Cristaloides balanceados para ressuscitação do choque séptico

Corrêa, Thiago Domingos; Cavalcanti, Alexandre Biasi; Assunção, Murillo Santucci Cesar de

doi:10.5935/0103-507X.20160079

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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

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Sumário

ARTIGOS DE REVISÃO • Rev. bras. ter. intensiva 28 (4) • Oct-Dec 2016 • https://doi.org/10.5935/0103-507X.20160079 copiar

Cristaloides balanceados para ressuscitação do choque séptico

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

A administração de fluidos em tempo adequado é crucial para a manutenção da perfusão tissular nos pacientes com choque séptico. Entretanto, a questão da escolha do fluido a ser utilizado para ressuscitação no choque séptico ainda é um assunto em debate. É crescente o corpo de evidência que sugere que o tipo, a quantidade e o momento da administração de fluidos durante a evolução da sepse podem afetar os desfechos do paciente. Os cristaloides têm sido recomendados como fluidos a serem administrados em primeira linha na ressuscitação do choque. No entanto, à luz da natureza inconclusiva da literatura disponível, não se podem fazer recomendações definitivas quanto à solução cristaloide mais apropriada. A ressuscitação de pacientes críticos sépticos e não sépticos com cristaloides não balanceados, principalmente a solução salina a 0,9%, tem sido associada a uma maior incidência de desordens do equilíbrio ácido-base e a distúrbios eletrolíticos, além de poder se associar à maior incidência de lesão renal aguda, à maior necessidade de terapia de substituição renal e à mortalidade. Foi proposto o uso de soluções cristaloides balanceadas como uma alternativa às soluções de cristaloides não balanceados, para mitigar seus efeitos deletérios. Entretanto, a segurança e a eficácia dos cristaloides balanceados para ressuscitação do choque séptico necessitam ser mais bem exploradas em estudos clínicos bem delineados, randomizados e controlados, multicêntricos e pragmáticos.

Descritores:
Hidratação/métodos; Soluções isotônicas/administração & dosagem; Soluções para reidratação/administração & dosagem; Choque séptico; Ressuscitação/métodos; Cuidados críticos/métodos; Cuidados críticos/tendências

Composição/propriedades	Soluções
Composição/propriedades	Plasma humano	Solução salina 0,9%	Solução de Ringer	Solução de Hartmann	Ringer-lactato	Ringer acetato	Plasma Lyte
pH	7,35 - 7,45	5,5	6,0	6,5	6,5	6,7	7,4
Osmolaridade (mOsm/L)	291	308	310	279	273	270	294
Sódio (mmol/L)	135 - 145	154	147	131	130	131	140
Potássio (mmol/L)	4,5 - 5,5		4	5	4	4	5
Cálcio (mmol/L)	2,2 - 2,6		2,2	2	1,5	2
Magnésio (mmol/L)	0,8 - 1,0					1	1,5
Cloreto (mmol/L)	94 - 111	154	156	111	109	110	98
Bicarbonato (mmol/L)	23 - 27
Lactato (mmol/L)	1,0 - 2,0			29	28
Acetato (mmol/L)						30	27
Gluconato (mmol/L)							23

Autor	Modelo experimental	Comparações^* * As comparações diferentes de solução salina a 0,9% versus soluções balanceadas não foram consideradas.	Principais achados do estudo
Zhou et al.⁽¹⁴14 Zhou F, Peng ZY, Bishop JV, Cove ME, Singbartl K, Kellum JA. Effects of fluid resuscitation with 0.9% saline versus a balanced electrolyte solution on acute kidney injury in a rat model of sepsis*. Crit Care Med. 2014;42(4):e270-8.⁾	Sepse abdominal em ratos	Salina 0,9% Plasma Lyte	Níveis séricos de cloreto mais altos e pH mais baixo com solução salina a 0,9% do que com Plasma Lyte. Maior incidência de LRA e menor taxa de sobrevivência com solução salina a 0,9% do que com Plasma Lyte
Healey et al.⁽¹⁵15 Healey MA, Davis RE, Liu FC, Loomis WH, Hoyt DB. Lactated ringer's is superior to normal saline in a model of massive hemorrhage and resuscitation. J Trauma. 1998;45(5):894-9.⁾	Hemorragia moderada e hemorragia maciça (35% e 218% do VTS removido, respectivamente) em ratos	Salina 0,9% Ringer-lactato	Sem diferença ácido-base com hemorragia moderada. Com hemorragia maciça, menos acidose e melhor sobrevivência com Ringer-lactato do que com solução salina a 0,9%
Watters et al.⁽¹⁶16 Watters JM, Brundage SI, Todd SR, Zautke NA, Stefater JA, Lam JC, et al. Resuscitation with lactated ringer's does not increase inflammatory response in a Swine model of uncontrolled hemorrhagic shock. Shock. 2004;22(3):283-7.⁾	Choque hemorrágico não controlado em porcos	Salina 0,9% Ringer-lactato	Inflamação pulmonar foi similar com solução salina a 0,9% e Ringer-lactato
Todd et al.⁽¹⁷17 Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA. Lactated Ringer's is superior to normal saline in the resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma. 2007;62(3):636-9.⁾	Choque hemorrágico não controlado em porcos	Salina 0,9% Ringer-lactato	Foi necessário menos Ringer-lactato do que solução salina a 0,9% para restaurar a PAM basal. Débito urinário mais alto com solução salina a 0,9% do que com Ringer-lactato. Maior incidência de acidose hiperclorêmica e níveis mais baixos de fibrinogênico com solução salina a 0,9% do que com Ringer-lactato.
Noritomi et al.⁽¹⁸18 Noritomi DT, Pereira AJ, Bugano DD, Rehder PS, Silva E. Impact of Plasma-Lyte pH 7.4 on acid-base status and hemodynamics in a model of controlled hemorrhagic shock. Clinics (São Paulo). 2011;66(11):1969-74.⁾	Choque hemorrágico em porcos (remoção de 40% do VTS)	Salina 0,9% Ringer-lactato Plasma Lyte	Aumento do excesso de base e níveis mais baixos de cloreto com Ringer-lactato e Plasma Lyte em comparação a solução salina a 0,9%. Os ânions não medidos não diferiram entre os grupos
Rohrig e Rönn.⁽¹⁹19 Rohrig R, Rönn T, Lendemans S, Feldkamp T, de Groot H, Petrat F. Adverse effects of resuscitation with lactated ringer compared with ringer solution after severe hemorrhagic shock in rats. Shock. 2012;38(2):137-45.⁾	Choque hemorrágico grave em ratos	Ringer lacato Solução de Ringer	Maior taxa de sobrevivência e menor incidência de LRA com a solução de Ringer do que com Ringer-lactato
Aksu et al.⁽²⁰20 Aksu U, Bezemer R, Yavuz B, Kandil A, Demirci C, Ince C. Balanced vs unbalanced crystalloid resuscitation in a near-fatal model of hemorrhagic shock and the effects on renal oxygenation, oxidative stress, and inflammation. Resuscitation. 2012;83(6):767-73.⁾	Choque hemorrágico em ratos	Salina 0,9% Plasma Lyte	Fluxo sanguíneo renal e consumo renal de oxigênio melhores com Plasma Lyte do que com solução salina a 0,9%. A ressuscitação com Plasma Lyte preveniu hipercloremia, restaurou o equilíbrio ácido-base e preservou a SID. Sem diferença em termos de inflamação sistêmica ou estresse oxidativo
Martini et al.⁽²¹21 Martini WZ, Cortez DS, Dubick MA. Comparisons of normal saline and lactated Ringer's resuscitation on hemodynamics, metabolic responses, and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:86.⁾	Choque hemorrágico grave (remoção de 60% do VTS) em porcos	Salina 0,9% Ringer-lactato	Necessidade de um volume menor de Ringer-lactato do que de solução salina a 0,9% para restaurar a PAM basal. Excesso de base restaurado com Ringer-lactato mas não com solução salina a 0,9%. Efeitos similares na coagulação. Potássio sérico aumentado com solução salina a 0,9% e não afetado com Ringer-lactato
Rohrig et al.⁽²²22 Rohrig R, Wegewitz C, Lendemans S, Petrat F, de Groot H. Superiority of acetate compared with lactate in a rodent model of severe hemorrhagic shock. J Surg Res. 2014;186(1):338-45.⁾	Choque hemorrágico grave em ratos	Salina 0,9% Ringer-lactato Ringer acetato Solução de Ringer	Menor sobrevivência com Ringer-lactato do que com outras soluções. Acidose metabólica mais pronunciada com solução salina a 0,9% e solução de Ringer do que com Ringer-lactato e Ringer acetato

Autor	N	Pacientes	Comparações^* * As comparações diferentes de salina 0,9% versus soluções balanceadas não foram consideradas.	Principais achados do estudo
McFarlane e Lee⁽²³23 McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia. 1994;49(9):779-81.⁾	30	Cirurgia abdominal aberta	Salina 0,9% Plasma Lyte	Acidose e hipercloremia com solução salina a 0,9%
Waters et al.⁽²⁴24 Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, Popovich MJ, Sprung J, Nelson DR. Normal saline versus lactated Ringer's solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg. 2001;93(4):817-22.⁾	66	Cirurgia reconstrutiva da aorta	Salina 0,9% Ringer-lactato	Acidose, hipercloremia e aumento da necessidade de transfusões de plaquetas e hemoderivados com solução salina a 0,9%
Takil et al.⁽²⁵25 Takil A, Eti Z, Irmak P, Yilmaz Gögüs F. Early postoperative respiratory acidosis after large intravascular volume infusion of lactated ringer's solution during major spine surgery. Anesth Analg. 2002;95(2):294-8, table of contents.⁾	30	Cirurgia da coluna	Salina 0,9% Ringer-lactato	Acidose e hipercloremia com solução salina a 0,9%. Acidose respiratória e leve hiponatremia com Ringer-lactato
Young et al.⁽²⁶26 Young JB, Utter GH, Schermer CR, Galante JM, Phan HH, Yang Y, et al. Saline versus Plasma-Lyte A in initial resuscitation of trauma patients: a randomized trial. Ann Surg. 2014;259(2):255-62.⁾	46	Trauma	Salina 0,9% Plasma Lyte	Acidose e hipercloremia com solução salina a 0,9%
Smith et al.⁽²⁷27 Smith CA, Gosselin RC, Utter GH, Galante JM, Young JB, Scherer LA, et al. Does saline resuscitation affect mechanisms of coagulopathy in critically ill trauma patients? An exploratory analysis. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015;26(3):250-4.⁾	18	Trauma	Salina 0,9% Plasma Lyte	Acidose com solução salina a 0,9%. Formação mais rápida de cóagulo com Plasma Lyte
O’Malley et al.⁽²⁸28 O'Malley CM, Frumento RJ, Hardy MA, Benvenisty AI, Brentjens TE, Mercer JS, et al. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer's solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg. 2005;100(5):1518-24, table of contents.⁾	51	Transplante renal	Salina 0,9% Ringer-lactato	Acidose e hipercalemia com solução salina a 0,9%
Khajavi et al.⁽²⁹29 Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, Imani F, Meysamie AP, Khashayar P, et al. Effects of normal saline vs. lactated ringer's during renal transplantation. Ren Fail. 2008;30(5):535-9.⁾	52	Transplante renal	Salina 0,9% Ringer-lactato	Mais acidose e hipercalemia com solução salina a 0,9% do que com Ringer-lactato
Hadimioglu et al.⁽³⁰30 Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. The effect of different crystalloid solutions on acid-base balance and early kidney function after kidney transplantation. Anesth Analg. 2008;107(1):264-9.⁾	90	Transplante renal	Salina 0,9% Ringer-lactato Plasma Lyte	Acidose hiperclorêmica com solução salina a 0,9%. Aumento dos níveis de lactato com Ringer-lactato. Níveis de potássio inalterados em todos os grupos
Modi et al.⁽³¹31 Modi MP, Vora KS, Parikh GP, Shah VR. A comparative study of impact of infusion of Ringer's Lactate solution versus normal saline on acid-base balance and serum electrolytes during live related renal transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012;23(1):135-7.⁾	74	Transplante renal	Salina 0,9% Ringer-lactato	Acidose, hipercloremia e hipercalemia com solução salina a 0,9%
Kim et al.⁽³²32 Kim SY, Huh KH, Lee JR, Kim SH, Jeong SH, Choi YS. Comparison of the effects of normal saline versus Plasmalyte on acid-base balance during living donor kidney transplantation using the Stewart and base excess methods. Transplant Proc. 2013;45(6):2191-6.⁾	60	Transplante renal	Salina 0,9% Plasma Lyte	Acidose e hipercloremia com solução salina a 0,9%
Mahler et al.⁽³³33 Mahler SA, Conrad SA, Wang H, Arnold TC. Resuscitation with balanced electrolyte solution prevents hyperchloremic metabolic acidosis in patients with diabetic ketoacidosis. Am J Emerg Med. 2011;29(6):670-4.⁾	45	Cetoacidose diabética	Salina 0,9% Plasma Lyte	Acidose metabólica hiperclorêmica com solução salina a 0,9%
Van Zyl et al.⁽³⁴34 Van Zyl DG, Rheeder P, Delport E. Fluid management in diabetic-acidosis-Ringer's lactate versus normal saline: a randomized controlled trial. QJM. 2012;105(4):337-43.⁾	54	Cetoacidose diabética	Salina 0,9% Ringer-lactato	Tempo mais longo para obter o nível de glicemia de 14 mmol/L com Ringer-lactato
Hasman et al.⁽³⁵35 Hasman H, Cinar O, Uzun A, Cevik E, Jay L, Comert B. A randomized clinical trial comparing the effect of rapidly infused crystalloids on acid-base status in dehydrated patients in the emergency department. Int J Med Sci. 2012;9(1):59-64.⁾	90	Desidratação moderada ou grave	Salina 0,9% Ringer-lactato Plasma Lyte	Acidose pronunciada com solução salina a 0,9%
Cieza et al.⁽³⁶36 Cieza JA, Hinostroza J, Huapaya JA, León CP. Sodium chloride 0.9% versus Lactated Ringer in the management of severely dehydrated patients with choleriform diarrhoea. J Infect Dev Ctries. 2013;7(7):528-32.⁾	40	Desidratação grave	Salina 0,9% Ringer-lactato	Acidose e hipercloremia com solução salina a 0,9%
Wu et al.⁽³⁷37 Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, et al. Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(8):710-717.e1.⁾	40	Pancreatite aguda	Salina 0,9% Ringer-lactato	Acidose e hipercloremia com solução salina a 0,9%. Menor incidência de SRIS e níveis mais baixos de PCR 24 horas após a randomização no grupo com Ringer-lactato comparado a solução salina a 0,9%

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[1] Autor correspondente: Thiago Domingos Corrêa, Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein, Av. Albert Einstein, 627/701, CEP: 05651-901 - São Paulo (SP), Brasil, E-mail: thiago.correa@einstein.br