Impacto das malformações congênitas na mortalidade perinatal e neonatal em uma maternidade-escola do Recife

Impact of congenital malformations on perinatal and neonatal mortality in an university maternity hospital in Recife

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Impacto das malformações congênitas na mortalidade perinatal e neonatal em uma maternidade-escola do Recife

Impact of congenital malformations on perinatal and neonatal mortality in an university maternity hospital in Recife

Melania Maria Ramos de Amorim; Paulo Carvalho Vilela; Aleksana Regina Viana Dutra Santos; Ana Luiza Medeiros Vasconcelos Lima; Eduardo França Pessoa de Melo; Hildenice Ferreira Bernardes; Paulo Fernando Bezerra de Menezes Filho; Vilma Bezerra Guimarães

Centro de Atenção à Mulher. Instituto Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP). Rua dos Coelhos, 300. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.070-550. E-mail: [e-mail]

RESUMO

OBJETIVOS: determinar a incidência de malformações congênitas em recém-nascidos assistidos em uma maternidade-escola de Recife e avaliar o impacto destas malformações na mortalidade perinatal e neonatal.

MÉTODOS: realizou-se um estudo longitudinal durante os meses de setembro de 2004 a maio de 2005, analisando-se todos os partos assistidos no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP. Determinou-se a freqüência e o tipo de malformações congênitas e foram calculados os coeficientes de mortalidade fetal, mortalidade perinatal, mortalidade neonatal precoce e tardia.

RESULTADOS: a freqüência de malformações foi de 2,8% (em 4043 nascimentos). O percentual de malformações entre os nativivos foi de 2,7%, e entre os natimortos foi de 6,7%. Dentre as malformações, as mais freqüentes foram as do sistema nervoso central (principalmente hidrocefalia e meningomielocele), as do sistema osteomuscular e as cardiopatias. Não houve associação entre malformações e sexo, porém a freqüência de prematuridade e baixo peso foi maior entre os casos de malformações. Constatou-se, entre os malformados, mortalidade neonatal precoce de 32,7% e tardia de 10,6%. Os casos de malformações representaram 6,7% dos natimortos, 24,2% das mortes neonatais precoces e 25,8% do total de mortes neonatais.

CONCLUSÕES: a freqüência de malformações correspondeu a 2,8% dos nascimentos. As malformações representaram a segunda causa mais freqüente de mortes neonatais, depois da prematuridade.

Palavras-chave: Anormalidades, Mortalidade infantil, Recém-nascido

ABSTRACT

OBJECTIVES: to determine the incidence of congenital malformations in newborns in a university maternity hospital in Recife and assess the impact of malformation in perinatal and neonatal mortality.

METHODS: a longitudinal study was performed from September 2004 to May 2005 with all deliveries at the Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP analyzed. The type and incidence of congenital malformations were determined, and fetal mortality, perinatal mortality, early and late neonatal mortality coefficients were calculated.

RESULTS: malformation incidence was of 2.8% (in 4.043 births). Malformation percentages among live births was of 2.7% and among stillbirths of 6.7%. The most frequent malformations involved the central nervous system (principally hydrocephaly and meningomyelocele), the skeletal and muscular system and cardiopathies. There was no association between malformation and gender, but prematurity and low birthweight were more frequent among the malformation cases. It was determined that among malformed infants early neonatal mortality was of 32.7% and late neonatal mortality was of 10.6%. Malformation cases were 6.7% of stillborn babies, 24.2% of early neonatal deaths and 25.8% the total of neonatal deaths.

CONCLUSIONS: malformation incidence corresponded to 2.8% of the births. Malformation was the second more frequent neonatal death cause following prematurity.

Key words: Abnormalities, Infant mortality, Infant, newborn

Introdução

O número de padrões reconhecidos de malformações mais que triplicou nos últimos 25 anos. Atualmente, os efeitos potenciais de várias drogas, agentes químicos e ambientais são mais bem apreciados, também aumentou a identificação de vários defeitos genéticos e não-genéticos, vários destes passíveis de detecção pré-natal.¹

Mais de 20% das gestações com fetos malformados terminam em abortamento espontâneo; os 80% restantes irão nascer (vivos ou mortos) com alguma anomalia congênita, resultando em 3-5% de recém-nascidos com malformações congênitas. Estas representam cerca de 20% das mortes no período pós-natal.²

As malformações congênitas representam atualmente uma importante causa de mortalidade infantil e de mortalidade geral em diversos países, respondendo, em 1997, por cerca de 495.000 mortes em todo o mundo.³ A grande maioria destas mortes ocorreu durante o primeiro ano de vida, influenciando, portanto, a taxa de mortalidade infantil.⁴

O impacto das malformações congênitas na mortalidade infantil depende de diversos fatores, incluindo a prevalência das anomalias, a qualidade e disponibilidade de tratamento médico e cirúrgico, e a presença e efetividade de medidas de prevenção primária. O diagnóstico pré-natal, seguido da interrupção médica da gravidez, também pode afetar este impacto, evitando-se o nascimento de muitas crianças que iriam perecer no primeiro ano de vida.⁵

Por outro lado, as condições de desenvolvimento dos países influenciam tanto a prevalência das malformações como sua importância como causa de morte em crianças. Vários fatores ambientais e nutricionais podem aumentar a prevalência de defeitos congênitos, porém em países cuja mortalidade infantil é elevada, as principais causas de morte no primeiro ano de vida relacionam-se, sobretudo, à desnutrição e às doenças infecciosas, e as malformações respondem por 5% ou menos destas mortes.³ Na América Latina e no Caribe, a proporção de mortes infantis atribuíveis às anomalias congênitas varia entre 2% e 27%, refletindo as grandes disparidades regionais.⁵

Já nos países desenvolvidos, a proporção de mortes no primeiro ano de vida relacionadas às malformações congênitas tende a ser elevada, mesmo com o declínio da mortalidade por estes defeitos nas últimas décadas. Na medida em que outras causas de morte vêm sendo controladas, as malformações têm assumido um papel proporcionalmente maior. Nos Estados Unidos, os defeitos congênitos representam a principal causa de morte no primeiro ano de vida e a quinta causa de anos potenciais de vida perdidos.^5-8

No Brasil, as malformações congênitas constituem a segunda causa de mortalidade infantil, determinando 11,2% destas mortes. Em 1997, os defeitos cardiovasculares responderam por 39,4% de todas as mortes infantis por malformação, seguindo-se os defeitos do sistema nervoso (18,8%).⁹

A associação das malformações congênitas com a mortalidade perinatal constitui também uma preocupação atual, uma vez que as malformações associam-se com óbitos fetais e durante o primeiro mês de vida. Na verdade, as malformações representam em algumas regiões do mundo a primeira causa de óbitos neonatais, respondendo por 25% das mortes neste período, superando a prematuridade (associada com 20% dos óbitos).⁵

O presente estudo tem por objetivo determinar a incidência de malformações congênitas em recém-nascidos assistidos em uma maternidade-escola do Recife, comparar as principais características dos recém-nascidos de acordo com a presença ou não de malformações e avaliar o impacto destas malformações na mortalidade perinatal e neonatal.

Métodos

Realizou-se um estudo observacional, longitudinal, analisando-se todos os partos assistidos na Maternidade do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, em Recife, Pernambuco, Brasil, no período de setembro de 2004 a maio de 2005. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição e obteve-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos responsáveis (pai ou mãe) pelos recém-nascidos.

Para o cálculo do tamanho da amostra, estimou-se uma freqüência de malformações de 2,5% com uma precisão de 0,5% e um nível de confiança de 95%, encontrando-se um n de 3731 partos.

Incluíram-se no estudo todos os recém-nascidos, vivos ou mortos, com idade gestacional a partir de 22 semanas e/ou peso fetal maior ou igual que 500 g ou comprimento corporal maior ou igual que 25 cm.

Analisaram-se as seguintes variáveis: condições ao nascimento (nascido vivo ou óbito fetal), presença de malformações, classificação das malformações, evolução neonatal (alta ou óbito), morte neonatal precoce e tardia.

Todos os recém-nascidos vivos ou mortos foram examinados para pesquisa de malformações, sendo os nascidos vivos avaliados pelos neonatologistas e os nascidos mortos pelos obstetras. Considerou-se como malformação congênita a presença de qualquer alteração estrutural ao nascimento, diagnosticada através do exame clínico e/ou por exames complementares, como radiografia, ultra-sonografia, ecocardiografia, indicados em situações específicas durante o acompanhamento na Unidade de Neonatologia. O tipo de defeito estrutural foi classificado de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão, (CID).¹⁰ A necropsia foi realizada sempre que permitida pelos familiares.

As definições de óbito fetal, nascido vivo, morte perinatal, morte neonatal precoce e morte neonatal tardia respeitaram os critérios da CID.¹⁰

Os dados foram coletados utilizando-se um formulário padrão, pré-codificado para a entrada de dados no computador. Além da consulta aos prontuários da Obstetrícia e da Neonatologia, foram entrevistadas as mães para complementar as informações sobre a gravidez. Em caso de dúvidas, foram consultados os médicos-assistentes. Os recém-nascidos que persistiam internados no Berçário foram acompanhados diariamente, coletando-se informações, até que ocorressem alta, óbito ou se atingisse o 28º dia de vida. Nos casos de óbito (fetal ou neonatal), além do prontuário foram consultados a declaração de óbito e o resultado da necropsia, quando realizada.

Os recém-nascidos que obtiveram alta foram acompanhados ambulatorialmente. Quando necessário, realizou-se contato telefônico ou visita domiciliar para averiguação das condições do bebê ao final do período neonatal.

A digitação de dados foi realizada no programa estatístico Epi-info versão 3.3 para Windows, que também foi utilizado para análise estatística. Obtiveram-se tabelas de distribuições de freqüência e comparou-se a freqüência de malformações entre natimortos e nativivos, descrevendo-se também os principais tipos de malformação. Também se comparou a freqüência de morte neonatal precoce e tardia de acordo com presença ou não de malformações e calcularam-se os coeficientes de mortalidade fetal, perinatal e neonatal. Para comparação dos grupos, utilizaram-se os testes qui-quadrado de associação e exato de Fisher (quando pertinente), considerando-se o nível de significância de 5%.

Resultados

No período do estudo, foram assistidos no IMIP 4043 partos, com uma freqüência global de malformações de 2,8%. A freqüência de malformações entre os natimortos foi de 6,7%, contra 2,7% entre os nativivos (p=0,01) (Tabela 1).

Analisando-se os casos de malformações, verificou-se um predomínio das malformações do sistema nervoso central (27,4%), seguindo-se aquelas do sistema osteomuscular (21,2%), do sistema cardiovascular (14,2%), malformações múltiplas (13,3%), do sistema digestivo (7,1%), do sistema urinário (4,4%) e genital (4,4%). Malformações de olho, ouvido, face e pescoço estiveram presentes em 2,7%, aparelho respiratório em 1,8%, anomalias cromossômicas (Síndrome de Down) em 1,8% e fissura lábio-palatina em 1,8% dos casos (Tabela 2).

Dentre as malformações do sistema nervoso central, as mais freqüentes foram hidrocefalia (11% do total de malformações), meningomielocele com hidrocefalia (7,3%) e meningomielocele (4,5%). Dentre as malformações osteomusculares, as mais freqüentes foram pé torto (4,5%) gastrosquise (4,5%) e onfalocele (4,5%).

Analisando-se as características dos recém-nascidos de acordo com a presença ou não de malformações, não se observou diferença estatisticamente significante em relação ao sexo, porém tanto o peso como a idade gestacional dos recém-nascidos malformados foram significante menores que os dos recém-nascidos sem malformações. Cerca de 55% dos recém-nascidos malformados eram prematuros (contra 33% dos recém-nascidos sem malformações) e 50,4% pesavam menos que 2500 g (contra 29,6% dos recém-nascidos sem malformações) (Tabela 3).

A freqüência de morte neonatal foi significantemente maior entre os malformados. A freqüência de morte neonatal precoce e tardia foi de, respectivamente, 32,7% e 10,6% entre os malformados e 1,9% e 0,3% entre os recém-nascidos sem malformações (p<0.001) (Tabela 4).

O coeficiente de mortalidade fetal foi de 33,4 por 1000 nascimentos, correspondendo a um total de 135 natimortos. Os casos de malformação representaram 6,6% dos óbitos fetais. Por outro lado, o coeficiente de mortalidade neonatal precoce foi de 26,8 por 1000 nascidos vivos, correspondendo as malformações a 32,3% das mortes neonatais precoces. O coeficiente de mortalidade perinatal foi de 59,4 por 1000 nascimentos, com os malformados representando 17,5% das mortes perinatais. O coeficiente de mortalidade neonatal foi de 32,8 por 1000 nascidos vivos, dos quais 35% eram malformados (Tabela 5). As malformações representaram a segunda causa de óbito na instituição, seguindo-se às complicações da prematuridade.

Discussão

O percentual global de malformações de 2,8% é compatível com outras taxas descritas na literatura, apontando que 2 a 5% dos recém-nascidos apresentam anomalias estruturais importantes.^2,6,11 A freqüência de malformações foi quase três vezes maior entre os natimortos em relação aos nativivos, o que também tem sido referido por outros estudos de base hospitalar.¹²

Um estudo americano do tipo caso-controle, com população hispânica evidenciou uma chance cinco vezes maior de malformações entre os óbitos fetais, correspondendo a 30% de anomalias cromossômicas e 87% de anomalias estruturais. As anomalias do sistema nervoso central foram as mais freqüentes (48%), seguidas pelas anomalias cardíacas e gastrointestinais (representando, cada uma, 9% dos casos).¹³

Estudos latino-americanos evidenciam resultados semelhantes. Em um estudo realizado no Instituto Materno-Infantil em Bogotá, Colômbia, 4,4% dos recém-nascidos vivos e 7,8% dos nascidos mortos apresentavam malformações, correspondendo a maior parte destas (69%) a anomalias maiores.¹² Em um hospital universitário de Monterrey, México, Arredondo de Arreola et al.¹⁴ descreveram uma incidência de malformações de 2,3% entre os nascidos vivos. Um estudo chileno encontrou 2,8% de malformações em nativivos.¹⁵

Na verdade, anomalias graves associam-se a risco aumentado de morte fetal anteparto, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento.^13,16,17 Entretanto, são pouco freqüentes os estudos brasileiros sobre a incidência de malformações ao nascimento. Realizando revisão nos bancos de dados LILACS e SciELO, encontramos raras referências a estatísticas hospitalares. Melo et al.¹⁶ publicaram em 1989 um trabalho apontando uma taxa de 3% entre os nativivos e 8,3% entre os natimortos, resultados bastante similares, portanto, aos que encontramos no presente estudo.

Outro estudo, incluindo 99.684 recém-nascidos vivos no Brasil, foi realizado por Nóbrega¹⁷ em 1985, registrando-se uma freqüência de 1,10% de anomalias congênitas. Souza et al.,¹⁸ 1987, coletaram dados de todos os nascimentos assistidos em nove maternidades, sendo sete de São Paulo, uma do Rio de Janeiro e uma de Florianópolis, encontrando que 2,2% dos 12.82 recém-nascidos apresentavam algum tipo de anomalia congênita.

Não houve associação estatisticamente significativa entre malformações e sexo do recém-nascido, porém observou-se uma maior freqüência de pre-maturidade e baixo peso ao nascer entre os malformados. Resultados semelhantes foram registrados no Brasil por Souza et al.¹⁸ e em diversos outros países. A prematuridade e o baixo-peso têm sido consistentemente associadas às malformações.^12,19,20

Dentre as malformações, as mais freqüentes foram as do sistema nervoso central (principalmente hidrocefalia e meningomielocele), as do sistema osteomuscular (principalmente gastrosquise e onfalocele) e as cardiopatias. A predominância das malformações do sistema nervoso central está de acordo com diversas casuísticas, sobretudo nos países em desenvolvimento.^20,21 A importância das causas osteomusculares também já foi registrada, inclusive em um estudo brasileiro de 1987, que observou maior freqüência de malformações osteomusculares e cardíacas.¹⁸ Embora alguns estudos documentem que as anomalias cardiovasculares são as mais freqüentes, existem marcantes diferenças nas populações de estudo, bem como no desenho e na metodologia utilizada: uma maior incidência tem sido evidenciada quando se realizada ecocardiograma de rotina, prática que não está sedimentada na rotina da maioria dos serviços. Assim, pode ocorrer subdiagnóstico dos defeitos leves.²²

Neste trabalho tanto a mortalidade neonatal precoce como a tardia foram significativamente maiores nos casos de malformados em relação aos recém-nascidos sem malformação (37,7% e 10,6% contra 1,9% e 10,3%, respectivamente). Por outro lado, analisando-se a contribuição das malformações para a mortalidade fetal, perinatal e neonatal, observou-se que os casos de malformações representaram 6,6% dos natimortos, 32,7% das mortes neonatais precoces, 17,5% das mortes perinatais e 35,1% do total de mortes neonatais. Diversos estudos apontam para a contribuição das malformações para a mortalidade infantil, sobretudo no período neonatal. A taxa de mortes neonatais por malformações varia de acordo com a região, encontrando-se uma maior proporção nos países desenvolvidos, onde já se encontram em declínio as mortes por outras causas, como a prematuridade.^3,5 Em um estudo multicênrico avaliando mulheres brancas, negras e hispânicas nos Esados Unidos verificou-se, que 45% das mortes em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal eram relacionadas às malformações, sobretudo às cardiovasculares e aos distúrbios genéticos.²³ Em uma UTI neonatal da Noruega, as malformações foram responsáveis por 54% dos óbitos neonatais.²⁴

Embora em nosso meio as causas mais importantes de morte neonatal continuem se relacionando à prematuridade e suas complicações, em especial a síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, cumpre salientar que uma fração importante dos óbitos tem ocorrido em função das malformações congênitas.²⁵ Embora classicamente se aponte uma maior dificuldade na redução dessas mortes por malformações, deve-se ressaltar que a prevenção de uma parcela importante das malformações é possível, sobretudo as do sistema nervoso central.

Uma medida preventiva simples, efetiva e de baixo custo consiste, por exemplo, na suplementação de ácido fólico, que reduz significativamente a incidência dos defeitos abertos do tubo neural.²⁶ Por outro lado, o controle do diabetes materno e, possivelmente, a suplementação vitamínica também devem diminuir a ocorrência de malformações decorrentes do diabetes descompensado.²⁷

Além disso, o rastreamento pré-natal permite a detecção de diversas malformações, permitindo o encaminhamento das gestantes para centros terciários, para acompanhamento por equipe multidisciplinar e planejamento do parto. Um estudo previamente realizado em nossa instituição demonstrou melhor prognóstico dos casos de gastrosquise com diagnóstico pré-natal e parto programado no serviço, com redução significativa da mortalidade desses recém-nascidos.²⁸ O uso de corticóide antenatal também está indicado na maior parte dos casos de malformações com diagnóstico intra-útero, em função da relevante associação com prematuridade.²⁹

Agradecimentos

Ao Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP pelo suporte e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPQ pela bolsa do Programa de Iniciação Científica.

Recebido em 8 de outubro de 2005

Versão final apresentada em 16 de março de 2006

Aprovado em 25 de abril de 2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Maio 2006

Histórico

• Aceito
  25 Abr 2006
• Recebido
  08 Out 2005