FUNDAMENTAÇÃO
A ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias associa-se fortemente ao aumento da mortalidade hospitalar e da permanência hospitalar após a cirurgia.(11 Mazo V, Sabaté S, Canet J, Gallart L, de Abreu MG, Belda J, et al. Prospective external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology. 2014;121(2):219-31.,22 Serpa Neto A, Hemmes SN, Barbas CS, Beiderlinden M, Fernandez-Bustamante A, Futier E, Hollmann MW, Jaber S, Kozian A, Licker M, Lin WQ, Moine P, Scavonetto F, Schilling T, Selmo G, Severgnini P, Sprung J, Treschan T, Unzueta C, Weingarten TN, Wolthuis EK, Wrigge H, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ; PROVE Network investigators. Incidence of mortality and morbidity related to postoperative lung injury in patients who have undergone abdominal or thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2014;2(12):1007-15.) As complicações pulmonares pós-operatórias poderiam ser prevenidas, pelo menos em parte, pelo uso das denominadas “estratégias de ventilação mecânica protetora”, que podem incluir o uso de baixos níveis de volume corrente (VT), pressão positiva expiratória final (PEEP) e baixas frações inspiradas de oxigênio (FiO2).(33 Serpa Neto A, Simonis FD, Schultz MJ. How to ventilate patients without acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care. 2015;21(1):65-73.)
VOLUMES CORRENTES
Durante a anestesia geral para cirurgia, era comum que os anestesistas utilizassem
estratégias ventilatórias com elevado VT, pois elas têm o potencial de
reabrir regiões pulmonares colapsadas ao final da expiração. Isso poderia reduzir a
necessidade de usar níveis elevados de FiO2, já que reduz a assimetria entre
ventilação e perfusão, e, assim, previne a toxicidade do oxigênio.(44 Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical
patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of
atelectasis. N Engl J Med. 1963;269:991-6.) Além do mais, o uso de VT
elevado foi considerado seguro, uma vez que a duração da ventilação intraoperatória é,
em geral, contada em horas. No entanto, foi demonstrado, de forma convincente, em
pesquisas realizadas em animais, que a ventilação com VT elevado em animais
com pulmões saudáveis tem um grande potencial de causar lesão pulmonar, até mesmo quando
usada por curtos períodos.(33 Serpa Neto A, Simonis FD, Schultz MJ. How to ventilate patients without
acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care.
2015;21(1):65-73.) Além do mais, estudo randomizado e controlado, que comparou
ventilação utilizando baixo VT (6mL/kg de peso corpóreo presumido - PBW,
sigla do inglês predicted body weight) à ventilação com elevado
VT (10mL/kg PBW) em pacientes gravemente enfermos sem lesão pulmonar,
confirmou que a ventilação com elevado VT induz à lesão
pulmonar;(55 Determann RM, Royakkers A, Wolthuis EK, Vlaar AP, Choi G, Paulus F, et
al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes
for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial.
Crit Care. 2010;14(1):R1.) já
metanálise de estudos observacionais demonstrou uma associação entre a magnitude do
VT e a duração da ventilação.(66 Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC,
Pasqualucci Mde O, et al. Association between use of lung-protective ventilation with
lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory
distress syndrome: a meta-analysis. JAMA. 2012;308(16):1651-9.,77 Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, et
al. Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation
needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient
data meta-analysis. Intensive Care Med. 2014;40(7):950-7.) Diversos
pequenos estudos clínicos de ventilação intraoperatória contribuíram ainda mais para
melhorar nossa compreensão a respeito do efeitos danosos de elevados
VT.(33 Serpa Neto A, Simonis FD, Schultz MJ. How to ventilate patients without
acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care.
2015;21(1):65-73.)
Recentemente, três estudos randomizados e controlados demonstraram, de forma
convincente, que uma estratégia ventilatória com uso de baixos níveis de VT
previne o desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias.(88 Severgnini P, Selmo G, Lanza C, Chiesa A, Frigerio A, Bacuzzi A, et al.
Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal
surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology.
2013;118(6):1307-21.
9 Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander
A, Marret E, Beaussier M, Gutton C, Lefrant JY, Allaouchiche B, Verzilli D, Leone M,
De Jong A, Bazin JE, Pereira B, Jaber S; IMPROVE Study Group. A trial of
intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med.
2013;369(5):428-37.-1010 Ge Y, Yuan L, Jiang X, Wang X, Xu R, Ma W. [Effect of lung protection
mechanical ventilation on respiratory function in the elderly undergoing spinal
fusion]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2013;38(1):81-5.
Chinese.) A ventilação com baixo VT vem se tornando um padrão
de conduta na sala de cirurgia, como sugeriu relato das práticas ventilatórias
intraoperatórias de um levantamento que envolveu um grande número de hospitais
universitários dos Estados Unidos; tal levantamento demonstrou que, na última década, os
níveis de VT caíram para praticamente a metade: cerca de 7 a 8mL/kg
PBW.(1111 Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Epstein RH, Kor DJ, Bartz RR,
Fernandez-Bustamante A, et al. Temporal trends and current practice patterns for
intraoperative ventilation at U.S. academic medical centers: a retrospective study.
BMC Anesthesiol. 2015;15:40.) É possível,
embora certamente não comprovado, que uma redução ainda mais acentuada do VT
durante a ventilação intraoperatória poderia reduzir ainda mais o desenvolvimento de
complicações pulmonares pós-operatórias.
PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL
A indução da anestesia, especialmente quando se usa elevada FiO2, tem o
potencial de provocar atelectasia. A ventilação com um baixo VT poderia
aumentar ainda mais a instabilidade alveolar.(1212 Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from
experimental studies. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):294-323.
Review.) O uso de PEEP tem o potencial de abrir regiões pulmonares
colapsadas e poderia manter os alvéolos abertos durante todo o ciclo
respiratório.(1212 Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from
experimental studies. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):294-323.
Review.) Porém,
os anestesistas têm se demonstrado relutantes em usar PEEP, já que pode levar ao
comprometimento cardíaco, demandando aumento do volume e, talvez, até uso de fármacos
vasoativos.(1313 PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the
European Society of Anaesthesiology, Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz
MJ. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for
open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet. 2014;384(9942):495-503.) É digno
de nota que, no estudo randomizado e controlado acima mencionado, comparando o uso de
ventilação com baixo VT (6mL/kg de PBW previsto) ao uso de ventilação com
elevado VT (10mL/kg PBW) em pacientes gravemente enfermos e sem lesão
pulmonar,(55 Determann RM, Royakkers A, Wolthuis EK, Vlaar AP, Choi G, Paulus F, et
al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes
for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial.
Crit Care. 2010;14(1):R1.) observou-se
associação independente entre o uso de níveis mais elevados de PEEP e desenvolvimento da
síndrome do desconforto respiratório agudo. Os três estudos randomizados e controlados
de ventilação intraoperatória mencionados, na verdade, compararam conjuntos de proteção
pulmonar: baixo VT com altos níveis de PEEP, e alto VT sem
PEEP.(88 Severgnini P, Selmo G, Lanza C, Chiesa A, Frigerio A, Bacuzzi A, et al.
Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal
surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology.
2013;118(6):1307-21.
9 Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander
A, Marret E, Beaussier M, Gutton C, Lefrant JY, Allaouchiche B, Verzilli D, Leone M,
De Jong A, Bazin JE, Pereira B, Jaber S; IMPROVE Study Group. A trial of
intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med.
2013;369(5):428-37.-1010 Ge Y, Yuan L, Jiang X, Wang X, Xu R, Ma W. [Effect of lung protection
mechanical ventilation on respiratory function in the elderly undergoing spinal
fusion]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2013;38(1):81-5.
Chinese.) Não é possível, a partir desses
estudos, concluir se o benefício foi devido ao uso de baixo VT ou ao uso de
elevados níveis de PEEP ou ainda a ambos, porém estudo randomizado e controlado
recentemente publicado, que envolveu pacientes não obesos submetidos à cirurgia
abdominal eletiva e que comparou ventilação intraoperatória com baixos níveis de PEEP (0
- 2cmH2O) ao uso de níveis elevados de PEEP (12cmH2O) não
demonstrou diferenças entre os dois braços de randomização, em termos de ocorrência de
complicações pulmonares pós-operatórias.(1313 PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the
European Society of Anaesthesiology, Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz
MJ. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for
open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet. 2014;384(9942):495-503.) Nesse ensaio, o uso de níveis mais elevados de PEEP
associou-se à hipotensão intraoperatória e à maior necessidade de utilização de fármacos
vasoativos.(1313 PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the
European Society of Anaesthesiology, Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz
MJ. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for
open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet. 2014;384(9942):495-503.) Recente
metanálise, que incluiu dados dos maiores estudos randomizados e controlados, além de
diversos outros estudos de ventilação na sala cirúrgica, confirmou que níveis elevados
de PEEP não previnem complicações pulmonares pós-operatórias quando se usam baixos
níveis de VT.(1414 Serpa Neto A, Hemmes SN, Barbas CS, Beiderlinden M, Biehl M, Binnekade
JM, et al. Protective versus conventional ventilation for surgery: a systematic
review and individual patient data meta-analysis. Anesthesiology. 2015 May 15. [Epub
ahead of print].) Bem pode ser que um PEEP mínimo de 2cmH2O seja
suficiente na maioria dos pacientes, nos quais aumentos em relação a esse valor deveriam
ser individualizados, por exemplo, com base na oxigenação. Não se pode excluir, contudo,
que pacientes obesos ou pacientes submetidos à cirurgia abdominal laparoscópica, durante
a qual a insuflação de gás na cavidade abdominal poderia induzir a mais atelectasias,
possam se beneficiar de níveis mais elevados de PEEP, porém ainda faltam evidências
oriundas de estudos randomizados e controlados.
FRAÇÕES DE OXIGÊNIO
Tendo em vista as incertezas que rodeiam o uso de PEEP na sala cirúrgica, o anestesista pode desejar melhorar a oxigenação com o uso de níveis mais elevados de FiO2, apesar de que isso poderia induzir à ocorrência de atelectasia por reabsorção(33 Serpa Neto A, Simonis FD, Schultz MJ. How to ventilate patients without acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care. 2015;21(1):65-73.) e aumentar a produção de oxigênio reativo que, por sua vez, poderia lesar as estruturas celulares.(33 Serpa Neto A, Simonis FD, Schultz MJ. How to ventilate patients without acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care. 2015;21(1):65-73.) Há cada vez mais evidências de que tanto a ventilação com elevada FiO2 e/ou níveis arteriais elevados de oxigênio se associam com aumento da mortalidade em pacientes gravemente enfermos, um efeito que parece ser independente de outros fatores além da gravidade da doença.(33 Serpa Neto A, Simonis FD, Schultz MJ. How to ventilate patients without acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care. 2015;21(1):65-73.) Presentemente ainda não há disponibilidade de estudos com poder estatístico suficiente para investigar os efeitos de níveis mais elevados de FiO2 na ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias. Apesar das evidências do risco de níveis elevados de FiO2 para pacientes não cirúrgicos, cada vez níveis mais altos de FiO2 vem sendo utilizados, conforme sugere o relato aqui mencionado das práticas de ventilação intraoperatória em hospitais universitários dos Estados Unidos.(1111 Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Epstein RH, Kor DJ, Bartz RR, Fernandez-Bustamante A, et al. Temporal trends and current practice patterns for intraoperative ventilation at U.S. academic medical centers: a retrospective study. BMC Anesthesiol. 2015;15:40.)
FUTUROS ESTUDOS
Atualmente, encontram-se em andamento diversos ensaios clínicos randomizados e
controlados sobre ventilação intraoperatória, inclusive o estudo internacional PROBESE
(Protective Ventilation With Higher Versus Lower PEEP During General
Anesthesia for Surgery in Obese Patients),(1515 Schultz MJ. Protective Ventilation Network Projects [Internet]. 2015.
[cited 2015 Mai 21]. Available from:
https://sites.google.com/site/proveneteu/provenet-studies
https://sites.google.com/site/proveneteu...
) estudo francês que compara ventilação protetora com
convencional (VT de 5mL/kg PBW mais PEEP em comparação com VT de
10mL/kg PBW sem PEEP) em cirurgias de câncer pulmonar,(1515 Schultz MJ. Protective Ventilation Network Projects [Internet]. 2015.
[cited 2015 Mai 21]. Available from:
https://sites.google.com/site/proveneteu/provenet-studies
https://sites.google.com/site/proveneteu...
) e o estudo internacional PROTHOR (Protective
Ventilation With Higher Versus Lower PEEP During General Anesthesia for Thorax
Surgery).(1515 Schultz MJ. Protective Ventilation Network Projects [Internet]. 2015.
[cited 2015 Mai 21]. Available from:
https://sites.google.com/site/proveneteu/provenet-studies
https://sites.google.com/site/proveneteu...
)
Os resultados de todos esses estudos podem melhorar a segurança da ventilação
intraoperatória.
CONCLUSÕES
Aconselhamos que, durante a ventilação intraoperatória, utilizem-se baixos níveis de volume corrente, baixos níveis de pressão positiva expiratória final e baixos níveis de frações inspiradas de oxigênio.
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Editor responsável: Jorge Ibrain Figueira Salluh
REFERÊNCIAS
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1Mazo V, Sabaté S, Canet J, Gallart L, de Abreu MG, Belda J, et al. Prospective external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology. 2014;121(2):219-31.
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2Serpa Neto A, Hemmes SN, Barbas CS, Beiderlinden M, Fernandez-Bustamante A, Futier E, Hollmann MW, Jaber S, Kozian A, Licker M, Lin WQ, Moine P, Scavonetto F, Schilling T, Selmo G, Severgnini P, Sprung J, Treschan T, Unzueta C, Weingarten TN, Wolthuis EK, Wrigge H, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ; PROVE Network investigators. Incidence of mortality and morbidity related to postoperative lung injury in patients who have undergone abdominal or thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2014;2(12):1007-15.
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3Serpa Neto A, Simonis FD, Schultz MJ. How to ventilate patients without acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care. 2015;21(1):65-73.
-
4Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N Engl J Med. 1963;269:991-6.
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5Determann RM, Royakkers A, Wolthuis EK, Vlaar AP, Choi G, Paulus F, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Crit Care. 2010;14(1):R1.
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6Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC, Pasqualucci Mde O, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. JAMA. 2012;308(16):1651-9.
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7Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, et al. Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis. Intensive Care Med. 2014;40(7):950-7.
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8Severgnini P, Selmo G, Lanza C, Chiesa A, Frigerio A, Bacuzzi A, et al. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology. 2013;118(6):1307-21.
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9Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, Marret E, Beaussier M, Gutton C, Lefrant JY, Allaouchiche B, Verzilli D, Leone M, De Jong A, Bazin JE, Pereira B, Jaber S; IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013;369(5):428-37.
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10Ge Y, Yuan L, Jiang X, Wang X, Xu R, Ma W. [Effect of lung protection mechanical ventilation on respiratory function in the elderly undergoing spinal fusion]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2013;38(1):81-5. Chinese.
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11Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Epstein RH, Kor DJ, Bartz RR, Fernandez-Bustamante A, et al. Temporal trends and current practice patterns for intraoperative ventilation at U.S. academic medical centers: a retrospective study. BMC Anesthesiol. 2015;15:40.
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12Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):294-323. Review.
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13PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology, Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9942):495-503.
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14Serpa Neto A, Hemmes SN, Barbas CS, Beiderlinden M, Biehl M, Binnekade JM, et al. Protective versus conventional ventilation for surgery: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Anesthesiology. 2015 May 15. [Epub ahead of print].
-
15Schultz MJ. Protective Ventilation Network Projects [Internet]. 2015. [cited 2015 Mai 21]. Available from: https://sites.google.com/site/proveneteu/provenet-studies
» https://sites.google.com/site/proveneteu/provenet-studies
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Apr-Jun 2015
Histórico
-
Recebido
13 Maio 2015 -
Aceito
01 Jun 2015