II Fórum do "Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone Sul": definições, recomendações e ações integradas para cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva de adultos e pediátrica

Resumos

Palliative care is aimed to improve the quality of life of both patients and their family members during the course of life-threatening diseases through the prevention, early identification and treatment of the symptoms of physical, psychological, spiritual and social suffering. Palliative care should be provided to every critically ill patient; this requirement renders the training of intensive care practitioners and education initiatives fundamental. Continuing the Technical Council on End of Life and Palliative Care of the Brazilian Association of Intensive Medicine activities and considering previously established concepts, the II Forum of the End of Life Study Group of the Southern Cone of America was conducted in October 2010. The forum aimed to develop palliative care recommendations for critically ill patients.

Hospice care; Intensive care units; Critical illness

ARTIGO ESPECIAL

II Fórum do "Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone Sul": definições, recomendações e ações integradas para cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva de adultos e pediátrica

Rachel Duarte Moritz^I; Alberto Deicas^II; Mônica Capalbo^III; Daniel Neves Forte^I; Lara Patrícia Kretzer^I; Patrícia Lago^I; Raquel Pusch^I; Jairo Othero^I; Jefferson Piva^I; Newton Brandão da Silva^I; Nara Azeredo^I; Raphaella Ropelato^I

^IAssociação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB – Brasil

^IISociedade Uruguaia de Medicina Intensiva – SUMI – Uruguai

^IIISociedade Argentina de Terapia Intensiva – SATI – Argentina

^{Autor correspondente}

RESUMO

Cuidado paliativo é uma forma de abordagem que visa a melhoria da qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam doenças ameaçadoras à vida, através da prevenção, da identificação e do tratamento precoces dos sintomas de sofrimento físico, psíquico, espiritual e social. Todo paciente criticamente enfermo deve receber cuidados paliativos desde a internação, o que torna de primordial importância a educação e o treinamento dos intensivistas para a implantação destes cuidados nas unidades de terapia intensiva, tanto para atendimento de adultos como pediátrico. Em continuidade aos planos da Câmara Técnica de Terminalidade e Cuidados Paliativos da Associação de Medicina Intensiva Brasileira e, levando em consideração o conceito previamente apontado, foi realizado em outubro de 2010, durante o Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva, o IIºForum do "Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone Sul", com o objetivo de elaborar recomendações pertinentes aos cuidados paliativos a serem prestados aos pacientes críticamente enfermos.

Descritores: Cuidados paliativos; Unidades de terapia intensiva; Estado terminal

INTRODUÇÃO

Embora as unidades de terapia intensiva (UTIs) sejam destinadas a prestar atendimento a pacientes instáveis do ponto de vista clínico, mas com potencial de recuperação, muitos doentes morrem nessas unidades por falência de múltiplos órgãos. Por outro lado, alguns pacientes, vítimas de enfermidades crônico-degenerativas, são internados em UTI por apresentarem intercorrências agudas de suas patologias. Esses fatos geram dilemas éticos no que concerne ao adequado tratamento a ser fornecido ao paciente crítico com doença terminal e às políticas de alocação de recursos. Visando a otimização do tratamento dos doentes críticos terminais, foi desenvolvido no ano de 2009 por membros das Sociedades Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva, um algoritmo (Figura 1).⁽¹⁾

Apesar de que a maioria dos pacientes e de seus familiares afirme que a colaboração interdisciplinar é essencial para o adequado tratamento no final da vida, as decisões sobre esse tratamento são, na sua maioria, tomadas pelos médicos através de um modelo paternalista de relacionamento médico - paciente. Questões culturais influem na tomada dessas decisões.⁽²⁾ Entretanto, cada vez mais tem sido estimulado o debate sobre o tema, com uma crescente importância à autonomia do paciente, tanto em âmbito legal (Código Civil, artigo 15), quanto ético⁽³⁾ ou prático/cultural,^(4,5) tornando dinâmicos os conceitos pré-estabelecidos. Corrobora com essa afirmação as mudanças ocorridas no Código de Ética Médica Brasileiro.⁽³⁾ A última revisão desse Código dispõe em seu princípio fundamental XXI: "No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por ele expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas", e XXII que "Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados". No capítulo V, referente a relação com pacientes e familiares é descrito no Art. 41, ser proibido ao médico " Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal" sendo colocado como Parágrafo Único "Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal".⁽³⁾ O Artigo 15 do novo Código Civil diz que: "ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica". Como consequência do dispositivo, fica evidenciado que os médicos devem informar os pacientes sobre os riscos do tratamento, bem como lhes informar o grau, extensão e consequências de suas enfermidades. A questão que se põe, fixada tal premissa, é a de que o paciente tem o direito de não querer ser submetido ao tratamento, preferindo correr os riscos da morte por causa da doença, no lugar de correr os riscos de morte por causa do tratamento.

Tem sido constatado que o modo como se realiza a comunicação com familiares sobre situações de fim de vida em UTI repercute, tanto na tomada de decisões e na satisfação e resolução de conflitos, quanto na saúde do familiar em períodos de até 90 dias após o óbito do paciente.^(6-8) Assim como em relação aos doentes fora da UTI, a comunicação sobre as doenças que limitam a vida e sobre a escolha do tratamento a ser fornecido nessas situações não está associada ao aumento do estresse e sim à diminuição da utilização de tratamentos fúteis, com consequente melhor qualidade de vida e diminuição dos custos com a saúde.⁽⁹⁾

A Organização Mundial de Saúde define Cuidados Paliativos como uma abordagem que visa a melhoria da qualidade de vida dos familiares e dos pacientes que enfrentam doenças ameaçadoras à vida, através da prevenção e do tratamento precoces dos sintomas dos sofrimentos físico, psíquico, espiritual e social.⁽¹⁰⁾ O enfoque principal do tratamento é baseado na qualidade de vida do paciente. Na década de 90 do século XX a definição de cuidados paliativos proposta abordava somente o tratamento a ser prestado no final da vida. No entanto, desde 2002, esta definição se estendeu, de forma que a tendência atual é de que todos os pacientes com doenças que ameacem a vida, recebam de forma precoce e integrada cuidados curativos e paliativos, sendo a intensidade individualizada de acordo com as necessidades e os desejos dos pacientes e de seus familiares (Figura 2).⁽¹¹⁾ Estas formas de cuidado não se anulam, podendo ser complementares no cuidado ao paciente em situações de risco de vida e de sua família. A principal questão a ser enfrentada pela equipe assistencial, pacientes e familiares não é "se" o paciente é candidato a cuidados paliativos, mas sim qual a prioridade do tratamento, se a cura e o restabelecimento ou o conforto e a qualidade de vida? Para isto, devem ser levadas em consideração tanto questões biológicas (gravidade, prognóstico, tratamentos disponíveis para a doença), quanto questões éticas (equilíbrio entre autonomia e beneficência, por exemplo) e pessoais ou culturais (valores e preferências diante da morte ou participação em decisões, por exemplo). Em UTI, a integração entre os cuidados paliativos e curativos desde o momento da admissão é ressaltada com cada vez maior importância, na busca de um atendimento de qualidade.^(1,9-15) Vale ressaltar que em pacientes sob tratamento ambulatorial, o início precoce dos cuidados paliativos integrado aos cuidados modificadores de doença foi associado tanto a melhor qualidade de vida, quanto a importante ganho de sobrevida.⁽¹⁶⁾

Cada vez mais são identificadas metas que visem reduzir tensões éticas associadas ao tratamento de pacientes com doenças terminais, com ênfase ao tratamento baseado na obtenção do conforto. A promoção de uma melhor comunicação e do melhor conhecimento sobre cuidados paliativos nas UTI pode prevenir conflitos e melhorar o tratamento do paciente crítico. Sob este aspecto, é aconselhado que sejam respeitados os aspectos sócio-culturais dos pacientes e de seus familiares e que sejam avaliados os aspectos éticos e práticos da recusa ou suspensão de terapia fútil, da administração de sedoanalgésicos e da abordagem não farmacológica, que possam diminuir o sofrimento de todos os envolvidos no processo.^(9,10,14,17) Não resta dúvida sobre a importância da educação e do treinamento dos profissionais para a implantação de cuidados paliativos nas UTIs, cuidados esses que podem levar a diminuição do tempo de internação e a melhor qualidade do atendimento nesses setores.⁽⁹⁾ Diferentes modelos têm sido propostos para a melhoria dos cuidados paliativos nas UTI. Destacam-se dois modelos: o integrativo, que visa incorporar os cuidados e intervenções paliativas na prática diária dos intensivistas, e o consultivo, que através de interconsultas com equipes de cuidados paliativos, incorpora tal prática aos cuidados de UTI.⁽¹⁵⁾ Ressalta-se novamente que esses cuidados devem ser fornecidos para todos os pacientes internados na UTI e para seus familiares.

METODOLOGIA E OBJETIVO

Em continuidade aos planos da Câmara Técnica de Terminalidade e Cuidados Paliativos da AMIB, levando em consideração os conceitos previamente apontados e, tendo em vista a necessidade de que todos os pacientes criticamente enfermos devam receber cuidados paliativos, foi realizado o IIº Forum do Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone Sul. O objetivo deste fórum foi a elaboração de recomendações pertinentes aos cuidados paliativos a serem prestados aos pacientes críticos.

O Fórum foi realizado durante o XV Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, no dia 15 de outubro de 2010, na cidade de Brasília. Houve a participação de membros das Sociedades Brasileira (AMIB), Uruguaia (SUMI) e Argentina (SATI) de Medicina Intensiva. Foram convocados e estavam presentes os seguintes profissionais: Alberto Deicas (médico/ SUMI), Daniel Neves Forte (médico/AMIB), Jairo Othero (médico/AMIB), Jefferson Piva (médico/AMIB), Mônica Capalbo (médico/SATI), Newton Brandão (médico/AMIB), Lara Patrícia Kretzer (médico/AMIB), Nara Azeredo (enfermeira/AMIB), Patrícia Lago (médica/AMIB), Rachel Duarte Moritz (médica/AMIB), Raphaella Ropelato (psicóloga/ AMIB) e Raquel Pusch (psicóloga/AMIB).

Como resultado os participantes, baseados em dados de literatura, sugeriram definições, recomendações e ações integradas a serem seguidas para a implantação dos cuidados paliativos propostos aos pacientes criticamente enfermos (Quadros 1, 2 e 3). Foi também proposto um fluxograma para a prestação de cuidados paliativos na UTI (Figura 3).

CONCLUSÃO

O conhecimento dos cuidados paliativos deve fazer parte do bom atendimento de pacientes internados em UTI e UTIP. Com o objetivo de qualificar a assistência ao paciente critico foram desenvolvidas recomendações que visam a capacitação da equipe médica e multidisciplinar.

Submetido em 15 de Novembro de 2010

Aceito em 16 de Dezembro de 2010

Conflitos de interesse Nenhum.

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• ³
  Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra_1.asp
  » link
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Mar 2011

Histórico

• Recebido
  15 Nov 2010
• Aceito
  16 Dez 2010