Características demográficas e clínicas de pacientes com artrite reumatoide no Piauí, Brasil - avaliação de 98 pacientes^☆

Resumos

Introdução:  São escassos os estudos epidemiológicos brasileiros sobre artrite reumatoide, sobretudo no Nordeste; assim, muitos dados atualmente disponíveis têm sua origem na literatura internacional.

Objetivos:  Descrever as características demográficas, clínicas e sorológicas de pacientes com artrite reumatoide (AR) seguidos pelo mesmo médico no Estado do Piauí, Brasil.

Pacientes e métodos:  Os dados foram coletados entre agosto de 2010 e março de 2013, em três serviços de saúde do Piauí com atendimento em reumatologia: um hospital universitário, uma clínica ambulatorial pública e uma clínica privada.

Resultados:  Os números representam média ± DP ou percentual: 98 pacientes com 47.5 ± 11.03 anos de idade; não-brancos; predominância de mulheres; não fumantes (59.2%); baixo nível educacional; duração média da doença de 7.7 ± 7.6 anos; e as principais manifestações extra-articulares foram nódulos reumatoides (19.4%) e síndrome sicca (46.9%).

Conclusão:  As características da artrite reumatoide obtidas neste estudo são similares àquelas encontradas em alguns estudos nacionais e internacionais, mas observamos maior preponderância de mulheres, um nível de analfabetismo maior e, na média, uma doença erosiva moderadamente grave com presença frequente de sicca e de outras manifestações extra-articulares.

Artrite reumatóide; Epidemiologia; Nordeste brasileiro

Introduction:  Brazilian epidemiological studies on rheumatoid arthritis are scarce, mainly in the northeast; thus many data currently available originate from the international literature.

Objectives:  To describe demographic, clinical and serological characteristics of patients with rheumatoid arthritis (RA) followed-up by the same physician, in state of Piauí, Brazil. Patients and methods: Data were collected between August 2010 and March 2013, in three health services of Piauí that provided health care in Rheumatology: a university-affiliated hospital, a public outpatient clinic and a private clinic.

Results:  The numbers represent mean ± SD or percentage: 47.5 ± 11.03 years-old non-Caucasian woman, non-smoker (59.2%), low educational level, mean disease duration of 7.7 years ± 7.6, and major extra-articular manifestations were rheumatoid nodules (19.4%) and sicca syndrome (46.9%).

Conclusion:  Features of rheumatoid arthritis obtained in this study are similar to those found in some national and international studies, but we observed higher female preponderance and illiteracy rate, in addition to a moderately severe erosive disease on average, with frequent sicca and other extra-articular manifestations.

Rheumatoid arthritis; Epidemiology; Northeastern Brazil

Introdução

Artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica que se manifesta com diversos sinais extra-articulares e com lesão articular progressiva.¹ O surgimento clínico da doença pode ser variável; em geral AR tem seu início com o envolvimento simétrico das pequenas articulações, dor, rigidez matinal e limitação dos movimentos por mais de uma hora. Embora as articulações metacarpofalangianas (MCF), as articulações interfalangianas proximais (IFP), os pulsos, as articulações metatarsofalangianas (MTF) e as articulações do joelho sejam as mais frequentemente envolvidas, a AR também pode envolver outras articulações.

A artrite reumatoide afeta aproximadamente 0,5%-1% da população e, embora não represente risco direto de morte, provoca uma diminuição na qualidade de vida do paciente e danos econômicos graves à sociedade.² AR é mais prevalente em mulheres (relação mulheres/homens de 2:1) e sua incidência aumenta com a idade.³

A incidência, a gravidade e o desfecho da doença demonstram variabilidade entre grupos de origem étnica diferente.^4-6 Essa variabilidade está relacionada ao nível socioeconômico e ao estágio de desenvolvimento dos países, bem como a fatores genéticos e/ou ambientais. Em países subdesenvolvidos, é sabido que pacientes com AR seguem um curso clínico grave e têm prognóstico sombrio, em decorrência do limitado acesso a médico, especialista e/ou medicação. Estudos sobre AR demonstraram que diferentes fatores genéticos e/ou ambientais podem influenciar a doença em diferentes grupos étnicos. Esses estudos sugerem que pacientes com AR com diferente origem étnica podem exibir diferentes manifestações e desfechos, o que possibilita o desenvolvimento de diferentes alvos para as modalidades terapêuticas. Em nosso país, contamos com dados limitados sobre a incidência, o curso clínico, os sin-tomas extra-articulares e os desfechos da AR;^7,8 além disso,são poucos os estudos no nordeste brasileiro e nenhum no Piauí. Para atender a essa necessidade, o presente estudo foi planejado para descrever as características demográficas, clínicas e sorológicas de pacientes com AR seguidos por um médico.

Materiais e métodos

Foram incluídos no estudo 98 pacientes (87 mulheres e 11 homens) com AR diagnosticada de acordo com os critérios de classificação do ACR9 entre agosto de 2010 e março de2013. A amostra foi escolhida por conveniência. O diagnóstico, o tratamento e a monitorização de todos os pacientes foram realizados pelo mesmo médico em um hospital universitário, uma clínica ambulatorial pública e uma clínica privada. A história clínica e o exame físico de todos os pacientes foram avaliados por um mesmo investigador. Os parâmetros a seguir foram registrados para todos os pacientes durante o primeiro exame: dados demográficos, sintomas, nível educacional, achados clínicos, uso de medicamentos antirreumáticos modificadores do curso da doença (DMARDs), presença de sintomas extra-articulares, presença de doenças comórbidas concomitantes, parâmetros laboratoriais (hemograma completo, fator reumatoide [FR]) e alterações radiológicas. O envolvimento pulmonar foi determinado por TC de alta resolução (HRCT). As alterações erosivas foram conjuntamente detectadas por radiografias por um reumatologista e um radiologista, com uso do escore Sharp.

Os sintomas extra-articulares foram descritos como se segue: (1) sintomas de sicca foram presença de boca e olhos secos, (2) envolvimento pulmonar consistiu na presença defibrose, pleurite, alterações intersticiais e/ou nódulos reumatoides, (3) vasculite foi considerada como a presença de mononeurite múltipla, gangrena periférica, úlcera profunda ou evidência histológica. O diagnóstico dos nódulos reumatoides foi descrito como a presença de nódulos subcutâneos medindo mais de 5 mm nas superfícies extensoras das extremidades. As faixas normais dos parâmetros laboratoriais foram assim descritas: anemia (hemoglobina < 11 g/dL), FR (normal < 5 pelo método da nefelometria).

O consentimento informado foi obtido de todos os participantes. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Piauí.

Análise estatística

Os dados foram inseridos em planilhas do programa Excel^® 2007 (Microsoft) sendo tratados para proporcionar o perfil epidemiológico, por meio de descrições e cálculos matemáticos simples, por exemplo, percentual e média aritmética. Os dados foram apresentados como média ± DP e faixa de variação para variáveis contínuas e como percentuais para variáveis discretas.

Resultados

Dos 98 pacientes seguidos pela clínica de reumatologia e recrutados no estudo, 87 eram mulheres e 11 eram homens. A média de idade dos pacientes era 47,5 anos (22-83 anos) e a duração média da doença, 7,7 anos. Trinta e um participantes (31,6%) viviam em área urbana e 67 (68,4%) na área rural. Trinta e cinco pacientes (35,7%) apresentavam sintomas respiratórios, 14,3% eram fumantes, 59,2% eram não fumantes e 25,5% eram ex-fumantes (tabela 1).

Tabela 1
Dados demográficos e características da doença dos 98 pacientes com artrite reumatoide, Piauí, Brasil

H:M		11:87
Média de idade (anos)		47,5 ±11,03
Faixa etária (anos)
	20-29	6 (6,12%)
	30-39	16 (16,32%)
	40-49	34 (34,69%)
	50-59	32 (32,66%)
	60-83	10 (10,21%)
Duração média da doença (anos)		7,7 ± 7,6
Tabagismo
	Fumante	14 (14,3%)
	Ex-fumante	25 (25,5%)
	Não fumante	58 (59,2%)
Mediçação para AR
	Prednisona	30 (30,6%)
	Metotrexato	39 (39,8%)
	Antimalárico	30 (30,6%)
	Leflunomida	14 (14,3%)
	Anti-TNFα	03 (3,06%)

Os dados sobre o nível educacional estão listados na tabela 2.

Tabela 2
Nível educacional dos pacientes, Piauí, Brasil

Classificação	n	%
Analfabetismo/ensino fundamental incompleto	49	50%
Ensino fundamental completo	13	13,3%
Ensino médio incompleto	8	8,2%
Ensino secundário completo	15	15,2%
Ensino superior completo	13	13,3%

Seis pacientes (6,1%) padeciam de diabete melito. Durante o seguimento de três anos, dois pacientes faleceram (um por hemorragia cerebral e o outro por ataque cardíaco).

Trinta pacientes (30,6%) estavam sendo medicados com esteroides orais e 39 (39,8%) estavam tomando metotrexato (MTX), 30 (30,6%) hidroxicloroquina, 14 (14,3%) leflunomida e três (3,06%) anti-TNFα. A história farmacológica se revelou de difícil análise, porque por ocasião da avaliação os pacientes estavam sendo medicados, em média, com 4 ± 1,3 fármacos de segunda linha para AR.

O sintoma de sicca foi o envolvimento extra-articular mais comum (46,9%), e todos os pacientes atendiam aos critérios de classificação para síndrome de Sjögren; em seguida, vinham envolvimento pulmonar (39,8%), vasculite (5,1%) e fenômeno de Raynaud (3,1%). Dezenove pacientes apresentavam nódulos reumatoides (19,4%).

Em 31 pacientes (31,6%), anemia foi detectada; 86,7% dos pacientes estavam positivos para FR e 61 pacientes (62,2%) apresentavam erosões (tabela 3).

Tabela 3
Características clínicas e sorológicas de pacientes com AR, Piauí, Brasil

Característica Principal		Frequência (%)
Sintomas de sicca		46,9
Nódulos reumatoides		19,4
Sintomas respiratórios
	Dispneia	19,4
	Dor no peito	12,2
	Produção de escarro	10,2
	Tosse seca	11,2
	HRCT	39,8
Envolvimento pulmonar
Vasculite		5,1
Fenômeno de Raynaud		3,1
Anemia		31,6
Erosão		62,2
Fator reumatoide		86,7

• HRCT, TC de alta resolução.

Sessenta e três pacientes não exibiam sintomas respiratórios. Entre os participantes com sintomas respiratórios, tosse (n = 21%-21,4%) foi o mais comum, seguido por dispneia (n = 19%-19,4%) e dor no peito (n = 12%-12,2%) (tabela 3). Os achados da HRCT foram: nódulos reumatoides (12%), fibrose (32%), pleurite (5%) e alterações intersticiais (1%).

Discussão

Na maioria das vezes, os estudos epidemiológicos sobre AR se limitam a países desenvolvidos e a incidência dessa doença em países em desenvolvimento é desconhecida.

O presente estudo investigou dados demográficos, clínicos e sorológicos de pacientes brasileiros com AR nascidos no Piauí e seguidos por um reumatologista. Foi observado que pacientes com AR seguem curso clínico parecido e têm prognóstico similar, quando comparados com pacientes provenientes de outras origens étnicas (tabela 4) e de estudos nacionais (tabela 5).

Tabela 4
Comparação das principais características entre pacientes com AR em diferentes estudos

Características	Badsha et al.17 n = 100	Al-Salem et al.16 n = 100	Çalgüneri et al.13 n = 526	Kobak S.1 n=165	Este estudo n = 98
Mulher	87	89	453	125	87
Idade (anos)	42,2	39,1	48	52,5	47,5
Positividade para FR (%)	73	62	68,3	90,3	86,7
Erosões (%)	55,2	42	N	55,8	62,2
Sicca, s/m (%)	28	14	11,4	40,6	46,9
Nódulos reumatoides (%)	4	9	18,1	3,6	19,4
Envolvimento pulmonar (%)	n	7	4,8	6,6	39,8

• FR, fator reumatoide; Sicca s/m, síndrome/manifestações de sicca.

Tabela 5
Comparação das principais características entre pacientes com AR em diferentes estudos no Brasil

Características	David et al.7 n=38	Louzada Junior et al.11 n=1381	Mota et al.21 n=65	Vaz et al.22 n=19	Este estudo n = 98
Mulher	32	1184	56	15	87
Idade (anos)			46	50	47,5
Positividade para FR (%)	68,4	71		68	86,7
Erosões (%)	18,4				62,2
Sicca, s/m (%)		28	13,8		46,9
Nódulos reumatoides (%)	13,2	29	15,4	21	19,4
Envolvimento pulmonar (%)		15	3,07		39,8

É digno de nota que a relação mulheres:homens de 8:1 foi muito mais alta do que a informada em populações ocidentais, porém mais próxima daquelas em alguns estudos realizados em países em desenvolvimento. Essa preponderância do gênero feminino pode estar mais ligada ao acesso, a fatores clínicos ou demográficos, ou a hormônios.

O nível de educação dos pacientes é consistente com os resultados encontrados na população do Piauí e na literatura, demonstrando que a doença é mais prevalente em pessoas com baixos níveis educacionais.

O padrão de envolvimento observado em nossos pacientes foi similar aos padrões caucasianos e americanos informados em artigos precedentes. A incidência de erosão foi mais alta em nossos pacientes em comparação com pacientes gregos com AR (29%).¹⁰

O padrão extra-articular mais comum, o complexo sicca (46,9%), foi similar ao observado nos pacientes gregos com AR.¹⁰ Um estudo realizado em São Paulo¹¹ informou simultaneidade dessa síndrome em 28% da amostra. Esta é a manifestação ocular mais comum. Síndrome de Sjögren secundária é diagnosticada em conformidade com os critérios europeus modificados pelo American-European Consensus Group for Sjögren's Syndrome em 2002.¹²

As manifestações de sicca foram observadas por exame oftalmológico.

Na Turquia, Calgüneri et al. avaliaram achados extra-articulares em 526 pacientes de RA seguidos em apenas uma instituição.¹³ Os achados extra-articulares mais comuns, nódulos reumatoides (18,1%) e sintomas de sicca (11,4%), foram parecidos com os observados em alguns países mediterrâneos. Em outro estudo realizado na Turquia,¹⁴ foram avaliados 562 pacientes com AR; neste estudo, envolvimento ocular (8%) e nódulos subcutâneos (7,5%) foram informados como os achados extra-articulares mais comuns, e o percentual de comorbidades chegou a 35,8%.

Os percentuais para FR positivo detectados em nossos pacientes foram similares aos resultados descritos na literatura. Os percentuais para positividade de FR são de 65%, 62% e 60% em pacientes ingleses, malásios e do Kuwait, respectivamente.^15,16

A instituição possui recursos para a determinação de anti-CCP e também do número de articulações inchadas e DAS-28; não foi incluída neste estudo uma medida de deficiência de síntese.

Curiosamente, a incidência de nódulos reumatoides foi de apenas 19,4% em nossos pacientes, um achado bastante diferente do percentual informado na literatura (30%). Calagüneri¹³ informou incidência similar de nódulos reumatoides em pacientes turcos (18,1%). Nossos valores não coincidem com o informado no estudo realizado em São Paulo (29%).¹¹

Diabete melito do tipo 2 foi descrito em 6,1% dos nossos pacientes, um valor similar ao da população em geral (7,6%; variação, 5%-10%).¹⁸

As manifestações pulmonares alcançaram 39,8%; esta frequência foi maior do que a informada em outros estudos (10%-20%). Um estudo realizado em São Paulo informou 15% de frequência. Acredita-se que as manifestações pulmonares surgem dentro dos primeiros cinco anos após o diagnóstico de AR. Embora infecções pulmonares e/ou toxidez pulmonar causada por medicação sejam complicações frequentes, a doença pulmonar diretamente associada à ARé mais comum. Embora as doenças cardiovasculares sejam responsáveis pela maioria dos óbitos relacionados à AR, as complicações pulmonares são comuns e diretamente responsáveis por 10%-20% das mortes diretamente atribuídas à AR.¹⁹

Todos os pacientes receberam pelo menos um dos DMARDs. A primeira escolha de terapia foi metotrexato (39,8%) e antimaláricos (30,6%). No entanto, apenas 14,3% de nossos pacientes foram medicados com leflunomida, porque o sistema geral de seguro-saúde em nosso país restringe o uso deste fármaco. Apenas três pacientes (3,06%), por serem portadores de uma doença ativa e persistente refratária ao tratamento com DMARDs convencionais estavam sendo medicados com anti-TNF-α. Esse percentual chega a 40% e 54% nos Estados Unidos e França, respectivamente.²⁰

Menos de 40% dos pacientes estavam sendo medicados com metotrexato. O tratamento inadequado pode ter influenciado o desfecho da doença.

Diversas apresentações clínicas de AR observadas em diferentes populações e informadas na literatura podem estar associadas a fatores genéticos e ambientais (tabela 5). Em nosso país, existe uma situação problemática, resultante do pequeno número de centros reumatológicos disponíveis. Habitualmente, os pacientes se apresentam às clínicas em um estágio mais avançado da doença. O nível socioeconômico, a não cooperação com o tratamento e o não comparecimento às consultas de controle são fatores que influenciam na morbidade e na mortalidade.

AR é uma doença heterogênea. Pode exibir diferentes apresentações clínicas em diferentes populações. Tendo em vista que nosso estudo contém dados de pacientes com AR seguidos em apenas um centro, ele não pode ser representativo de toda a população do Piauí. Para que fique demonstrado o papel dos fatores genéticos e ambientais, há necessidade de estudos multicêntricos com grandes amostras de pacientes, com inclusão da tipagem de HLA e do sistema imune (tabela 5).

Conclusão

Podemos concluir que, em comparação com estudos de países ocidentais e com outros estudos brasileiros, nossos pacientes de AR foram caracterizados por uma idade de surgimento da doença similar, mas com maior preponderância de mulheres, um nível de analfabetismo maior e, na média, pela presença de uma doença erosiva moderadamente grave, com frequente ocorrência de sicca e de outras manifestações extra-articulares.

• ☆
  Idealização e origem do estudo: Departamento de Clínica Geral, Hospital Getúlio Vargas, Universidade Federal do Piauí

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  22 Ago 2013
• Aceito
  10 Fev 2014