Derivação gastrojejunal com anel de contenção no tratamento de obesidade mórbida em paciente com situs inversus totalis

The gastric bypass banding for morbid obesity in a patient with situs inversus

Resumo

The gastric bypass is a good option in the therapy of morbid obesity. Nevertheless, it must be considered the rare condition as occurred in a patient with previous abdominal surgery with Situs Inversus Totalis. A 24 year-old male patient with body mass index of 40 Kg/ m², multiple dietary failures, and arterial hypertension as co-morbidities, with a anterior paramedial right incision due to a previous appendicectomy (8 years ago).With a indication for bariatric surgery, was performed Roux-en-Y gastric bypass by laparoscopic procedure, with previous planning of Situs Inversus Totalis.

Situs Inversus; Gastric bypass; Bariatric surgery; Morbid obesity; Laparoscopy

Situs Inversus; Gastric bypass; Bariatric surgery; Morbid obesity; Laparoscopy

RELATO DE CASO

Derivação gastrojejunal com anel de contenção no tratamento de obesidade mórbida em paciente com situs inversus totalis

The gastric bypass banding for morbid obesity in a patient with situs inversus

Cássio Jerônimo Machado de Barros; Abrão Rapoport, ECBC-SP; Josias de Andrade Sobrinho, ECBC-SP; Rogério Aparecido Dedivitis, TCBC-SP; Eduardo Halfen Grill

Cirurgião do Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo – SP-BR

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

The gastric bypass is a good option in the therapy of morbid obesity. Nevertheless, it must be considered the rare condition as occurred in a patient with previous abdominal surgery with Situs Inversus Totalis. A 24 year-old male patient with body mass index of 40 Kg/ m², multiple dietary failures, and arterial hypertension as co-morbidities, with a anterior paramedial right incision due to a previous appendicectomy (8 years ago).With a indication for bariatric surgery, was performed Roux-en-Y gastric bypass by laparoscopic procedure, with previous planning of Situs Inversus Totalis.

Key words: Situs Inversus. Gastric bypass. Bariatric surgery. Morbid obesity. Laparoscopy.

INTRODUÇÃO

Situs inversus totalis é uma entidade rara, com predisposição genética, que pode ocasionar dificuldades no tratamento de enfermidades abdominais, especialmente em cirurgia laparoscópica, devido à anatomia de imagem em espelho.

Nesse relato a técnica de derivação gastrojejunal em Y de Roux, com anel de contenção, por via laparoscópica,é indicada em paciente obeso mórbido com cirurgia abdominal prévia e Situs Inversus Totalis.

RELATO DO CASO

Paciente de 24 anos, gênero masculino, peso de 149 kg no momento da cirurgia, com 1,93 m.de altura, índice de massa corporal de 40 Kg/m², apresentava hipertensão arterial sistêmica controlada com medicamento. Foi indicado tratamento cirúrgico para obesidade mórbida, segundo critérios referendados pela Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade¹. Durante a avaliação pré-operatória, o paciente informou ser portador de Situs Inversus Totalis. Ao exame físico, apresentava cicatriz cirúrgica paramediana direita decorrente de apendicectomia complicada realizada previamente. Realizada avaliação cardiologia e pneumológica, sendo liberado para o procedimento cirúrgico.

Foram realizados tomografia computadorizada de abdômen (Figura 1) e radiografia contrastada do trânsito intestinal (Figura 2).

Optou-se pela gastroplastia em Y de Roux, com anel de contenção, conforme descrito por Capella et al.². Devido aos benefícios da cirurgia minimamente invasiva, optamos por iniciar o procedimento por via laparoscópica.

A equipe posicionou-se em posição inversa à de rotina para gastroplastia videolaparoscópica. O cirurgião ficou à esquerda do paciente, juntamente com o auxiliar que controla a óptica, enquanto o assistente e a instrumentadora posicionaram-se à direita.

Iniciou-se com uma punção, utilizando trocarte ENDOPATH^TM XCEL^{R *}, em hipocôndrio direito, afastada da incisão paramediana direita.

Ao inventário da cavidade abdominal, foi confirmada a inversão do posicionamento dos órgãos intra-abdominais, associada à aderência da cirurgia prévia, sendo realizada lise cuidadosa das mesmas, com bisturi Ultracision^R. Foi criada a bolsa gástrica de volume estimado de 50 ml, com endogrampeador de 45 mm, e fixado anel de contenção em torno da nova câmara gástrica. Seguiu-se a secção do intestino delgado a aproximadamente 50 cm do ângulo de Treitz, localizado a direita da coluna vertebral. A alça proximal ou bíleo-pancreática foi anastomosada látero-lateralmente a proximadamente 100 cm da alça distal ou alça alimentar. A seguir, foi feita a transposição da alça alimentar em posição retro-gástrica, transmesocólica e fixação da extremidade da alça alimentar em parede lateral da bolsa gástrica, reforçando linha de grampeamento e fixando anel de contenção, para evitar seu escorregamento. Foi realizada gastro-êntero-anastomose com endogrampeador linear cortante, com teste das suturas através da infusão de solução de azul de metileno pela sonda gástrica, até dilatação da área de anastomose, não ocorrendo extravasamento. A seguir, os orifícios criados no mesocólon e no mesentério foram fechados. O tempo cirúrgico foi de aproximadamente 400 minutos. Paciente apresentou boa evolução em seguimento ambulatorial, com perda ponderal de aproximadamente 30% em seis meses.

DISCUSSÃO

A cirurgia minimamente invasiva é uma opção oportuna no tratamento de enfermidades cada vez mais complexas, incluindo a obesidade mórbida³.

Foram encontrados dois relatos de tratamento cirúrgico de obesidade mórbida em paciente com situs inversus, ambos abordados por via laparoscópica. Em um deles, utilizou-se derivação gástrica laparoscópica sem uso de anel de contenção², e no outro, empregou-se banda gástrica laparoscópica⁴. Não encontramos caso de gastroplastia em Y de Roux, com anel de contenção, conforme proposto por Capella et al. ² na técnica aberta ou na laparoscópica conforme Szegö et al.⁵, em paciente com Situs Inversus Totalis.

O tempo cirúrgico de 400 minutos é prolongado, porém, justificado pela situação peculiar, por ser uma situação anatômica rara, fora da rotina. Entretanto, os benefícios da cirurgia minimamente invasiva para o paciente foram evidentes, não necessitando de internação em unidade de terapia intensiva, não recebendo hemotransfusão e apresentando deambulação precoce, com alta hospitalar precoce.

Pacientes obesos mórbidos com Situs Inversus Totalis podem ser submetidos à gastroplastia em Y de Roux, com anel de contenção, por via laparoscópica. Cuidados especiais devem ser tomados no posicionamento das linhas de grampeamento e para não ocorrer inversão de alças, durante o processo de reconstrução do trânsito intestinal.

Recebido em 05/06/2006

Aceito para publicação em 20/07/2006

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Serviço de Gastrocirurgia do Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo - SP-BR.

• 1. International Federation for the Surgery of Obesity. Statement on patient selection for bariatric surgery. Obes Surg. 1997;7(1):41.
• 2. Capella RF, Capella JF, Mandae H. Vertical banded gastroplasty - Gastric bypass: preliminary report. Obes Surg. 1991;1(4):389-95.
• 3. Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass for morbid obesity in a patient with Situs Inversus. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1998;8(1):53-5.
• 4. Ersoy E, Koksal H, Ege B. Laparoscopic gastric banding for morbid obesity in a patient with situs inversus totalis. Obes Surg. 2005;15(9):1344-6.
• 5. Szegö T, Mendes CJL, Bitran A. Derivação gastrojejunal por laparoscopia com e sem anel. In: Garrido Jr. AB. Cirurgia da obesidade. São Paulo: Atheneu; 2004. p.189-96.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010

Histórico

• Aceito
  20 Jul 2006
• Recebido
  05 Jun 2006