Ajustes da pressão positiva expiratória final ideal na síndrome do desconforto respiratório agudo na posição prona

Best positive end expiratory pressure settlement in acute respiratory discomfort syndrome and prone position

ARTIGO ORIGINAL

Ajustes da pressão positiva expiratória final ideal na síndrome do desconforto respiratório agudo na posição prona^*

Best positive end expiratory pressure settlement in acute respiratory discomfort syndrome and prone position

Luiz Rogério de Carvalho Oliveira^I; Taciana Gaido Garcia^II; Vanessa Guimaiel Peres^II; Kelianne Mayumi Maeda^II; Juliana Vieira de Oliveira^II; Juliana Pelissoni Araújo^II; Camila Vitelli Molinari^II; Elaine Cristina Poletti^I; Anderson José^III; Paulo Antônio Chiavone^IV

^IFisioterapeuta; Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva da ISCMSP

^IIFisioterapeuta; Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da ISCMSP

^IIIFisioterapeuta; Professor do Curso de Fisioterapia da UNINOVE

^IVMédico; Doutor em Medicina, Professor Adjunto do Curso de Medicina da FCMSCSP, Diretor do Serviço de Terapia Intensiva da ISCMSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A posição em decúbito ventral (posição prona) aplicada em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), tem demonstrado melhora da oxigenação em mais de 70% dos casos. Uma vez que essa posição promove uma série de alterações pulmonares, inclusive na mecânica pulmonar, abre-se a hipótese da necessidade de otimizar os parâmetros ventilatórios após a instalação deste novo decúbito, principalmente do valor da pressão positiva expiratória final (PEEP). O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da posição prona no cálculo da PEEP ideal, titulada pela melhor complacência pulmonar e comparar as alterações pulmonares de mecânica, de oxigenação e de ventilação nas posições supina e prona.

MÉTODO: Estudo prospectivo realizado no Serviço de Terapia Intensiva da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Foram comparadas três fases. Fase 1: na posição supina, após o cálculo de PEEP ideal. Fase 2: após duas horas o decúbito do paciente era modificado para prona, após cálculo da PEEP. O paciente era mantido por seis horas neste decúbito. Fase 3: após este período, era colocado na posição supina, realizando-se novo cálculo da PEEP e nova coleta gasométrica, após duas horas. Foi comparada a fase 1 versus fase 2, fase 2 versus fase 3 e fase 3 versus fase 1.

RESULTADOS: Não foram encontradas diferenças nos valores de PEEP ideal nas três fases do estudo: fase 1 = 14 ± 4,43, fase 2 = 14,73 ± 4,77 e fase 3 = 13,65 ± 4,92.

CONCLUSÕES: Não houve diferença de PEEP ideal quando na posição prona ou supina. Portanto, de acordo com este estudo não há necessidade de se readequar a PEEP a cada mudança de decúbito.

Unitermos: posição prona, PEEP ideal, SDRA, ventilação mecânica

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: In acute respiratory discomfort syndrome (ARDS) patients, prone position improves oxygenation in more than 70% of the cases. It is well known that prone position promotes a lot of pulmonary changes, including pulmonary mechanics, so we hypothesized that there is the necessity to optimize the ventilatory parameters after the patient is placed in prone position, especially the positive end expiratory pressure (PEEP) values. The objective of this study valued the influence of the prone position at the calculation of the ideal PEEP, given a title by the best pulmonary complaisance and he compared the pulmonary alterations of mechanics, of oxygenation and of ventilation in the positions supine and prone.

METHODS: Prospective study, taken place in the Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Intensive Care Service. Three fases have been compared. Fase 1: in supine position, after the best PEEP calculation. Fase 2: two hours after the patient was placed in prone position and the best PEEP was calculated. The patient was kept for 6 hours in this position. Fase 3: after this time, patient was placed in supine again and after two hours, a new best PEEP calculation and arterial gas analysis was done. And then fase1 versus fase 2, fase 2 versus fase 3, fase 3 versus fase1 were compared.

RESULTS: There were no differences in the PEEP values found in all study fases: fase 1 = 14 ± 4.43; fase 2 = 14.73 ± 4.77 and fase 3 = 13.65 ± 4.92.

CONCLUSIONS: There were no differences in best PEEP values between prone and supine position. Therefore, there is no need to recalculate the PEEP value after each position change.

Key words: ARDS, best PEEP, mechanical ventilation, prone position

INTRODUÇÃO

A primeira descrição da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) foi publicada em 1967 por Ashbaugh e col. Relatava pacientes que apresentavam quadro de insuficiência respiratória atípica, com elevada taxa de mortalidade, diminuição da complacência pulmonar, infiltrados difusos à radiografia de tórax e hipoxemia refratária à administração de oxigênio^1-4.

Até hoje, essa síndrome vem sendo estudada em seus mais diversos aspectos, Na procura de oferecer estratégias de ventilação mecânica que buscam manter a ventilação e a oxigenação necessárias para a sobrevivência destes pacientes, além de diminuir a lesão pulmonar ocasionada pela pressão positiva^2-20.

A posição em decúbito ventral (posição prona) aplicada em pacientes com SDRA tem demonstrado melhora da oxigenação em mais de 70% dos casos, além da melhora da heterogeneidade parenquimatosa, da complacência pulmonar, da relação ventilação-perfusão V/Q, diminuição do shunt intrapulmonar, melhora da vasoconstrição pulmonar, do recrutamento alveolar de áreas anteriormente dependentes da gravidade e redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. Contudo, apesar de tais benefícios, ainda não há evidências concretas que demonstrem diminuição da mortalidade como conseqüência deste posicionamento^3,14,21-27.

Estudo em animais sugeriu que a ventilação durante a posição prona associada à otimização dos parâmetros ventilatórios, através da análise da mecânica pulmonar, torna mais eficaz o suporte ventilatório, porém levando a necessidade de alterações dos parâmetros ventilatórios²⁸.

Uma vez que a posição prona promove uma série de alterações pulmonares, inclusive na mecânica pulmonar, abre-se a hipótese da necessidade de otimizar os parâmetros ventilatórios após a instalação deste novo decúbito, principalmente do valor da pressão positiva expiratória final (PEEP). Assim, diversos estudos apontaram mudanças pulmonares quando a posição prona é adotada. No entanto, as influências destas mudanças nos cálculos de um valor ideal de PEEP, não está bem descrito na literatura.

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da posição prona no cálculo da PEEP ideal, titulada pela melhor complacência pulmonar e comparar as alterações pulmonares de mecânica, de oxigenação e de ventilação nas posições supina e prona.

MÉTODO

Após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, foi realizado um estudo prospectivo no Serviço de Terapia Intensiva da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Foram incluídos os pacientes sedados com diagnóstico de SDRA, caracterizada pela instalação aguda do quadro de insuficiência respiratória, infiltrados difusos à radiografia de tórax, relação PaO₂/FiO₂ menor que 200 e pressão de capilar pulmonar < 18 mmHg e/ou ausência de sinais de hipertensão atrial esquerda.

Foram excluídos os pacientes com edema cerebral ou hipertensão intracraniana, instabilidades medular e hemodinâmica. Pacientes que necessitaram de retorno emergencial à posição supina, devido a instabilidade hemodinâmica, parada cardiorrespiratória ou necessidade de procedimento invasivo de urgência.

O protocolo iniciava-se com uma fase de estabilização, onde os pacientes eram ventilados mecanicamente na modalidade pressão controlada (PCV), com volume-corrente (Vt) entre 4 e 6 mL/kg, pressão de platô < 35 cmH₂O, FiO₂, suficiente para manter a SaO₂ > 90%, f entre 12 e 20 ipm.

• Fase 1: na posição supina, o paciente era submetido à manobra de recrutamento alveolar (MRA) em PCV com pressão inspiratória de 45 cmH₂O e PEEP de 30 cmH₂O por um minuto; e, cálculo de PEEP ideal, através do método PEEP versus complacência de forma decremental, segundo Suter e col.⁷, seguida de coleta de gasometria arterial duas horas após este procedimento;

• Fase 2: concluída a fase 1 o paciente era colocado na posição prona. Aguardava-se duas horas para estabilização e realizava-se nova manobra de recrutamento alveolar, novo cálculo da PEEP ideal através da complacência e nova análise gasométrica. O paciente era mantido por seis horas neste decúbito, concluindo a fase 2;

• Fase 3: após este período retornava-se à posição supina, feita nova MRA, novo cálculo da PEEP e nova coleta gasométrica após duas horas.

Os parâmetros ventilatórios, a monitorização ventilatória e a análise gasométrica foram comparados entre as três fases do estudo. Além disso, foram correlacionados os dados entre volume-corrente, complacência estática (Cest), pH, PaCO₂ e relação PaO₂ / FiO₂ com letalidade.

A análise estatística foi realizada através dos testes de Kolmogorov-Smirnov(a), Shapiro- Wilk para verificar a distribuição da amostra, testes de Friedman e Wilcoxon para análise das variáveis, estabelecendo o valor de p < 0,05 para valores estatisticamente significativos.

RESULTADOS

Ao analisar a distribuição da amostra, verificou-se que não houve distribuição normal, exceto para as variáveis: pH, BE, PaO₂, FiO₂, PaO₂/FiO₂ e Cest.

Foram avaliados 21 pacientes durante o período compreendido entre março de 2003 e janeiro de 2006. Foram excluídos do estudo quatro pacientes: dois por instabilidade hemodinâmica e dois por apresentarem parada cardiorrespiratória durante o protocolo, tendo seu retorno à posição supina.

A média de idade foi de 32 ± 13 anos, o APACHE II foi de 25 ± 5 e o risco de óbito de 56% ± 15% (Tabela 1).

A PEEP ideal calculada nas três fases: média de 14 ± 4,43 na fase 1; 14,73 ± 4,77 na fase 2; e, 13,65 ± 4,92 na fase 3, todos sem diferença estatística quando comparados entre si (p = 0,603).

A PaO₂/FiO₂ foi de 135,60 ± 56,59 sem diferença estatística em comparação a fase 2: 191,12 ± 102,68, porem com elevação na fase 3: 205,09 ± 98,1 e diferença quando comparado a fase 1 (p = 0,006).

Não foi encontrada diferença estatística no valor do volume-corrente exalado nas três fases do estudo: fase 1 = 420,92 ± 161,31, fase 2 = 449,31 ± 132,05 e fase 3 = 423,67 ± 124,39.

Houve elevação da complacência estática de 27,47 ± 10,34 na fase 1, para 30,69 ± 10,71 na fase 2 (p = 0,003); enquanto que quando comparados à fase 3 de 29,84 ± 11,49 não mostrou diferença estatística (p = 0,101) (Tabelas 2 e 3).

Ao comparar sobreviventes e não sobreviventes, menores valores de volume-minuto (p = 0,022) e de Cest (p = 0,046) se correlacionaram com maior mortalidade na fase 1. Na fase 2, a maior letalidade esteve relacionada com a acidose (p = 0,006), valores mais baixos de PaO₂ (p = 0,041) e SaO₂ (p = 0,009).

DISCUSSÃO

Grande parte dos estudos sobre a posição prona, relata seu uso sem a alteração nos parâmetros ventilatórios, com o objetivo de se estudar as alterações apresentadas em decorrência apenas do decúbito^4,22. Contudo, estudou-se a posição prona em conjunto com a estratégia protetora de ventilação mecânica.

Em relação à taxa de mortalidade, os resultados obtidos diferem quando comparados a estudos prévios ^3,21-26. A população estudada apresentou mortalidade menor do que a prevista pela média do APACHE II encontrado (41% versus 65%), mostrando redução de 24%, porém não foi definido neste estudo o método para avaliar e comparar taxas de mortalidade.

A posição prona proporcionou melhora clínica advinda dos efeitos fisiológicos que a técnica propõe, ou seja, melhora da oxigenação, complacência estática, diminuição da PaCO₂ com melhora no pH e aumento da SaO₂. A diminuição da PaCO₂ vem demonstrando ser um bom indicador de sobrevida dos pacientes com SDRA relacionada à diminuição do espaço morto fisiológico^{21,22,29,30,34,35}. Não se pode fomentar esta tese, visto que no presente estudo não houve diminuição da PaCO₂.

Observou-se aumento no índice de oxigenação durante a posição prona com média de 135,60 ± 56,59 na fase1 para 205,09 ± 98,15 na fase 3 em seu retorno na posição supina. Isso pode ter ocorrido pelo recrutamento alveolar ocasionado pela posição prona, mesmo sem ter havido alterações nos valores da PEEP ideal, que podem ter sido mascarados pela pequena amostra; no entanto, acredita-se que esta diferença entre as fases perpetue-se na seqüência dos dias, derivada da manobra de recrutamento alveolar e da posição prona, Este aumento da oxigenação também foi encontrado no estudo de Gattinoni e col.²², porém não realizaram o recrutamento alveolar e nem reavaliaram a PEEP durante a posição prona.

Nesse estudo²² os autores relacionaram a melhora da oxigenação somente ao fato do paciente ter sido colocado na posição prona por seis horas, todavia após o tempo estipulado no protocolo proposto do mesmo ensaio clínico, quando os pacientes retornaram para a posição supina, não houve manutenção no índice de oxigenação no decorrer dos dias, mostrando perda do recrutamento alveolar, acomodação da posição prona e perda dos efeitos fisiológicos ou mesmo ausência de resposta à posição prona.

Com relação aos parâmetros ventilatórios utilizados nos três momentos da pesquisa (Pinsp, f, FiO₂, Vt, e Ve), não foram observadas modificações significativas em nenhuma das fases propostas. Porém, ao relacioná-los isoladamente notou-se que: quanto maior o valor da PEEP e menor volume-corrente, complacência estática, pH, PaO₂, e SaO₂ maior a mortalidade^{15,22,34,35-44}.

Os dois pacientes que apresentaram parada cardiorrespiratória foram reanimados na posição prona, após o sucesso das manobras retornaram à posição supina; os dois tiveram alta do serviço de terapia intensiva e hospitalar, os outros dois que cursaram com instabilidade hemodinâmica durante o posicionamento, tiveram melhora quando retornaram à posição supina, sem necessidade de tratamento com vasopressores.

O valor da PEEP ideal calculado através do método PEEP complacência não variou nas posições supina e prona neste estudo. Alterações no recrutamento alveolar, inerentes ao posicionamento podem ter contribuído para estes resultados. Não foram encontrados até o momento outros estudos que relacionassem a otimização dos valores de PEEP na posição prona.

Optou-se em realizar o protocolo iniciando na posição supina, pela facilidade de todos os pacientes estarem nesta posição, no entanto se tivessem sido aleatorizados e alguns iniciassem o estudo na posição prona, talvez os resultados pudessem ser diferentes do exposto pela diminuição do efeito carry-over ou de evolução temporal da doença.

Não houve alterações nos valores da PEEP ideal quando a posição do paciente foi modificada de supina para prona; e, posteriormente seu retorno para supina. Portanto, segundo este estudo, não houve necessidade de se readequar a PEEP a cada mudança de decúbito.

Acredita-se que haja necessidade de novos estudos, com maior amostra, desenhados para avaliar a resposta terapêutica da posição prona em conjunto com a manobra de recrutamento alveolar e a estratégia protetora.

Apresentado em 12 de novembro de 2007

Aceito para publicação em 18 de dezembro de 2007

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Recebido da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) - Serviço de Reabilitação – Serviço de Terapia Intensiva, São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Mar 2008

Histórico

• Recebido
  12 Nov 2007
• Aceito
  18 Dez 2007