Protocolos de mobilização precoce no paciente crítico pediátrico: revisão sistemática

Piva, Taila Cristina; Ferrari, Renata Salatti; Schaan, Camila Wohlgemuth

doi:10.5935/0103-507X.20190038

Taila Cristina Piva Autor correspondente: Taila Cristina Piva, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rua Ramiro Barcelos, 2.350 - Santa Cecília, CEP: 90035-903 - Porto Alegre (RS), Brasil, E-mail: tailacpiva@gmail.com

Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde da Criança, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

Renata Salatti Ferrari

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

Camila Wohlgemuth Schaan

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

Autor correspondente: Taila Cristina Piva, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rua Ramiro Barcelos, 2.350 - Santa Cecília, CEP: 90035-903 - Porto Alegre (RS), Brasil, E-mail: tailacpiva@gmail.com

Conflitos de interesse: Nenhum.

Editor responsável: Gilberto Friedman

Colaboração dos autores

T.C. Piva: Elaboração do projeto, execução das etapas da revisão sistemática, interpretação dos dados e produção do artigo.

R.S. Ferrari: Segundo revisor da revisão sistemática e produção do artigo.

C.W. Schaan: Revisão das etapas da revisão sistemática, interpretação dos dados e produção do artigo.

Autor	Desenho, amostra	Idade (anos)	Característica da amostra	Objetivo
Abdulsatar et al.⁽¹⁴14 Abdulsatar F, Walker RG, Timmons BW, Choong K. "Wii-Hab" in critically ill children: a pilot trial. J Pediatr Rehabil Med. 2013;6(4):193-204.⁾	Quase-experimental N = 12 (Intervenção N=8)	11 (3 - 16)^* * Mediana (mínima-máxima);	Crianças e adolescentes (3 - 18 anos) na UTI pediátrica com tempo previsto de internação > 48 horas. PRISM III 9,5 (0 - 21)^* * Mediana (mínima-máxima); PCPC 1 (1, 2)^* * Mediana (mínima-máxima); e POPC 1 (1,3)^* * Mediana (mínima-máxima);	Avaliar a viabilidade e a segurança de exercício com jogos de realidade virtual em crianças criticamente doentes
Choong et al.⁽¹⁵15 Choong K, Chacon MD, Walker RG, Al-Harbi S, Clark H, Al-Mahr G, et al. In-bed mobilization in critically ill children: a safety and feasibility trial. J Pediatr Intensive Care. 2015;4(4):225-34.⁾	Quase-experimental N = 31 (Intervenção N = 25)	11 (6 -14)^* * Mediana (mínima-máxima);	Pacientes (3 - 17 anos) com tempo previsto de internação na UTI pediátrica > 24 horas. PRISM III 6 (0 - 8)^† † mediana (intervalo interquartil 25-75); PCPC 3 (1 - 4^)† † mediana (intervalo interquartil 25-75); e POPC 2 (1 - 5)^† † mediana (intervalo interquartil 25-75);	Avaliar a viabilidade e a segurança da implementação de dois métodos de reabilitação baseados em atividades de mobilização passiva e ativa no leito em crianças criticamente doentes
Wieczorek et al.⁽¹⁷17 Wieczorek B, Ascenzi J, Kim Y, Lenker H, Potter C, Shata NJ, et al. PICU Up!: Impact of a quality improvement intervention to promote early mobilization in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(12):e559-66.⁾	Prospectivo N = 100 mobilização N = 100 pré-implementação	7,7 ± 5,4^‡ ‡ média ± desvio padrão.	Crianças e adolescentes (< 17 anos) admitidos na UTI pediátrica por tempo ≥ 3 dias PRISM 5,4 (4,5)^‡ ‡ média ± desvio padrão.	Determinar a segurança e a viabilidade de um programa de mobilização precoce em UTI pediátrica
Choong et al.⁽¹⁸18 Choong K, Awladthani S, Khawaji A, Clark H, Borhan A, Cheng J, Laskey S, Neu C, Sarti A, Thabane L, Timmons BW, Zheng K, Al-Harbi S; Canadian Critical Care Trials Group. Early exercise in critically ill youth and children, a preliminary evaluation: The wEECYCLE Pilot Trial. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(11):e546-54.⁾	ECR piloto N = 20 intervenção N = 10 controle	8 (5 - 14)^† † mediana (intervalo interquartil 25-75); intervenção 9 (6 - 11)^† † mediana (intervalo interquartil 25-75); controle	Crianças e adolescentes (3 - 17 anos) com tempo previsto de internação na UTI pediátrica > 48 horas Intervenção: PRISM III = 8 (6 - 13) PCPC = 1 (1-3) e POPC = 1 (1 - 2) Controle: PRISM III = 10 (7 - 16) PCPC = 2 (1 - 3) e POPC = 2 (1 - 3)	Determinar a viabilidade de um estudo sobre a eficácia da mobilização precoce com cicloergômetro ajunto à fisioterapia na recuperação funcional de pacientes críticos pediátricos
Tsuboi et al.⁽²⁵25 Tsuboi N, Nozaki H, Ishida Y, Kanazawa I, Inamoto M, Hayashi K, et al. Early mobilization after pediatric liver transplantation. J Pediatr Intensive Care. 2017;6(3):199-205.⁾	Prospectivo N = 34 mobilização N = 23 pré-implementação	1,1 (0,58 - 6,16)^† † mediana (intervalo interquartil 25-75);	Pacientes pediátricos (< 16 anos) pós-transplante hepático. PIM2(%) 3,2 (1,2 - 3,7)^* * Mediana (mínima-máxima); PELD 6 (0 - 12)^* * Mediana (mínima-máxima);	Avaliar o impacto de um programa de mobilização precoce na UTI pediátrica após transplante hepático
Betters et al.⁽²⁶26 Betters KA, Hebbar KB, Farthing D, Griego B, Easley T, Turman H, et al. Development and implementation of an early mobility program for mechanically ventilated pediatric patients. J Crit Care. 2017;41:303-8.⁾	Retrospectivo N = -74	4,4 (1,8 - 12,8)^† † mediana (intervalo interquartil 25-75);	Pacientes em VM, colaborativos e alertas. Nível de sedação > 2 conforme escala utilizada	Descrever a criação e a implementação de um protocolo de mobilização precoce para pacientes pediátricos em VM

Autor	Início	Contraindicações	Protocolo de mobilização precoce	Principais resultados
Abdulsatar et al.⁽¹⁴14 Abdulsatar F, Walker RG, Timmons BW, Choong K. "Wii-Hab" in critically ill children: a pilot trial. J Pediatr Rehabil Med. 2013;6(4):193-204.⁾	9,5 (1 - 56)^* * Mediana (mínima-máxima); dias	Instabilidade hemodinâmica; sedação profunda; restrição para mobilização (por exemplo: cirurgia em MMSS); deficiência cognitiva ou funcional severa (POPC e PCPC ≥ 4); terapia de sustentação de vida	Videogame interativo Nintendo Wii™ Boxing - Sport Pack 2 vezes/dia, mínimo 10 minutos	Maior movimentação dos MMSS versus restante do dia (p = 0,049) Sem diferença na força de preensão palmar (p=0,20) 75% não completaram o protocolo de 2 dias de intervenção devido à sedação excessiva, transferência da UTI pediátrica ou recusa pelos pais/paciente Limitação da viabilidade da intervenção devido à seleção restrita de pacientes aptos
Choong et al.⁽¹⁵15 Choong K, Chacon MD, Walker RG, Al-Harbi S, Clark H, Al-Mahr G, et al. In-bed mobilization in critically ill children: a safety and feasibility trial. J Pediatr Intensive Care. 2015;4(4):225-34.⁾	4 (2 - 10)^* * Mediana (mínima-máxima); dias	Instabilidade hemodinâmica e ventilatória; pacientes ativos ou em seu nível basal de funcionalidade; risco eminente de óbito; terapia de sustentação de vida; edema cerebral, pressão intracraniana elevada, lesões instáveis na medula espinhal; lesões musculoesqueléticas, contraindicações cirúrgicas e deformidades Critérios de interrupção: bradicardia, taquicardia, hipotensão, hipertensão persistente, SpO₂ < 85% ou aumento do esforço ventilatório; dor ou desconforto; segurança de cateteres e tubo	Videogame interativo para pacientes cooperativos e conscientes. Nintendo Wii™ Sport Pack e Mario Kart Cicloergômetro passivo de MMII para pacientes não cooperativos Ex N’Flex EF-300 (3 - 7 anos) MOTOmedLetto2 (8 - 17 anos) Dia 1: 10 - 20 minutos Dia 2: 20 minutos	Mobilização passiva com cicloergômetro aumentou a atividade dos MMII (p < 0,001) Segura quando aplicada em crianças não cooperativas Atividades com videogame interativo são viáveis apenas em uma minoria de crianças e não aumentou a movimentação dos MMSS (p > 0,05)
Wieczorek et al.⁽¹⁷17 Wieczorek B, Ascenzi J, Kim Y, Lenker H, Potter C, Shata NJ, et al. PICU Up!: Impact of a quality improvement intervention to promote early mobilization in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(12):e559-66.⁾	Primeiras 72 horas da admissão	ECMO; fratura instável; tórax ou abdômen exposto; orientação médica Critérios de pausa/reavaliação: mudança de 20% na FC, PA ou FR; queda de 15% da SpO₂; Necessidade de aumento da FiO₂ em 20%; aumento na ETCO₂ em 20%; esforço ventilatório; nova arritmia; alteração no estado mental; agitação; preocupação com TOT/TQT, acesso vascular ou DVE	NÍVEL 1 (VM FiO₂ > 0,6 ou PEEP > 8, intubação difícil, TQT recente, evento neurológico agudo, vasopressor, sedação ou SBS -3 e -2): Iluminação 9h - 23h Televisão 2 horas/dia > 2 anos Cabeceira elevada ≥ 30 Troca de decúbito Posicionamento Início da fisioterapia Avaliação do terapeuta ocupacional após 72 horas NÍVEL 2 (VM FiO₂ ≤ 0,6 ou PEEP ≤ 8 e SBS -1 e +3 ou VNI FiO₂ > 0,6, diálise/terapia de substituição renal ou acesso femoral): Toque terapêutico Sentar na cama 3 vezes/dia Considerar saída do leito para a poltrona e/ou deambulação Avaliação pela fonoaudióloga Avaliação de delirium 2 vezes/dia. NÍVEL 3 (VNI FiO₂ ≤ 0,6 ou suporte ventilatório basal ou derivação ventricular externa e SBS -1 e +3): Saída do leito para a cadeira 3 vezes/dia ou sentar no leito Deambulação 2 vezes/dia se controle de tronco	Aumento no número de consultorias de fisioterapia e terapia ocupacional com a implementação do programa de mobilização precoce O número médio de atividades de mobilização por paciente no 3º dia dobrou de 3(2 - 5)^† † mediana (intervalo interquartil); para 6 (3 - 7,5)^b (p < 0,01)
Choong et al.⁽¹⁸18 Choong K, Awladthani S, Khawaji A, Clark H, Borhan A, Cheng J, Laskey S, Neu C, Sarti A, Thabane L, Timmons BW, Zheng K, Al-Harbi S; Canadian Critical Care Trials Group. Early exercise in critically ill youth and children, a preliminary evaluation: The wEECYCLE Pilot Trial. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(11):e546-54.⁾	2 (1 - 4)^† † mediana (intervalo interquartil); dias	Instabilidade hemodinâmica, ventilatória e/ou neurológica; contraindicações cirúrgicas Critérios de interrupção: SpO₂ < 88% apesar de aumento na FiO₂; taquicardia, bradicardia e hipotensão persistente, arritmia; aumento na pressão arterial 25%; aumento do trabalho ventilatório; desconforto ou dor	Intervenção: tratamento padrão + cicloergômetro RT300 Supine Cycle Ergometer 30 minutos – 5 vezes/semana Controle: tratamento padrão conforme diretriz prática institucional de mobilização precoce^‡ ‡ http://links.lww.com/pcc/a529; Os participantes foram mobilizados em níveis crescentes de forma individualizada conforme a assistência necessária, podendo envolver atividades como: posicionamento, exercícios passivos, ativos, reforço muscular, transferências, trocas de posturas, períodos de sedestação	Mobilização precoce é segura e viável Mobilização com cicloergômetro no leito pode otimizar a duração e a intensidade da mobilização em crianças previamente hígidas e com limitações funcionais preexistentes
Tsuboi et al.⁽²⁵25 Tsuboi N, Nozaki H, Ishida Y, Kanazawa I, Inamoto M, Hayashi K, et al. Early mobilization after pediatric liver transplantation. J Pediatr Intensive Care. 2017;6(3):199-205.⁾	A partir do 1º PO	Instabilidade hemodinâmica; PO imediato de cirurgia torácica ou abdominal; hipertensão intracraniana; instabilidade cervical espinhal	Planejamento diário do nível de mobilização para cada paciente com a equipe: exercícios de amplitude de movimento; sentar no leito; transferência para a cadeira; ortostase; deambulação^§ § pacientes em VM: exercícios de amplitude movimento.	Aumento na proporção de pacientes que receberam fisioterapia após a implementação do projeto de mobilização precoce (p < 0,001) Sem diferença no tempo de intubação, tempo de UTI pediátrica e de internação hospitalar A mobilização foi bem tolerada e segura
Betters et al.⁽²⁶26 Betters KA, Hebbar KB, Farthing D, Griego B, Easley T, Turman H, et al. Development and implementation of an early mobility program for mechanically ventilated pediatric patients. J Crit Care. 2017;41:303-8.⁾	Avalição diária dos pacientes em VM	Absolutas: ventilação oscilatória de alta frequência; bloqueador neuromuscular; via aérea difícil; TCE instável Relativas: FiO₂ > 0,5 ou escalonamento rápido; PEEP > 8; nível de sedação < 2; instabilidade hemodinâmica; trauma vertebral	Mobilização ativa dos pacientes em VM 10 - 60 minutos/dia conforme tolerância	Diferença significativa na percepção dos profissionais em relação a mobilização Aumento no número de atendimentos A implementação de um protocolo multidisciplinar e a capacitação da equipe possibilitou a mobilização precoce dos pacientes pediátricos em VM na UTI pediátrica

Estudos observacionais (NOS)^† † as categorias seleção dos grupos e avaliação do desfecho/exposição podem receber um máximo de uma estrela (*) para cada item avaliado correspondendo a 4 e 3 pontos, respectivamente. A categoria comparabilidade entre os grupos pode receber um máximo de duas estrelas para o item avaliado. Quando o critério foi considerado não aplicável ao estudo, nenhuma pontuação foi atribuída;
Autor		Seleção		Comparabilidade		Desfecho/Exposição		NOS escore
Wieczorek et al.⁽¹⁷17 Wieczorek B, Ascenzi J, Kim Y, Lenker H, Potter C, Shata NJ, et al. PICU Up!: Impact of a quality improvement intervention to promote early mobilization in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(12):e559-66.⁾		***		**		**		7
Tsuboi et al.⁽²⁵25 Tsuboi N, Nozaki H, Ishida Y, Kanazawa I, Inamoto M, Hayashi K, et al. Early mobilization after pediatric liver transplantation. J Pediatr Intensive Care. 2017;6(3):199-205.⁾		***		**		**		7
Betters et al.⁽²⁶26 Betters KA, Hebbar KB, Farthing D, Griego B, Easley T, Turman H, et al. Development and implementation of an early mobility program for mechanically ventilated pediatric patients. J Crit Care. 2017;41:303-8.⁾		*		NA		*		2
Ensaios clínicos não randomizados (MINORS)^‡ ‡ zero: não relatado; 1: relatado e inadequado; ou 2: relatado e adequado, totalizando 16 pontos. NOS - Newcastle-Ottawa Scale; MINORS - Methodological Index for Non-Randomized Studies.
Autor	Objetivo claro	Inclusão de pacientes consecutivos	Coleta de dados prospectiva	Desfechos apropriados	Avaliação imparcial dos desfechos	Follow-up adequado	Perda inferior a 5%	Cálculo do tamanho do estudo	MINORS escore
Abdulsatar et al.⁽¹⁴14 Abdulsatar F, Walker RG, Timmons BW, Choong K. "Wii-Hab" in critically ill children: a pilot trial. J Pediatr Rehabil Med. 2013;6(4):193-204.⁾	2	2	2	2	0	2	1	1	12
Choong et al.⁽¹⁵15 Choong K, Chacon MD, Walker RG, Al-Harbi S, Clark H, Al-Mahr G, et al. In-bed mobilization in critically ill children: a safety and feasibility trial. J Pediatr Intensive Care. 2015;4(4):225-34.⁾	2	2	2	2	0	2	1	1	12
Ensaios clínicos randomizados (Cochrane Risk of Bias Tool)
Autor	Geração da sequência aleatória		Alocação sigilosa		Cegamento		Descrição de perdas e exclusões		Análise por intenção de tratar
Choong et al.⁽¹⁸18 Choong K, Awladthani S, Khawaji A, Clark H, Borhan A, Cheng J, Laskey S, Neu C, Sarti A, Thabane L, Timmons BW, Zheng K, Al-Harbi S; Canadian Critical Care Trials Group. Early exercise in critically ill youth and children, a preliminary evaluation: The wEECYCLE Pilot Trial. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(11):e546-54.⁾	Sim		Viés incerto		Não		Sim		Sim

#1	("Intensive Care Units, Pediatric" OR "Intensive Care Units, Pediatric" OR “Pediatric Intensive Care Units” OR "Intensive Care Units" OR "Intensive Care Units" OR “Care Unit, Intensive” OR “Care Units, Intensive” OR “Intensive Care Unit” OR “Unit, Intensive Care” OR “Units, Intensive Care” OR "Critical Care" OR “Critical Care” OR “Care, Critical” OR “Intensive Care” OR “Care, Intensive” OR “Surgical Intensive Care” OR “Care, Surgical Intensive” OR “Intensive Care, Surgical” OR "Critical Illness" OR "Critical Illness" OR “Critical Illnesses” OR “Illness, Critical” OR “Illnesses, Critical” OR “Critically Ill”)
#2	(Pediatrics OR Infant OR Infants OR “Child, Preschool” OR “Preschool Child” OR “Children, Preschool” OR “Preschool Children” OR Child OR Children OR Adolescent OR Adolescents OR Adolescence OR Teens OR Teen OR Teenagers OR Teenager OR Youth OR Youths OR “Adolescents, Female” OR “Adolescent, Female” OR “Female Adolescent” OR “Female Adolescents” OR “Adolescents, Male” OR “Adolescent, Male” OR “Male Adolescent” OR “Male Adolescents”)
#3	(“Early Ambulation” OR “Ambulation, Early” OR “Accelerated Ambulation” OR “Ambulation, Accelerated” OR “Early Mobilization” OR “Mobilization, Early” OR “Exercise Therapy” OR “Therapy, Exercise” OR “Exercise Therapies” OR “Therapies, Exercise” OR Rehabilitation OR Habilitation OR “Physical Therapy Modalities” OR “Modalities, Physical Therapy” OR “Modality, Physical Therapy” OR “Physical Therapy Modality” OR “Physiotherapy (Techniques)” OR “Physiotherapies (Techniques)” OR “Physical Therapy Techniques” OR “Physical Therapy Technique” OR “Techniques, Physical Therapy” OR “Neurological Physiotherapy” OR “Physiotherapy, Neurological” OR “Neurophysiotherapy” OR "virtual rehabilitation" OR "video game" OR "passive cycling exercise" OR "passive cycle ergometer")
#4	#1 AND #2 AND #3

[1] Autor correspondente: Taila Cristina Piva, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rua Ramiro Barcelos, 2.350 - Santa Cecília, CEP: 90035-903 - Porto Alegre (RS), Brasil, E-mail: tailacpiva@gmail.com

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Protocolos de mobilização precoce no paciente crítico pediátrico: revisão sistemática

RESUMO

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusão: