O tratamento farmacológico da fobia social

Pharmacologic treatment of social phobia

Atualização

O tratamento farmacológico da fobia social^*

Pharmacologic treatment of social phobia

Antonio Egidio Nardi

RESUMO

A fobia social é o medo acentuado e persistente de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever, enfim, de agir de forma ridícula ou inadequada na presença de outras pessoas. A fobia social apresenta-se em dois tipos básicos: a circunscrita, restrita a apenas um tipo de situação social, e a generalizada, caracterizada pelo temor a todas ou quase todas situações sociais. As características clínicas da fobia social são a ansiedade antecipatória, os sintomas físicos, a esquiva e a baixa auto-estima. Conforme o rigor diagnóstico, estima-se que 5% a 13% da população geral apresentem sintomas fóbicos sociais que resultem em diferentes graus de incapacitação e limitações sociais e ocupacionais. O tratamento médico de escolha é o uso de medicamentos associados à psicoterapia cognitivo-comportamental. Beta–bloqueadores (atenolol, propranolol), antidepressivos inibidores da monoamino oxidase (IMAO) (fenelzine, tanilcipromina), inibidores reversíveis da monoamino oxidase tipo–A (RIMA) (moclobemida, brofaromina), benzodiazepínicos (clonazepam, bromazepam, alprazolam) e antidepressivos inibidores seletivos de serotonina (ISRS) (paroxetina, sertralina, fluoxetina e fluvoxamina) e alguns outros (venlafaxina, nefazodone, gabapentina, clonidina) têm demonstrado eficácia em inúmeros estudos com diferentes metodologias. Os antidepressivos tricíclicos (imipramina, clomipramina), o ácido valproico e a buspirona têm apresentado resultados negativos. A paroxetina é o medicamento mais estudado com metodologia duplo-cega, com melhores resultados e com boa tolerância. Atualmente, os indivíduos que têm sua vida prejudicada pela fobia social podem, com o tratamento eficaz, adquirir uma postura mais segura em situações sociais.

DESCRITORES

Fobia social; transtorno de ansiedade social; tratamento farmacológico; revisão

ABSTRACT

Social phobia is a marked and persistent fear of eating, drinking, trembling, blushing, speaking, writing or doing almost everything in front of people due to concerns about embarrassment or being scrutinized by others. There are two specifiers for social phobia: the circumscribed, for those who just fear one situation; and generalized, for those who fear almost all social situations. The clinical features of social phobia are the anticipatory anxiety, the physical symptoms, the avoidance and the low self-esteem. Depending on diagnostic criteria, it is reported a lifetime prevalence ranging from 5% to 13% of the population resulting in different degrees of occupational and social limitations. The ideal treatment should use antidepressant drug and cognitive-behavior therapy. Beta-blocking drugs (atenolol, propranolol), monoamino oxidase inhibitors – MAOI (fenelzine, tanilcipromine), reversible monoamino oxidase-A inhibitors (moclobemide, brofaromine), benzodiazepines (clonazepam, bromazepam, alprazolam) and serotonin selective recaptors inhibitors – SSRI (paroxetine, sertraline, fluoxetine, fluvoxamine) and some other drugs (venlafaxine, nefazodone, gabapentin, clonidine) have been shown efficacy in several studies with different methodology. The tricyclic antidepressants ( imipramine, clomipramine), valproic acid and buspirone have shown negative results. Paroxetine is the most studied substance in double-blind trials with good results and well tolerated. Nowadays the individuals with social phobia can have a efficacious treatment to get an assertive behavior in social situations.

KEYWORDS

Social phobia; social anxiety disorder; pharmacological treatment; review

Introdução

É vantajoso responder com ansiedade a certas situações ameaçadoras. Para diminuir ou controlar os sintomas de ansiedade social, todos nós nos preparamos para situações de exposição, tanto na aparência, como no comportamento e no treinamento (aulas, conferências, encontros amorosos etc). Assim, podemos falar de ansiedade social normal, contrastando com a ansiedade social anormal ou patológica – a fobia social ou o transtorno de ansiedade social. Esta é uma resposta inadequada a determinado estímulo, em virtude de sua intensidade, duração e sintomas. Diferentemente da ansiedade social normal, a patológica paralisa o indivíduo, traz prejuízo ao seu bem-estar e ao seu desempenho e não permite que ele se prepare e enfrente as situações ameaçadoras.

A principal característica da fobia social é um medo persistente e excessivo de ser criticado e julgado em situações sociais ou de desempenho^1,2. Os que sofrem de fobia social têm a expectativa de que serão avaliados negativamente em situações onde tenham de desempenhar ações sendo observados, com medo de se sentir embaraçado ou de um vexame; ficam ainda assustados ou embaraçados quando alguém nota seus sintomas de ansiedade. O medo dessas situações e a ansiedade provocada quando têm de ser enfrentadas é tão intenso que leva o indivíduo a não desejar e a evitar atividades em público e situações onde tais possibilidades possam surgir.

Os sintomas de ansiedade são desproporcionais à situação. Por exemplo, pessoas com fobia social podem ser acometidas por uma ansiedade incapacitante ao deparar-se com atividades como assinar na frente dos outros, usar o telefone, ou comer num lugar público. Tais situações são consideradas comuns pela maioria das pessoas e o medo crônico e persistente pelos indivíduos com fobia social é percebido como irracional.

Uma ampla gama de situações sociais pode provocar ansiedade em pessoas com esse transtorno. O medo mais comumente citado é o de falar para um público, uma grande audiência; mas lidar com pessoas de autoridade, falar em frente a um grupo pequeno de pessoas conhecidas, freqüentar reuniões sociais e conhecer novas pessoas são também causas freqüentemente relatadas (Tabela 1).

A ansiedade que surge em situações de interação social é usualmente acompanhada por sintomas somáticos agudos. Pacientes podem relatar sintomas comuns de ansiedade, tais como palpitações, tremores, sudorese, tensão muscular, boca seca, náusea, diarréia ou dor de cabeça. Outros sintomas que são mais específicos da fobia social incluem rubor, que é significativamente mais freqüente do que em outros transtornos de ansiedade (como a agorafobia), tremor e urgência urinária^1,3. Para alguns pacientes, entretanto, a queixa primária é o medo exagerado e a autoconsciência crítica, que os impede de funcionar (Tabela 2).

A fobia social é incluída como categoria distinta nos dois critérios diagnósticos mais usados – no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4^a edição (DSM-IV), a fobia social está incluída nos "Transtornos de Ansiedade"¹; na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas de Saúde, 10^a Revisão (CID-10), na classificação de transtornos mentais e comportamentais está agrupada como "Transtornos Fóbicos de Ansiedade"².Há uma estrita concordância entre as duas classificações. A fobia social é caracterizada em ambas como um medo de embaraço ou humilhação em situações sociais. As situações temidas quase invariavelmente provocam ansiedade e são suportadas apenas com sofrimento considerável, e muitas vezes são evitadas. Os pacientes precisam reconhecer que seu medo ou esquiva são excessivos ou irracionais. Interferência significativa com o funcionamento social ou ocupacional normal implicada na CID-10, também é um critério no DSM-IV para o diagnóstico, ou deve haver sofrimento significativo acerca de ter o transtorno. Uma comparação dos critérios diagnósticos para ansiedade social pode ser vista na Tabela 3.

A fobia social apresenta-se em dois tipos básicos^{1- 3}: a circunscrita, isto é, restrita a apenas um tipo de situação social. A pessoa teme, por exemplo, escrever na frente de outros, mas no restante das situações sociais não apresenta qualquer tipo de inibição exagerada.

O segundo tipo é a fobia social generalizada, que se caracteriza pelo temor a todas ou quase todas situações sociais. Além das situações acima citadas, é comum o paciente temer paquerar, dar ordens, telefonar em público, usar banheiro público, trabalhar na frente de outras pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo, resistir a um vendedor insistente, entre outras situações sociais comuns. A esquiva é importante para o diagnóstico, e em casos extremos pode resultar em um total isolamento social.

A fobia social generalizada tem sua idade de início mais cedo e pode subseqüentemente levar a um maior comprometimento no funcionamento normal. Os indivíduos com fobia social generalizada parecem sofrer de maior comprometimento e de ansiedade mais grave, relacionada tanto a situações de desempenho quanto a situações que requerem interação. Aqueles com fobia social circunscrita, ou específica, geralmente são limitados apenas em situações de desempenho. Diferenças entre os dois tipos de fobia social, relativamente à extensão em que o bem-estar geral é afetado, podem, entretanto, ser muito pequenas. Há diferenças em condições comórbidas – depressão e abuso de álcool são, por exemplo, mais comuns na ansiedade social generalizada. Tem-se sugerido que pacientes com ansiedade social generalizada podem responder melhor ao tratamento farmacológico, mas não houve até hoje estudos clínicos que forneçam um teste adequado para esta hipótese.

Uma característica fenomenológica importante da fobia social é a ansiedade antecipatória^4-6. Por exemplo, um paciente vive longo período assintomático, esquivando-se de reuniões sociais. Ao saber que no prazo de três meses deverá comparecer a um encontro de trabalho, sem poder criar desculpas para sua ausência, começa a se sentir ansioso. Seu sono, apetite e concentração ficarão alterados por todo o período. Diferentemente do ataque de pânico, que dura apenas alguns minutos, o fóbico social sofre antecipadamente e durante a exposição, por períodos às vezes longos. No exemplo citado acima, caso a reunião dure 4 horas, serão 4 horas de extrema ansiedade. Ao contrário de uma pessoa normal, o fóbico social não se tranqüiliza com o transcorrer da exposição. O fóbico social tende a piorar, pois começa a prestar atenção no seu modo de falar, se há alguém na platéia dormindo, resultando em pouca concentração, maior chance de erros e, conseqüentemente, maior dificuldade de concentração.

Conforme o rigor diagnóstico, estima-se que 5% a 13% da população geral apresente sintomas fóbicos sociais que resultem em diferentes graus de incapacitação e limitações sociais e ocupacionais^7-9. A freqüência na população geral parece ser a mesma nos dois sexos, diferentemente de outras fobias que são mais freqüentes em mulheres¹⁰.Nas amostras clínicas e de pesquisa, observamos sempre um percentual maior de homens. Talvez isso possa ser explicado pela maior exigência social no desempenho masculino e conseqüente maior necessidade do homem procurar ajuda. A fobia social começa na infância e adolescência e a pessoa tende a estruturar a sua vida pela fobia^4,10,11.Assim, as mulheres tendem a ser donas-de-casa ou procuram trabalho com o mínimo de contato público. Os homens com fobia social, mesmo procurando trabalho com o menor contato possível, têm exigências sociais diferentes das mulheres, como reuniões (trabalho, condomínio etc), e a sociedade acaba cobrando uma postura mais afirmativa em inúmeras situações.

Existem algumas hipóteses para a etiologia da fobia social^10,12-14.As teorias biológicas^10,14,15, ao definirem a ansiedade social como uma função mental, criam hipóteses para sua representação cerebral. Essas teorias são baseadas em medições objetivas, que comparam a função cerebral de pessoas normais com indivíduos com transtornos de ansiedade, principalmente através do uso de medicamentos. É possível que certas pessoas sejam mais suscetíveis ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, com base em uma sensibilidade biológica. Os três principais neurotransmissores associados à ansiedade social são a dopamina, a serotonina e o ácido gama-aminobutírico – GABA^14,15.

Os estudos diagnóstico e terapêutico estão começando.^10,14,15 É certo que algumas mudanças na classificação desse transtorno estão surgindo, como a subdivisão em tipos "primária" e "secundária"; "circunscrita" e "generalizada"; e, "de desempenho" e "de interação"¹⁵.Mas talvez a observação atual mais importante seja a alta taxa de comorbidade entre fobia social e outros diagnósticos psiquiátricos, principalmente com a depressão⁴.

Embora na população geral a situação fóbica social mais temida pareça ser falar para um público^{10, 14, 16, 17}, em uma amostra clínica do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro foi observado o temor de escrever, principalmente assinar o nome, como o mais freqüente⁵.Talvez isto possa ser explicado devido à difícil adaptação de se evitar assinar o nome em situações sociais (bancos, cheques, cartões de crédito, cartórios, listas de presença, documentos etc.). Entretanto, um fóbico social circunscrito à situação de falar para um público adapta-se desde a adolescência a um comportamento de esquiva para tal situação até o ponto que ela se tornará pouco provável.

O tratamento farmacológico da fobia social iniciou-se em 1985, com o primeiro estudo clínico-farmacológico com uma amostra específica de pacientes com fobia social¹⁸. Os estudos anteriores que avaliaram a resposta farmacológica utilizaram grupos de pacientes fóbicos heterogêneos (fóbicos sociais, agorafóbicos e fóbicos específicos), não permitindo considerações por grupos específicos.

Descreveremos, a seguir, os principais estudos clínico-farmacológicos para a fobia social. A revisão foi realizada através do sistema Medline, com as palavras-chave: "fobia social", antidepressivo", "psicofármacos", "benzodiazepínicos", "tricíclicos", "inibidores seletivos de recaptação de serotonina" e "tratamento". O período pesquisado foi de 1975 a 1999. Os trabalhos selecionados tiveram suas referências como outra fonte de consulta bibliográfica.

Tratamento farmacológico

Beta-bloqueadores

Diversos estudos^{19- 27} utilizando beta-bloqueadores – alprenolol, propranolol, oxpranolol, mepindolol, pindolol e atenolol – foram realizados em músicos e estudantes voluntários. Esses beta-bloqueadores, com exceção do atenolol, são "não-seletivos", isto é, têm ações no sistema nervoso central e ações periféricas. Doses únicas de beta-bloqueadores foram administradas antes de situações de desempenho (representar para um público, entrevistas, exames e testes de memória) e os efeitos ansiolíticos eram testados com método cego. Em alguns, o resultado foi negativo^{20, 24, 25, 27}, mas nos demais ocorreu uma redução significativa da ansiedade de desempenho. Talvez o que seja mais importante assinalar em relação aos estudos iniciais com beta-bloqueadores na ansiedade de desempenho é que nenhum deles utilizou pacientes fóbicos sociais de uma amostra clínica. Estes estudos foram realizados com indivíduos que se expõem e têm seu desempenho avaliado – músicos, atores e atletas. Os resultados não podem ser generalizados para amostras clínicas.

O primeiro estudo realizado com uma amostra apenas de fóbicos sociais¹⁸ descreveu a resposta terapêutica positiva em 5 casos numa amostra de 10 pacientes tratados com atenolol. A dose foi fixa em 100 mg/dia. Esses dados resultaram no estudo duplo-cego com atenolol, fenelzine e placebo²⁸.O atenolol apresentou resultado similar ao placebo. Embora o grupo com fobia social circunscrita fosse muito pequeno (n=18) para possibilitar comparações, o atenolol se mostrou benéfico para esses pacientes.

Antidepressores Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)

Ensaios clínicos anteriores ao uso de critérios operacionais^29-31,realizados na década de 70, demonstraram uma suposta eficácia do fenelzine na fobia social. Entretanto, estes estudos apresentavam diversas limitações metodológicas, como amostra heterogênea de pacientes, doses baixas de IMAO e critérios pouco precisos de avaliação. Em dois estudos^30,31 foram utilizados terapia comportamental, o que dificultou a avaliação cega.

Na década de 80 foram desenvolvidos estudos clínicos com grupos homogêneos de fóbicos sociais. A eficácia dos IMAOs, como a tranilcipromina e o fenelzine, no tratamento de fóbicos sociais sem depressão comórbida, tem sido evidenciada por estudos abertos^32,33 e duplo-cegos^28,34.

O primeiro estudo aberto³² utilizou fenelzine em 11 pacientes com fobia social. Encontrou uma melhora acentuada em sete casos tratados com doses entre 45mg/dia e 60 mg/dia durante sete meses. Em outro estudo aberto³³,foi testada a tranilcipromina em 29 pacientes. O tempo de tratamento foi de um ano, com doses entre 40 mg/dia e 60 mg/dia. Após a exclusão de três pacientes, que abandonaram o tratamento em seu início, foi observada uma melhora acentuada em 62% e moderada em 17% da amostra. Os efeitos colaterais comuns nos dois estudos^32,33 foram: hipotensão ortostática, insônia, diminuição de libido, cansaço, náusea, diarréia, irritabilidade e aumento da psicomotilidade. Esses efeitos colaterais tenderam a desaparecer com a manutenção do tratamento e ajuste da dose. Os estudos também ressaltaram que graus acentuados de melhora foram observados apenas após o terceiro mês de tratamento. Tal observação corroborou a impressão clínica de que estudos com método duplo-cego devem ter a duração mínima de quatro meses; diferenciando os fóbicos sociais de pacientes com depressão ou transtorno do pânico.

O fenelzine foi descrito³⁵ como sendo eficaz em um caso de transtorno de personalidade esquiva. A melhora foi observada tanto no transtorno de personalidade esquiva como na fobia social. Este relato de caso descreve a confusão nosográfica entre os dois diagnósticos. Atualmente, reconhecemos com maior clareza que eles descrevem o mesmo paciente^4,10,36. A diferença é teórica e não clínica. Cabe a quem diagnostica classificar como um transtorno mental ou transtorno de personalidade. Segundo o ponto de vista clínico, o que importa é que o paciente melhor dos sintomas quando tratado corretamente.

O primeiro estudo duplo-cego com pacientes com fobia social²⁸ comparou o fenelzine e o atenolol com o placebo no tratamento de 74 pacientes com fobia social. As doses médias foram de 76 mg/dia para a fenelzine e 98 mg/dia para o atenolol. Durante o tratamento de 16 semanas, cerca de dois terços dos pacientes medicados com fenelzine apresentaram melhora significativa, enquanto que menos de um terço apresentou a mesma melhora nos grupos do atenolol ou placebo. Os pacientes que utilizaram o IMAO, apesar de restrições dietéticas e risco elevado de efeitos colaterais graves, obtiveram importante redução na ansiedade e esquiva sociais, passando a desempenhar com mais conforto e desembaraço suas atividades sociais e profissionais. Observaram que os pacientes com fobia social generalizada respondiam melhor ao fenelzine.

A moclobemida, um IMAO-tipo A reversível, surgiu como uma esperança no tratamento da fobia social. Seu perfil de efeitos colaterais e sua segurança na interação com alimentos e fármacos trouxe um incentivo às pesquisas na área³⁷. Entretanto, os resultados são conflitantes quanto à sua eficácia.

O primeiro estudo duplo-cego com moclobemida³⁴ comparou-a ao placebo e ao fenelzine. A moclobemida apresentou um resultado intermediário (78% de melhora) nas primeiras oito semanas, igualando o fenelzine (91% de melhora) em 16 semanas. Ambas as drogas foram significamente superiores ao placebo em todas as mensurações. A dose máxima de moclobemida foi de 600 mg/dia e, a de fenelzine, 90mg/dia. A moclobemida foi muito superior ao fenelzine quanto à tolerância.

Um resultado negativo foi observado³⁸ em estudo duplo-cego com placebo. Setenta e sete pacientes com fobia social foram tratados com moclobemida ou placebo após demonstrarem não serem responsivos a uma semana de placebo. Os pacientes foram tratados por oito semanas, e aos que apresentavam qualquer pequena melhora eram oferecidas mais oito semanas de tratamento. Não se observou diferença de respostas entre os grupos com apenas sete (17,5%) pacientes, melhorando no grupo da moclobemida contra cinco (13,5%) no grupo placebo.

A moclobemida foi avaliada em um longo estudo aberto, naturalístico e prospectivo³⁹. Noventa e três pacientes com fobia social generalizada e circunscrita e diferentes comorbidades foram tratados com moclobemida por dois anos. A dose média foi de 712 mg/dia. Cinqüenta e nove pacientes apresentaram melhora sintomatológica significativa e terminaram os dois anos de tratamento. Após um período mínimo de um mês sem medicamento, 88% dos pacientes apresentaram retorno dos sintomas e foram tratados por mais dois anos com retorno da resposta terapêutica. Um seguimento após 6 a 24 meses do tratamento demonstrou que 15,8% estavam sem qualquer tipo de tratamento, 28,1% retornaram ao uso de moclobemida, 10,6% estavam utilizando outros medicamentos e 8,8% estavam em psicoterapia. Os pacientes que não melhoraram com o uso de moclobemida apresentavam, em sua maioria, abuso de álcool (36,9%) e fobia social grave ou moderada. O abuso de álcool foi um preditor forte de ausência de resposta terapêutica.

A moclobemida também foi avaliada em um estudo multicêntrico americano⁴⁰. Após uma semana com placebo, os pacientes foram randomicamente alocados em seis grupos: placebo ou doses de 75, 150, 300, 600 ou 900 mg/dia de moclobemida. Ao final de 12 semanas, foi observada uma resposta similar em todos os grupos, sendo que 35% dos pacientes em uso de 900mg/dia de moclobemida e 33% em uso de placebo apresentaram resposta favorável.

Em outro grande estudo multicêntrico com moclobemida⁴¹, um resultado oposto foi observado acima. Quinhentos e setenta e oito pacientes com fobia social após uma semana com placebo foram tratados por 12 semanas com moclobemida 300 mg/dia ou 600mg/dia ou placebo. Foi registrada uma relação clara dose-resposta terapêutica, sendo 600 mg/dia de moclobemida significantemente mais eficaz que os dois outros grupos. A dose menor de moclobemida – 300 mg/dia – também foi superior ao placebo em todas as mensurações, mas sem atingir significância estatística. O efeito colateral mais freqüente foi insônia.

Outro IMAO seletivo do tipo A e reversível, a brofaromina, tem apresentado resultados favoráveis.42, 43 Foi avaliada em um ensaio duplo-cego com placebo⁴³. Após uma semana de placebo, 102 pacientes foram tratados por 10 semanas (50 com placebo e 52 com brofaromina). A brofaromina era iniciada na dose de 50 mg/dia e aumentada progressivamente até 150 mg/dia conforme a resposta terapêutica. A brofaromina foi significativamente superior ao placebo nas escalas de avaliação utilizadas. Quatorze pacientes em uso de brofaromina saíram do estudo precocemente, sendo que 11 devido a efeitos adversos. Os efeitos adversos mais comuns foram insônia, tonteira, boca seca, anorexia e tremor.

Os IMAOs clássicos são medicamentos com ações em vários sistemas de neurotransmissão. Têm ações noradrenérgicas, serotoninérgicas e dopaminérgicas importantes, ao lado de efeitos colaterais graves^{5, 34}. Isto explicaria a eficácia, bem como a baixa tolerância.

Apesar da eficácia comprovada em ensaios clínicos controlados contra placebo, os IMAOs – especialmente o fenelzine ou o seu congênere, a tranilcipromina – não podem ser considerados tratamentos de primeira escolha para a fobia social porque podem induzir crises hipertensivas graves, com seqüelas irreversíveis em função de interações com medicamentos ou substâncias simpatomiméticas (por exemplo, a reação induzida pela tiramina, presente em queijos, principalmente os mais fermentados).

Foi dito, sobre o tratamento do transtorno do pânico, que esses medicamentos, apesar de mais eficazes, também não são os mais aconselhados. Na fobia social essa afirmação deve ser ainda mais enfatizada. Apesar de muito incapacitante, a fobia social é muito mais crônica, e os sintomas ocorrem, apenas, em determinadas situações, o que equivaleria a submeter o paciente a riscos de efeitos colaterais graves durante anos e anos, mesmo durante os períodos nos quais está assintomático. Os acidentes mais graves são as crises hipertensivas espontâneas ou endógenas, que ocorrem sem motivo aparente. Hipóteses para explicar esse tipo de crise hipertensiva existem, como a possibilidade do metabolismo bacteriano no intestino produzir tiramina.

Antidepressores tricíclicos

Dois estudos abertos^{44, 45} e um duplo-cego⁴⁶ reportaram eficácia da clomipramina em amostras mistas de pacientes fóbicos, incluindo fóbicos sociais. Esses estudos não discriminam os resultados por grupo diagnóstico, e podemos obter apenas a sugestão de que estudos com grupos homogêneos são necessários.

Outros ensaios clínicos, comparando IMAOs e tricíclicos^{47, 48} consideraram os tricíclicos menos eficazes do que os IMAOs no alívio da ansiedade social.

O único relato positivo da imipramina em dois pacientes de fobia social⁴⁹ com doses de 250 mg/dia e seis meses de acompanhamento não apresenta casos típicos desse transtorno. A leitura cuidadosa revela que eram casos onde a comorbidade com transtorno de pânico não pode ser eliminada.

A clomipramina foi relatada como ineficaz em seis indivíduos com fobia social³³. Os pacientes pioraram devido ao tremor fino nas mãos induzidos pelo tricíclico. Os pacientes foram tratados com doses entre 175 mg/dia e 250 mg/dia durante três meses. Após esse período, os pacientes foram tratados com tranilcipromina com resultado favorável.

A imipramina foi avaliada em um estudo aberto⁵⁰ com uma amostra de 15 pacientes tratados durante oito semanas. Apenas nove pacientes terminaram o tratamento, sendo que todas as desistências foram devidas aos efeitos adversos da droga. Entre os paciente que terminaram o estudo, a resposta terapêutica foi muito pequena, em torno de 20%.

Os estudos abertos e relatos de casos nunca estimularam a realização de estudos controlados demonstrando o efeito dos tricíclicos em pacientes com fobia social. Os antidepressores tricíclicos agravam os sintomas fóbicos devido ao tremor fino de extremidades e à sudorese que costumam produzir.

Benzodiazepínicos

O primeiro relato de tratamento da fobia social com benzodiazepínico⁵¹ utilizou o alprazolam em doses de até 5 mg/dia, com resposta excelente em quatro casos. Entre esses casos, três pacientes não responderam anteriormente a um tricíclico.

Um estudo aberto com 10 pacientes tratados com bromazepam⁵, com dose média de 26,4 mg/dia, resultou em resposta boa ou moderada em todos os pacientes. Esse ensaio clínico aberto resultou em um estudo duplo-cego⁵²,cujo objetivo principal foi determinar a eficácia e a tolerabilidade do bromazepam no tratamento da fobia social. Foram utilizadas doses flexíveis em 70 casos de fobia social. O período de tratamento durou 12 semanas. As avaliações compreenderam inúmeras escalas de auto e hetero-avaliação. A dose média diária final de bromazepam foi de 21 mg. O bromazepam foi superior ao placebo, de modo estatisticamente significativo, nas semanas 8 e 12, em todos os parâmetros de avaliação. O índice de resposta ao placebo foi baixo (20%). Efeitos colaterais foram freqüentes no grupo tratado com bromazepam, particularmente sedação, dificuldade de concentração e transtornos de atenção.

O clonazepam foi primeiramente estudado^{5, 53} de forma aberta em 40 pacientes. A dose média foi de 3,9 mg / dia de clonazepam durante seis meses. Apenas três (7,5%) pacientes não responderam de forma boa ou moderada. Os efeitos colaterais mais freqüentes foram sonolência, diminuição de libido e problemas de memória.

Em uma avaliação-piloto de oito semanas⁵⁴, 23 pacientes com fobia social foram divididos em dois grupos. Um grupo foi tratado com clonazepam e o outro grupo ficou sem tratamento. Após este período, o grupo tratado apresentava significativa resposta terapêutica. O efeito colateral mais freqüente foi sonolência em 70% dos pacientes em uso de clonazepam. A sonolência regrediu com o desenvolvimento de tolerância ou redução da dose. Um estudo duplo-cego⁵⁵ avaliou 75 pacientes comparando o clonazepam (dose média final de 2,4mg/dia) com o placebo em 10 semanas de tratamento. A taxa de resposta foi significativamente superior no grupo com clonazepam (78,3%) do que no grupo com placebo (20,0%).

Alguns benzodiazepínicos – clonazepam, bromazepam e alprazolam^{5, 51-55} – podem ser úteis no tratamento da fobia social. Entretanto, não são medicamentos de primeira escolha porque podem causar abuso, dependência e problemas cognitivos. Os efeitos adversos mais comuns são sonolência, problemas cognitivos e diminuição de libido. Os benzodiazepínicos também podem favorecer o aparecimento ou agravar síndrome depressiva em pacientes com fobia social.

Ácido valpróico

Foi realizado um estudo aberto com ácido valpróico em 16 pacientes com fobia social⁵⁶, dos quais 13 não apresentaram resultados positivos, 2 abandonaram o tratamento e apenas 1 demonstrou uma melhora moderada. Concluiu-se que o ácido valpróico é ineficaz na fobia social.

Clonidina

Há o relato de um caso de fobia social⁵⁷ tratado eficazmente com clonidina, um agonista alfa-adrenérgico em dose de 0,2 mg / dia. O paciente já tinha se mostrado irresponsivo ao alprazolam, fenelzine e propranolol, em doses clínicas supostamente eficazes.

Nefazodone

O antidepressivo nefazodone é um inibidor da recaptação de serotonina e um agonista do receptor de 5-HT2. Um estudo aberto⁵⁸ foi observado resposta positiva em 3 entre 5 pacientes com fobia social, sendo que 3 indivíduos apresentavam comorbidade com distimia. Foi realizado outro estudo clínico aberto⁵⁹ com uma amostra de 23 pacientes com fobia social generalizada. O tempo de tratamento foi de 12 semanas. Terminaram o tratamento 21 pacientes, sendo que 16 (6,6%) foram considerados com resposta boa e moderada.

Buspirona

Em uma análise de cinco casos de fobia social tratados com buspirona⁶⁰, nas doses máximas toleradas por um período igual ou superior a seis semanas. Três pacientes fizeram uso de doses de 50-60 mg/dia durante oito semanas sem obter vantagem terapêutica. Uma paciente após atingir a dose de 40 mg/dia em oito semanas de tratamento, abandonou o estudo devido a tonturas e falta de resposta terapêutica. Uma outra paciente, após seis semanas de tratamento, com dose de 30 mg/dia, observou leve melhora, mas a sensação desagradável de tontura a fez abandonar o tratamento.

Gabapentina

O anticonvulsivante gabapentina foi avaliado com método duplo-cego contra placebo em 69 pacientes⁶¹. O tempo de tratamento foi de 14 semanas e a dose de gabapentina variou entre 900 mg/dia e 3.600 mg/dia. Os resultados foram favoráveis à gabapentina nas diversas escalas de auto ou hetero-avaliação. Os efeitos colaterais leves, mas freqüentes, com gabapentina foram tonteira, boca seca, sonolência, náusea e diminuição de libido.

Venlafaxina

A velafaxina é um antidepressivo que inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina. Foi descrita como potencialmente eficaz em um estudo aberto⁶² com 9 pacientes, sendo que 8 eram considerados refratários aos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) .

Um outro grupo⁶³ observou 12 pacientes durante 15 semanas com doses flexíveis de venlafaxina. As doses variaram entre 112,5 mg/dia e 187,5 mg/dia. O resultado foi favorável, com significativa diferença estatística nas escalas utilizadas. Os efeitos colaterais mais comuns foram náusea, cefaléia e ansiedade.

Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)

A fluoxetina foi testada em 16 pacientes com fobia social de forma aberta durante 12 semanas⁶⁴. O tratamento iniciou-se com 20 mg/dia e foi aumentado conforme a eficácia e tolerância a cada quatro semanas. Utilizaram-se inúmeras escalas de auto e hetero-avaliação. Treze pacientes completaram o tratamento, e 10 foram considerados como apresentando resposta terapêutica. Os pacientes que melhoraram apresentavam início do transtorno mais tardio e menor tempo de duração.

A sertralina foi eficaz em 16 (80%) pacientes em uma amostra de 22 com fobia social durante 12 semanas de forma aberta⁶⁵. Também foi descrita como eficaz⁶⁶ em doses até 200 mg/dia durante 12 semanas em 11 pacientes. Apenas sete pacientes completaram o estudo, sendo que cinco responderam favoravelmente, com dose média de 170 mg/dia. Os quatro casos de pacientes que abandonaram o estudo foram devidos a efeitos adversos e perda de interesse em continuar o tratamento. A sertralina foi avaliada na fobia social⁶⁷ de forma duplo-cega com cross-over em 12 pacientes. Inicialmente foram tratados por 10 semanas com sertralina em doses de 50 mg/dia a 200 mg/dia. Consecutivamente foram tratados por 10 semanas com placebo. Os resultados foram estatisticamente favoráveis ao período de uso de sertralina. Interessante que os pacientes foram avaliados por examinadores e em escalas de auto-avaliação através de computadores. Não houve diferença entre os dois métodos de avaliação, mas os pacientes preferiam a avaliação através do computador.

Um resultado positivo foi observado com o citalopram, que foi avaliado em três pacientes⁶⁸, que melhoraram após mais de oito semanas de tratamento.

A fluvoxamina⁶⁹ foi avaliada de forma duplo-cega com placebo em 92 pacientes com fobia social tratados por 12 semanas. O subtipo generalizado estava presente em 91,3% dos pacientes. A dose média de fluvoxamina foi de 202 mg/dia. O índice de resposta favorável à fluvoxamina foi pequeno (42,9%), mas foi significativamente superior ao placebo do (22,7%).

O primeiro relato da observação clínica com a eficácia do uso de paroxetina em fobia social⁷⁰ estimulou a realização de estudos controlados.

A paroxetina foi utilizada em 18 fóbicos sociais generalizados tratados⁷¹ de forma aberta por 12 semanas. Todos os pacientes completaram o estudo, sendo que 15 (83,3%) responderam favoravelmente. Um estudo multicêntrico controlado⁷² duplo-cego com paroxetina e placebo incluiu 187 pacientes. Após uma semana de uso de placebo, os pacientes foram divididos em dois grupos e tratados por 11 semanas. Responderam favoravelmente 55% do grupo que utilizou paroxetina e 23% do grupo com placebo.

Outro estudo duplo-cego⁷³ foi realizado comparando paroxetina e placebo em 93 fóbicos sociais por 12 semanas. A paroxetina foi significativamente superior ao placebo em todas as escalas utilizadas.

Um novo estudo aberto com paroxetina⁷⁴ por 11 semanas avaliou 36 pacientes com fobia social generalizada. A dose média foi de 47,9 mg/dia. Vinte e três (77%) pacientes foram considerados como apresentando uma melhora sintomatológica significativa. Ao final desta fase inicial, 16 pacientes foram randomizados para mais 12 semanas de tratamento duplo-cego com paroxetina em dose fixa ou placebo. Apenas um paciente apresentou retorno dos sintomas no grupo com paroxetina, contra cinco no placebo.

A paroxetina também apresentou resultado favorável em estudo duplo-cego com placebo⁷⁵ em 190 pacientes durante 12 semanas. A dose de paroxetina era flexível, variando entre 20 mg/dia e 50 mg/dia . Após quatro semanas de tratamento, a paroxetina foi sempre significativamente superior ao placebo em todas as variáveis analisadas. A paroxetina foi bem tolerada, sendo os principais efeitos adversos náusea (28,1 %), cansaço (20,1 %) e insônia (19,4 %). No grupo placebo, os efeitos adversos mais comuns foram cansaço (17,2%), insônia (16,6%) e cefaléia (14,6%).

O tratamento com antidepressivos é a primeira escolha para os fóbicos sociais. Ao levarmos em conta o que existe de informação nos estudos controlados, a ênfase na escolha do primeiro medicamento para o tratamento da fobia social recairá sobre os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), especialmente a paroxetina por ser a droga com mais estudos controlados e de melhor resultado^70-74.

Conclusões

O medicamento que esteja funcionando adequadamente – e é isso que se espera de um tratamento – deve ser mantido por períodos prolongados, mais de dois anos. Depois disso, o índice de recidiva é muito alto – mais de 90% – caso o medicamento seja suspenso. O que fazer se houver recidiva? Reiniciar com aquele medicamento que produziu os melhores resultados na primeira fase do tratamento, ou trocar por outro que induza menos efeitos colaterais.

A esperança para pessoas que sofrem dessa "timidez patológica", a fobia social, começou a se delinear com as primeiras publicações específicas sobre o tema a partir de 1985^15,18. A fobia social limita carreiras e relacionamentos. O tratamento médico de escolha é o uso de medicamentos associados à psicoterapia cognitivo-comportamental. Atualmente, os indivíduos que têm sua vida prejudicada pela fobia social podem, com o tratamento eficaz, adquirir uma postura mais segura em situações sociais. A esquiva desaparece e novas oportunidades de trabalho e lazer serão enfocadas sem a percepção fóbica.

Nos últimos 20 anos, não há outro ramo da psiquiatria que sofreu tantas alterações diagnósticas e terapêuticas como o dos transtornos de ansiedade. Não é que a ansiedade estivesse ausente nos estudos psiquiátricos. Os diagnósticos dos transtornos de ansiedade eram entidades que tinham o "pré-conceito" pelos médicos e psicólogos de serem de "origem psicológica", e, então – concluía-se erradamente –, só mereceriam tratamento psicológico. Ao examinarmos um paciente com queixas de ansiedade (palpitação, sudorese excessiva, tremor, ruborização, diarréia, dor precordial, etc.) considerávamos todas as queixas como um único sintoma – ansiedade – e procurávamos as causas conscientes e/ou conflitos inconscientes relacionados a experiências infantis. Não importava a descrição detalhada dos sintomas ou suas características em relação a outros sintomas de ansiedade ou situações específicas.

Em vez da preocupação constante com o "por que" está ansioso, começamos a nos deter em "como" está ansioso e o que pode ser feito para a ansiedade retornar a um nível normal. Esses estudos em relação ao diagnóstico clínico e ao tratamento foram concomitantes a grandes avanços em ciências afins, como a genética, a farmacologia, a etologia e a fisiologia.

A procura por pacientes com síndromes ansiosas por clínicas especializadas e o estudo pormenorizado dos sintomas trouxeram uma nova perspectiva diagnóstica. Aos poucos, a atenção dos psiquiatras clínicos foi se voltando para alguns pacientes que se caracterizavam por serem quietos, excessivamente sensíveis ao contato social, temerosos por serem o centro de atenções, e, por isso mesmo, discretos. Esses indivíduos seriam descritos por uma pessoa leiga, ou por si mesmos, como "muito tímidos". Mas há nesse transtorno muito mais do que uma certa dificuldade social. Há um terror à interação social, com conseqüências intensas e debilitadoras. Talvez pior do que isso seja o sofrimento anterior ao evento – a ansiedade antecipatória – por sabermos que no prazo de alguns dias teremos um evento social. Os pacientes têm o diagnóstico de fobia social, uma fórmula virtual para solidão, tristeza e fracasso. O tratamento eficaz é o passo definitivo para reverter este quadro.

Correspondência

Antonio Egidio Nardi

Laboratório de Pânico e Respiração

Federal University of Rio de Janeiro

Rua Visconde de Pirajá, 407 / 702

CEP 22410-003, Rio de Janeiro, RJ

Fone: (55)(21) 521-6147

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Laboratório de Pânico e Respiração do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jun 2000
• Data do Fascículo
  Dez 1999