Cirurgia do hiperparatireoidismo

Surgery of hyperparathyrodism

Hiperparathyroidism; Parathyroid; Renal bone disease

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Cirurgia do hiperparatireoidismo

Surgery of hyperparathyrodism

Manuel Domingos da Cruz Gonçalves, TCBC-RJ^I; Aluízio Soares de Souza Rodrigues, ECBC-RJ^II

^IProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Endócrina, do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ

^IIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

Hyperparathyroidism is a desease caused by increase of parathormone secretion, leading to a misfunction of calcium metabolism. Although not very common among population in general, it is frequently observed in patients with cronic renal disease. It can involve a slight syntomatic form, but as a whole, its main repercurssions occur in skeletic muscles, urinary and intestinal systems. The authors conduct a broad revision of the literature, focusing on the methods of diagnosis and spot checking before and during the operations of parathyroid glands. Surgical recommendations, tatic aspects and types of surgery to be implemented are discussed. A systematization for adequate surgical technics performed at the General Surgery Service of Clementino Fraga Filho Hospital of Federal University of Rio de Janeiro is fully discribed and recommended.

Key words: Hiperparathyroidism; Parathyroid; Renal bone disease

INTRODUÇÃO

Hiperparatireoidismo (HPT) é uma doença causada pelo aumento do paratormônio (PTH) que leva a distúrbio do metabolismo do cálcio, ambos responsáveis pelos sinais e sintomas da doença. A função do paratormônio é a de estimular a liberação de cálcio para o plasma, e, para isso, age principalmente nos ossos, rins e indiretamente no intestino delgado. Nos ossos estimula a ação osteolítica dos osteoblastos, com conseqüente saída do cálcio para a circulação e hipercalcemia; age também bloqueando a transformação de osteoclastos para osteoblastos e com isso aumenta a população de proteoclastos, que têm intensa ação osteolítica. A osteólise leva à desmineralização óssea e à osteíte fibrocística, com formação de cistos ósseos. Aumenta também a reabsorção óssea de fósforo que contribui para a desmineralização.

Nos rins o PTH age diretamente nos túbulos renais aumentando a reabsorção de cálcio e diminuindo a de fósforo. Ocorre, assim, fosfatúria e, apesar do aumento da reabsorção do cálcio, hipercalciúria, em decorrência da hipercalcemia. Provoca ainda diminuição da reabsorção renal dos bicarbonatos podendo ocorrer acidose metabólica nos casos mais graves. A ação do PTH nos ossos e nos rins é feita via AMP-cíclico que se encontra elevado na urina.

No intestino delgado ocorre um aumento da reabsorção do cálcio por ação indireta do PTH, pois este estimula, nos rins, a conversão do calciferol (25[OH]D₃) em uma forma mais ativa, o calcitriol (1,25[OH]₂D₃), através do estímulo da enzima 25[OH]D₃-1α -hidroxilase, responsável por esta conversão, e somente encontrada nos rins. O calcitriol é responsável pelo aumento da reabsorção de cálcio no intestino, e também ativa a ação osteolítica dos osteocastos nos ossos. A hipercalcemia resultante de todos esses processos, inibe a liberação do PTH por um mecanismo de feedback.

Na homeostase do cálcio, além do calcitriol e do PTH que elevam a sua concentração plasmática, age também um outro hormônio, que é a calcitonina, que tende a diminuí-la. Além disto, existe um equilíbrio entre a concentração plasmática de cálcio e de fósforo, de tal forma que quando uma sobe a outra desce, mantendo o produto da solubilidade dos mesmos.

CLASSIFICAÇÃO

Existem três tipos de hiperparatireoidismo:

— primário: quando existe produção excessiva autônoma do PTH pela paratireóide.

— secundário: quando a alta produção de PTH é devida à hiperplasia das paratireóides em conseqüência de hipocalcemia.

— terciário: produção excessiva do PTH conseqüente à autonomização da hiperplasia secundária.

As principais causas de hiperparatireoidismo primário são:

• adenoma solitário (85%)

• hiperplasia (12%)

• adenoma multiplo (2%)

• carcinoma (1%).

O hiperparatireoidismo secundário é conseqüente à hipocalcemia que, geralmente, é devida à insuficiência renal crônica (IRC). Nesta, há perda da capacidade de concentração urinária e conseqüente perda de cálcio. A hipocalcemia resultante estimula a liberação do PTH, o qual estimula intensamente as glândulas paratireóides, ocorrendo hiperplasia, quase sempre das quatro paratireóides.

Outro mecanismo de hipocalcemia na IRC é a diminuição da produção da enzima 1 α -hidroxilase, com menor produção de calcitriol, o que conseqüentemente contribui para menor absorção de cálcio no intestino e hipocalcemia.

Diferentemente do hiperparatireoidismo primário, no secundário ocorre hipocalcemia, com fosfatemia normal ou discretamente elevada.

Mais raramente, o HPT secundário pode também ser conseqüente a uma diminuição da absorção intestinal de cálcio.

O hiperparatireoidismo terciário ocorre quando as glândulas hiperplasiadas em conseqüência de uma hipocalcemia persistente tornam-se autônomas, continuando a produzir elevadas quantidades de PTH, o que não diminui com o transplante renal. Em alguns casos, isto pode ocorrer por autonomização adenomatosa de uma ou mais glândulas hiperplasiadas.

Na anatomopatologia do hiperparatireoidismo em geral, podemos encontrar:

• Adenomas solitários ou múltiplos;

• Hiperplasia de uma ou de múltiplas glândulas;

• Carcinoma.

Histologicamente é difícil diferenciar adenoma de hiperplasia, principalmente por exame de congelação. Também é difícil o diagnóstico de carcinoma, sendo necessário identificar invasão vascular e de estruturas adjacentes, e às vezes, somente a presença de metástases possibilita o diagnóstico de malignidade. A presença de células atípicas, inúmeras mitoses e núcleos aberrantes são aspectos encontrados no carcinoma.

SINAIS E SINTOMAS

A sintomatologia do hiperparatireoidismo é muito vasta, mas grande número de pacientes com HPT comprovados por exames laboratoriais são pouco sintomáticos ou mesmo assintomáticos. Os sintomas podem ser decorrentes tanto da hipercalcemia (agindo principalmente no aparelho geniturinário e digestivo), quanto da elevação plasmática do PTH (levando a alterações musculoesqueléticas).

Os principais sinais e sintomas são:

• musculoesqueléticos: dor óssea espontânea, fraturas patológicas, fadiga muscular intensa

• genitourinárias: poliúria, cólicas renais de repetição, nefrolitíase

• gastrintestinais: náuseas e vômitos, epigastralgia, úlcera péptica, pancreatite, constipação, dores abdominais em cólicas

• outros sinais e sintomas: anorexia e perda de peso, letargia, sede intensa e polidipsia, hipertensão arterial, distúrbios psiquiátricos; alterações da personalidade; diminuição da concentração; depressão; ceropatia em faixa, desidratação, acidose metabólica e obnubilação nas formas mais graves.

Quando a calcemia é muito alta ( > 14) pode ocorrer a "crise calcêmica", que se caracteriza por: anorexia, náuseas e vômitos, fadiga intensa, confusão mental, estupor e coma. Nestes casos ocorre um aumento da osmolaridade plasmática e há necessidade de atendimento urgente para infusão venosa de soluções glicossalinas, objetivando hidratação e eliminação do excesso do cálcio circulante. Podemos usar também furosemida, para este último objetivo.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Os exames mais importantes na confirmação do hiperparatireoidismo são:

• Dosagens repetidas da calcemia, sendo necessário que pelo menos uma dosagem seja maior do que 11mg% (n=8,5 a 10,5mg%). No HPT primário o cálcio está sempre elevado; no secundário, diminuído e no terciário pode estar normal ou aumentado.

• Dosagem do fósforo: diminuído no HPT primário, e normal ou aumentado no secundário.

• Dosagem do PTH: sempre elevado em qualquer forma de hiperparatireoidismo. Quando o cálcio estiver muito elevado o PTH pode estar em níveis normais, devendo nestes casos ser considerado inadequadamente elevado.

• Dosagem de cálcio e fósforo na urina: elevados (calciúria e fosfatúria)

• Fosfatase alcalina elevada: maior que quatro unidades Bodansky ou maior que 40UI/ml, devido a grande atividade osteolítica.

• Dosagem do AMP-cíclico elevada na urina.

• Relação cloretos/fosfatos plasmáticos: elevada acima de 33% em 90% dos casos.

• Dosagem dos cloretos: elevada no plasma e diminuída na urina por aumento da reabsorção urinária.

• Dosagem de bicarbonato: diminuida no plasma e aumentada na urina por redução da reabsorção urinária.

O exame radiológico mostra alterações características do HPT:

• Reabsorção óssea e subperióstica, principalmente na segunda falange (Figura 1), e mandíbula.

• Osteoporose e desmineralização óssea.

• Condrocalcificação.

• Diminuição ou ausência da lâmina dura dentária.

• Descalcificação dos ossos do crânio — imagens de "vidro moído"; "sal e pimenta", ou "saca-bocado" (Figura 2).

• Adelgaçamento das tábuas ósseas do crânio e de ossos da face.

• Afastamento, das cristas ilíacas.

• Aumento do buraco de conjugação das vértebras.

• Osteíte fibrosa cística nos casos avançados (principalmente no HPT secundário), alteração óssea típica que ocorre por desmineralização de ossos longos formando escavações ósseas com proliferação do tecido conjuntivo e vasos de neoformação. Pode evoluir com necrose hemorrágica o que lhe dá o aspecto anatomopatológico de "tumor marrom" (Figura 3). A biópsia de ossos longos ou da bacia só é positiva em 50% dos casos, e mostra os aspectos de osteíte fibrocística e o turnover exagerado.

• Pielografia venosa e/ou USG renal: nefrocalcinose ou nefrolitíase.

Densitromeria óssea: redução acentuada da captação quando há lesões ósseas.

LOCALIZAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DE ADENOMA OU DE DOENÇA MÚLTIPLA DAS PARATIREÓIDES

Nos pacientes ainda não submetidos à exploração cirúrgica a localização pré-operatória dos adenomas através de métodos de imagem é desnecessária, já que em 95% dos casos as glândulas doentes são encontradas na operação. Esta investigação, entretanto, está especialmente indicada nos pacientes que vão submeter-se à reexploração cervical, por falha da cirurgia anterior, ou recidiva da doença.

Em algumas situações, entretanto, o uso de métodos de imagem pode ser importante e Shaha et al. relataram acerto em 80%, dos 30 casos em que utilizaram antes da primeira cirurgia, a cintilografia com thalium-tecnésio, em pacientes com indicações específicas como: dificuldade diagnóstica (hipercalcemia moderada em pacientes assintomáticos), problemas técnicos (obesos, cirurgia anterior da tireóide, ou cirurgia cervical de qualquer outra natureza), e em pacientes de alto risco cirúrgico. Segundo esses autores essa localização prévia facilita e diminui o tempo de cirurgia.

Segundo Rodriguez et al. a ultra-sonografia é melhor para identificar as paratireóides adjacentes à tireóide ou intratireoidianas, a ressonância magnética identifica com mais precisão as glândulas aumentadas, situadas ectópicamente no mediastino, e a cintigrafia com Technetium Tc 99m sestamibi possibilita identificar as glândulas em situação normal ou mesmo as ectópicas.

Em resumo, os exames que podem ser utilizados no diagnóstico de localização das paratireóides doentes e suas respectivas sensibilidades são:

Métodos de imagens

• Ultra-sonografia: Sensibilidade de 25 a 85%. Os melhores resultados são obtidos com aparelhos de alta resolução (probe de 7,5 a 10Mhz). Pouco sensível para localização no mediastino.

• CT (Tomografia axial computadorizada): Sensibilidade de 40% a 80%. É mais indicada para localizações no mediastino.

• Ressonância magnética: sensibilidade de 33 a 80%.

• Cintigrafia com Tálio 201 e Tecnécio 99m pertecnetato por subtração de imagens(sensibilidade de 40 a 60%): A tireóide concentra os dois, mas a PT só concentra o tálio. Injeta-se o tálio inicialmente e após alguns minutos injeta-se o tecnécio. A subtração de imagens é feita pelo computador.

• Técnica de subtração Technetium 99m e Technetium-Sestamibi: Recentemente introduzida na localização de paratireódes patológicas, tem conseguido maior índice de sensibilidade e especificidade em comparação com outros métodos, e é de mais simples execução. Mais de 90% de sensibilidade têm sido relatados.

• Cintigrafia com Technetium-Sestamibi: após administração venosa as imagens são obtidas de 15 em 15 minutos até 120 minutos. A sensibilidade é pouco menor (83%) que a do exame com os dois radionuclídeos, mas é igualmente específica e de mais simples execução.

• ^99mSestamibi/ I¹²³subtaction SPECT Sestamibi/ subtração de I¹²³ com tomografia computadorizada por emissão simples de fotons: O acúmulo de sestamibi na tireóide normal progressivamente diminui com o tempo, possibilitando a diferenciação do tecido paratireoidiano anormal. Publicação recente de Neumam e cols. descreve 100% de sensibilidade na detecção pré-operatória das glândulas PTs, com esse método, nos 13 pacientes com HPT secundário que já haviam sido submetidos à cirurgia cervical e que recidivaram o HPT.

Muitos autores relatam insucessos na localização pré-operatória das paratireóides com radiotraçadores como o thalium, o pertecnetato e o setamibi, nos pacientes com insuficiência renal crônica, e conjecturam que possa ser devido ao tamanho das glândulas (menores do que nos adenomas), à vascularização das mesmas, e porque a concentração de varios íons extracelulares alteram a biocinética dos radiotraçadores, dificultando a detectabilidade das glândulas paratireóides.

Métodos invasivos

• Punção aspirativa das paratireóides aumentadas, guiada por USG ou por CT, e dosagem do PTH: Doppman e cols realizaram aspiração percutânea em sete pacientes com paratireoides aumentadas, e encontraram níveis elevados do PTH em todos os casos. Concluíram que esse método provê acerto absoluto na localização das PTHs.

• Arteriografia seletiva: sensibilidade 60%. Muito útil quando os resultados dos métodos não invasivos forem negativos ou inconclusivos, e em pacientes com múltiplas paratireóides anormais.

Dosagem de PTH em amostras de sangue colhidas seletivamente nos pólos superior e inferior da tireóide e do mediastino, através de cateterismo venoso retrógrado: sensibilidade de 50%.

TRATAMENTO

Conduta Cirúrgica

No HPT primário:

• A cirurgia indicada é a ressecção da(s) glândula(s) doente(s), mesmo nos pacientes assintomáticos.

No HPT secundário:

• As indicações cirúrgicas são:

— Dores ósseas e prurido intensos não controlados clinicamente.

— Quando há lesões ósseas importantes.

— Quando o produto cálcio X fósforo for > que 70.

— Quando há elevação acentuada do PTH, pois, além de outros efeitos, ele é cardiotóxico levando à hipertrofia e alteração da função diastólica do ventrículo esquerdo. Participa também na gênese da anemia e da insuficiência renal crônica.

A cirurgia indicada é a paratireoidectomia subtotal (3 +1/2), ou paratireoidectomia total com auto-implante de fragmento de uma das glândulas com melhor aspecto, na musculatura do esternoclidomastóideo ou do antebraço. Temos preferido no antebraço pela facilidade de acesso futuro, no caso de recidiva da doença.

No HPT terciário:

Em pacientes transplantados renais com calcemia elevada persistente, ou pacientes com HPT secundário, nos quais ocorreu autonomização da(s) glândula(s), isto é, secreção aumentada do PTH, independentemente do estímulo do cálcio. O procedimento cirúrgico é o mesmo que se realiza para o HPT secundário.

Do ponto de vista de diferenciação histopatológica entre hiperplasia e adenoma, o exame de congelação intra-operatória, pode ser muito difícil e na realidade é o tamanho da glândula o fator decisivo para a ressecção da mesma. O cirurgião experimentado somente aguarda o laudo de congelação para confirmação de que é paratireóide o tecido ressecado. Estudos recentes tentam mostrar a validade do Di (DNA-index), verificação por estudo imuno-histoquímico da ploidia, aneuploidia ou poliploidia com ICM (citometria de imagem), para diferenciação de paratireóides normais das patológicas (adenoma ou hiperplasia).

Quando a hiperplasia é só de uma glândula (15 a 20%), ou de duas, é alto o índice de cura, mas quando é das quatro glândulas a possibilidade de recidiva da hipercalcemia é alta. Em muitos casos há também dificuldade em afirmar que existe malignidade pelo exame de congelação. Na maioria das vezes suspeita-se pela invasão macroscópica da cápsula e de invasão de estruturas contíguas. Quando isto ocorre, esses orgãos também devem ser ressecados.

É importante também lembrar que no caso dos adenomas, às vezes eles também podem ser múltiplos. Thompson et al., em 1982, estudaram 273 pacientes operados por hiperparatireoidismo primário: 80% eram adenomas únicos; 2,6% tinham dois adenomas, e cerca de 15% tinham hiperplasia das quatro paratireóides. Os locais mais comuns de adenomas ectópicos das partireóides superiores foram: retrofaríngea, retroesofageana, paraesofageana, goteira traqueoesofágica. Os adenomas localizados abaixo do cruzamento da artéria, tireoidiana inferior e o nervo laringeo recorrente eram sempre dorsais ao nervo. As paratireóides inferiores eram ectópicas em 38% dos casos, sendo localizadas no timo, bainha da carótida, ou no pólo inferior da tireóide. Em 5% dos casos a localização era intratireoideana (sempre no pólo inferior), necessitando de ressecção parcial do polo inferior da tireóide.

Nos relatos de Thompson, nos 4% em que ocorreu falha na exploração, ela foi devida a adenoma no mediastino, 2º adenoma (adenoma múltiplo), diagnóstico incorreto, ou glândula supranumerária hiperplásica.

Rodriguez et al. em reoperações de pacientes com hiperparatiroidismo recorrente, encontraram: 77 casos (44%) numa localização normal; 37 (22%) no mediastino, 34 casos (19%) em localização cervical profunda em e 26(15%) eram supranumerárias.

Wang, Mahaffey, Axelrold, e Perlman, em estudo de 762 pacientes operados no Massachusetts General Hospital, verificaram que seis necessitaram ser reoperados devido a paratireóides supranumerárias hiperfuncionantes; quatro estavam no mediastino em associação com o timo, e dois estavam no pescoço também em associação com o timo, e por isso acham que as glândulas supranumerárias devem ser originadas da 3ª bolsa branquial.

Em alguns casos (cerca de 2,6%) de pacientes com bioquímica de hiperparatireoidismo as biopsias das glândulas encontradas podem ser normais e segundo Wang et al. quando na exploração a biopsia mostrar normalidade mas as glândulas forem menores que o habitual (<5mm), devemos suspeitar de que sejam glândulas supranumerárias.

Os adenomas localizados no interior da cápsula da glândula tireóide, ao longo da face lateral ou posterior, não são considerados de localização anormal, mas só são descobertos quando se abre a cápsula tireoidiana.

A dosagem rápida do paratormônio (rPTH) no sangue periférico, imediatamente após a excisão das glândulas suspeitas, é considerada por muitos como um dado importante, podendo predizer a cura pela cirurgia, mas Gauger e cols., entretanto, relatam falha na detecção de duplo adenoma num estudo de 20 pacientes operados em duas instituições diferentes. Consideraram como cura após a retirada do primeiro adenoma uma queda de 50% do valor do PTH, e obtiveram um falso-positivo de 55%.

A maioria dos autores (90%) realiza a exploração cervical bilateral, mas alguns, como Robertson, Ryan, Vogel, Lucas e Czako, preconizam a exploração cervical unilateral em adenomas não familiares quando os métodos de localização pré-operatórios forem confiáveis. Segundo eles, 85% são adenomas únicos, e nesses casos a exploração unilateral diminuiu o tempo cirúrgico e a morbidade, mas há necessidade de follow up por longo prazo.

Já o hiperparatireoidismo familiar é uma condição rara, mas tem agressividade maior do que o primário. Barry et al. afirmam que devido ao alto índice de persistência e de recorrência da hipercalcemia no HPT familiar, nestes casos, o tratamento cirúrgico deve incluir uma paratireoidectomia subtotal (3 ½) e timectomia transcervical de rotina.

Burgess et al. acompanharam em longo prazo 37 pacientes com hiperparatiroidismo e neoplasia endócrina tipo I (doença autossômica dominante, caracterizada por hiperplasia das paratireóides, neoplasia neuroendócrina gastroenteropancreática, e neoplasia da glândula pituitária) submetidos à paratireoidectomia subtotal (ressecção glandular de 3 ½) e verificaram alta recorrência em longo prazo:15% em dois anos; 23% em quatro anos; 55% em oito anos; e 67% após oito anos. Recomendam nos pacientes mais jovens a paratiroidectomia total com autotransplante em musculatura braquial.

METODIZAÇÃO

A metodização por nós utilizada no Setor de Cirurgia Endócrina do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro é:

1. Incisão em colar na base do pescoço.

2. Exposição da glândula tireóide, ligadura da veia tireoidiana média e afastamento medial do lobo. Identificação da artéria tireoidiana inferior.

3. Pesquisa das paratireóides na sua topografia normal:

a) superiores: face posterior do pólo superior ou da porção media da tireóide acima da artéria tireoidiana inferior; podem estar aderidas à face posterior da tireóide ou até totalmente envolvidas pela cápsula da glândula ou ainda situadas mais acima, no trajeto da artéria tireoidiana superior (80%).

b) inferiores: anterolateral ou póstero-lateral ao pólo inferior da tireóide, abaixo da artéria tireoidiana inferior (40%); abaixo do pólo inferior, no conduto tireotímico que vai do pólo inferior da tireóide ao timo (40%); e lateralmente à porção inferior do canal tireotímico.

4. Pesquisa das paratireóides em topografia anormal:

a) superiores: retrolaringeana, retroesofagiana e goteira traqueoesofageana. A abertura da fáscia cervical permite a pesquisa da glândula nestas topografias.

b) Inferiores: intratímicas ou mediastino superior (18%). Quando as paratireóides não são encontradas em sua topografia habitual, a retirada do timo e a exploração do mediastino superior está indicada (Figuras 4 e 5).

Não procedemos a esternotomia no mesmo ato cirúrgico!

5. Pesquisa de paratireóides ectópicas:

a) superiores: extremamente raras. Thompson refere apenas um caso de localização retrofaringeana.

b) Inferiores: intratiroidiana (5%) sempre no pólo inferior; na bainha da carótida, desde o mediastino até a sua bifurcação. A bainha da carótida deve ser incisada e cuidadosamente examinada.

* Não se encontrando a paratireóide em sua topografia normal ou anormal, o lobo tireoidiano deve ser cuidadosamente palpado e qualquer nódulo enucleado para congelação.

TÁTICA CIRÚRGICA

A abordagem cirúrgica é sempre por via cervical, pois na grande maioria dos casos as glândulas podem ser encontradas por esta incisão. Somente 10 a 15% das glândulas patológicas são localizadas no mediastino, e somente 3 a 5% ou menos requerem toracotomia ou esternotomia para sua exérese. Esta última geralmente se limita à parte superior até a altura do terceiro arco costal, pois a grande maioria das glândulas remanescentes localiza-se no mediastino superior, local do posicionamento embriológico do timo.

Quase todas as glândulas localizadas no timo podem ser ressecadas por via cervical.

No hiperparatireoidismo primário:

1) Se um adenoma é encontrado procede-se a sua exérese e a outra paratireóide do mesmo lado é identificada e biopsiada. Se o exame de congelação desta for normal, a cirurgia está terminada, não havendo necessidade de exploração do outro lado.

2) Se nenhum adenoma for encontrado mas apenas glândulas hiperplasiadas, uma delas é retirada para congelação: se o laudo é de hiperplasia, procede-se à paratireoidectomia parcial (3 ½), isto é, ressecção de mais duas glândulas e retirada parcial da 4ª glândula. Nestes casos, nunca ressecar ou biopsiar a paratireóide, antes de serem visualizadas as quatro glândulas. A biopsia é realizada em apenas uma glândula.

3) A eficácia da cirurgia pode ser avaliada pela dosagem rápida do paratormônio (rPTH) no sangue venoso, colhido de cinco a 15 minutos após a ressecção. Esta técnica de dosagem, pelo teste de imunoquimioluminescência (ICMA), dá o resultado em 15 minutos. Se a dosagem do PTH baixar em 50% do maior valor encontrado no pré-operatório, a cirurgia pode ser encerrada.

4) Nos casos de hiperparatireoidismo em associação com síndromes endócrinas múltiplas, apenas as glândulas hipertrofiadas devem ser ressecadas.

Localização intra-operatória dos adenomas das paratireóides

A localização das glândulas paratireóides durante a cirurgia requer experiência do cirurgião, pois mesmo quando elas estão situadas em posição normal, muitas vezes são difíceis de ser encontradas. Além disso, e, principalmente, porque podem estar em localizações ectópicas ou ainda ser supranumerárias, isto é, em número maior do que quatro (2% a 6% na literatura mundial).

Norman, Jaffray e Chheda afirmam que o mapeamento nuclear durante a cirurgia, se bem realizado, permite a identificação e remoção dos adenomas das paratireóides. Analisaram 17 pacientes já anteriormente submetidos à exploração cervical. Realizaram escaneamento pré-operatório com sestamibi, e submeteram-nos à chamada cirurgia minimamente invasiva radioguiada (MIRP), sob anestesia local. Os pacientes foram operados cerca de 1,5 a 2,5 horas após injeção do radiofármaco Technetium Tc 99m sestamibi, através de incisão de cerca de 2,5cm, seguida de dissecção orientada por aparelho manual de detecção gama, com probe especial para paratireóide. Em todos os casos obtiveram sucesso na identificação dos adenomas.

Dackiw et al. consideram que o uso combinado e bem coordenado da cintigrafia pré-operatória com Tecnetium Tc 99m Setamibi, Detector Gama Probe Intra-operatório, e a dosagem rápida do PTH intra-operatória, permite com sucesso localizar as paratireóides através de cirurgias mínimamente invasivas, em pacientes selecionados.

Goldstein et al., analisando dois grupos de pacientes por cervicotomia tradicional (20 pacientes) ou por paratireoidectomia mínimamente invasiva radioguiada (20 pacientes), chamam a atenção para o fato de que a MIRP resulta em taxas de cura excelentes, menor custo e menor tempo de permanência hospitalar. Um recurso atual que pode ser utilizado em centros mais avançados é a medida rápida do paratormônio (rPTH) em punção aspirativa intra-operatória de um nódulo suspeito, para confirmar se ele é de fato um adenoma da paratireóide. O exame é feito por imunoensaio, e o resultado pode ser obtido em 15 minutos. Perier et al. relatam sensibilidade e especificidade de 100%.

Um procedimento realizado por alguns para localização das PT durante o ato cirúrgico é a injeção de azul-de-toluidina ou azul-de-metileno na artéria tireoidiana inferior. Estes corantes concentram-se bem nas paratireóides facilitando a sua identificação. Apresentam entretanto diversos efeitos tóxicos (cardiovasculares) que limitam o seu uso.

Cerca de 95% dos casos de HPT primário curam-se na primeira cirurgia e só 5% requerem nova cirurgia, mas existe a possibilidade de existirem adenomas múltiplos, e evidentemente todos devem ser ressecados.

Proye et al. acompanharam 304 pacientes com doença multiglandular que foram submetidos a cirurgias conservadoras, isto é, remoção somente das glândulas aumentadas (>50g), sem realizar biopsia das outras macroscopicamente sadias. Observaram poucas recidivas, e para as quais não existem critérios preditivos.

No hiperparatireoidismo sedundário:

Nestes pacientes geralmente encontramos glândulas volumosas (em média de 2 a 4cm de diâmetro), e portanto, a identificação das mesmas não é muito difícil. A cirurgia preconizada nestes casos tem sido a paratireoidectomia total com auto-implante de um fragmento de cerca de 0,7cm obtido da glândula de melhor aspecto, na musculatura do antebraço não dominante ou que esteja sem fístula de hemodiálise (Figura 6). O implante é realizado em pequenas lojas feitas na musculatura onde inserimos os fragmentos deste segmento da glândula, pois no caso de uma recidiva o acesso ao implante no antebraço é muito mas fácil e menos perigoso do que deixar parte da melhor glândula in loco.

O maior cuidado na nossa opinião é certificar-se de não haver glândulas supranumerárias, pois o estímulo pela hipocalcemia é muito intenso e pode haver recidiva. Recentemente operamos dois casos em que havia uma quinta glândula também hiperplasiada.

Zacara et al., realizaram, em 19 pacientes com hiperparatireoidismo secundário, paratireoidectomia e autotransplante na musculatura braquiorradial, com melhoras acentuadas dos sintomas e recidiva somente em dois casos, sendo necessária nova cirurgia em sómente um caso.

Monchik et al. recomendam que o implante seja realizado no tecido subcutâneo do antebraço, pois acham que o tecido gorduroso é um meio mais adequado para as paratireóides (à semelhança do que ocorre na sua topografia normal), o implante é mais fácil de ser realizado, e porque seriam mais fidedignas as amostras de sangue obtidas das veias do antebraço, para dosagem comparativa de PTH nos dois lados, objetivando verificar se o implante está funcionante ou mesmo hiperfuncionante.

Estudo retrospectivo de Kim et al., de 60 pacientes com doença renal crônica submetidos à paratireoidectomia subtotal (31/2), e acompanhados por longo período, mostraram que 80% deles melhorou acentuadamente das dores ósseas e da fraqueza muscular em poucas semanas, e que os valores laboratoriais de cálcio, fosfatase alcalina e do paratormônio desceram ao normal em menos de um ano. Houve também melhora da reabsorção subperióstica, das fraturas ósseas e das calcificações de tecidos moles, mas a osteosclerose, as alterações cistico-ósseas, a osteopenia e as calcificações vasculares geralmente não se modificavam. Concluíram que a paratireoidectomia subtotal é um procedimento efetivo nos pacientes renais crônicos, desde que sejam excluídas a outras doenças que causam osteodistrofia, como a intoxicação pelo alumínio ou a amiloidose.

Demeure et al. também relatam melhoras das dores articulares em 87%, e das dores ósseas em 70% dos casos de HPT secundário submetidos à paratireoidectomia subtotal.

A patofisiologia do prurido não é bem entendida, mas muitos pacientes com prurido intratável têm melhoras acentuadas com a paratireoidectomia. A redução do PTH e do produto cálcio x fósforo deve ter papel importante no mecanismo de redução deste sintoma.

Thakur et al., em 1999, relataram a regressão de um caso com calcinose tumoral, após paratireoidectomia subtotal. Esta doença caracteriza-se por hiperfosfatemia, normocalcemia, e extensos depósitos de fosfato de cálcio nos tecidos moles adjacentes às grandes articulações em pacientes urêmicos crônicos que evoluem com hiperparatireoidismo secundário. O caso por eles relatado apresentava calcificação intramuscular e dos tendões dos músculos do punho, deltóide e tríceps, e que regrediu quase totalmente após ressecção quase total das paratireóides (31/2). Nós tivemos um caso com calcinose acentuada de toda musculatura glútea, mas o paciente faleceu poucos meses após a cirurgia (paratireoidectomia subtotal) em conseqüência da doença renal.

Outro problema que pode ocorrer nos estágios finais da doença renal crônica e uremia é a calcifilaxia, que é uma arteriopatia isquêmica calcificada, de etiologia e patofisiologia ainda não completamente entendidas, mas a histopatologia revela cálcio depositado nos vasos de pequeno e médio calibres (vênulas e arteríolas) da derme. É uma doença grave que evolui com necrose da pele e extensas úlceras de difícil cicatrização e sepse. Mortalidade acima de 87% tem sido descrita, mas felizmente é um problema raro que ocorre em cerca de 1% dos doentes renais crônicos com hiperparatireoidismo. A teoria mais aceita é a descrita por Selye e Savoie que descreveram a doença em 1967, e que seria uma hipersensibilidade induzida por fatores calcificantes tais como PTH, vit D, ou fosfanatos, que ativados por "provocadores" como alguns medicamentos (albumina, corticoesteróides ferro-dextran), trauma iatrogênico local, ou alterações da bioquimica sangüínea, levam à inflamação, calcificação tecidual e necrose. A hipercoagulabilidade secundária à anormalidades da proteína C¹³ ou da proteína S¹⁴ inicia o evento sentinela trombótico começando a espiral da calcifilaxia. Especialmente a grande elevação do PTH, e do produto CaXPO₄ são os principais fatores desencadeantes do processo. Segundo Girotto e cols, a paratireoidectomia é o único tratamento definitivo, e relataram que a paratireoidectomia subtotal (31/2), promoveu cicatrização das feridas, alívio das dores, e prolongou a sobrevida dos 13 pacientes com calcifilaxia decorrente de HPT secundário. A cirurgia proposta por Wells et al. é a tireoidectomia total com auto-implante no antebraço, e referem que somente 5,6% dos pacientes operados desta forma evoluíram com hipoparatireoidismo permanente. Mais recentemente alguns autores como Kang et al., recomendam fazer paratireoidectomia total sem autotransplante para eliminar qualquer estímulo pelo PTH.

Uma causa mais rara de recidiva do HPT na IRC é a paratiromatose que é descrita como sendo múltiplos restos de tecido paratireoidiano funcionanante espalhados pelo tecido fibrogorduroso do pescoço e do mediastino superior. Kollmorgen et al. relataram um caso no qual havia 25 pequenas glândulas na região cervical e mediastino superior, que variavam de poucos miligramas a 200mg, e uma PT de 2g, localizada no timo.

No hiperparatireoidismo terciário:

O HPT terciário ocorre quando, após o transplante renal, a função normalizada reduz os níveis de cálcio e deixa de haver estímulo das paratireóides, mas estas permanecem liberando quantidades elevadas de PTH, e o paciente desenvolve hipercalcemia, sendo necessária a correção cirúrgica para normalizar as alterações bioquímicas e/ou os sintomas.

A tática cirúgica é a mesma para o secundário pois em geral há também hiperplasia das quatro paratireóides, mas pode ocorrer autonomização adenomatosa de uma ou mais glândulas .

Pasieka e Parsons, em um estudo prospectivo, estudaram o impacto da paratireoidectomia nos sintomas de pacientes com hiperparatireoidismo terciário e secundário. Concluíram que no terciário havia boa resolução da sintomatologia, à semelhança do que acontece com o primário, e que no secundário ocorria redução de vários sintomas, principalmente no primeiro ano, mas menos intensamente do que nos outros dois tipos.

PÓS-OPERATÓRIO

O único cuidado especial é com a calcemia que deverá ser monitorizada. Geralmente o cálcio cai no pós-operatório imediato e se normaliza nas primeiras 48 a 72 horas. Esta queda se deve não só a um mecanismo de supressão, mas também porque quando existe doença óssea severa decorrente do hiperparatireoidismo, o cálcio é intensamente absorvido pelos ossos, caindo rápida e intensamente seus níveis plasmáticos.

Não havendo reabsorção óssea, o cálcio é administrado apenas quando a calcemia baixar a 8mg ou menos: por via venosa no dia da cirurgia e por via oral a partir do segundo dia, que deve ser mantido se persistir a hipocalcemia, até a normalização dos níveis sangüíneos do cálcio.

Quando há reabsorção óssea importante o cálcio deve ser administrado gota a gota na veia, independentemente da calcemia (1 a 2 ampolas de gluconato de cálcio em cada frasco de soro) pelo risco de tetania que ocorre em conseqüência da rápida passagem de cálcio para os ossos (bone hunger). Essa infusão pode ser feita de forma contínua em bomba infusora, adicionando-se dez ampolas de gluconato de cálcio a 10%, em 1.000ml de soro glicosado a 5%.

Se apesar disso a calcemia baixar a menos de 8mg, ou o paciente apresentar sinais clínicos de hipocalcemia, administramos uma ampola de gluconato de cálcio lentamente na veia, pois quando ocorre hipocalcemia severa (Ca<7mg/dl) pode ocorrer tetania e opistótono.

Hipoparatireoidismo permanente pode resultar da excisão ou desvascularização permanente das paratireóides. Uma das técnicas recomendadas na profilaxia deste problema é o autotransplante de fragmento de uma das glândula ressecadas, na musculatura do esternoclidomastóideo ou na musculatura do antebraço. Outro procedimento utilizado é a criopreservação das paratireóides para futuro autotransplante das mesmas, se assim se fizer necessário.

Recebido em 29/04/2002

Aceito para publicação em 30/05/2002

Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Out 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2002

Histórico

• Aceito
  30 Maio 2002
• Recebido
  29 Abr 2002