Ferramentas e escores para avaliação de risco perioperatório geral e cardiovascular: uma revisão narrativa

MORAES, CAIO MAZZONETTO TEÓFILO DE; CORRÊA, LUISA DE MENDONÇA; PROCÓPIO, RICARDO JAYME; CARMO, GABRIEL ASSIS LOPES DO; NAVARRO, TULIO PINHO

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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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Sumário

Artigo de revisão • Rev. Col. Bras. Cir. 49 • 2022 • https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20223124 copiar

Ferramentas e escores para avaliação de risco perioperatório geral e cardiovascular: uma revisão narrativa

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

O número de procedimentos cirúrgicos no mundo é amplo e no Brasil vem expressando tendência de crescimento superior ao crescimento populacional. Nesse contexto, a avaliação de risco perioperatório resguarda a otimização dos desfechos buscados pelos procedimentos. Para a realização dessa avaliação, a anamnese e exame físico constituem etapa inicial insubstituível, a qual pode ou não ser seguida de exames complementares, intervenções para estabilização clínica e aplicação de ferramentas de estimativa de risco. A utilização destas ferramentas pode ser bastante útil a fim de se obter um dado objetivo para a tomada de decisão pesando-se risco e benefício cirúrgico. As avaliações de risco global e cardiovascular são as de maior interesse no pré-operatório, entretanto informações sobre seus métodos encontram-se dispersas na literatura. Algumas ferramentas como o American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS) e Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI) são mais amplamente conhecidos, enquanto outros são menos conhecidos em nosso meio mas podem fornecer informações valiosas. Aqui detalhou-se os principais índices, escores e calculadoras que abordam risco perioperatório geral e cardiovascular.

Palavras-chave:
Sistemas de Apoio a Decisões Clínicas; Período Perioperatório; Complicações Intraoperatórias; Complicações Pós-Operatórias; Cirurgia Geral

Classe	Descrição	Complicações (%)	Mortalidade (%)
I	Hígido	2	0,02
II	Doença sistêmica leve	5	0,14
III	Doença sistêmica grave	14	1,41
IV	Doença sistêmica grave com constante ameaça à vida	37	11,14
V	Moribundo, sem expectativa de sobrevida sem a operação	71	50,87
VI	Morte encefálica declarada, aguarda remoção de órgãos para doação
E	Acréscimo da letra “E” denota emergência cirúrgica

Variáveis do paciente		Desfechos
Idade	Diabetes	Morte
Sexo	Hipertensão	Qualquer complicação
Status funcional	Insuficiência cardíaca	Pneumonia
Emergência (sim/não)	Dispneia	Complicação cardíaca
Classe ASA	Tabagismo	Infecção de sítio cirúrgico
Uso crônico de esteroide	DPOC	Infecção de trato urinário
Ascite	Diálise	Tromboembolismo venoso
Sepse	Insuficiência renal aguda	Insuficiência renal
Ventilador-dependente	Peso	Complicação séria
Câncer disseminado	Altura

Critérios		Pontos
1	Idade >70 anos	5
2	Infarto do miocárdio nos 6 meses prévios	10
3	Presença de B3 ou estase jugular	11
4	Estenose aórtica importante	3
5	Ritmo não-sinusal ou contração atrial prematura no último ECG	7
6	>5 extrassístoles ventriculares por minuto em qualquer momento prévio à operação	7
7	PaO2 <60 ou PaCO2 >50 mmHg; K+ <3mEq/L ou HCO3- <20mEq/L; ureia >107,5 mg/dL ou creatinina >3 mg/dL; AST anormal, sinais de doença hepática crônica ou paciente acamado por causa não cardíaca
8	Operação intraperitonial, intratorácica ou aórtica	3
9	Operação de emergência	4

Classe	Pontuação	Complicações* (%)	Mortalidade cardíaca (%)
I	0-5	0,7	0,2
II	6-12	5	2
III	13-25	11	2
IV	>26	22	56

Variáveis	Pontos
Doença arterial coronariana
Infarto do miocárdio nos últimos 6 meses	10
Infarto do miocárdio há mais de 6 meses	5
Angina (classificação da Sociedade Cardiovascular Canadense - CCS)
Classe III	10
Classe IV	20
Angina instável em 6 meses	10
Edema pulmonar alveolar
Na última semana	10
Alguma vez na vida	5
Doença valvar
Suspeita de estenose aórtica grave	20
Arritmias
Ritmo não sinusal ou sinusal com batimento atrial prematuro no último ECG pré-operatório	5
Mais do que 5 extrassístoles ventriculares em qualquer momento prévio à cirurgia	5
Mal estado geral*	5
Idade acima de 70 anos	5
Cirurgia de emergência	10

Variáveis (a presença de cada uma adiciona 1 ponto)	Classe	Risco de complicações (%)
Operação de alto risco	I (0 ponto)	0,4
Cardiopatia isquêmica	II (1 ponto)	0,9
Insuficiência cardíaca	III (2 pontos)	7
História de doença cerebrovascular	IV (3 pontos ou mais)	11
Diabetes mellitus em uso de insulina
Creatinina sérica >2mg/dL

4 pontos	5 pontos	10 pontos	20 pontos
Paciente acamado ou inativo	Idade acima de 70 anos	IAM nos últimos 6 meses mas não na fase aguda	Angina CCS classe IV
HAS com HVE e alteração de ST-T	IAM há mais de 6 meses	Operação de transplante: paciente receptor de rim ou fígado	Estenose aórtica crítica
AVE isquêmico nos últimos 3 meses	Edema agudo de pulmão secundário a insuficiência cardíaca há mais de 1 semana	Edema agudo de pulmão secundário a insuficiência cardíaca há menos de 1 semana	Insuficiência cardíaca classe IV
DM com cardiopatia, nefropatia ou uso de insulina	FA crônica, taquiarritmias atriais paroxísticas ou TV não sustentada documentada	Taquiarritimias supraventriculares sustentadas com resposta ventricular elevada**	IAM em fase aguda
DAC com teste de esforço negativo nos últimos 3 meses	Estado geral ruim*	Angina pectoris atualmente estável	Episódio recente de FV ou morte súbita abortada em paciente não portador de desfribrilador automático implantável
Cirurgia intraperitoneal, intratorácica, aórtica (ou nos seus ramos) ou ortopédica de grande porte		Episódio de angina pectoris instável nos últimos 3 meses, atualmente ausente	Operação de transplante: paciente receptor de pulmão
Presença de aneurisma de aorta assintomático		Angina CCS classe III
		Operação de emergência
		Estenose mitral grave

Classificação de risco	Pontuação	Estimativa de complicações cardíacas (%)
Muito baixo	0	<1
Baixo	1 a 5	<3
Moderado	6 a 10	<7
Elevado	11 a 15	7-13
Muito elevado	>15	>13

Idade ≥80 anos (+4 pontos)	ICC (+2 pontos)	Diabetes insulino-dependente (+1 ponto)

Idade 70-79 anos (+3 pontos)	DPOC (+2 pontos)	Uso de β-bloqueadores >1 mês (+1 ponto)

idade 60-69 anos (+2 pontos)	Cr >1,8mg/dL (+2 pontos)	Revascularização coronariana prévia cirúrgica ou percutânea (-1 ponto)

DAC (+1 ponto)	Tabagismo atual ou prévio (+1 ponto)

Pontos	Risco de desfecho cardíaco adverso (%)
0-3	2,6
4	3,5
5	6
6	6,6
7	8,9
8 ou mais	14,3

Ferramenta (ano de publicação)	Vantagens	Limitações
ASA PS (1963)¹⁰10 ASA Physical Status Classification System [Internet]. [citado 05 de julho de 2021]. Disponível em: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system https://www.asahq.org/standards-and-guid...	Aplicação simples e rápida. Boa para identificação de pacientes em baixo risco	Não foi desenvolvida para avaliação de risco e tem pior desempenho em situações de alto risco
Calculadora ACS NSQIP (2013)¹¹11 Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, Zhou L, Kmiecik TE, Ko CY, et al. Development and Evaluation of the Universal ACS NSQIP Surgical Risk Calculator: A Decision Aid and Informed Consent Tool for Patients and Surgeons. J Am Coll Surg. 2013;217(5):833-842.e3. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.20...	Avalia 9 desfechos
Considera 21 variáveis, quase todas clínicas	Avaliação de risco é melhor para morte, insuficiência renal e complicações cardíacas em detrimento dos demais desfechos
Goldman - CRI (1977)¹⁸18 Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297(16):845-50. doi: 10.1056/NEJM197710202971601. https://doi.org/10.1056/NEJM197710202971...	Aplicação simples	Baixo desempenho em operações de aorta. Há modelos mais recentes com avaliações semelhantes
Detsky (1986)²²22 Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sasson Z, Johnston N, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1(4):211-9. doi: 10.1007/BF02596184. https://doi.org/10.1007/BF02596184...	Aplicação simples. Adaptação do CRI que incluiu mais tipos de operações e desfechos	Há modelos mais recentes com avaliações semelhantes
RCRI (1999)²⁴24 Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and Prospective Validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery. Circulation. 1999;100(10):1043-9. doi: 10.1161/01.cir.100.10.1043. https://doi.org/10.1161/01.cir.100.10.10...	Aplicação simples. Adaptação mais recente do CRI. Recomendado pelas diretrizes brasileira, americana e europeia de avaliação de risco	Não inclui alguns fatores clinicamente importantes (idade, tolerância funcional, estenose aórtica). Não é bom preditor de mortalidade não-cardíaca. Desempenho limitado para operações vasculares.
Fleisher-Eagle (2001)³³33 Fleisher LA. Clinical practice. Lowering cardiac risk in noncardiac surgery. 2001;345(23):1677-82. doi: 10.1056/NEJMcp002842. https://doi.org/10.1056/NEJMcp002842...	Algoritmo de recomendações com aplicação simples	Sem estudo de validação
EMAPO (2007)³⁴34 Pinho C, Grandini PC, Gualandro DM, Calderaro D, Monachini M, Caramelli B. Multicenter study of perioperative evaluation for noncardiac surgeries in Brazil (EMAPO). Clinics. 2007;62(1):17-22. doi: 10.1590/s1807-59322007000100004. https://doi.org/10.1590/s1807-5932200700...	Validado para população brasileira, recomendado pela diretriz de avaliação de risco da SBC	Aplicação complexa
Calculadora MICA (2011)³⁵35 Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik M, Fang X, Miller WJ, et al. Development and Validation of a Risk Calculator for Prediction of Cardiac Risk After Surgery. Circulation. 26 de julho de 2011;124(4):381-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015701. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...	Inclui status funcional na avaliação. Recomendado pelas diretrizes americana e europeia	Não considera avaliação de insuficiência cardíaca pré-operatória. Desempenho limitado para operações vasculares.
POSSUM (1991)³⁸38 Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: A scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991;78(3):355-60. doi: 10.1002/bjs.1800780327. https://doi.org/10.1002/bjs.1800780327...	Desenvolvido para aplicação em auditoria e qualidade da assistência	Aplicação complexa. Não validado para aplicação clínica
VSG-CRI (2010)⁴⁵45 Bertges DJ, Goodney PP, Zhao Y, Schanzer A, Nolan BW, Likosky DS, et al. The Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI) predicts cardiac complications more accurately than the Revised Cardiac Risk Index in vascular surgery patients. J Vasc Surg. 2010;52(3):674-683.e3. doi: 10.1016/j.jvs.2010.03.031. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.03.03...	Desenvolvido especificamente para operações vasculares	Avaliação de risco para correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal (EVAR)
Modelo para Acidente Vascular Encefálico e Risco Cardíaco Pós-cirúrgicos (2021)⁴⁹49 Woo SH, Marhefka GD, Cowan SW, Ackermann L. Development and Validation of a Prediction Model for Stroke, Cardiac, and Mortality Risk After Non-Cardiac Surgery. J Am Heart Assoc. 2021;10(4):e018013. doi: 10.1161/JAHA.120.018013. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.018013...	Avalia desfechos em 30 dias. Inclui AVE. Utiliza variáveis passíveis de ajuste clínico pré-cirúrgico	Não considera fibrilação atrial como fator de risco. Não considera tempo na história de doença cerebrovascular

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