cerca de 1 cm de largura e 10 cm de comprimento, foi isolado (Fig. 5) e mobilizado distalmente para reforço do ligamento patelar⁶ (Fig. 6). O local de excisão quadricipital é reforçado com suturas absorvíveis, apresentando baixa morbilidade.⁶

Fig. 2
Esquema do procedimento cirúrgico: ligamento patelar foi dividido em dois, segundo a sua espessura. O feixe anterior (azul-escuro) foi desinserido anteriormente ao nível da tuberosidade anterior da tíbia, o feixe posterior (azul-claro) foi desinserido ao nível do ápice distal da patela. Nota-se ainda a obtenção de feixe do tendão quadricipital (cinzento). (1–Tendão Quadricipital; 2–Patela; 3–Ligamento Patelar).

Fig. 3
Esquema do procedimento cirúrgico: sutura dos dois feixes do ligamento patelar (azul-escuro e azul-claro), com pelo menos 5 mm de sobreposição. De notar o reforço ligamentar com feixe do tendão quadricipital (cinzento-escuro). (1–Tendão Quadricipital; 2–Patela; 3–Ligamento Patelar)

Fig. 4
Imagem intraoperatória a demonstrar a sutura dos dois feixes do ligamento patelar, com pelo menos 5 mm de sobreposição.

Fig. 5
Imagem intraoperatória a demonstrar a mobilização do feixe do tendão quadricipital.

Fig. 6
Imagem intraoperatória a demonstrar o reforço do ligamento patelar com feixe do tendão quadricipital. (seta amarela)

Durante o primeiro mês, a mobilização imediata e o tratamento de reabilitação foram necessários para o fortalecimento quadricipital e evitar a recidiva de patela baixa, estando limitado a carga parcial e flexão máxima de 45°.⁶,⁹ O fortalecimento muscular e reabilitação articular foi mantido com o apoio da medicina física e de reabilitação durante três meses. Aos seis meses de seguimento, os resultados funcionais foram excelentes, com resultados funcionais de Lysholm Knee Score de 81 pontos, flexão máxima de 110° e índice Caton-Deschamps de 1,17 (Fig. 7). A doente retomou as suas atividades de vida diária após o primeiro mês pós-cirúrgico.

Fig. 7
Radiografia lateral do joelho a evidenciar o índice Caton-Deschamps de 1,17 no pós-operatório.

Discussão

A patela baixa é uma complicação devastadora do trauma ou cirurgia do joelho, sendo essencial o diagnóstico e tratamento precoces, para o melhor resultado funcional.¹–⁸

Existem várias técnicas cirúrgicas descritas para correção de partes moles e ósseas, contudo não existe um tratamento padrão para esta patologia.¹–³,⁶,⁸,⁹

A mobilização proximal da tuberosidade anterior da tíbia restaura a altura da patela, mas não é aconselhada quando existe disfunção do músculo quadricipital e não corrige o encurtamento e a espessura do ligamento patelar.¹–⁶,⁹,¹⁰

Há, no entanto, várias opções para o alongamento do ligamento patelar como o uso de enxertos autólogos ou aloenxertos dos tendões isquiotibiais ou osso-tendão-osso e o alongamento do ligamento patelar utilizando a técnica de Ilizarov.¹–¹⁰ Mais recentemente foi descrita a plastia em Z modificada que apresenta algumas vantagens em comparação com as outras técnicas.³–⁷,⁹

A plastia em Z modificada tem as vantagens de obter maior alongamento e a manutenção do alinhamento das fibras tendinosas, mantendo inalterado o vetor de forças e a vascularização sanguínea.⁶ Outras vantagens desta técnica cirúrgica são a prevenção de defeitos subcutâneos e tendinosos, o que leva a menor risco de complicações e a uma reabilitação precoce.⁶

Segundo a literatura existente, o resultado clínico do paciente apresentado é semelhante a outras variantes de plastia em Z, com a vantagem de manter o alinhamento das fibras tendinosas e maior sobreposição entre os dois topos ligamentares, não alterando o vetor de forças e diminuindo o risco de falência.¹–¹⁰ Em comparação com os procedimentos ósseos, a abordagem cirúrgica é menos agressiva, a reabilitação e a mobilização são mais precoces, apresentando também menor risco de falência.¹–¹⁰

Existem várias técnicas cirúrgicas para o tratamento da patela baixa, contudo não existe um tratamento padrão. A técnica cirúrgica apresentada tem como vantagens a abordagem da patologia subjacente, facilidade de execução e reprodutibilidade, mobilização, recuperação e regresso às atividades de vida diárias após o primeiro mês pós-cirúrgico, como descrito no caso apresentado.

• Suporte Financeiro
  Este estudo não recebeu nenhum suporte financeiro de fontes públicas, comerciais ou sem fins lucrativos.
• Estudo realizado no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Penafiel, Portugal.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Set 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  21 Fev 2022
• Aceito
  27 Out 2022