| Indicações |
Não usar abordagem tamanho único: apenas indicações positivas (efeitos cognitivos, ventilatórios, circulatórios, renais, metabólicos, ausência de imunoparalisia inata etc.) |
| Contraindicações |
Síndrome do seio sinusal, bradicardia espontânea ou induzida por fármacos, bloqueio AV II/III, hipovolemia descompensada, insuficiência hepática (considerar clonidina), insuficiência renal (considerar dexmedetomidina, a menos que haja terapia de substituição renal em curso ou considerada) |
| Seleção de fármacos |
A dexmedetomidina é mais fácil de utilizar (meia-vida mais curta); a clonidina é mais fácil de usar por via oral em pacientes não intubados com delirium tremens; transição de agonistas alfa-2 com clonidina ou guanfacina por via oral |
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Nunca utilizar agonista alfa-2 em bolo: colocar um aviso “não administrar bolo no equipo de infusão do agonista alfa-2”(65) |
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1 Paciente estável
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| Mudança de sedação convencional para cooperativa |
Retirada abrupta de sedação convencional imediatamente seguida por infusão por via intravenosa de agonista alfa-2 (dexmedetomidina 1,5μg.kg-1.h-1 ou clonidina 2μg.kg-1.h-1 e, então, titulação até o efeito): aguardar 1 - 3 horas (dexmedetomidina) a 2 - 6 horas (clonidina) até alcançar o estado-estável de sedação cooperativa |
| Sedação de resgate |
Sugere-se que a administração de alta dose de agonista alfa-2 alcance o estado-estável de sedação cooperativa o mais cedo possível com mínimo uso de sedação de resgate. Contudo, a dose de agonista alfa-2 tem de ser diminuída para obter um efeito (-2 < RASS < 0) o mais cedo possível |
| Sedação de resgate ao alcance da mão em pacientes jovens combativos: bolo de midazolam 3 - 5mg (escolher a dose mais baixa; apenas bolo) para repetir a cada 5 - 15 minutos se necessário, até atingir o estado-estável de sedação cooperativa |
| Titular dexmedetomidina/clonidina até o efeito:-2 < RASS < 0; terapia de suporte: fisioterapia precoce, preservação do ciclo sono-vigília etc. |
| Antes de atividades da enfermagem, se necessário considerar um bolo de midazolam 3mg com tranquilização |
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2 Paciente instável
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Delirium tremens refratário
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| Objetivo |
Terapia de suporte como usual (hidratação, potássio, magnésio, vitaminas etc.) |
| Sedação mais profunda transitória (RASS =-3) durante cessação de agitação com agonistas alfa-2 combinados se necessário com neurolépticos |
| Então: paciente tranquilo (-2 < RASS < 0), sem movimentos bruscos, agitação, alucinação, tremor fino por > 24 horas; tão logo cessem por > 24 horas agitação, alucinação, tremor, considerar diminuir o tratamento farmacológicos nas próximas 48 - 96 horas |
| Seleção de fármacos |
Agonista alfa-2 ± neurolépticos (se necessário muito raramente: ± benzodiazepínico em baixa dose: midazolam 0,5 - 1mg.h-1 ± baclofeno) |
| Descontinuar o uso de benzodiazepínicos, analgésicos opioides etc. imediatamente quando da admissão; utilizar benzodiazepínicos ou analgésicos opioides apenas como sedação ou analgesia de resgate |
| Paciente não intubado: clonidina p.o. 300 - 600μg em pequena quantidade de água a cada 4 horas e, então, a cada 6 horas, depois a cada 8 horas etc. até 2 - 3μg.kg-1.h-1 por 72 - 96 horas |
| Paciente intubado: |
| Cuidar iterativamente da volemia |
| Dexmedetomidina 1,5μg.kg-1.h-1 ou clonidina 2μg.kg-1.h-1 |
| Colocar uma etiqueta “não fazer bolo” no equipo de infusão(65) |
| Quando agonistas alfa-2 não são suficientes para levar a-2 < RASS < 0 com ausência de movimentos bruscos, agitação ou tremor, suplementar com neurolépticos |
| a) Alucinações: bolo de haloperidol 5 - 10 mgx4 ou 50mg/48mL/24 horas: 2mg.h-1 a ser reduzido logo que RASS <-2 |
| Nota: considerar a dose máxima de haloperidol: 30mg.d-1;(93) alguns autores utilizam doses significantemente mais altas |
| b) Agitação: loxapina 100mgx4 por tubo nasogástrico a ser diminuído para 75mgx4, então 50mgx4 etc., e cessado logo que possível |
| Administrar neurolépticos como fármaco de primeira linha (por exemplo haloperidol 5mg por via intravenosa ou loxapina 100mg por tubo nasogástrico) para evitar agitação abrupta quando da retirada de sedação convencional e antes de obter o estado-estável de sedação cooperativa: suprimir neurolépticos para tornar o tratamento o mais simples possível logo que for possível |
| Nota: monitorar o QT durante a administração de neurolépticos |
| Extubação traqueal |
Os agonistas alfa-2 não suprimem os reflexos das vias aéreas: (a) avaliar a condição clínica (ventilação, circulação, infecção, inflamação etc.); (b) primeiro diminuir os neurolépticos; (c) titular os agonistas alfa-2 até-2 < RASS < 0, então extubar sob administração contínua de agonistas alfa-2 para mante r-2 < RASS < 0 |
| Retirada gradual de agonistas alfa-2 |
Abstinência de agonista alfa-2 é de ocorrência rara: contudo, reduzir gradualmente o agonista alfa-2 por via intravenosa ou p.o. em 48 - 96 horas; clonidina p.o. ou guanfacina p.o. são úteis para isso |
| Alta da UTI |
Não dar alta ao paciente muito cedo para a enfermaria (alucinações ou tremor podem ser suprimidas por > 24 horas): os agonistas alfa-2 são geralmente retirados na enfermaria, com reintrodução de benzodiazepínicos, levando à readmissão à UTI |
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Choque/desconforto circulatório
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| Lidar persistentemente com hipovolemia |
Elevação passiva das pernas iterativa (Figura 1)(121) e ecocardiografia (colapsibilidade da veia cava etc.) para permitir a ausência de aumento da pressão sistêmica ou do débito cardíaco após carga hídrica (por exemplo: cristaloides em bolo de 1.000mL/70kg) |
| Carga de volume (bolo de 1.000mL/70kg) enquanto perdurar a hipovolemia (uma resposta pressórica melhor ou melhora do débito cardíaco em resposta à elevação passiva das pernas não necessariamente significa que o paciente está hipovolêmico; Figura 1).(122) Os pulmões devem ser mantidos secos |
| Objetivo: manutenção do volume sistólico,(109) diurese, supressão de livedo, normalização do tempo de reenchimento capilar, lactato, gap de CO2 e SsvcO2 |
| "Começar lento, seguir devagar ": dexmedetomidina 0,125μg.kg-1.h-1 por 1 hora, então incrementos de 0,125 a 0,375μg.kg-1.h-1 por hora até 1,5μg.kg-1.h-1, segundo uso iterativo de elevação passiva das pernas, ecocardiografia e resposta circulatória; sedação de resgate apenas em caso de agitação |
| Ou clonidina 0,125μg.kg-1.h-1 por 1 hora, então incrementos de 0,125 a 0,375μg.kg-1.h-1 por hora, até 2μg.kg-1.h-1, segundo uso iterativo de elevação passiva das pernas, ecocardiografia e resposta circulatória; sedação de resgate em caso de agitação |
| Vasopressores e inotrópicos segundo as usuais indicações clínicas e ecocardiográficas; não se observa aumento na necessidade de vasopressores ou inotrópicos exceto em caso de hipovolemia ou insuficiência ventricular não tratadas antes e durante o início da sedação cooperativa |
| Antiarrítmicos (amiodarona, verapamil, betabloqueadores etc.) utilizados conforme indicado se a doses e velocidade de administração forem reduzidas em 50-75% |
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Desconforto ventilatório sem distúrbio circulatório
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Cessar abruptamente a sedação convencional; caso necessário, sedação de resgate disponível imediatamente para manter-2 < RASS < 0 |
| Cuidar de todas as causas de taquipneia/hiperpneia: controle da febre, agitação, inflamação, água pulmonar, acidose sistêmica, microcirculação comprometida, hipercapnia e hipoxemia |
| Cuidar insistentemente da volemia e da função circulatória: ver desconforto circulatório |
| Dexmedetomidina 1,5μg.kg-1.h-1 ou clonidina 2μg.kg-1.h-1 então titulada até-2 < RASS < 0 |
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Desconforto cardioventilatório agudo
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Além do objetivo do aviso destinado aos membros juniores da equipe: estabilizar antes a circulação ou a ventilação, dependendo da condição clínica, e, a seguir, mudar de sedação convencional para cooperativa de forma discriminada: “começar lento, seguir devagar”, de forma claramente cautelosa |
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Antinocicepção
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Após atingir o estado-estável de sedação cooperativa, avaliar a dor: Escala Visual Analógica (pacientes não intubados) ou Escala Comportamental de Dor (pacientes intubados); pacientes clínicos precisam de pouca antinocicepção; pacientes cirúrgicos precisam de mais antinocicepção |
| Analgesia não opioide |
Como os agonistas alfa-2 proporcionam analgognosia e analgesia sem depressão respiratória, o uso de opioides com um efeito depressor respiratório parece ser contraproducente |
| a) Quetamina 50 - 100mg.dia-1, tramadol 400mg.dia-1, nefopam 100mg.dia-1/48mL: 2mL.h-1. Essas doses devem ser reduzidas em 50 - 75% após 1 - 3 dias de impregnação completa com um agonista alfa-2 |
| Nota: em pacientes idosos, administrar nefopam 20mg/dia por 1 - 2 dias, e, então, se necessário, aumentar a dose de nefopam até 100mg se não ocorrerem efeitos colaterais cognitivos; atenção a possível retenção urinária, se não for realizada cateterização com Foley |
| Nota: tramadol é um analgésico opiode fraco que atua nos receptores μ e é contraindicado na presença de insuficiência renal aguda |
| Evitar totalmente analgésicos opioides ou cessar cedo a administração de tramadol-nefopam em pacientes idosos, considerar |
| b) Amitriptilina (Laroxyl®) 25mg por via intravenosa x 4 ou lidocaína 0,5mg/kg/hora (dose de ataque: 1mg. kg-1.h-1) ou quetamina (0,25mg kg-1.h-1) infusão |
| c) Ou pregabalina (Lyrica®) 150 - 600mg/dia: começar com 25mg x 2 por n/g (Dia 0), então 50 x 2 (Dia 2), 75 x 2 (Dia 3) etc.; em caso de pancreatite ou neuromiopatia da UTI, considerar 150 x 2 até uma dose diária total de 600mg |
| c) Gabapentina (Neurontin® 100 - 900mg/dia) ou carbamazepina (Tegretol® 200 - 400mg/dia) |
| Opioides de resgate |
Apenas se necessário, após avaliação da dor, analgésicos opioides de resgate introduzidos parcimoniosamente com alvo de ventilação espontânea precoce, mobilidade intestinal e ausência de hiperalgesia |
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B: Sedação cooperativa de novo
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| Indicações |
Evitar abordagem tamanho único: apenas indicações positivas (efeitos cognitivos, ventilatórios, circulatórios, renais, metabólicos; ausência de imunoparalisia inata etc.) |
| Contraindicações |
Síndrome do seio sinusal, bradicardia (espontânea ou induzida por medicamentos), bloqueio AV II/III, hipovolemia não compensada, insuficiência hepática (considerar clonidina), insuficiência renal (considerar dexmedetomidina a menos que haja terapia de substituição renal em curso ou considerada) |
| Seleção de fármacos |
Dexmedetomidina é mais fácil de usar (meia-vida mais curta); clonidina é mais fácil de usar quando a via oral é possível (pacientes com delirium tremens não intubados); transição de agonista alfa-2 por via intravenosa com clonidina ou guanfacina para sem tratamento |
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Colocar um aviso “não fazer bolo” no equipo de infusão: nunca usar bolo de agonista alfa-2 |
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Desconforto circulatório
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Cuidar insistentemente da volemia e circulação: A |
| Começar lento e seguir devagar na administração de agonista alfa-2: A |
| Ter sedação de resgate e intensa imediatamente disponível: A |
| Cuidar da volemia antes da anestesia geral, intubação traqueal e ventilação com pressão positiva + PEEP: considerar volume (1.000mL/70kg)(163) |
| Considerar fluxo muito alto de oxigênio ou ventilação não invasiva: oxigenação e supressão do trabalho respiratório (lesão pulmonar autoinflingida pelo paciente) antes de intubação |
| Dexmedetomidina 1.5μg.kg-1.h-1 ou clonidina 2μg.kg-1.h-1 então titulado até-2 < RASS < 0, imediatamente após ventilação não invasiva ou ventilação invasiva |
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Antinocicepção
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Avaliar a dor: Escala Visual Analógica em paciente não intubado ou escala comportamental de dor em paciente intubado |
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Fármacos: prioridade para analgésicos não opioides; uso de analgésicos opioides apenas para resgate; tabela A |
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Efeitos da estimulação vasoconstritora de fibras lombares calculados como percentagem da resposta máxima para duas seções vasculares. A curva para os vasos de capacitância (veias) se encontra à esquerda e implica efeitos mais pronunciados nessa seção na faixa de baixa frequência em comparação aos vasos de resistência (artérias). Um terço do volume sanguíneo regional é expelido em uma baixa faixa de taxa de estimulação, aumentando o retorno venoso. Uma resposta completa ocorre dentro de 30 - 40 segundos tanto para vasos de resistência quanto de capacitância. Ocorre relaxamento imediato após a cessação do estímulo simpático. Em contraste, há um retardo do relaxamento em taxas elevadas de estimulação simpática. Tal relaxamento retardado pode ser importante após administração prolongada de noradrenalina em doses altas, por exemplo, no choque séptico: a hiperatividade vasomotora simpática prolongada se associa temporariamente com má microcirculação. Por sua vez, a microcirculação prolongadamente comprometida se associa com maior mortalidade. A normalização da atividade vasomotora simpática de volta aos níveis basais pode ser observada e melhorar a microcirculação e desfechos no choque séptico.Fonte: Prys-Roberts C. Regulation of the circulation. In: Prys-Roberts C, editor. The circulation in anesthesia: applied physiology and pharmacology. Oxford: Blackwell; 1980. p. 179-207. Figura 7.2, Relationship between smooth muscle activity and the frequency of sympathetic nerve stimuli in capacitance and resistance vessels; p. 184.(
A elevação passiva das pernas combina o ajuste do leito com monitoramento da resposta do débito cardíaco ou da pressão arterial. A elevação passiva das pernas distingue pacientes responsivos a volume dos não responsivos: os pacientes responsivos a volume não necessariamente estão em um estado hipovolêmico e nem precisam de volume adicional. Caso necessário, pacientes sem resposta à elevação passiva das pernas necessitam de vasopressores e/ou inotrópicos.DC - débito cardíaco.Fonte: adaptado de Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising. Intensive Care Med. 2008;34(4):659-63; Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care. 2015;19(1):18. 
Antiarrítmicos são contraindicações relativas: por questão de simplicidade, betabloqueadores, verapamil e amiodarona devem ser retirados em 24 - 72 horas. Evidentemente, se ocorrer arritmia supraventricular durante o início do agonista alfa-2, devem ser administrados antiarrítmicos, com a dose e a velocidade de administração diminuídas pela metade, e, a seguir, titulação até o efeito. A pressão de perfusão e os eletrólitos são restaurados. A administração de um agonista alfa-2 só é apropriada após otimização da volemia (