Avaliação da implantação do Protocolo de Vigilância e Atenção à Saúde de ex-trabalhadores e da população expostos a chumbo, cádmio, cobre e zinco em Santo Amaro, Bahia, Brasil

Machado, Louise Oliveira Ramos; Rego, Rita Franco; Silva, Gerluce Alves; Müller, Juliana dos Santos; Falcão, Ila Rocha

doi:10.1590/2317-6369000029418

Louise Oliveira Ramos Machado

Universidade Federal da Bahia (UFBA), Faculdade de Medicina da Bahia, Programa de Pós-Graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho. Salvador, BA, Brasil

https://orcid.org/0000-0002-3364-7930

Rita Franco Rego

Universidade Federal da Bahia (UFBA), Faculdade de Medicina da Bahia, Programa de Pós-Graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho. Salvador, BA, Brasil

https://orcid.org/0000-0002-0632-4546

Gerluce Alves Silva

Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Salvador, BA, Brasil

https://orcid.org/0000-0002-0978-3393

Juliana dos Santos Müller

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa Catarina. Florianopolis, SC, Brasil

https://orcid.org/0000-0002-8593-304X

Ila Rocha Falcão

Universidade Federal da Bahia (UFBA), Programa de Pós-Graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde. Salvador, BA, Brasil

https://orcid.org/0000-0001-6961-3858

Contato: Rita Franco Rego E-mail: ritarego@ufba.br

As autoras declaram que não há conflitos de interesses.

Contribuições de autoria

Machado LOR, Rego RF, Silva GA, Müller JS e Falcão IR contribuíram na revisão de literatura, no desenho do estudo e na coleta de dados. Machado LOR, Rego RF e Silva GA contribuíram na análise dos dados. Todas as autoras contribuíram na interpretação, elaboração e aprovação da versão final do manuscrito. Todas as autoras assumem integral responsabilidade pelo estudo e pelo conteúdo publicado.

Abordagem	Dimensão	Critérios	Pontuação	Padrão de julgamento
ESTRUTURA (100 PONTOS)	INFRAESTRUTURA (40 PONTOS)	Estrutura física para execução das atividades propostas pelo Protocolo (20 pontos)		• Ambientes para atendimento individualizado (salas para consultas de enfermagem, médicas, odontológicas);
			C = 20	• Ambiente para atendimento coletivo (salas para atividades de educação em saúde, reuniões);
			PC = 1-19	• Salas suficientes para atender à população (no mínimo 3);
			NC = 0	• Salas de espera (recepção) adequadas para acomodar os usuários (cadeiras confortáveis, ventiladores/ares-condicionados);
				• Recursos materiais suficientes para realizar marcação de exames preliminares e específicos (telefone, computador, comunicação com a regulação municipal).
		Diagnóstico e acompanhamento dos pacientes (20 pontos)	C = 20	• Capacidade de realizar exames de detecção de metais pesados (chumbo, cádmio, cobre e zinco) no sangue (conformidade: 2.400 exames/ano);
			PC = 1-19	• Capacidade de realizar avaliação médica inicial (conformidade: 6 mil/ano);
			NC = 0	• Capacidade de realizar atendimento dos ex-trabalhadores da Plumbum - total de 1.200 trabalhadores (conformidade: 960/ano);
				• Disponibilidade de laboratório próprio ou conveniado para a realização de exames indicados pelo protocolo.
	ACESSO AO SERVIÇO E AO ATENDIMENTO/COBERTURA (25 PONTOS)	Acesso geográfico (5 pontos)	C = 5	• Serviço bem localizado e de fácil acesso (USF);
			PC = 1-4	• Acesso fácil a laboratórios ou postos de coleta (âmbito municipal).
			NC = 0
		Acesso a atendimento/exames (20 pontos)	C = 20	• Verificar nas fichas de avaliação das condições de saúde o registro de avaliação médica (padrão esperado: existência de avaliação médica em todas as 217 fichas coletadas);
			PC = 1-19	• Número de exames preliminares disponíveis para marcação na USF. Segundo o Protocolo, um total de 5 exames preliminares devem ser realizados: hemograma; sumário de urina, ureia e creatinina; aspartato aminotransferase (AST); alanina aminotransferase (ALT); e quantificação dos metais no sangue (chumbo, cádmio, cobre e zinco). Padrão: C: todos os exames; PC: 1-4 exames; NC: nenhum exame;
			NC = 0	• Número de exames complementares disponíveis para a realização: eletroforese de hemoglobina; TSH; dosagem de arsênico na urina; ferro sérico; cortisol; ALA-U; transferrina; testosterona; ECG (em crianças); PSA; FSH; raio X (em crianças e adultos); Gama GT; LH; USG morfológica (gestantes); bilirrubinas; PCR; USG abdome com Doppler; amilase; látex; USG de próstata; coagulograma; ácido úrico; eletroneuromiografia; fosfatase alcalina; espermograma; densitometria óssea; T3; T4 livre; mielograma; e audiometria. Padrão: C: todos os exames (30); PC: 1-29 exames; NC: nenhum exame; ou não se aplica;
				• Número de especialidades médicas disponíveis para marcação de consultas (angiologia, cardiologia, clínica cirúrgica, dermatologia, endocrinologista, gastroenterologia, hematologia, infectologia, neurologia, obstetrícia, oftalmologia, oncologia, ortopedia e traumatologia, pediatria, pneumologia, psiquiatria, reumatologia, e urologia). Padrão: C: todas as especialidades (19); PC: 1-18 especialidades; NC: nenhuma especialidade; ou não se aplica.
ESTRUTURA (100 PONTOS)	EQUIPE MULTIPROFISSIONAL TREINADA PARA APLICAÇÃO DO PROTOCOLO (40 PONTOS)	Existência de equipe multiprofissional (10 pontos)	C = 10	• Existência de equipe multiprofissional completa na USF (médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, odontólogo, auxiliar de cirurgião dentista, dentista, agentes comunitários de saúde). Padrão: C: todos os profissionais (6); PC: 1-5 profissionais; NC: nenhum profissional;
			PC = 1-9	• Existência de equipe multiprofissional completa no Nasf (pediatra, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, farmacêutico). Padrão: C: todos os profissionais (5); PC: 1-4 profissionais; NC: nenhum profissional.
			NC = 0
		Capacitação (25 pontos)	C = 30	• Número de profissionais capacitados por USF. Padrão: C: todos; PC: 1-5 profissionais; NC: nenhum profissional; ou não se aplica;
			PC = 1-29	• Registro de treinamento realizado com os profissionais responsáveis pela condução do atendimento (análise documental) (conformidade: 1 capacitação por ano);
			NC = 0	• Participação em reuniões e grupos de trabalho referentes à implantação do Protocolo (análise documental). Padrão: C: bimensal; PC: trimestral-semestral; NC: nenhuma.
PROCESSO (100 PONTOS)	ORGANIZAÇÃO E EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES DETERMINADAS PELO PROTOCOLO (100 PONTOS)	Educação em saúde (25 pontos)	C = 25	• Realização de atividades de educação em saúde voltadas para a população exposta aos contaminantes (atas e registros da USF);
			PC = 1-24	• Autodeclaração do coordenador da USF quanto à realização de atividades de educação em saúde;
			NC = 0	• Realização de atividades de educação em saúde voltadas para a população exposta aos contaminantes (atas e registros do Nasf).
		Monitoramento dos casos (25 pontos)	C = 25	• Número de pacientes acolhidos que realizaram mais de uma consulta (dados das fichas de avaliação) (conformidade: 217);
			PC = 1-24	• Número de pacientes acolhidos que realizaram exames preliminares (dados das fichas de Avaliação) (conformidade: 217).
			NC = 0
		Marcação de consultas e exames referentes às condutas adotadas e preconizadas pelo Protocolo (25 pontos)	C = 25	• Registro de marcação de exames nos casos em que o médico formulou suspeita diagnóstica (número encontrado a partir das fichas de avaliação).
			PC = 1-24
			NC = 0
		Ações de vigilância (25 pontos)	C = 25	• Realização da dosagem de metais pesados na água de abastecimento público e de fontes alternativas (conformidade: anual);
			PC = 1-24	• Realização da identificação e do cadastramento de áreas de solo contaminado (conformidade: áreas identificadas a cada ano e cadastramento de novas áreas, se existirem). Padrão: atualização anual;
			NC = 0	• Realização do Vigiagua - 432 amostras por ano, segundo o Sisagua. Padrão: C: 100% das amostras coletadas e analisadas; PC: 50-90%; NC: 1-49%.
RESULTADO (100 PONTOS)	ATENÇÃO À SAÚDE DA POPULAÇÃO EXPOSTA (100 PONTOS)	Identificação e busca dos expostos (50 pontos)	C = 50	• Evidência do atendimento - comparar o número estimado da população em risco (8.661) com o número de fichas de avaliação das condições de saúde do paciente preenchidas (conformidade: em 2 anos toda a população seria atendida);
			PC = 1-49	• Dados do Sinan evidenciando a notificação dos casos identificados (intoxicação exógena) (padrão: atualização anual do Sistema).
			NC = 0
		Acompanhamento da população exposta (50 pontos)	C = 50	• Número de pessoas que retornaram para segunda consulta (dados das fichas de avaliação) (conformidade: todas as 217 pessoas acolhidas retornaram para uma segunda consulta);
			PC = 1-49	• Registro no prontuário do resultado dos exames.
			NC = 0

2003	Partindo da avaliação de risco elaborada pelo Ministério da Saúde, que identificou os grupos expostos e sinalizou medidas a serem adotadas, o GTSS elaborou o Plano de Ação intitulado “Atenção e Vigilância à Saúde da População Exposta a chumbo, cádmio, zinco e cobre em Santo Amaro da Purificação”, indicando atividades a serem implantadas entre os anos de 2004 e 2006, com as seguintes linhas de atuação: educação e saúde, vigilância e atenção à saúde, e gestão e articulação inter e intrasetorial.
2005	É instituída a Comissão Intersetorial da Purificação, pelo Decreto nº 9.295/2005, com objetivo de sugerir e implementar ações que promovessem mudança do quadro socioambiental e de saúde em Santo Amaro.
2007	Publicação da Portaria nº 3.487, instituindo o Grupo de Trabalho em Saúde do Programa Intersetorial de Purificação de Santo Amaro (GTINTER).
	Realização de reuniões sistemáticas propondo organização de estratégias de intervenção na problemática de Santo Amaro.
	Realização de oficina para a elaboração do Protocolo.
	Atendimentos a trabalhadores no Ambulatório da Divisão de Atenção à Saúde do Trabalhador (Divast) da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia.
	Encaminhamento de trabalhadores para realização de exames radiológicos e laboratoriais especializados (eletroforese de hemoglobina, TSH, dosagem de arsênico na urina, ferro sérico, cortisol, ALA-U, transferrina, testosterona, ECG (em crianças), PSA, FSH, raio X (em crianças e adultos), Gama GT, LH, USG morfológica (gestantes), bilirrubinas, PCR, USG (abdome com Doppler), amilase, látex, USG de próstata, coagulograma, ácido úrico, eletroneuromiografia, fosfatase alcalina, espermograma, densitometria óssea, T3, T4 livre, mielograma, e audiometria).
	Compras de insumos, reagentes e equipamentos para a realização de exames.
	Atividades de educação continuada das equipes de Saúde da Família e acompanhamento do processo no Ministério Público.
2010	Capacitação em nível municipal visando à implantação do Protocolo, com apresentação dos instrumentos e fluxogramas de condutas e rotinas aos profissionais de saúde.
2011	Ações visando informar a população sobre a importância da implantação do Protocolo, bem como entrega das Facs e distribuição de cópias do Protocolo às equipes de USF de Santo Amaro.
2012	Elaboração de um Plano de Ação para a Implantação do Protocolo nas USF do município e de planilha para acompanhamento da execução das ações de atenção à saúde.
2013	Discussão sobre o preenchimento e a finalidade das Facs, enaltecendo sua importância para os encaminhamentos previstos nos fluxogramas.
2013	São realizadas atividades de educação em saúde e orientação do fluxo de referência e contrarreferência dos atendimentos.
2014	Aplicação das Facs nas USF.
2014	Relato de dificuldades no fluxo das referências de média e alta complexidade do município e pactuações firmadas entre estado e município.

Abordagem	Dimensões	Critérios	Máximo	Total alcançado	Máximo	Total alcançado	Máximo	Total alcançado	%
(a)	(d)	(c)	(c)	(c)	(d)	(d)	(a)	(a)	(a)
Estrutura	Infraestrutura	Estrutura física para execução das atividades propostas pelo Protocolo	20	11	40	15	100	38	38%
	Infraestrutura	Diagnóstico e acompanhamento dos pacientes	20	4	40	15
	Acesso ao serviço e ao atendimento/cobertura	Acesso geográfico	5	2	25	10
	Acesso ao serviço e ao atendimento/cobertura	Acesso a atendimento e exames	20	8	25	10
	Equipe multiprofissional treinada para a aplicação do Protocolo	Existência de equipe multiprofissional	10	9	35	13
		Capacitação	25	4	35	13
Processo	Organização e execução das atividades determinadas pelo Protocolo	Educação em saúde	25	13	100	25	100	25	25%
		Monitoramento dos casos	25	1
		Marcação de consultas e exames referentes às condutas adotadas e preconizadas pelo Protocolo	25	8
		Ações de vigilância	25	3
Resultados	Atenção à saúde da população exposta	Identificação (acolhimento) e busca da população exposta	50	2	100	4	100	4	4%
Resultados	Atenção à saúde da população exposta	Acompanhamento da população exposta	50	2	100	4	100	4	4%
Classificação da implantação				TOTAL			300	67
Classificação da implantação				22,3%

[TFN1] C: conforme; PC: parcialmente conforme; NC: não conforme; USF: Unidade de Saúde da Família; Nasf: Núcleo de Apoio à Saúde da Família; Vigiagua: Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano; Sisagua: Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano; Sinan: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; TSH: hormônio estimulante da tiroide; ALA-U: ácido delta-aminolevulínico, urina; ECG: eletrocardiograma; PSA: antígeno prostático específico; FSH: hormônio folículo-estimulante; Gama GT: gamaglutamiltransferase; LH: hormônio luteinizante; USG: ultrassonografia; PCR: proteína C-reativa; T3: triiodotironina; T4: tiroxina.

Avaliação da implantação do Protocolo de Vigilância e Atenção à Saúde de ex-trabalhadores e da população expostos a chumbo, cádmio, cobre e zinco em Santo Amaro, Bahia, Brasil

Assessing the implementation of the Surveillance and Health Care Protocol of former workers and the population exposed to lead, cadmium, copper and zinc in Santo Amaro, Bahia, Brazil

Resumo