Tratamento cirúrgico da litíase vesical: revisão de literatura

Resumos

Bladder stones are rare and most cases occur in adult men with bladder outlet obstruction. Currently, there are few data on the best treatment of this disease. The aim of this review is to discuss some aspects of pathogenesis and treatment approaches for bladder lithiasis. A comprehensive search of the database of the "National Library of Medicine" /pubmed was conducted with the following key words and descriptors: "bladder" or "vesical" associated with "calculus", "stone" or "lithiasis", and "cistolithotripsy ". One hundred and seventy-one articles were identified. The articles were independently assessed by two reviewers with expertise in urolithiasis. They were included in the study when the results, complications and follow-up were clearly reported. In the end, 32 studies met the inclusion criteria. Several options for the treatment of bladder lithiasis are available, but no randomized trials comparing them. Different rates of calculus-free patients are described in each of them, as follows: extracorporeal shock wave lithotripsy (75-100%), transurethral cistolithotripsy (63-100%), percutaneous cistolithotripsy (89-100%) and open surgery (100 %). The percutaneous approach has lower morbidity, with similar results to the transurethral treatment, while extracorporeal lithotripsy has the lowest rate of elimination of calculi and is reserved for patients at high surgical risk.

Lithiasis; Urinary bladder calculi; Urolithiasis; Therapeutics; Lithotripsy

REVISÃO

Tratamento cirúrgico da litíase vesical: revisão de literatura

Fabio Cesar Miranda Torricelli^I; Eduardo Mazzucchi^II; Alexandre Danilovic^I; Rafael Ferreira Coelho^I; Miguel Srougi, TCBC-SP^III

^IUrologista, Divisão de Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP, Brasil

^IIUrologista, Chefe do grupo de endourologia e litíase, Divisão de Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP, Brasil

^IIIProfessor Titular de Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Cálculos vesicais são raros e a maioria dos casos ocorre em homens adultos com obstrução infravesical. Atualmente, existem poucos dados sobre o melhor tratamento desta doença. O objetivo desta revisão foi discutir alguns aspectos da patogênese e abordar o tratamento da litíase vesical. Uma ampla pesquisa na base de dados da "National Library of Medicine"/Pubmed foi realizada com os seguintes unitermos e descritores: vesical ou bexiga associados a cálculo, pedra ou litíase, e cistolitotripsia. Cento e setenta e um artigos foram identificados. Os artigos foram avaliados independentemente por dois revisores com experiência em urolitíase. Foram incluídos quando os resultados, complicações e seguimento foram claramente reportados. No final, 32 estudos preencheram os critérios de inclusão. Nota-se que diversas opções para o tratamento da litíase vesical estão disponíveis, porém não há estudos randomizados comparando-as. Diferentes taxas de pacientes livres de cálculo são descritas, sendo: litotripsia extracorpórea com ondas de choque (75-100%), cistolitotripsia transureteroscópica (63-100%), cistolitotripsia percutânea (89-100%) e cirurgia aberta (100%). O acesso percutâneo apresenta menor morbidade com resultados semelhantes ao tratamento transuretral, enquanto a litotrispsia extracorpórea apresenta as menores de taxas de eliminação de cálculos e fica reservada aos pacientes de alto risco cirúrgico.

Descritores: Litíase. Cálculos da bexiga urinária. Urolitíase. Terapêutica. Litotripsia.

INTRODUÇÃO

Alitíase urinária atinge cerca de 5% da população ocidental¹. Os cálculos são formados de cálcio em 70% dos casos, ácido úrico em 20%, fosfato-amônio-magnésio (estruvita) em 10% e cistina em menos de 1%². A urina é uma solução estável e qualquer variação no grau de saturação, do pH urinário e concetração dos inibidores da cristalização pode alterar o equilíbrio existente e dar origem a urolitíase³.

Os cálculos vesicais são raros em países desenvolvidos e são mais comumente relacionados, em adultos, à obstrução infravesical, infecção crônica ou a presença de corpo estranho intravesical⁴. Podem ocorrer na infância, estando relacionados à desnutrição, principalmente a dieta pobre em proteínas⁵. Em relação à apresentação clínica, os cálculos vesicais podem ser assintomáticos, entretanto, sintomas, como dor suprapúbica, disúria, hematúria, jato de urina fraco e entrecortado, hesitação, frequência, urgência e dor na glande podem ocorrer em mais de 50% dos pacientes^6,7.

Atualmente, há uma escassez de dados em relação à melhor conduta frente ao cálculo de bexiga. O objetivo deste estudo foi reportar alguns aspectos da patogênese e, principalmente, discutir o tratamento da litíase vesical.

MÉTODOS

Uma ampla pesquisa no banco de dados da "National Library of Medicine" / Pubmed foi realizada. Os seguintes unitermos e descritores foram pesquisados: vesical ou bexiga associados a cálculo, pedra ou litíase, e cistolitotripsia. Outras referências foram identificadas da lista de referências dos artigos levantados. A data da publicação não foi um critério de exclusão. Cento e setenta e um artigos foram identificados. Apenas os de língua inglesa e em humanos foram revisados. Dois revisores com experiência em urolitíase avaliaram independentemente um total de 67 artigos. Estes foram incluídos quando os resultados, complicações e seguimento foram claramente reportados. No final, 32 estudos preencheram os critérios de inclusão (Figura 1). Como não existem estudos radomizados disponíveis, a maioria dos comentários desta revisão baseou-se em séries de casos ou estudo de coorte comparativo. Procurou-se realizar uma análise critica dos dados atuais disponíveis em relação à conduta frente a litíase vesical.

Patogênese dos cálculos vesicais

A. Adultos

Obstrução infravesical é o principal fator etiológico em mais de 75% dos casos de litíase vesical⁸, que proporciona estase e infecção, alteração no pH urinário, supersaturação de urina e nucleação heterogênea com formação de cálculo. Geralmente esta condição afeta homens com mais de 50 anos, sendo a hiperplasia prostática benigna (HPB) a causa mais comum, seguida por estenose de uretra e adenocarcinoma de próstata. Estes cálculos são constituídos de ácido úrico, oxalato de cálcio ou fosfato-amônio-magnésio (estruvita). Este, quando existe, está associado à infecção por bactérias "quebradoras" de ureia. Geralmente, os cálculos são únicos, mas eles podem ser múltiplos em 25 a 30% dos casos⁹.

A infecção urinária pode ser associada à patogênese da litíase vesical em 22 a 34% dos casos, e o Proteussp. é o micro-organismo mais comumente isolado em uroculturas⁸. Proteus e algumas cepas de Pseudomonas e de E. coli produzem urease, que hidrolisa a ureia, resultando em amônia e dióxido de carbono, aumentando o pH urinário e promovendo supersaturação e precipitação de cristais de fostato-amônio-magnésio⁹.

B. Crianças

Deficiência nutricional de vitamina A, magnésio, fosfato e vitamina B6, associada à baixa ingestão de proteínas e dieta rica em carboidratos são implicados na patogênese da litíase vesical pediátrica⁶. Além disso, desidratação, diarreia, febre e infecção podem reduzir a produção de urina e aumentar a cristalização⁶. Estas condições acidificam a urina e contribuem para a formação de cálculos vesicais⁵. A litíase vesical endêmica, que ocorre em crianças, é comumente associada aos cálculos de ácido úrico isolado ou associado com oxalato de cálcio, entretanto, fosfato de cálcio pode estar presente¹⁰.

Tratamento

A. Adulto

No tratamento da litíase vesical, deve-se considerar o tamanho e a composição do cálculo, as comorbidades do paciente, a presença de cirurgias prévias e alterações anatômicas do trato urinário inferior, custos, assim como, equipamentos disponíveis. A eliminação do fator causal é mandatória para o sucesso terapêutico⁷.

A litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LECO) é uma opção para o tratamento da litíase vesical, apresentando o benefício de ser um procedimento não invasivo¹¹. Entretanto, não trata a etiologia e, eventualmente, não promove a eliminação de todos os fragmentos de cálculo. A sua eficácia é associada ao tamanho do cálculo e os melhores resultados são obtidos quando eles são menores que Zcm¹¹. Assim, a LECO não é o tratamento padrão para a maioria dos adultos com litíase urinária, sendo considerada uma boa opção para pacientes com cálculos pequenos e alto risco cirúrgico.

A seguir, reportamos alguns estudos com LECO no tratamento da litíase vesical. Uma vez que não existem estudos prospectivos, a melhor evidência até o momento é baseada em estudos retrospectivos. Bhatia et a/.¹¹, em uma série de 18 pacientes com litíase vesical, obtiveram fragmentação completa em 77,7% e 99,9% dos casos após uma e duas sessões de LECO, respectivamente. Husain et aA¹² descreveram o uso da LECO no tratamento de cálculos vesicais maiores que 2,0cm (tamanho médio de 3,5cm) em 24 casos. Todos foram submetidos à evacuação endoscópica dos fragmentos imediatamente após a LECO, obtendo assim 83% de pacientes livre de cálculos. Delaskas et al¹³ trataram 52 pacientes com LECO e obtiveram fragmentação completa em 88,4% dos casos após uma sessão, e acréscimo de 5,7% após uma segunda sessão. Uma cistoscopia foi necessária para evacuação de cálculos em 17% dos pacientes. Kostakopoulos et ¹⁴ reportaram 72% de pacientes livre de cálculos após LECO em uma série de 36 casos. Garcia Cardoso et al¹⁵ submeteram 45 pacientes à LECO e, após uma a cinco sessões, 99,4% dos pacientes ficaram livre de cálculos; 13% dos pacientes necessitaram de uma cistoscopia auxiliar. Kojima et al¹⁶ reportaram uma experiência menos satisfatória no tratamento do cálculo vesical com LECO em 17 homens. Eles obtiveram fragmentação completa em nove casos (52%) com uma única sessão e em mais quatro casos adicionais (23%) com duas sessões. Trapeznikova et al.¹⁷ descreveram uma série de 52 pacientes com HPB e cálculos vesicais que foram submetidos à LECO anteriormente à ressecção transuretral da próstata (RTUP). Após uma a três sessões de LECO, a fragmentação completa ou parcial dos cálculos foi obtida em todos os casos, abreviando e facilitando o procedimento endoscópico subseqüente (Tabela 1).

O desenvolvimento dos instrumentos endourológicos, cada mais finos e de mais fácil manuseio, tem tornado os procedimentos transuretrais e percutâneos extremamente atrativos à urologistas e pacientes. A abordagem endourológica clássica no tratamento da litíase vesical é baseada na fragmentação e remoção dos cálculos através da uretra. A fragmentação é obtida com fontes de energia mecânica/balística, ultrassônica, eletro-hidráulica ou laser. Diversos estudos têm demonstrado superioridade do holmium:YAG laser em relação aos demais litotridores^14-19. Un-no et a/.¹⁸ compararam 23 pacientes submetidos à litotripsia com holmium:YAG laser com dez pacientes tratados com litotridor balístico. Todos pacientes ficaram livre de cálculos, porém o uso do holmium laser tornou os procedimentos mais rápidos e mais efetivos no tratamento de cálculos grandes. Teichman et al.¹⁹ reportaram sua experiência no tratamento de cálculos maiores que 4,0cm com holmium laser em 14 pacientes. O tempo médio de anestesia foi 57 minutos, todos os pacientes ficaram livres de cálculos e receberam alta hospitalar no primeiro dia pós-operatório. Shah et al.²⁰ descreveram sua experiência com RTUP e cistolitotripsia endoscópica com holmium laser simultâneos. Trinta e dois homens com cálculo vesical de tamanho médio de 3,5cm e próstata média de 52 gramas foram submetidos ao procedimento combinado. Todos ficaram livres de cálculo, o tempo médio de internação hospitalar foi 35,8 horas, tendo os autores concluído que este pode ser o tratamento de escolha para pacientes com HPB e cálculo vesical. Kara et al²¹ reportaram o uso de holmium laser na cistolitotripsia transuretral sob anestesia local em 13 pacientes com cálculo vesical maior que 3,0cm (tamanho médio de 3,6cm), obtendo 100% dos pacientes livres de cálculo, tempo cirúrgico médio de 51 minutos e tempo médio de internação hospitalar de 2,3 dias. Em 17 meses de seguimento, não houve casos de retenção urinária ou estenose de uretra. Razvi et al²² compararam, em um grupo de 106 pacientes com cálculo vesical, a eficácia da litotripsia mecânica, eletro-hidráulica e ultrassônica. De acordo com os autores, todos os métodos são efetivos, entretanto o ultrassom foi melhor para cálculos maiores e mais duros. A taxa de sucesso foi 88%, 63% e 90% para litotripsia ultrassônica, eletro-hidráulica e mecânica, respectivamente. Entretanto, a taxa de complicação foi maior com a litotripsia mecânica (9%) do que com a litotripsia ultrassônica (nenhuma) ou eletro-hidráulica (6%). Novamente, a melhor evidência existente provém de estudos retrospectivos.

Outro tópico de interesse na cirurgia transuretral consiste no diâmetro da camisa (dispositivo) utilizado na cirurgia, especialmente em homens devido ao risco de estenose de uretra. Sathaye²³ descreveu o uso do nefroscopio (camisa 24 Fr) via transuretral em quatro pacientes (três homens e uma mulher) para o tratamento de cálculos vesicais maiores do que 10cm. Todos os pacientes ficaram livres de cálculos e não houve complicações nesta pequena série, concluindo os autores que este é um método efetivo e de baixa morbidade. Ener et al²⁴ compararam, em um grupo de 43 pacientes, os uso transuretral do cistoscopio (16 Fr) ao nefroscopio (24 Fr). Os pacientes foram divididos em dois grupos: 22 pacientes (grupo 1) foram submetidos à cistolitotripsia com nefroscópio e 21 pacientes (grupo 2) foram operados com cistoscopio. No grupo 1 o tempo cirúrgico foi estatisticamente menor (48 x 68 min., p <0,01) e, durante o seguimento de três meses, não houve estenose de uretra. Os autores concluíram que para cálculos vesicais grandes, o nefroscopio é eficaz e torna o procedimento mais rápido. Um seguimento mais longo é necessário para confirmar a segurança do procedimento.

A introdução de técnicas percutâneas aumentou o arsenal terapêutico dos cálculos vesicais. O procedimento consiste na abordagem do cálculo vesical por uma punção suprapúbica, evitando assim, trauma uretral. Séries pequenas com bons resultados têm sido reportadas recentemente. Assim como nos estudos com LECO e cistolitotripsia transuretral, não há estudos prospectivos descrevendo os resultados da abordagem percutânea. Ikari et al.²⁵ descreveram 89% de sucesso em 36 pacientes tratados com cistolitotripsia percutânea com litotridor ultrassônico. Wollin et a/.²⁶ reportaram 100% de sucesso e ausência de complicações em 15 pacientes tratados pela via percutânea. Demeriel et al²⁷ relataram os resultados na cistolitotripsia percutânea usando um litotridor pneumático em um grupo de 72 pacientes com disfunção vesical neurogênica (42 adultos e 30 crianças). Os cálculos tinham tamanho médio de 5,5cm nos adultos e 3,2cm nas crianças. O tempo cirúrgico médio foi 20 minutos, todos os pacientes ficaram livres de cálculos e não houve complicações maiores intra ou pós-operatórias. Tzortzis et ²⁸ publicaram os resultados do acesso percutâneo no tratamento de cálculos vesicais com anestesia local. Trinta e um pacientes foram submetidos à cirurgia, com sucesso de 96,7%, sendo febre e hematúria observados em um e cinco pacientes, respectivamente. Sofer et al²⁹ reportaram o uso combinado do acesso percutâneo ao transuretral na abordagem de cálculos vesicais gigantes. Neste procedimento, dois urologistas trabalharam simultaneamente, um em cada acesso. A maior vantagem desta técnica seria a redução do tempo operatório. Doze pacientes com cálculo de tamanho médio de 6,0cm foram tratados com sucesso, sendo o tempo operatório médio de 56 minutos e o tempo de internação hospitalar médio de 2,7 dias. Os autores concluíram que o acesso combinado pode abreviar o tempo operatório, sendo seguro no tratamento de grandes cálculos. A tabela 2 resume os resultados da abordagem endourológica no tratamento dos cálculos vesicais.

Estudos comparativos entre as diferentes modalidades terapêuticas são escassos. Bhatia et al³⁰ trataram 128 pacientes com cálculos de bexiga, cinco por cirurgia aberta, 80 por via endoscópica e 43 com LECO. A cirurgia aberta obteve 100% de eficácia na remoção dos cálculos vesicais, entretanto demandou tempo de internação hospitalar médio de 5,2 dias. A litotripsia endoscópica apresentou a maior taxa de complicação (25%), incluindo perfuração vesical, sangramento e estenose de uretra, tendo média de internação hospitalar de 2,4 dias. A LECO foi a que obteve menor tempo de internação hospitalar, com média de 20 horas, entretanto quatro (9%) dos pacientes necessitaram de repetidas sessões de LECO para a fragmentação completa do cálculo.

Tugcu et al³¹ compararam a cistolitotripsia transuretral ao acesso percutâneo em pacientes submetidos à RTUP com cálculo vesical. Trinta e dois pacientes foram tratados por via transuretral, enquanto 25 foram abordados por via percutânea. O tempo operatório médio foi significamente maior no acesso transuretral, três (7%) pacientes abordados pela uretra apresentaram cálculos residuais e necessitaram de uma segunda abordagem, além de três (7%) desenvolverem estenose de uretra no seguimento. Os autores concluíram que o acesso percutâneo é mais seguro, rápido e mais efetivo. Aron et al.³², em um estudo similar, compararam o acesso transuretral ao percutâneo para cálculos vesicais maiores que 3cm. Dezenove pacientes foram submetidos à cistolitotripsia transuretral e 35 à percutânea. Em ambos os grupos uma RTUP foi realizada simultaneamente. O tempo operatório foi novamente maior no acesso transuretral, além de três pacientes apresentarem cálculo residual e um desenvolver estenose de uretra. Os autores concluíram, novamente, que o acesso percutâneo foi mais seguro, rápido e efetivo.

B. Crianças

A cirurgia aberta foi considerada o tratamento padrão ouro no tratamento da litíase vesical pediátrica por muito tempo, oferecendo excelente taxa e sucesso⁶. Abarchi et al.³³, em uma série com 70 crianças com cálculos de bexiga, obtiveram 100% dos pacientes livres de cálculos.

O desenvolvimento de equipamentos menores, associado ao aumento da experiência dos endourologistas com os procedimentos minimamente invasivos, tem levado a uma maior abordagem endoscópica dos cálculos vesicais na faixa pediátrica. Se, em adultos não existem bons estudos prospectivos, em crianças a situação não é diferente. Ramakrishnan et al³⁴ descreveram sua experiência com holmium laser via transuretral em crianças usando um ureteroscopio 8 Fr. Vinte e três pacientes com cálculos menores do que 4cm (tamanho médio de 2,7cm) foram tratados com 100% de sucesso, sem complicações maiores e sem recidiva num seguimento médio de 42 meses. Salah et al.³⁵ abordaram 155 crianças menores do que 14 anos de idade, com cálculos medindo entre 0,7 e 4,0cm (média de 2,3cm) por via percutânea. Todos os pacientes ficaram livres de cálculos, sem complicações maiores, com tempo operatório médio de 20 minutos (5 a 60 minutos) e tempo médio de internação hospitalar de 2,7 dias (2 a 5 dias). Gan et al.³⁶ reportaram sua experiência em crianças menores que um ano de vida. Quinze meninos com média de idade de 8,2 meses (3,0 a 11,5 meses) e cálculos médios de 1,4cm (0,9 a 2,2cm) foram tratados por via percutânea. Todas as crianças ficaram livres de cálculos, com tempo operatório médio de 25 minutos e tempo médio de internação hospitalar de 2,8 dias. Al-Marhoon et al.³⁷ compararam os procedimentos endourológicos com a cistolitotomia aberta em crianças com média etária de cinco nos (2 a 15 anos) e cálculo vesical de tamanho médio de 2,8cm (0,7 a 5,0cm). Cinquenta e três pacientes foram tratados por cistolitotomia aberta e 54 pacientes por acesso transuretral ou percutâneo. Todos os pacientes ficaram livres de cálculos e o tempo operatório foi similar entre os grupos. O tempo de internação hospitalar foi significantemente menor nas crianças que tiveram abordagem endourológica (2.6 x 4.8 dias, p <0,05). Por outro lado, complicações precoces e tardias ocorreram somente nas crianças tratadas por via endourológica, ocorrendo quatro casos de fístula urinária e uma estenose de uretra. Os autores concluíram que, embora o tempo de internação seja maior com a cirurgia aberta, esta é mais segura.

No manejo da litíase vesical pediátrica, a prevenção não pode ser esquecida. Em áreas endêmicas é muito importante se realizar uma re-educação alimentar, aumentando o consumo de fósforo, proteína, vitaminas e magnésio. Uma dieta equilibrada, eliminando o excesso de carboidratos e aumentando o teor de proteínas, associada a uma boa hidratação, pode contribuir para redução da litíase vesical na maioria das crianças⁶.

Cálculo em reservatórios urinários

Cálculos em pacientes com derivação urinária representam um desafio aos urologistas, devido à presença de significativas alterações anatômicas. É obrigatório ao cirurgião estar ciente do tipo de derivação e do mecanismo de continência de cada caso³⁸. Na maioria dos casos, o cólon direito ou o íleo é usado para confeccionar um reservatório de alto volume e baixa pressão. Basicamente, os mecanismos de drenagem urinária podem incluir micção com valsalva através da uretra, autocateterismo ou associada à defecação (ureterossigmoidostomia)³⁸.

Os fatores predisponentes para a formação de cálculos em reservatórios urinários incluem estase, bacteriúria crônica e produção de muco³⁸. Kaefaer et al³⁹, em um estudo com 207 pacientes com ampliação vesical ou derivação urinária, reportaram a ocorrência de cálculos em 15% dos reservatórios em um tempo médio de 3,6 anos, sendo a maioria de estruvita³⁹. Woodhouse et al⁴⁰, em um estudo retrospectivo com 146 pacientes com enterocistoplastias, reportaram uma incidência de 15,8% de cálculos nos reservatórios urinários, sendo o tempo médio para a formação destes de 45 meses. Neste estudo, em 56% dos casos os cálculos foram removidos por via percutânea e em 46% (cálculos maiores que 5cm) por cirurgia aberta. Em todos os casos os cálculos eram compostos de estruvita.

Em pacientes com reservatório urinário ortotópico, o tamanho do cálculo pode dificultar uma abordagem transuretral e a cirurgia aberta se torna o tratamento mais clássico. Em pacientes com derivações continentes cutâneas, onde o mecanismo de continência é construído com segmentos ileais imbricados, pequenas manipulações podem causar incontinência ou estenose³⁸, sendo então o acesso percutâneo preferido^41-43.

Lesnic et al⁴¹ reportaram uma pequena série com a abordagem percutânea em sete pacientes com ampliação vesical. Um trocater laparoscópico de 10-12mm foi usado para introdução de um nefroscopio rígido e fragmentação do cálculo. Todos pacientes ficaram livres de cálculos e não houve complicações. Paez et al⁴² trataram 12 pacientes com derivação urinária por via percutânea, obtendo 100% dos pacientes livres de cálculo e sem complicações num seguimento médio de 24 meses. Natalin et al.⁴³ associaram uma dilatação percutânea a um trocar laparoscópico para o tratamento de cálculos em reservatório urinário. Cinco pacientes foram tratados com sucesso com este acesso combinado, ficando livre de cálculos num seguimento médio de 32,4 meses.

O algoritmo para tratamento de cálculos vesicais sugerido pelos autores é apresentado na figura 2.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O acesso percutâneo apresenta menor morbidade, com resultados semelhantes ao tratamento transuretral. A LECO apresenta as menores taxas de eliminação de cálculos e fica reservada aos pacientes com alto risco cirúrgico e cálculos menores que 2cm.

Recebido em 15/06/2012

Aceito para publicação em 18/08/2012

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado na Divisão de Urologia do Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jul 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  15 Jun 2012
• Aceito
  18 Ago 2012