Artrite reumatóide: diagnóstico e tratamento

ARTIGO ESPECIAL

Artrite reumatóide: diagnóstico e tratamento(^*)

Laurindo IMM; Ximenes AC; Lima FAC; Pinheiro GRC; Batistella LR; Bertolo MB; Alencar P; Xavier RM; Giorgi RDN; Ciconelli RM; Radominski SC

^{Correspondência para}

RESUMO

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS: Reunião consensual e multidisciplinar com a participação de médicos reumatologistas, fisiatra e ortopedista para elaboração do texto final. O texto inicial tomou por base o documento do Colégio Americano de Reumatologia "Guidelines for the management of rheumatoid arthritis" e também o texto das "Diretrizes do Ministério da Saúde para o Diagnóstico e Tratamento da Artrite Reumatóide", acrescido da experiência de reumatologistas, e complementado por extensa revisão bibliográfica, com prioridade para meta-análises. Os participantes, divididos em três grupos, produziram o texto básico, cujas recomendações foram submetidas à revisão e à aprovação pelo conjunto dos participantes. Depois, disponibilizados na internet, foi objeto de novas sugestões por parte de outros especialistas, até alcançar a forma final.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVOS: Estabelecer diretrizes claras e sucintas para o diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide.

CONFLITO DE INTERESSE: Os autores Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Bertolo MB, Xavier RM, Ciconelli RM e Radominski SC declararam vínculo com a Indústria Farmacêutica.

INTRODUÇÃO

A artrite reumatóide é uma doença auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem⁽¹⁾(D). Afeta mulheres duas vezes mais do que os homens e sua incidência aumenta com a idade.

Em geral acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos⁽²⁾(D).

Com a progressão da doença, os pacientes desenvolvem incapacidade para realização de suas atividades tanto de vida diária como profissional, com impacto econômico significativo para o paciente e para a sociedade⁽²⁾(D).

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico depende da associação de uma série de sintomas e sinais clínicos, achados laboratoriais e radiográficos.

CRITÉRIOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

A orientação para diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia⁽³⁾(B):

• Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora;

• Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico;

• Artrite de articulações das mãos (punho, interfalan-geanas proximais e metacarpofalangeanas);

• Artrite simétrica;

• Nódulos reumatóides;

• Fator reumatóide sérico;

• Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos.

Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seis semanas.

Orientação para classificação: Quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como tendo artrite reumatóide⁽³⁾(B).

Obs: Pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados, contudo, para inclusão neste protocolo.

AVALIAÇÃO INICIAL

Além de uma história e exame físico completos, a avaliação inicial do paciente deve documentar sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas de inflamação articular, problemas mecânicos articulares, presença de comprometimento extra-articular e de lesão radiográ-fica⁽²⁾(D) (quadro 1). Especial atenção deve ser dirigida para a identificação dos parâmetros sugestivos de mau prognóstico (quadro 2).

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA

Recomenda-se que o médico avalie a atividade da doença periodicamente. Os parâmetros principais são: contagem do número de articulações dolorosas e do número de articulações edemaciadas, provas de atividade inflamatória (VHS, proteína-C-reativa), avaliação da intensidade da dor, avaliação da mobilidade articular e da capacidade funcional. O exame radiográfico deve ser repetido, a critério clínico, para avaliar a progressão ou não da doença⁽²⁾(D).

TRATAMENTO

O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão articular irreversível⁽⁴⁾(A).

Os objetivos principais do tratamento são: prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a perda de função e diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida destes pacientes. A remissão completa, apesar de ser o objetivo final do tratamento, raramente é alcançada⁽²⁾(D).

A abordagem terapêutica começa com a educação do paciente e de seus familiares sobre sua doença, as possibilidades de tratamento, com seus riscos e benefícios. O acompanhamento multidisciplinar é necessário, preferencialmente sob a orientação do reumatologista⁽²⁾(D).

O tratamento deve ser considerado um processo dinâmico, sendo constantemente reavaliado. As decisões quanto ao planejamento terapêutico devem ser sempre compartilhadas com o paciente. A avaliação por um reumatologista é altamente recomendável quando o médico responsável pelo paciente não se sentir seguro no tratamento da doença⁽²⁾(D).

MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO

Considerando o potencial incapacitante deste tipo de doença, o acompanhamento destes pacientes do ponto de vista funcional deve ocorrer desde o início da doença, com orientação do paciente e programas terapêuticos dirigidos à proteção articular, à manutenção do estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratório⁽²⁾(D).

Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária. A proteção articular deve garantir o fortalecimento da musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando as cargas moderadas⁽²⁾(D).

O condicionamento físico, envolvendo atividade aeró-bica, exercícios resistidos, alongamento e relaxamento, deve ser estimulado observando-se os critérios de tolerância ao exercício e a fadiga⁽²⁾(D).

Restrição dos movimentos - órteses - tem como objetivo aliviar as dores mioarticulares pela estabilização articular, contenção e realinhamento. Sua utilização deve ser intermitente, exceção feita às órteses para os pés.

O papel do repouso e exercício deve ser enfatizado, reconhecendo-se que a degeneração articular é maior quando o repouso é prolongado. A estratégia terapêutica deverá contemplar períodos alternados de atividades e repouso, este sempre em posição funcional⁽²⁾(D).

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

A terapêutica do paciente vai variar de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravidade⁽⁴⁾(A), devendo ser mais agressivo no tratamento quanto mais agressiva for a doença⁽²⁾(D).

SINTOMÁTICOS

Para o controle da dor e do processo inflamatório articular, uso de antiinflamatórios não hormonais⁽²⁾(D) e também doses baixas de glicocorticóides, até no máximo 15 mg de prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados de forma intermitente, particularmente em pacientes com doença de difícil controle⁽⁵⁾(A) ou enquanto se aguarda a ação das drogas modificadoras do curso da doença⁽⁶⁾(D), mas não como monoterapia⁽⁶⁾(D). Pacientes em uso prolongado de glicocorticóides devem receber suplementação de cálcio (1.500mg/cálcio elementar/dia) e vitamina D (800UI/dia) ou sua forma ativada alfacalcidiol ou calcitriol. O uso de agentes anti-reabsortivos é indicado⁽⁷⁾(D).

Não há estudos mostrando diferenças na eficácia entre os diversos antiinflamatórios não hormonais disponíveis. Quanto aos inibidores mais seletivos da COX-2, a vantagem comprovada tem sido em relação aos efeitos gastrointes-tinais⁽²⁾(D). O uso de opióides pode se fazer necessário em alguns pacientes⁽²⁾(D).

Infiltrações com glicocorticóides estão indicadas nos casos de mono ou oligoartrites persistentes⁽²⁾(D).

DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA

Drogas modificadoras do curso da doença (tabela 1) devem ser indicadas logo no início do tratamento, três a seis primeiros meses, para todo paciente com diagnóstico estabelecido de artrite reumatóide⁽²⁾(D).

• Hidroxicloroquina, em comparação com placebo, foi eficaz, reduzindo os parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS) analisados, embora isoladamente não alterasse a progressão radiográfica

  ⁽⁸⁾(

  A). Resultados similares (melhora clínica e laboratorial), embora apenas em um subgrupo de pacientes com AR inicial, foram observados com cloro-quina

  ⁽⁹⁾(

  C), a qual tem a vantagem de ser de baixo custo. São contra-indicadas em pacientes que apresentem alterações retinianas e de campo visual

  ⁽²⁾(

  D).

• Sulfasalazina é considerada mais efetiva que o placebo na redução da atividade da doença, no controle da dor e na avaliação clínica global

  ^(10),(

  A). Recentemente, confirmou-se sua eficácia clínica e interferência sobre a progressão radiográfica

  ⁽¹¹⁾(

  A). Está contra-indicada em pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfasalazina, portadores de porfiria, obstrução de aparelho digestório ou genito-urinário.

• Metotrexato é considerada entre as drogas modificadoras do curso da doença a mais bem tolerada

  ⁽¹²⁾(

  A). Sua capacidade de reduzir sinais e sintomas de atividade e melhora no estado funcional foi relatada

  ⁽¹²⁾(

  A). Também bloqueia a progressão das lesões radiográficas

  ⁽¹¹⁾(

  A). Atualmente, vem sendo considerado fármaco padrão para o tratamento

  ⁽²⁾(

  D).

Caso não se observe melhora ou controle da doença com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da dose após cada seis a oito semanas de tratamento, até se alcançar a dose máxima⁽²⁾(D).

Está contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e a mulheres em idade fértil que não estejam fazendo anticoncepção. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias. A administração do Metotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1-2 mg/dia) para minimizar efeitos adversos⁽²⁾(D).

• Leflunomide melhora a atividade de doença, a qualidade de vida

  ⁽¹³⁾(

  A) e reduz a progressão radiológica

  ⁽¹¹⁾(

  A). Está contra-indicado a mulheres em idade fértil que não estejam utilizando métodos anticoncepcionais, como também a pacientes com insuficiência renal e hepatopatias

  ⁽²⁾(

  D). Em casos de intoxicação, pode ser utilizada a colestiramina na dosagem de 4 a 8 gramas, três vezes ao dia durante cinco dias

  ⁽²⁾(

  D).

• Azatioprina é eficaz, reduz atividade da doença

  ⁽¹⁴⁾(

  A). Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando não há resposta às outras drogas modificadoras do curso da doença

  ⁽¹⁴⁾(

  A). Contra-indicada a mulheres grávidas.

• Ciclosporina melhorou o estado funcional dos pacientes com AR, reduziu o número de articulações edemaciadas e dolorosas

  ⁽¹⁵⁾(

  A), observando-se também redução da progressão radiológica

  ⁽¹¹⁾(

  A). A dose pode ser aumentada em 0,5-0,75 mg/kg/dia se não houver resposta adequada em oito semanas de tratamento. Novo aumento da dose pode ser realizado na 12ª semana de tratamento, se necessário, até dose máxima. Está contra-indicada a pacientes com alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utilização por pacientes com doença que não responde às outras drogas modificadoras do curso da doença

  ⁽¹⁵⁾(

  A). Se houver o desenvolvimento de hipertensão ou aumento de creatinina em 30% do valor basal, deve ser realizada redução de 25% a 50% da dose. Persistindo hipertensão ou aumento de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado

  ⁽¹⁶⁾(

  A).

Não se demonstrou superioridade significativa de nenhuma das drogas modificadoras do curso da doença⁽²⁾(D). A toxicidade das drogas, aliada à experiência do especialista com o seu uso, norteia a escolha, fazendo com que a cloro-quina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e metotrexate sejam as drogas que detêm a melhor relação risco-benefício, sendo assim preferidas no início do tratamento^(2),(D).

TRATAMENTO INICIAL⁽²⁾(D)

• Uso de antiinflamatórios não esteróides;

• Analgésicos comuns, como o paracetamol, conforme necessidade;

• Associa-se drogas modificadoras do curso da doença (cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente em até três meses após o início da doença. Naqueles pacientes com pior prognóstico, recomenda-se o uso do MTX;

• Caso necessário considere o uso de glicocorticóide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-articular com corticóide de depósito.

TRATAMENTO EVOLUTIVo⁽²⁾(D)

Não havendo resposta adequada ao tratamento inicial, incluindo metotrexato em doses adequadas:

• Utiliza-se a associação de MTX com cloroquina, ou sulfasalazina, ou a associação das três drogas

  ⁽¹⁷⁾(

  A). Em caso de contra-indicação ou intolerância ou ineficácia ao uso do MTX, os seguintes fármacos podem ser utilizados:

  - Leflunomide isoladamente ou,

  - Azatioprina isoladamente ou,

  - Ciclosporina isoladamente.

Se não houver resposta a pelo menos dois esquemas de tratamento anteriores, utiliza-se as seguintes associações:

- Metotrexato + Ciclosporina⁽¹⁶⁾(A) ou,

- Metotrexato + Leflunomide⁽¹⁸⁾(B).

Na presença de manifestações extra-articulares graves, deve-se utilizar altas doses de glicocorticóide (l-2mg/kg/dia, via oral ou pulsoterapia) isoladamente ou associado à ciclofos-famida (via oral ou pulsoterapia)⁽²⁾(D).

AGENTES BIOLÓGICOS OU NOVAS DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA

Avanços biotecnólogicos recentes permitiram uma melhor compreensão da fisiopatogenia da doença e a produção de agentes biológicos geneticamente construídos dirigidos contra elementos considerados com papel central na instalação e progressão da sinovite reumatóide e o conseqüente bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea, como as citocinas IL-1 e TNFa⁽¹⁹⁾(D), objetivando o bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea.

Atualmente, encontram-se disponíveis no Brasil três agentes bloqueadores de TNF: infliximabe (anticorpo quimérico monoclonal contra TNF), etanercept (receptor solúvel do TNF) e adalimumab (anticorpo monoclonal humanizado contra TNF), enquanto que, na Europa e Estados Unidos, um antagonista da IL-1, anakinra, foi aprovado e está disponível para o tratamento da artrite reumatóide. Outros agentes biológicos com diferentes mecanismos de ação estão em fase de aprovação ou de testes clínicos⁽¹⁹⁾(D).

Embora a eficácia clínica e aparente segurança dos inibidores do TNFa e de outros novos produtos tenham sido demonstradas em ensaios clínicos com dois anos de duração, é conveniente aguardar resultados de estudos a longo prazo. Seu custo elevado e administração por via parenteral limitam sua utilização de forma mais ampla⁽²⁰⁾(D).

Estão indicados para os pacientes que persistam com atividade da doença, apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos nos itens anteriores. Recomenda-se que o uso destes fármacos seja indicado e monitorado por um reumatologista⁽²⁰⁾(D).

Infliximabe - dose: 3 mg/kg administrados via intravenosa, seguidos da mesma dose (3mg/kg) na segunda e sexta semanas e a seguir a cada oito semanas⁽¹⁹⁾ (D). Deve sempre ser utilizado conjuntamente com Metotrexate⁽²⁰⁾(D) (dose maior ou igual a 7,5mg/semana)⁽²¹⁾(B). Se mostrou efetivo em 54 semanas, e previniu alteração estrutural radiológica⁽²²⁾(B).

Etanercepte - dose 25mg administrados por via subcutânea duas vezes por semana; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a MTX. Os benefícios e a segurança se mantiveram durante os seis meses de tratamento⁽²³⁾(B); a associação com o MTX se mostrou bem tolerada e resultou em benefício adicional comparado ao uso de MTX isolado⁽²⁴⁾(B).

Adalimumabe - dose 40mg administrados por via subcu-tânea uma vez a cada duas semanas; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a DMARDS. O uso combinado com o MTX mostrou ser seguro e propiciou rápido benefício no controle da atividade da doença durante as 24 semanas de tratamento comparado ao uso combinado de placebo e MTX⁽²⁵⁾(B); também mostrou ser seguro e benéfico quando associado ao tratamento de base com antimalárico, leflunomide, sulfasalazina ou sal de ouro, comparado ao placebo associado a esses mesmos medicamentos⁽²⁶⁾(B).

As contra-indicações são similares para os três produtos: contra-indicado em mulheres grávidas ou que estejam amamentando, em vigência de infecção ativa ou em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de infecções, como úlcera crônica de membros inferiores, artrite séptica, infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla e doenças malignas atuais ou nos últimos dez anos⁽²⁰⁾(D). Esses medicamentos devem ser empregados com extrema cautela em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de tuberculose, devido à alta prevalência da doença em nosso meio e aos relatos de reativação da mesma. Tratamento profilático deve ser considerado⁽¹⁹⁾(D). Recomenda-se a intradermoreação de mantoux e a radiografia do tórax antes do início da terapêutica⁽²⁷⁾(D). Acompanhar o surgimento de sinais de infecção no monitoramento.

Em termos de eficácia, não existem dados que permitam afirmar a superioridade de qualquer dos três agentes anti-TNF no tratamento da artrite reumatóide⁽²⁸⁾(B).

Existe ainda o tratamento com coluna de imunoadsorção, que se utiliza da proteína A de estafilococo em procedimento de plasmaferese, estando indicado para uso em casos excepcionais, refratários a todas as medidas acima⁽²⁹⁾(A).

TEMPO E CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO

O tratamento com antiinflamatórios deve ser mantido enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modificadoras do curso da doença deve ser mantido indefini-damente⁽²⁾(D).

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE REUMATÓIDE

CONSIDERAÇÕES⁽²⁾(D)

• Pode haver indicação de tratamento cirúrgico em situações onde medidas conservadoras não produzam controle dos sintomas, ou não permitam níveis mínimos aceitáveis de atividades de vida diária, como trabalho, atividades domésticas, deambulação por 30 minutos e independência;

• No caso de indicação de tratamento cirúrgico, este deve ser feito precocemente. Não se deve aguardar comprometimento de várias articulações para então definir intervenção cirúrgica;

• Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardias;

• Operações bilaterais devem ser feitas na mesma sessão cirúrgica em caso de deformidades acentuadas de quadris e joelhos;

• Testes de avaliação de qualidade de vida são altamente recomendáveis para avaliação da indicação cirúrgica dos pacientes.

TIPOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADOS ⁽²⁾ (D)

• Sinovectomia para sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento conservador, na ausência de instabilidades grosseiras;

• Correção de tendões e sinovectomia;

• Debridamento articular e ressecção artroplástica;

• Artrodese;

• Artroplastias totais.

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Trabalho realizado por representantes da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Elaboração final: 29 de agosto de 2002.

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2004