Avaliação da acurácia do exame histopatológico por congelação em fragmentos de tecido obtidos por biópsia percutânea com agulha grossa no diagnóstico do câncer de mama em tumores palpáveis

Resumos

OBJECTIVE:

to evaluate the accuracy of frozen section histopathology from fragments of tissue obtained by percutaneous core needle biopsy of palpable tumors in the diagnosis of breast cancer.

METHODS:

a cohort study was performed on 57 patients with palpable tumors and suspected breast cancer undergoing percutaneous thick needle core biopsy. The fragments were analyzed by the same pathologist.

RESULTS:

frozen section diagnosed 16 benign cases (28.6%) and 40 malignant (71.4%), whereas paraffin showed that 15 were benign (26.8%) and 41 malignant (73.2%). Histopathological examinations were concordant in 55 cases and there was one false-negative (6.2%). Statistics rates were: negative predictive value of 93.8%, positive predictive value of 100%, no false-positive (0%), one false negative (6.2%), specificity of 100%, sensitivity of 97 6%; observed agreement = 98.2%; expected agreement = 59.9%, Kappa = 0.955 [ 95% CI = 0.925-0.974, p < 0.01 ].

CONCLUSIONS:

frozen section histopathological findings showed excellent correlation with the findings by the technique in paraffin in the fragments of palpable breast tumors obtained by thick needle percutaneous core biopsy (98.2% accuracy). Therefore, in these patients, it was possible to anticipate the diagnosis, staging and the breast cancer treatment planning.

Biopsy, Needle; Breast neoplasms; Freezing; Frozen sections; Diagnostic tests and procedures

INTRODUÇÃO

O câncer de mama na mulher é uma doença de alta prevalência. Entre as neoplasias malignas, é a segunda mais comum no mundo e a primeira do sistema reprodutor feminino. Há estimativa de que no Brasil, nos anos de 2012 e 2013, serão diagnosticados 52.680 casos novos, com risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres (INCA 2012)¹. A taxa de mortalidade do câncer de mama continua elevada no Brasil e o seu prognóstico está diretamente relacionado à precocidade do diagnóstico e à agilidade do tratamento.

De acordo com a literatura, a demora no diagnóstico do câncer da mama é um dos principais fatores para a piora do seu prognóstico^{2 - 6}.

A biópsia por meio de punção percutânea por agulha grossa (PAG) é realizada em ambiente ambulatorial e pode substituir a biópsia incisional, realizada em centro cirúrgico, se mostrando mais prática e de menor custo. Quando associada à histopatologia por congelação, pode antecipar o diagnóstico e os procedimentos para o estadiamento e para a terapêutica adequada do câncer de mama.

A relevância social do presente estudo encontra-se na avaliação da acurácia da associação da PAG com a histopatologia por congelação em tumores de mama, tendo como controle o exame histopatológico em parafina.

Na rede assistencial pública é imprescindível a implantação de métodos para a agilização do diagnóstico, do estadiamento e do início do tratamento do câncer de mama.

Outro fator importante é a resolubilidade por meio de biópsia e rápida confirmação diagnóstica das lesões palpáveis logo na primeira consulta especializada e sem a necessidade de internação da paciente. Desta forma, seria possível baixar o custo hospitalar e minimizar os problemas de saúde, familiares, econômicos e profissionais dessas pacientes. Esses mesmos recursos poderiam ser utilizados para as lesões não palpáveis, com procedimentos invasivos guiados por métodos de imagem.

Definindo-se um fluxo de referência e contra-referência para essa doença, com controle da demanda, seria possível agilizar a primeira consulta especializada e antecipar o diagnóstico.

Este estudo foi feito para avaliar a acurácia do exame histopatológico por congelação, em fragmentos de tecido obtidos por biópsia percutânea com agulha grossa, no diagnóstico do câncer de mama em tumores palpáveis.

MÉTODOS

Foi realizado estudo de coorte através do exame histopatológico por congelação de fragmentos obtidos de 57 pacientes portadoras de tumores palpáveis e suspeitos de câncer de mama, atendidas no setor de mastologia do Serviço de Ginecologia do Hospital Municipal da Piedade (SGHMP). Os fragmentos foram obtidos por PAG e analisados por histopatologia de cortes do tecido pelas técnicas de congelação e de parafina. Todos os pacientes foram informados dos riscos e benefícios do procedimento, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para obtenção dos espécimes do tumor alvo foi utilizada uma pistola automática com avanço de 25mm, e agulha de calibre 14G. De cada paciente foram obtidos no mínimo três e no máximo cinco fragmentos de boa qualidade, medindo 12mm cada. O número de punções pelo mesmo sítio cutâneo foi limitado a oito.

Os espécimes foram encaminhados imediatamente ao Serviço de Patologia sem serem imersos no formol. Os exames histopatológicos por congelação e por parafina de todos os casos foram realizados pela mesma anatomopatologista, responsável pela escolha do fragmento para o exame por congelação.

Os cortes do tecido obtidos pela técnica de congelação mediram 5µ de espessura e foram corados com azul de toluidina a 1%, os obtidos pela parafina mediram 3µ e foram corados com hematoxilina e eosina. As lâminas foram analisadas por microscopia ótica.

O estudo histopatológico em parafina firmou o diagnóstico e serviu de referência para a avaliação do histopatológico por congelação. Para análise estatística utilizou-se o Coeficiente Kappa.

RESULTADOS

O tamanho do tumor variou de 1,5 a 10cm no seu maior eixo e o tipo histológico mais prevalente foi o carcinoma ductal infiltrante (CDI), com 36 ocorrências em ambos os exames histopatológicos, correspondendo a 90% de casos na congelação e 87,8% na parafina.

O exame histopatológico por congelação foi concordante com o em parafina em 55 casos - acurácia de 98,2%. Apresentou um falso-negativo (6,2%), ao considerar benigna uma lesão diagnosticada pela parafina como sendo de carcinoma intraductal de grau intermediário. Diagnosticou 16 casos benignos (28,6%) e 40 malignos (71,4%), enquanto o histopatológico pela técnica de parafina revelou que 15 casos eram benignos (26,8%) e 41 eram malignos (73,2%). Não houve nenhum caso falso-positivo.

O Coeficiente Kappa determinou as seguintes taxas estatísticas quando comparou as duas técnicas: concordância observada de 98,2%; concordância esperada de 59,9%; Kappa = 0,955 [IC de 95% = 0,925 a 0,974, p<0,01], valor preditivo negativo (VPN) de 93,8%, valor preditivo positivo (VPP) de 100%; especificidade de 100% e sensibilidade de 97,6%. Não houve nenhum falso-positivo (0%) e houve um falso-negativo (6,2%).

DISCUSSÃO

Este estudo foi realizado em pacientes do SUS (Sistema Único de Saúde) atendidas no setor de mastologia do SGHMP, uma unidade da rede municipal do Rio de Janeiro. É notória a precária condição administrativa dos hospitais públicos brasileiros, o que gera baixa capacidade resolutiva frente aos problemas apresentados pelos usuários.

Nas pacientes portadoras de câncer de mama é comum o agravamento da doença, com piora do prognóstico, enquanto aguardam nas filas de espera o atendimento especializado.

No setor de mastologia do SGHMP, visando a obtenção de espécimes de tumor palpável de mama, a PAG, por ser um procedimento minimamente invasivo, substituiu a biópsia cirúrgica.

A PAG foi realizada sob anestesia local já na primeira consulta especializada, sem ocorrência de complicações, sem necessidade de internação e as pacientes ficaram satisfeitas com o resultado estético, logo, se mostrou eficaz e de baixo custo hospitalar^{7 - 11}. O resultado do exame de congelação foi disponibilizado rapidamente e o diagnóstico não se limitou a "negativo para malignidade" ou "positivo para malignidade". O laudo trazia outras informações da lesão, como o tipo e, nos casos de câncer, a diferenciação e a invasão¹².

A escolha da histopatologia pela técnica de congelação no nosso estudo se deveu à possibilidade destas informações adicionais. Já o imprint citológico de fragmentos de tecidos é limitado à informação de lesão positiva ou negativa para malignidade ^{2 - 6 , 13 - 15} e a "core wash cytology" apresenta altos índices de amostras insatisfatórias¹⁶.

Na análise dos fragmentos dos tumores palpáveis de mama obtidos pela PAG, a histopatologia por congelação apresentou boa correlação com o diagnóstico definitivo, determinado pela histopatologia em parafina, com acurácia de 98,2% na nossa pesquisa. Houve um único resultado discordante entre as duas técnicas histopatológicas, quando o exame por congelação considerou sem malignidade um carcinoma intraductal de grau intermediário. De acordo com a literatura, os resultados falso-negativos são comuns nos carcinoma in situ ¹⁷.

Como na nossa pesquisa foram abordados apenas os tumores de mama palpáveis, acreditamos que isso deva ter contribuído para o baixo índice de falso-negativo (6,2%).

No nosso estudo, o exame histopatológico em parafina confirmou todos os resultados positivos para malignidade diagnosticados no histopatológico por congelação, o que está de acordo com a literatura^{18 - 20}. Na análise estatística, as taxas encontradas são concordantes com a literatura compulsada .

Os primeiros estudos de biópsia de mama por "Tru-cut" com congelação em tumores palpáveis não mostram um bom desempenho²¹. Entretanto, os estudos que se sucederam mostraram boa correlação como citados a seguir.

Em um estudo de coorte prospectivo realizaram biópsia percutânea de mama por agulha grossa em 151 pacientes com tumores palpáveis e suspeitos de câncer de mama e os resultados mostraram acurácia de 80%, sensibilidade de 77%, especificidade de 86,4%, VPP de 100% e VPN de 71,8%. Os autores acreditaram que a acurácia não foi tão alta pela falta de padronização da coleta da amostra no inicio do estudo e pela incidência de 36% de tumores menores do que 2cm na amostra estudada²².

Em outro estudo usaram a técnica de congelação por biopsy cut e evitaram biópsias cirúrgicas em 81% dos casos de pacientes com tumores palpáveis e suspeitos de câncer de mama, com alta acurácia da técnica (96%). Neste estudo, apesar da sensibilidade de 96%, especificidade de 100% e VPP de 100%, o VPN foi apenas 67%. Os autores atribuíram este fato ao número de amostras insatisfatórias ou inadequadas para avaliação. Esta variação estava de acordo com a experiência do mastologista e do patologista envolvidos nos exames⁷.

Estudo mais recente mostra um aumento da acurácia e dos valores preditivos, dados que são semelhantes aos valores encontrados na nossa pesquisa, como no estudo de 2619 casos, onde os resultados histológicos obtidos com cortes congelados de biópsia por PAG encontraram alta acurácia, sensibilidade de 99,5%, especificidade de 85,9%, VPP de 99,9% e VPN de 99,4%, se mostrando uma ferramenta confiável para antecipar o diagnóstico do câncer de mama²³.

Em outro estudo de coorte prospectivo, com amostra de 120 biópsias por PAG de tumores palpáveis e impalpáveis suspeitos de câncer de mama, os autores compararam a técnica de congelação com a em parafina e sugeriram que a congelação apresentou boa acurácia e possibilitou a antecipação do diagnóstico do câncer de mama. Os resultados foram: sensibilidade de 95%, especificidade de 100%, VPP de 100% e VPN de 90%²⁴.

No estudo realizado no setor de mastologia do SGHMP, quando o resultado anatomopatológico foi positivo para malignidade, os exames necessários para o estadiamento e para a terapêutica adequada foram agilizados. O risco de piora do prognóstico acarretado pela demora no diagnóstico, como já descrito na literatura, foi minimizado²⁵.

Portanto, este trabalho sugere que a aplicação da PAG associada à histopatologia por congelação poderá ser utilizada com segurança na antecipação do diagnóstico do câncer de mama. Como é realizada em sistema ambulatorial, sem necessidade de internação, sugere ainda a possibilidade de baixar o custo hospitalar e minimizar os problemas clínicos e sociais da paciente. A confirmação destes achados necessita de um maior número de casos e aplicação desses recursos em outros serviços de mastologia.

Comparados os resultados, a histopatologia por congelação apresentou excelente correlação com a histopatologia em parafina, com acurácia de 98,2%. Nas pacientes deste estudo foi possível antecipar o diagnóstico, o estadiamento e a programação terapêutica adequada do câncer de mama por meio da técnica de congelação em fragmento de tumor palpável obtido por punção percutânea por agulha grossa. O exame histopatológico por parafina é o "padrão-ouro" no diagnóstico do câncer e não pode ser substituído por qualquer outro método.

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• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2014

Histórico

• Recebido
  09 Nov 2012
• Aceito
  05 Jan 2013