Estudo de base populacional sobre a prevalência de near miss neonatal em município do sul do Brasil: prevalência e fatores associados

Resumo

Objetivos:

identificar a prevalência de morbidade neonatal near miss no município de Joinville, SC e os fatores associados.

Métodos:

estudo transversal de base populacional com todos os nascidos vivos do ano de 2012 registrados no SINASC. Os casos de near miss foram identificados com base no peso < 1500g, Apgar de 5º minuto < 7, idade gestacional < 32 semanas, uso de ventilação mecânica ou presença de malformação congênita. Calculou-se o odds ratio (OR) bruto e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) e realizou-se regressão logística para a obtenção dos odds ratios ajustados e seus respectivos IC95%.

Resultados:

a prevalência de near miss foi de 33 por mil nascidos vivos (IC95%: 29-37). No modelo final, permaneceram associados à morbidade near miss, a classificação de risco do nascido vivo conforme o Programa Municipal (ORaj = 19,7; IC95%: 14,2-27,2), parto cesáreo (ORaj = 2,1; IC95%: 1,5-2,8) e hospital público (ORaj =1,7; IC95%: 1,2-2,3).

Conclusões:

a morbidade near miss foi 7,3 vezes maior que a mortalidade neonatal. Conhecer seus determinantes em diferentes contextos nacionais pode propiciar mudança no foco das ações de saúde pública, redirecionando-as para intervenções preventivas.

Palavras-chave
Mortalidade infantil; Near miss; Fatores de risco; Saúde materno-infantil

Abstract

Objectives:

to identify the prevalence of neonatal near miss morbidity in the city of Joinville, SC and the associated factors.

Methods:

a populational based cross-sectional study including all live births in 2012 registered at SINASC. The near miss cases were identified based on the weight <1500g, Apgar scores at 5th minute <7, gestational age <32 weeks, use of mechanical ventilation or presence of congenital malformation. The gross odds ratios (OR) and its respective 95% confidence intervals (95% CI) were calculated and the logistic regression was performed to obtain the adjusted odds ratios and its respective 95% CI.

Results:

the prevalence of near miss was 33 per thousand live births (95% CI: 29-37). In the final model, a risk classification of live births according to the City Program (Programa Municipal) (ORaj= 19.7; 95% CI: 14.2 to 27.2), cesarean section (ORaj= 2.1; 95% CI:1.5 to 2.8) and public hospital (ORaj= 1.7; 95% CI: 1.2 to 2.3) remained associated to morbidity near miss.

Conclusions:

near miss morbidity was 7.3 times higher than neonatal mortality. To know its determinants in different national contexts may include some changes in the focus of public health actions by redirecting to preventive interventions.

Key words
Child mortality; Near miss; Risk factors; Maternal and child health

Introdução

Morbidade neonatal near miss é um conceito recente utilizado para eventos que quase resultaram em óbito de recém-nascidos nos primeiros 28 dias de vida.1^-5

Estudos apontam que o número de recém-nascidos sobreviventes acometidos por tais morbidades é cerca de 3 a 6 vezes maior do que aqueles que obituaram.1^,3^,6 Assim, sua utilização é considerada de grande interesse e pode trazer vantagens em relação à mortalidade neonatal, uma vez que morbidades graves que acometem recém-nascidos sem ocasionar óbito, em geral, não possuem visibilidade nas estatísticas de saúde. Consequentemente, não são objeto de intervenções no âmbito da saúde pública, especialmente no que tange à qualidade da assistência na área materno-infantil.1^,2^,5^,6

Em países de baixa e média renda, a redução do componente neonatal da mortalidade infantil tem ocorrido em ritmo aquém do esperado. 7 No Brasil, entre 1990 e 2013, a queda do coeficiente de mortalidade infantil foi de 76% e dos componentes neonatal e pós neonatal foram, respectivamente, de 71% e 83%.8 Nesse contexto, a utilização da morbidade neonatal near miss pode propiciar conhecimento e orientar decisões dos gestores e profissionais buscando aprimorar a atenção aos recém-nascidos de risco, com consequente efeitos sobre a mortalidade neonatal.

Diante da enorme variabilidade nas realidades dos países quanto ao registro das informações de saúde e os avanços tecnológicos na assistência ao recém-nascido, até o momento não houve consenso no estabelecimento de critérios para a morbidade neonatal near miss.1^,5^,6

No Brasil, esta morbidade vem sendo estudada recentemente e a diversidade dos critérios propostos repercute sobre sua magnitude. 1^,5^,6 Utilizando dados da pesquisa Nascer no Brasil, Silva et al.3 testaram 19 variáveis demográficas, socioeconômicas e relacionadas aos serviços de saúde e selecionaram 5 consideradas preditoras de óbito neonatal. Baseando-se nos critérios validados por aquele estudo, este trabalho objetiva identificar a prevalência de morbidade neonatal near miss no município de Joinville, SC e os fatores associados.

Métodos

Estudo transversal, de base populacional, que compreendeu todos os nascidos vivos de mulheres residentes no município de Joinville no ano de 2012.

Considerado como o terceiro polo econômico da região sul, o município apresenta elevado índice de desenvolvimento humano (IDH = 0,857) e, no ano de 2012, tinha uma população de 526 mil habitantes. A rede básica de saúde, no ano citado, era composta por 54 unidades e a assistência ao parto realizada em quatro hospitais, sendo dois públicos. Todos os hospitais do município possuíam UTI neonatal, totalizando 32 leitos, pouco mais da metade deles pertencentes aos hospitais públicos.9 O coeficiente de mortalidade infantil no município vem se mantendo abaixo de 10 por mil desde 2001, com predomínio do componente neonatal (65%).10

A partir do Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos (SINASC), base municipal, foram obtidos dados maternos e dos nascidos vivos, que compuseram as variáveis sociodemográficas maternas (idade, situação conjugal, escolaridade, cor da pele autorreferida e trabalho materno); gestacionais (paridade, tipo de gestação atual, idade gestacional); da assistência pré-natal (modelo de unidade básica adscrita ao endereço de residência e mês de início do pré-natal; relativas ao parto (tipo de estabelecimento, tipo de parto) e dos nascidos vivos (gênero, peso ao nascer, Apgar de 5º minuto, presença de malformação congênita). Para avaliar a adequação ou não da quantidade de consultas de pré-natal a partir da idade gestacional, utilizou-se o Programa de Humanização do Parto e Nascimento que preconiza no mínimo uma consulta no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro, totalizando seis consultas. Neste estudo considerou-se adequada a realização de no mínimo seis ou mais consultas para uma gestação de 37 semanas ou mais; cinco consultas para uma gestação com 32 a 36 semanas; e quatro consultas para uma gestação com 22 a 32 semanas).11

A informação sobre a classificação de risco dos recém-nascidos foi obtida junto ao serviço municipal de vigilância epidemiológica. Baseia-se em critérios biológicos (baixo peso ao nascer, Apgar de quinto minuto, prematuridade, malformações) e sociais (idade, escolaridade e situação conjugal maternas, número de filhos vivos e mortos, ausência de acompanhamento pré-natal) definidos no Programa Municipal de Atenção à Saúde da Criança e é realizada rotineiramente logo após o nascimento.10^,12 Todos os nascidos vivos que utilizaram ventilação mecânica nos hospitais públicos e privados no período entre 01 de janeiro de 2012 e 31 de janeiro de 2013 foram identificados nos sistemas de informação dos hospitais. O procedimento de linkage, usando as variáveis: data do nascimento, nome da mãe e hospital de nascimento permitiu localizar 100% das crianças no SINASC.

O desfecho estudado foi a morbidade neonatal near miss de todos os nascidos vivos em hospitais públicos e privados. A identificação dos casos de near miss neonatal baseou-se no estudo de Silva et al.,3 cujos critérios mostraram elevada sensibilidade (92,5%) e especificidade (97,1%). Foram considerados casos de near miss neonatal os nascidos vivos que atenderam a pelo menos um dos seguintes critérios: idade gestacional menor que 32 semanas, peso ao nascer menor que 1500 g, uso de ventilação mecânica, Apgar no 5º minuto de vida menor que 7 e presença de malformações congênitas registradas no SINASC. Foram excluídos os nascidos vivos que obituaram nas primeiras 4 semanas de vida (óbitos neonatais), cujos dados foram fornecidos pelo Sistema de Informação de Mortalidade (SIM).10

Os dados coletados foram revisados e armazenados em planilha MsExcel 2010. A magnitude do efeito das variáveis explicativas foi estimada pelo cálculo do odds ratio (OR) bruto e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). A OR foi empregada como aproximação do risco relativo, dado o pequeno número de eventos. Posteriormente, foi realizada a regressão logística ajustada para a obtenção dos odds ratios ajustados e seus respectivos IC95%. No modelo inicial foram incluídas as variáveis que atingiram probabilidade de significância (valor p) inferior a 0,20 na análise bruta. A seleção das variáveis no modelo final foi feita pelo método stepwise backward não condicional.

No modelo final foram consideradas significativas aquelas variáveis que atingiram valor de p<0,05. Como medida de qualidade de ajuste do modelo foi usado o teste de Hosmer-Lemeshow que apontou para um bom ajustamento do modelo final (p=0,5138). A análise estatística foi realizada com o software R 3.2.1 (R CORE TEAM, 2015) com auxílio do pacote Resource Selection.13

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), parecer nº 273.986.

Resultados

O total de nascidos vivos de mães residentes no município estudado em 2012 foi de 7.887. Após exclusão de 35 óbitos no período neonatal, a casuística final foi de 7.852 nascidos vivos. Segundo os critérios adotados, 259 destes foram considerados near miss neonatal, totalizando uma prevalência de 33 por mil nascidos vivos (IC95% 29-37). A taxa de mortalidade neonatal foi de 4,5 por mil nascidos vivos.

Dentre as características de near miss neonatal identificadas, o uso de ventilação mecânica teve a maior proporção (48,3%) e o Apgar de 5º minuto < 7 a menor (22,0%) (Tabela 1).

Tabela 1
Distribuição das características de near miss neonatal entre os recém-nascidos. Joinville, 2012 (N=7852).

Características near miss dos	N	% do total da	IC95%	% do total	IC95%
recém-nascidos		casuística		near miss
		(n=7852)		(n=259)
Uso de ventilação mecânica	125	1,6	1,3-1,9	48,3	42,2-54,3
Idade gestacional < 32 semanas	83	1,1	0,8-1,3	32,1	26,4-37,7
Peso < 1500g	70	0,9	0,7-1,1	27,1	21,6-32,4
Presença malformações congênitas	59	0,8	0,6-0,9	22, 8	17,7-27,9
Apgar 5º minuto < 7	57	0,8	0,5-0,9	22,0	17,0-27,1

A prevalência de morbidade near miss observada nos hospitais públicos (23,4 por mil) foi significativamente superior à dos hospitais privados (14,6 por mil) (p<0,001). Na Tabela 2 é apresentada a distribuição dos nascidos vivos, mortalidade neonatal e casos de near miss segundo cada critério nos diversos locais de nascimento (Tabela 2).

Tabela 2
Distribuição do total de nascidos vivos e da morbidade near miss segundo local de nascimento. Joinville, 2012 (N=7887).

Hospitais		Total NV		Morte neonatal		Prevalência	Critérios de Near Miss*
		n	%	n	%	de NM	Peso		Apgar		IG		VM		Malformação
						(por mil)	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Públicos	MDV	4066	51,5	19	54,4	18,6	31	21,2	38	26,0	46	31,5	74	50,1	25	17,1
	HMIJAF s	444	5,6	2	5,7	4,1	5	15,6	5	15,6	6	18,7	20	62,5	13	40,6
	HRHDS Público	4	0,1	2	5,7	0,1	0	-	1	100,0	0	-	1	100,0	0	-
	Outro município	54	0,7	0	-	0,6	2	25,0	1	12,5	1	12,5	0	-	3	37,5
Privados	HDH	1992	25,3	5	14,3	5,1	14	35,0	8	20,0	16	40,0	16	40,0	11	27,5
	CHU	1291	16,4	5	14,3	4,1	16	50,0	4	12,5	13	40,6	14	43,7	6	18,7
	Outro Privados	21	0,2	1	2,8	0,4	2	66,7	0	-	1	33,3	0	-	1	33,3
	município
	Outro	15	0,2	1	2,8	0	0	-	0	-	0	-	0	-	0	-
	local
	Total	7887		35		33	70		57		83		125		59

• ^*
  os percentuais de critérios de near miss em cada hospital ultrapassam 100%, pois cada RN pode ter um ou mais critérios; NV=nascidos vivos; IG=idade gestacional; VM=ventilação mecânica; MDV=Maternidade Darcy Vargas; HMIJAF=Hospital Materno Infantil Jeser Amarante Faria; HRHDS=Hospital Regional Hans Dieter Schmidt; HDH=Hospital Dona Helena; CHU=Centro Hospitalar Unimed

Com relação aos fatores associados à ocorrência de morbidade neonatal near miss, os valores do odds ratio (OR) bruto e ajustado não evidenciaram associação com as variáveis sociodemográficas maternas aqui analisadas. A maior chance de near miss ocorreu entre os nascidos vivos considerados de risco segundo o Programa Municipal de Atenção à Saúde da Criança (OR=19,70. Dentre as variáveis relativas à gestação, ao parto e à assistência recebida, o parto cesário (OR=2,1) e parto realizado em hospital público (OR=1,7) associaram-se significativamente à maior chance do desfecho (Tabela 3).

Tabela 3
Distribuição de frequência, odds ratio bruto e ajustado da associação entre características sociodemográficas maternas e relativas à assistência e a ocorrência de near miss neonatal. Joinville, 2012.

Características	Total	Near miss neonatal (n=259)
	Nascidos
	Vivos (N= 7852)	n	%	OR bruto (IC95%)	p	OR ajustado(IC95%)	p
Sociodemográficas
Idade (anos)
<19	1.060	48	4,5	1,58(1,14-2,20)	0,006	0,93(0,61-1,42)	0,746
20-34	5.809	169	2,9	1
" 35	983	42	4,3	1,49(1,06-2,10)	0,024	1,01(0,66-1,55)	0,965
Situação Conjugal
Com companheiro	6.312	208	3,3	1
Sem companheiro	1.538	51	3,3	1,01(0,74-1,37)	0,968
Escolaridade (anos)
< 8	333	15	4,5	1,41(0,82-2,4)	0,210
" 8	7.518	244	3,2	1
Cor da mãe				-
Branca	7.210	233	3,2	1
Parda	355	13	3,6	1,14(0,64-2,01)	0,656
Preta	212	5	2,4	0,72(0,30-1,77)	0,479
Trabalho materno
Sim	4.785	133	2,8	0,67(0,52-0,86)	0,001	1,05(0,75-1,48)	0,765
Não	3.067	126	4,1	1
Relativas à gestante
Paridade
Nulípara	3.501	114	3,3	1
Multípara	4.348	145	3,3	1,02(0,80-1,32)	0,846
Tipo de gestação
Única	7.777	254	3,3	1
Gemelar	75	5	6,7	2,12(0,85-5,29)	0,109	0,61(0,23-1,59)	0,309
Relativas à assistência
Unidade básica adscrita
ESF*	3.087	110	3,6	1
Não ESF	4.691	141	3,0	0,84(0,65-1,08)	0,174	0,96(0,71-1,29)	0,770
Mês de início do pré-natal						-	-
1 – 3	5.807	162	2,8
" 4	1.228	43	3,5	1,26(0,89-1,76)	0,179	0,99(0,65-1,49)	0,946
Adequação consultas do pré-natal
Sim	6.711	206	3,1	1
Não	1.135	52	4,6	1,52(1,11-2,07)	0,009	0,95(0,60-1,52)	0,842
Risco Programa**
Sim	1.095	189	17,3	22,28 (16,58-29,93)	<0,001	19,70 (14,20-27,19)	<0,001
Não	6.683	62	0,9	1
Tipo de parto
Vaginal	3.490	88	2,5	1
Cesáreo	4.362	171	3,9	1,58(1,21-2,05)	<0,001	2,06(1,53-2,76)	<0,001
Tipo de estabelecimento
Privado	3.307	75	2,3	1
Público	4.545	184	4,0	1,82 (1,38–2,39)	<0,001	1,68(1,18-2,41)	<0,004

• Fonte: SINASC, Hospitais de Joinville, Janeiro a dezembro, 2012: Joinville, Brasil (2012).
• ^*
  ESF= Estratégia Saúde da Família;
• ^**
  Programa = Programa Municipal de Atenção à Saúde da Criança. As diferenças nos totais devem-se à ausência da informação no SINASC.

Discussão

Este estudo identificou uma taxa de morbidade neonatal near miss de 33,0 por mil nascidos vivos, cerca de sete vezes maior do que a taxa de mortalidade neonatal verificada no mesmo local e ano, de 4,5 por mil nascidos vivos. A utilização dos dados do SINASC, com cobertura próxima a 100%, conferiu base populacional ao estudo, tornando este achado relevante para a vigilância do risco de óbito infantil, especialmente o neonatal, atualmente responsável por cerca de dois terços dos óbitos infantis a cada ano no município analisado.10

Não havendo, até o momento, consenso internacional quanto à definição da morbidade neonatal near miss, a comparação entre países ou regiões de um mesmo país fica limitada. Os critérios aqui adotados foram recomendados por Silva et al.,3 a partir de dados de 2012 da pesquisa Nascer no Brasil e, por serem validados, objetivos e com registro padronizado, possibilitaram avaliação fidedigna da ocorrência desta morbidade neonatal grave. Entretanto, a falta de integração entre os dados dos sistemas de informação oficiais e aqueles registrados em prontuários clínicos durante a internação dos recém-nascidos, constitui uma dificuldade para identificar-se os casos de near miss neonatal em nosso país.14 Nesse sentido, iniciativas do Ministério da Saúde buscando unificar os sistemas informatizados dos hospitais públicos e privados e integrá-los com as bases de dados nacionais do SINASC e SIM, que atualmente possuem boa cobertura na grande maioria dos municípios brasileiros, poderiam ser um grande avanço para os estudos de base populacional e permitiriam traçar perfis comparáveis de morbimortalidade neonatal.

As variações na prevalência da morbidade neonatal near miss observadas em diversos estudos devem-se a diferenças metodológicas, tanto nos critérios clínicos adotados para definir near miss, quanto no período neonatal considerado para a exclusão dos óbitos, que variou de 3 até 28 dias do nascimento.4 Estudo realizado na África do Sul com mais de 3 mil nascidos vivos encontrou uma taxa de near miss de 24,7 e uma mortalidade neonatal de 6,3 por mil nascidos vivos.6 No Brasil, estudo utilizando dados da pesquisa WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health de 2005, baseou a definição de near miss nas principais causas de óbito que são a prematuridade e a asfixia perinatal, encontrando uma taxa de near miss de 21,4 e de mortalidade neonatal precoce de 8,2 por mil.2 Outros autores usaram os mesmos dados e incluíram informações sobre o manejo de morbidade neonatal grave, verificando taxa de near miss de 72,5 e de mortalidade neonatal precoce de 8,5 por mil.15 Em Recife, estudo realizado com mais de 24 mil nascidos vivos do ano de 2012 constatou taxa de near miss de 86,5 e de mortalidade neonatal precoce de 19 por mil.16 Nestes estudos, a taxa de morbidade neonatal near miss foi maior do que a taxa de mortalidade neonatal entre 2,6 e 8,6 vezes.4

Nosso estudo utilizou os mesmos critérios de Silva et al.,3 cujas taxas de morbidade neonatal near miss e de mortalidade neonatal foram mais elevadas, respectivamente, 39,2 e 11,1 por mil nascidos vivos. Por se tratar de uma coorte nacional de base hospitalar que incluiu 266 hospitais de todas as regiões brasileiras com mais de 24 mil nascidos vivos, as diferenças nas características demográficas e socioeconômicas das gestantes, bem como a diversidade na organização da atenção à saúde, contrastam com a realidade de Joinville, município localizado em uma das regiões mais desenvolvidas do país, com bons indicadores sociais e de saúde e com uma rede de assistência à saúde organizada.9

Um índice que corrobora nesse sentido é o número de critérios de risco near miss por nascido vivo, que em nosso estudo foi de 1,52 (394/259) e no estudo de Silva et al.,3 foi 1,85 (1745/943), mostrando em nossa casuística uma menor concentração de critérios de risco por nascido vivo.

No presente estudo, a ventilação mecânica foi o critério mais frequente entre os casos de near miss (48,3%), seguido pela idade gestacional (32,1%) e pelo baixo peso (27,1%), achado similar ao de Silva et al.3

A proporção de malformações congênitas (22,8%) aqui identificada foi mais elevada que o estudo de Silva et al.3 Embora se relate imprecisão em seu registro, aquelas consideradas graves tendem a ser registradas com maior frequência e aparecem como causa importante de óbito neonatal, especialmente em regiões mais desenvolvidas, nas quais os óbitos evitáveis já foram controlados.17^,18 Além disso, em Joinville é possível que haja melhor registro desta informação, devido a auditorias rotineiras do banco do SINASC e a ações educativas realizadas anualmente pelo serviço municipal de vigilância epidemiológica.

Este estudo não evidenciou associação entre indicadores demográficos, socioeconômicos ou antecedentes obstétricos maternos com a morbidade neonatal near miss. No modelo multivariado, após ajuste de todas as variáveis estudadas, aquelas que aumentaram a chance de near miss neonatal foram o risco dos recém-nascidos segundo critérios do Programa Municipal de Saúde da Criança, nascimento em hospital público e parto cesário.

Estudo realizado em Recife,16 em oito hospitais de referência mostrou que cerca de 90% dos casos de near miss neonatal ocorreram em hospitais públicos e chamou a atenção para a associação entre condições graves de nascimento e baixas classes econômicas. Nestes hospitais, observou-se maior risco de near miss entre mães adolescentes, multíparas e com menor número de consultas de pré-natal. Nos hospitais privados, por sua vez, o maior risco esteve associado aos partos cesários e às gestações gemelares.

Em nosso estudo, os nascidos vivos por via cesariana tiveram chance duas vezes maior de near miss. Apesar dos maiores índices de parto via cesariana terem ocorrido nos hospitais privados (81%), a maior chance de near miss ocorreu nos hospitais públicos (OR=1,7). É possível que a ocorrência de complicações materno-fetais que levariam à indicação clínica de parto cesário possam ser de fato as responsáveis pelo eventos neonatais negativos e não a via de parto em si. Para elucidar este ponto, seria necessário investigarmos se a indicação de partos cesários foi intraparto, devida a complicações materno-fetais, ou foi eletiva, sem embasamento clínico. Há evidências de associação entre cesarianas iatrogênicas e desfechos maternos e neonatais negativos, como prematuridade, morbidade respiratória neonatal, internação em UTI, uso de ventilação mecânica e near miss materno.3^,16^,17^,19^,20^,21 Dessa forma, as vantagens das mulheres com melhores condições socioeconômicas que em sua maioria frequentam os hospitais privados poderiam ser atenuadas pela indicação eletiva da cesariana.21 Em nosso estudo, o principal hospital público é um serviço de referência municipal e regional para partos de alto risco e, por isso, recebe pacientes triadas quanto ao risco. Entretanto, não foi possível estudar a associação entre complicações materno-fetais e near miss devido ao desenho de estudo escolhido e às fontes de dados utilizadas, SINASC e SIM, que carecem destas informações.

A literatura mostra que os determinantes da mortalidade neonatal e da morbidade near miss são bastante similares e compreendem as características socioeconômicas, baixa escolaridade e situação conjugal materna,17^,20 maus antecedentes obstétricos,18^,25 falta de acesso e qualidade no pré-natal17^,18^,22^,26 gemelaridade e prematuridade.18^,25^,27

Nossos resultados mostram que a variável que mais se associou à morbidade neonatal near miss foi a classificação de risco dos nascidos vivos segundo o Programa de Saúde da Criança existente no município. Este achado possui plausibilidade uma vez que os critérios de risco adotados pelo programa compreendem fatores já estabelecidos para morbimortalidade infantil, especialmente a neonatal.12 Dessa forma, o risco encontrado de 19 vezes para near miss parece conferir robustez à capacidade discriminatória da classificação de risco do programa para identificar vulnerabilidade dos nascidos vivos.

Não se identificou associação entre near miss e a assistência pré-natal. Diferentemente de outros estudos que analisaram fatores associados à mortalidade neonatal no município analisado, o início tardio do pré-natal e o número de consultas de pré-natal não aumentou a chance para near miss.11^,17 Estas controvérsias indicam lacunas no conhecimento sobre a participação do acesso ao pré-natal, da quantidade e qualidade das consultas na determinação de desfechos negativos para a mãe e o recém-nascido, em contextos socioeconômicos com grandes disparidades, como é o caso do Brasil. Em Joinville, a interação entre políticas públicas bem estruturadas, oportunidades de emprego e elevado desenvolvimento econômico fornecem condições propícias para a redução das desigualdades sociais e, dessa forma, poderiam minimizar os efeitos negativos da baixa inserção social sobre a saúde.9 Estudo realizado em Blumenau (SC), município com características socioeconômicas similares às do município aqui estudado, reforça essa hipótese.29

A principal limitação do estudo refere-se à utilização de base de dados secundária (SINASC), devido à falta de padronização dos registros e à ausência de alguns dados relevantes para estudos epidemiológicos sobre a saúde materno-infantil, como já apontado por outros autores.30 No presente estudo, a ausência de variáveis de interesse para identificação de riscos, como o momento da indicação do parto cesário (intraparto x eletivo) e variáveis relacionadas a complicações maternas durante a gestação ou trabalho de parto impossibilitaram elucidar sua relação com o tipo de parto via cesariana, o tipo de hospital e a ocorrência de near miss neonatal, uma vez que os hospitais públicos prestam assistência a mulheres de pior condição social e maior risco obstétrico. Consequentemente, os piores resultados observados nesses hospitais podem ser decorrentes da maior prevalência de complicações na gestação de mulheres atendidas nesses serviços.

A morbidade neonatal near miss constitui uma ferramenta promissora e de bastante utilidade para monitorar e evitar a 'quase morte' no período neonatal, possibilitar a avaliação da qualidade no manejo dos recém-nascidos com complicações e subsidiar o planejamento adequado de recursos e prioridades visando melhoria da qualidade da atenção às gestantes, parturientes e recém-nascidos. Conhecer os fatores determinantes em diferentes contextos nacionais pode propiciar mudança no foco das ações de saúde pública, redirecionando-as para intervenções preventivas.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2017

Histórico

• Recebido
  05 Set 2016
• Aceito
  17 Fev 2017