Transtornos afetivos: pesquisa e perspectivas para o futuro

Transtornos afetivos: pesquisa e perspectivas para o futuro

Jair C. Soares¹

RESUMO

Neste breve comentário, áreas particularmente promissoras de pesquisa básica e clínica que visam elucidar a etiologia e fisiopatologia dos transtornos afetivos são sumarizadas. Perspectivas para pesquisa e desenvolvimento futuro são brevemente discutidas, com ênfase particular em possibilidades para o desenvolvimento de novas intervenções terapêuticas para esses transtornos.

DESCRITORES

Transtornos afetivos; depressão; etiologia; fisiopatologia; tratamento

ABSTRACT

Important new areas of basic and clinical research that attempt to elucidate the etiology and pathophysiology of mood disorders are briefly summarized. Particular emphasis is given to research that may contribute to the development of new therapeutic interventions for these disorders. Perspectives for development in these areas are briefly discussed, and future directions are suggested.

KEYWORDS

Mood disorders; depression; etiology; pathophysiology; treatment

Introdução

Transtornos afetivos, unipolares e bipolares, são muito prevalentes na comunidade geral e na prática clínica, e causam sofrimento humano importante, assim como perda econômica substancial para a sociedade.^1-4 Apesar de numerosas investigações ao longo das últimas décadas, a etiologia e fisiopatologia desses distúrbios ainda são, em sua maior parte, desconhecidas. Recentemente, atrelados a avanços consideráveis nas neurociências, um número cada vez maior de estudos básicos e clínicos tem se dedicado a tentar esclarecer a fisiopatologia desses distúrbios. Neste breve comentário, áreas de pesquisa particularmente promissoras em relação aos transtornos afetivos serão discutidas.

Perspectivas para esclarecimento da fisiopatologia

Relatos recentes sugerem alterações anatômicas discretas, assim como alterações funcionais e neuroquímicas no cérebro de pacientes com transtornos afetivos.^5-11 Desenvolvimentos apreciáveis nas metodologias de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (Spect), tomografia por emissão de pósitron (PET), e ressonância nuclear magnética (MRI), tanto funcional (fMRI), quanto por espectroscopia (MRS), tem ocorrido nos últimos anos. Já a anatomia, assim como processos fisiológicos e neuroquímicos do cérebro de pacientes vivos começam a ficar acessíveis ao estudo direto.^12-14 Entre as alterações anatômicas identificadas, há relatos de anomalias em córtex pré-frontal, gânglios da base, cerebelo, e estruturas mediais do lobo temporal.5,9,^* Alterações funcionais, refletidas em alterações de fluxo sangüíneo e metabolismo de glicose cerebrais, têm também sido encontradas em várias dessas mesmas regiões cerebrais.^6,7,15 Estudos preliminares in vivo de receptores cerebrais sugerem alterações nos sistemas serotonérgico e dopaminérgico.11,16,^* Investigações com 31P e 1H MRS sugerem alterações em processos de membrana e metabolismo neuronais.^17,18 Em conclusão, essas novas áreas de pesquisa têm um potencial enorme para resultar na elucidação dos mecanismos cerebrais envolvidos nesses distúrbios. Tais mecanismos, se identificados, podem propiciar alvos específicos para o desenvolvimento farmacoterapêutico futuro.

Outra área recente de pesquisa é a investigação de processos intracelulares pós-receptor, ou marcadores intracelulares de transdução de sinais. Em vários estudos, tem-se tentado caracterizar disfunções em processos intracelulares pós-receptor em pacientes bipolares e unipolares.19-24,^** Há dados preliminares que sugerem que disfunções nesses mecanismos possam estar envolvidas na fisiopatologia desses transtornos, e que essas possam ser importantes para o mecanismo de ação de medicações efetivas para esses distúrbios. Tentativas inovadoras de estudar esses processos diretamente no cérebro de pacientes vivos com métodos de neuroimagem estão em andamento,^25-27 e avanços nessas áreas, quando disponíveis, serão de suma importância.

Novos estudos têm focalizado em tentativas de elucidação dos mecanismos de vulnerabilidade genética nos transtornos afetivos. Juntamente com fatores ambientais, certos genes, ou combinações de genes, podem eventualmente conferir uma suscetibilidade aumentada para o desenvolvimento desses distúrbios. Essas investigações têm sido dificultadas pelo fato de esses transtornos provavelmente terem herança multigênica. Entre as investigações conduzidas, há achados positivos interessantes,^28-32 mas até o momento, os resultados desses estudos têm sido predominantemente negativos.^33-38 A elucidação desses mecanismos poderá oferecer no futuro oportunidades para predizer o risco individual de se desenvolver esses transtornos, ou para se predizer a probabilidade de resposta terapêutica a tipos particulares de tratamentos. Desenvolvimentos nesta área podem também resultar em possibilidades futuras de intervenções terapêuticas inovadoras como terapia genética. Com o progresso do projeto do genoma humano, e desenvolvimento de novas metodologias para pesquisas genéticas, esta é uma área de investigação que deverá ser muito beneficiada.

Outra área embrionária de muita importância tem sido o estudo do desenvolvimento cerebral, em relação à vulnerabilidade futura para os transtornos afetivos. Algumas linhas de investigação sugerem que insultos cerebrais precoces (em período intra-útero ou neonatal), ou cedo na infância, possam resultar em mudanças cerebrais permanentes, que eventualmente causariam ou contribuiriam para uma predisposição ao desenvolvimento de transtornos afetivos futuros. Alguns autores têm sugerido que infecções virais, privações alimentícias, maus tratos e abuso na infância durante o desenvolvimento podem estar entre tais fatores.^39-42 Adversidades ao longo da vida também são fatores de risco importantes.^43,44 Estresse sabidamente interage com mecanismos neuro-hormonais, e pode afetar o desenvolvimento cerebral, e também alterar funções de áreas específicas no cérebro já desenvolvido, podendo eventualmente resultar em predisposição aumentada, ou início de um distúrbio afetivo.^45,46 Esses mecanismos precisam ser investigados, e potencialmente elucidados em estudos futuros, de modo que esta é uma área em que avanços importantes poderão acontecer.

Perspectivas para o tratamento

A busca de medicações antidepressivas que possam ter início de ação mais rápido tem sido uma área importante em pesquisa clínica.^47-49 Há estratégias que têm sido propostas, mas até o momento as alegações de que alguns tratamentos específicos têm início de ação mais rápido não tem sido, de maneira geral, comprovadas.

Em relação ao tratamento dos distúrbios bipolares, há uma percepção cada vez maior de que o curso desses distúrbios é mais gravedo que sugerido pelos estudos iniciais,^3,50 e que 40%-50% dos pacientes não responderão satisfatoriamente ao lítio. Novas medicações que são benéficas para a fase aguda, e provavelmente também para a profilaxia desses distúrbios já estão disponíveis, como carbamazepina e valproato, e outras novas possibilidades começam a ser testadas, como lamotrigina, gabapentina, e topiramato, o que poderá propiciar novas alternativas para pacientes refratários, ou que são sensíveis aos efeitos colaterais do lítio. O desenvolvimento de um estabilizador do humor que não contribua para aumento de peso corpóreo, que é um efeito colateral problemático e muito comum entre esses pacientes, como se propõe ser o caso para o topiramato, será um desenvolvimento muito relevante. Estudos clínicos específicos devem investigar esta possibilidade.

Em relação aos transtornos depressivos recorrentes, com episódios múltiplos, outro desenvolvimento importante é a constatação de que tais casos geralmente necessitarão de tratamento medicamentoso por múltiplos anos, e que se beneficiam mais de tratamento a longo prazo com as mesmas doses de medicações antidepressivas que foram utilizadas para a fase aguda do tratamento.⁵¹

A depressão em pacientes bipolares tem sido reconhecida como um dilema terapêutico, sobre o qual há, comparativamente, pouca informação disponível.⁵² Há estudos sugerindo que tais casos sejam menos responsivos a tratamento medicamentoso do que inicialmente se supôs.⁵³ É comum que o tratamento antidepressivo desses pacientes resulte em ciclagem para a mania,⁵⁴ e que talvez este possa contribuir para tornar esses pacientes cicladores rápidos, refratários ao tratamento.⁵⁵ Portanto, o desenvolvimento futuro de novas estratégias para este grupo particular de pacientes será muito relevante.

Comorbidades diagnósticas, como abuso de substância, ou transtornos de personalidade, tornam o tratamento destes transtornos particularmente difícil, com taxas de refratariedade substancialmente mais altas.^56,57 Essas comorbidades tornam o tratamento mais complexo, multifacetado, e intervenções psicossociais, em conjunto com farmacológicas, assumem aqui importância fundamental.

Modelos psicoterápicos que possam ser empiricamente testados e validados têm sido desenvolvidos, e esta é outra área de pesquisa essencial que deve se desenvolver nos próximos anos. Alguns exemplos já existem de intervenções especificamente desenvolvidas para grupos específicos de pacientes, e que começam a ser empiricamente testadas e validadas.^58,59 É gratificante ver que este campo do conhecimento começa mais e mais a buscar métodos de intervenção que possam ser devidamente testados, de modo que os tratamentos oferecidos aos nossos pacientes consistam de intervenções cuja eficácia tenha sido devidamente examinada.

O suicídio é muito freqüente em pacientes com transtornos afetivos, e é causa importantíssima de perdas humanas. De maneira geral, não há métodos satisfatórios para predizê-lo, ou preveni-lo. Talvez o desenvolvimento de marcadores biológicos sensíveis, capazes de identificar precocemente pacientes com alto risco para o suicídio, possa contribuir para avanços significativos neste campo.⁶⁰

Conclusão

Vivemos numa época muito estimulante e encorajadora para a prática psiquiátrica clínica. Avanços claros e decisivos estão nos colocando cada vez mais próximos do esclarecimento da etiopatogenia dos vários distúrbios psiquiátricos, inclusive dos transtornos afetivos. Progressivamente, novas alternativas terapêuticas vão sendo identificadas e devidamente testadas. Isto nos dá a confiança de que no novo milênio teremos cada vez mais recursos efetivos para oferecer aos pacientes que sofrem desses onerosos transtornos.

Agradecimentos

Agradececimentos à Sra. Hiroko Soares por assistência técnica na preparação e revisão deste manuscrito.

Correspondência: Jair C. Soares

Professor Assistente de Psiquiatria do Western Psychiatric Institute and Clinic - Centro Médico da Universidade de Pittsburgh.

3811 O’Hara Street, Pittsburgh, PA, 15213, USA. Phone: [phone]. Fax: [phone]. email: [e-mail]

** Soares JC, Mallinger AG. Intracellular signal transduction dysfunction in bipolar disorder. In: Soares JC, Gershon S, editors. Basic Mechanisms and Therapeutic Implications of Bipolar Disorder. New York (NY): Marcel Dekker; 1999: in press.

1. Neurochemical Brain Imaging Laboratory. Departamento de Psiquiatria, Western Psychiatric Institute and Clinic, Universidade de Pittsburgh, Pensilvânia (EUA).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jun 2000
• Data do Fascículo
  Maio 1999