Intervenção nas afasias com o uso da comunicação suplementar e/ou alternativa

Resumos

O presente estudo teve o objetivo de descrever o uso da Comunicação Suplementar e/ou Alternativa em dois casos de afasia pós Acidente Vascular Encefálico. Foi realizada intervenção fonoaudiológica com dois participantes afásicos, utilizando os recursos da Comunicação Suplementar e/ou Alternativa. A intervenção fonoaudiológica foi dividida em quatro etapas, que abrangeu desde a visualização e confecção das fichas para o álbum de comunicação até a utilização efetiva desta abordagem. Em todas as etapas, foi utilizado o Picture Communication Symbols, por se tratar de um sistema que possui maior iconicidade translúcida. Por meio da reaplicação de testes, foi possível constatar melhora nas capacidades de compreensão oral, escrita, leitura e denominação dos dois participantes. Com este estudo pôde-se concluir que a intervenção fonoaudiológica com o uso da Comunicação Suplementar e/ou Alternativa nos dois casos de afasia pós Acidente Vascular Encefálico, trouxe benefícios para a comunicação funcional dos participantes, sendo que estes recursos tiveram função facilitadora, tornando a comunicação mais eficiente e trazendo benefícios no processo de reabilitação, promovendo evolução das habilidades de leitura e nomeação.

Comunicação não Verbal; Afasia; Reabilitação dos Transtornos da Fala e da Linguagem

This study aimed to describe the use of the Augmentative and Alternative Communication in two cases of aphasia after stroke. The speech therapy was divided in four stages that approached since the display of forms of communication for the album until the effective use this resource. In all stages, was used the pictographic system Picture Communication Symbols, because it is a system that has greater translucent iconicity. By reapplication of tests, was possible to show improvement in oral ability, writing, reading and denomination the two participants. To this end, the speech therapy was performed with two aphasic participants, using the Augmentative and Alternative Communication. This study allows conclude that the speech therapy using the Augmentative and Alternative Communication in two case of aphasia after stroke, brought benefits to functional communication the participants, and these resources had a augmentative role making communication more efficient and brought benefits in the rehabilitation process, promoting development of skills in reading e naming.

Nonverbal Communication; Aphasia; Rehabilitation of Speech and Language Disorders

Introdução

Com os avanços tecnológicos no campo da saúde, a possibilidade de sobrevida dos pacientes com alterações e disfunções neurológicas tem aumentado, gerando consequentemente aumento da demanda de atendimento desse grupo. Entre as sequelas que esses pacientes podem apresentar, encontram-se as afasias, que dentre outros aspectos, os pacientes podem necessitar de recursos que facilitem ou substituam a comunicação¹. A Comunicação Suplementar e/ou Alternativa (CSA) envolve o uso de modos não verbais de comunicação, para suplementar ou substituir a linguagem oral².

Existem diversos tipos de materiais que podem ser utilizados para que ocorra a CSA. Um dos recursos materiais muito utilizados são as pranchas de comunicação³, nas quais pode haver símbolos gráficos, fotografias e letras do alfabeto, selecionadas e dispostas de acordo com o interesse e necessidade de cada usuário, levando em consideração aspectos como o nível de cognição, a atenção e acuidade visual, a intenção comunicativa, a destreza manual, além dos interlocutores frequentes do sujeito⁴, uma vez que a utilização dos recursos só se tornará realmente eficaz, a partir do momento que o usuário consiga utilizá-los em seu meio, facilitando e ampliando as possibilidades de interação e comunicação.

O uso da CSA em pacientes afásicos, ocorre na maioria dos casos de forma suplementar⁵, tanto para uma comunicação efetiva do usuário, quanto para a reabilitação deste individuo, e mesmo em casos de afasias severas, resultados positivos podem ser encontrados. Todo indivíduo afásico poderá ser beneficiado de alguma forma com a utilização da CSA, independente do grau de seu comprometimento⁶.

Estudos realizados com sujeitos afásicos demonstram que, além de proporcionar maior autonomia, qualidade e eficácia durante a comunicação, o uso da CSA traz muitos benefícios no processo de reabilitação^{7 - 9}.

Apesar dos estudos aqui relatados, nota-se um predomínio das pesquisas envolvendo crianças, principalmente na faixa etária de 3 a 10 anos¹⁰, surgindo assim o interesse por este estudo que tem por objetivo descrever o uso da CSA em dois pacientes afásicos pós Acidente Vascular Encefálico - AVE.

Apresentação do caso

Este trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo, sob o protocolo número 052/2011.

Antes do inicio deste estudo, os dois sujeitos já estavam em atendimento fonoaudiológico duas vezes por semana com estagiárias que cursam o último ano de graduação em Fonoaudiologia edurante essa pesquisa, foram acrescidas duas sessões por semana com duração de 30 a 45 minutos com a pesquisadora.

Identificação do sujeito 1

O sujeito 1 é do sexo masculino, 53 anos e destro. Possui o ensino médio completo e antes do acometimento, trabalhava como vendedor autônomo, porém, devido às alterações comunicativas e motoras, não exerce mais a profissão. É divorciado e tem duas filhas que não residem no mesmo município que o mesmo.

No início de 2010 sofreu um AVE Isquêmico permanecendo internado durante sete dias. Após a alta hospitalar, foi encaminhado para uma casa de repouso, pois não havia outro lugar que pudesse residir, uma vez que morava sozinho antes do acometimento neurológico e não possuía uma boa relação familiar, exceto com um primo mais novo, o qual o acompanhava em todos os compromissos.

Segundo o primo, o participante sempre teve uma relação muito próxima com seus amigos, e gostava muito de frequentar bares e churrascos, se mostrando sempre muito alegre e desinibido. Após o acometimento, o sujeito manteve o hábito de frequentar bares e churrascos, na companhia de um amigo ou mesmo sozinho. Na ocasião da pesquisa, apresentava humor alegre, porém com muitos episódios de ansiedade e impaciência, devido à dificuldade em se expressar verbalmente.

Identificação do sujeito 2

O sujeito 2 é do sexo masculino, 77 anos e destro. Estudou até a oitava série e é aposentado. No início de 2009 sofreu um AVE Isquêmico, e por esse motivo teve que permanecer internado durante oito dias.

Reside com sua esposa e possui oito filhos. Antes do acometimento neurológico possuía o hábito de frequentar o sítio da família para cuidar dos animais, cultivar a horta e reunir a família. Após o acometimento, raramente vai ao sítio, porém seus filhos costumam se reunir nos fins de semana em sua residência.

Segundo a esposa, o participante sempre teve uma relação muito boa com os filhos e vizinhos. Porém, após o AVE distanciou-se um pouco dos seus familiares e amigos devido ao fato de não ser compreendido. É bastante emotivo, e chora com facilidade.

Avaliação dos sujeitos

Para avaliar a compreensão dos sujeitos foi utilizado o teste Token Test Short Form ¹¹. Ambos os sujeitos apresentaram pontuação que classificaram sua compreensão com alguma dificuldade, sendo que o sujeito 1 demonstrou dificuldade leve e o sujeito 2 dificuldade moderada.

Com o objetivo de investigar os comportamentos linguísticos, foi aplicado o teste M1 alpha. Na prova de compreensão oral, os sujeitos apresentaram melhor desempenho nas atividades envolvendo palavras e frases simples. Na tarefa com frases complexas, dos três estímulos apresentados, os sujeitos acertaram dois e um respectivamente. Quanto a compreensão oral, o mesmo padrão foi observado, exceto pelo fato de o sujeito 2 não compreender nenhuma frase complexa. Nas provas de cópia e ditado, foi observado desempenho idêntico, realizando a cópia da frase, porém não conseguindo transcrever as palavras e frases ditadas.

Na ultima etapa do teste M1 alpha, o qual envolve provas de leitura em voz alta, repetição e denominação, o sujeito 2 apresentou melhor desempenho que o sujeito 1, acertando cinco estímulos na leitura em voz alta, nove na repetição e 10 na denominação, enquanto que o sujeito 1 acertou cinco, sete e dois respectivamente.

Observa-se que o sujeito 1 apresenta a leitura e a escrita preservada e muitas vezes as utiliza para se comunicar, porém pela dificuldade motora, a escrita tem que ser realizada com a mão esquerda, o que a torna muito laboriosa. Durante a aplicação dos testes e na conversa espontânea, pode-se observar no discurso do sujeito 1 características linguísticas classificadas como anomia, jargão, neologismo, parafasias fonética e fonológica.

Em relação ao sujeito 2, pode-se observar que ele apresenta a leitura preservada e gosta de ficar folheando jornais e revistas, porém segundo a esposa, não consegue realizar a leitura das notícias. Durante a aplicação dos testes e na conversa espontânea, observou-se no discurso características linguísticas classificadas como anomia, jargão, agramatismo, neologismo e bradilalia.

Intervenção fonoaudiológica

Primeiramente foi realizada uma visita ao local onde os sujeitos residem, e uma entrevista com o familiar/cuidador responsável com o objetivo de obter informações sobre a rotina do participante.

Foi desenvolvido um plano de intervenção dividido em quatro etapas, demonstrado na Tabela 1.

Tabela 1:
Etapas da intervenção utilizando a Comunicação Suplementar e/ou Alternativa

Para a realização desta pesquisa foi utilizado o Picture Communication Symbols (PCS), por se tratar de um sistema que possui maior iconicidade¹² e ser um dos mais utilizados para pacientes afásicos^{5 , 13}. As figuras utilizadas em toda a pesquisa foram confeccionadas utilizando o software Boardmaker(r) versão 6 produzido e comercializado pela empresa Mayer-Johnson(r).

Buscando maior iconicidade, primeiramente foi apresentada aos participantes a figura proposta pelo software, e caso ele não a reconhecesse, era pesquisada em um banco fora do programa, uma figura que melhor representasse o significado.

Nas etapas 1 e 2, as fichas foram confeccionadas em tamanho 6,5X6,5 cm, impressas de forma colorida em papel sulfite, plastificadas e utilizadas de forma individual. Para a confecção do álbum (etapa 3), foram utilizadas fichas em tamanho 3 cm X3 cm impressas de forma colorida em papel sulfite, plastificadas e depois encadernadas. Levando em consideração a condição motora dos dois participantes, a forma de indicação escolhida foi a de maneira direta efetuada com o dedo indicador.

Resultados

Etapa 1

O sujeito 1 apresentou grande participação nas atividades propostas, demonstrada por uma postura bastante ativa frente as escolhas das fichas, sempre informando quando sentia falta de algum conteúdo ou solicitando a troca de fichas quando julgava que não representava o que queria comunicar. Durante as atividades, sempre buscou nomear as figuras, porém na maioria das tentativas não a realizava com êxito, e então solicitava à pesquisadora por meio de gestos, que falasse o inicio da palavra. Em algumas situações, somente a pista articulatória do primeiro fonema já o ajudava, entretanto em outras era necessária a emissão da primeira sílaba completa.

Nas sessões de intervenção, o sujeito 1 também fazia uso da escrita para comunicar algo que não conseguia verbalmente, ou que não havia figuras que a representasse, entretanto essa escrita era sempre realizada de maneira laboriosa, uma vez que tinha que a realizar com a mão esquerda, devido a hemiplegia à direita.

Para exemplificar o uso concomitante que o sujeito realizava da escrita durante a utilização das fichas, vale relatar a sessão em que foi trabalhada as peças do vestuário, e a pesquisadora havia proposto a atividade de montagem de uma mala de viagem, simulando situações de viagens para locais com temperaturas extremas. Após a seleção das fichas com as roupas adequadas para cada ambiente, o sujeito 1 iniciou a tentativa de informar algo à pesquisadora, por meio de gestos e emissão de sons, após algumas tentativas sem sucesso, ele solicitou lápis e papel e fez o desenho que está representado na Figura 1.

A cada desenho realizado, o sujeito 1 olhava para a pesquisadora como se estivesse solicitando que ela interpretasse o que ele estava fazendo e falasse o que estava representado. Com a construção conjunta do desenho e significado, a pesquisadora compreendeu que "o desenho simboliza o Brasil, onde existe temperaturas muito distintas, como por exemplo, nas regiões Nordeste e Sul, além de que no estado do Pará, chove todos os dias, entre as 15 e 17 horas".

Figura 1:
Desenho realizado pelo sujeito 1

O sujeito 2 durante todo o período da realização desta pesquisa, apresentou comportamento mais passivo quando comparado ao sujeito 1. Na montagem da rotina e da agenda semanal, pode-se observar que o sujeito 2 não apresenta outra atividade externa à sua residência a não ser a vinda para a sessão de terapia, sua rotina diária se limita a realizar ações como assistir televisão e ouvir música.

Durante as sessões buscava sempre ler o nome das figuras, principalmente quando não as reconhecia. Entretanto, a leitura ocorria de maneira muito laboriosa, porém de forma eficaz, uma vez que o auxiliava no reconhecimento do significado. Observa-se que com o avanço das sessões terapêuticas, o paciente apresentou evolução na leitura, que se tornou mais rápida.

Etapa 2

Nesta etapa primeiramente foi trabalhada a montagem da letra da música "Canção da América" do cantor Milton Nascimento com a utilização de fichas. A música foi escolhida pela pesquisadora de acordo com o gosto em comum dos dois participantes informado por seus responsáveis. A canção foi reproduzida em 42 fichas (Figura 2) e entregue aos participantes para que depois de ouvirem trechos da música, organizassem as fichas conforme a letra.

Figura 2:
Música "Canção da América"

O sujeito 1 apreciou bastante a atividade e conseguiu reproduzir a música com a utilização das fichas. Como já conhecia a letra, durante a montagem o participante ficou cantando a música e ao final da sessão, conseguiu cantá-la mais facilmente utilizando as fichas. Ressalta-se que o cantar desse participante ocorre com momentos de jargões, neologismos, parafasias fonológicas e fonéticas, porém de forma mais inteligível do que durante um discurso espontâneo.

No inicio desta atividade, o sujeito 2 referiu já conhecer a música. Durante a organização das fichas sabia qual era a letra, mas apresentou dificuldade em localizar as fichas, por esse motivo a pesquisadora separou as fichas em grupos menores para facilitar a localização, porém mesmo com a diminuição da quantidade de fichas, o participante necessitou de amplo auxílio da pesquisadora.

Etapa 3

A etapa 3 foi reservada para a confecção do álbum de comunicação em trabalho conjunto entre a pesquisadora e os participantes. A partir das fichas trabalhadas na etapa 1, os participantes selecionaram quais as figuras deveriam conter no álbum como também verificaram se havia a necessidade de incluir novas fichas.

Após a finalização, o álbum de comunicação foi impresso com tinta colorida, plastificado, encadernado e entregue para os participantes e as fichas individuais, que haviam sido entregues anteriormente, foram recolhidas. Como o sujeito 1 reside em uma instituição, a pesquisadora orientou além do primo que é o familiar mais próximo, a coordenadora e as cuidadoras da casa de repouso sobre a utilização do álbum de comunicação. Durante a orientação foram reforçados alguns pontos já abordados no inicio da pesquisa.

Etapa 4

Foram desenvolvidas duas atividades por sujeito. Na primeira foi realizada uma visita a uma lanchonete e o participante teve que solicitar uma bebida e um alimento fazendo uso dos recursos de CSA, previamente estruturados nas etapas anteriores para este fim. Na segunda situação, o mesmo deveria se dirigir à recepção da Clínica de Fonoaudiologia em que foi desenvolvida esta pesquisa, e informar a secretária o dia e horário do seu próximo atendimento.

No desenvolvimento da primeira atividade proposta, o sujeito 1 cumpriu com êxito o objetivo de conseguir comprar o alimento e a bebida, necessitando somente do álbum de comunicação para a escolha da bebida. Para a compra do alimento, o participante conseguiu pronunciar a palavra "come", e quando a atendente perguntou qual alimento queria, ele apontou o de sua preferência, uma vez que a vitrine com os alimentos expostos encontrava-se sobre o balcão. Quando foi solicitar a bebida, a atendente não compreendeu o seu pedido, nesse momento foi necessária a utilização do álbum de comunicação, o que proporcionou a escolha do refrigerante de sua preferência.na segunda atividade proposta, o sujeito 1 fez uso do álbum de comunicação durante todo o seu desenvolvimento, uma vez que só consegue pronunciar os dias da semana durante a fala automática. Mais uma vez a utilização do álbum de comunicação foi eficiente e proporcionou melhor entendimento por parte da secretária quanto ao dia e horário em que o participante retornaria a clínica.

Na primeira atividade que o sujeito 2 realizou, foi observada a falta de uma ficha que representasse um refrigerante light, pois o participante conseguiu pedir o alimento e a bebida, porém a atendente não compreendeu qual bebida ele gostaria, e quando o participante foi procurar não havia essa ficha no álbum de comunicação. Após a realização desta atividade foi acrescentada uma ficha que representasse este item.

Durante a atividade 2, o sujeito 2, assim como o sujeito 1, necessitou da ajuda do álbum para se comunicar com a secretária. Primeiramente o sujeito buscou transmitir a informação pela comunicação oral, entretanto a atendente não compreendeu o que ele havia falado, uma vez que esta emissão saiu com a presença de neologismos. Dessa forma o participante indicou no álbum de comunicação o dia e horário que havia combinado com a pesquisadora para o próximo atendimento.

Também foi aplicado um questionário elaborado pelas pesquisadoras para verificar a interação comunicativa do paciente com seu familiar/cuidador responsável. Para o sujeito 1, o questionário foi aplicado com a coordenadora da casa de repouso em que reside, para o sujeito 2, foi aplicado com a sua esposa. As respostas dos responsáveis demonstraram que os sujeitos se comunicam com pessoas que estão ao seu redor, e determinadas situações rotineiras como ir ao banheiro ou beber algo, não precisam ser solicitadas, porque as realizam de forma independente.

O sujeito 1 também utiliza bastante gestos e escrita para se comunicar. Entretanto pode-se verificar que nem sempre os pacientes se fazem entendidos e conseguem transmitir suas mensagens, ocasionando em algumas situações falhas na comunicação e na interação com o ambiente.

Após a intervenção, o questionário foi reaplicado e pode-se observar que os sujeitos utilizam o álbum de comunicação quando a comunicação oral não se faz eficiente. A esposa do sujeito 2 relatou que uma mudança marcante do participante foi a ausência do choro na situação de não entendimento da mensagem pelo interlocutor, comportamento que este apresentava frequentemente antes da intervenção.

Discussão

O PCS foi selecionado como ferramenta para este estudo por se tratar de um material que possui alto grau de iconicidade¹². Sendo que um sistema com essa característica pode aperfeiçoar a fluência no diálogo, uma vez que os símbolos são familiares, de fácil reconhecimento pelo paciente e fazem parte de sua rotina¹⁴.

A escolha pela organização dos símbolos em um álbum de comunicação veio de encontro com a necessidade dos dois sujeitos deste estudo. Uma vez que era necessário um material de baixo custo, leve e de tamanho reduzido para que fosse possível o transporte para os locais que os participantes frequentam. Em especial para o sujeito 1, o material também deveria poder ser armazenado no bolso da calça, uma vez que este paciente possui hemiplegia à direita, porém tem autonomia em utilizar o transporte coletivo sozinho, necessitando assim da mão esquerda sempre livre nesses momentos. As características destacadas para a seleção deste tipo de material, também são relatadas por outros pesquisadores^{4 , 8 , 15 - 17}.

O comportamento comunicativo manifestado pelo sujeito 1, caracterizado pelo uso combinado de diversos símbolos (gráficos ou pictográficos), se mostrou efetivo durante sua comunicação. Resultados semelhantes foram relatados em outros estudos^{14 , 17 , 18}, sendo que o uso conjunto de diversos símbolos é referido com um comportamento ativo na comunicação, e não uma inabilidade na utilização da CSA¹⁷. Quando se trabalha com a CSA, não se deve insistir no desenvolvimento de um sistema de sinais determinados, e sim no desenvolvimento de uma forma de comunicação global que seja eficaz¹².

A construção do álbum de comunicação deve ser um trabalho conjunto entre o terapeuta, o paciente e a família^{8 , 19}. Neste estudo, a família não teve papel ativo durante a intervenção fonoaudiológica, entretanto, foi a partir de uma entrevista inicial com os familiares / cuidadores que a pesquisadora selecionou o vocabulário inicial dos sujeitos. Em estudos posteriores a este, a família deve ter papel mais ativo, mesmo durante a confecção do álbum de comunicação na sessão terapêutica, uma vez que acreditasse que o maior envolvimento familiar durante essa etapa, facilitará o momento de utilização do recurso no ambiente familiar.

Contudo, o trabalho de se obter informações sobre a rotina em que o participante está inserido é fundamental e está de acordo com as orientações da literatura⁶ que salienta a importância de saber os mais variados aspectos da rotina diária, do ambiente físico e social do sujeito participante, desde alimentação até suas necessidades de locomoção.

Assim como foi observado em outros estudos^{14 , 20}, os símbolos ampliam as possibilidades de comunicação e a prancha serve como apoio para a oralidade, aumentando e fazendo surgir temas para o diálogo. Comportamento observado principalmente no sujeito 1, que por apresentar atividades diárias mais ativas, apresenta maior desenvoltura durante as situações de diálogo.

Para os dois participantes deste estudo, a CSA tem função mais suplementar que alternativa. Os dois sujeitos conseguem se comunicar verbalmente, porém esta não é totalmente efetiva, o que causa falhas na comunicação entre os sujeitos e os interlocutores. O uso da CSA em pacientes afásicos é observado em outros estudos como sendo uma ferramenta facilitadora da comunicação, além de auxiliar durante a reabilitação destes indivíduos e servir de apoio à oralidade e escrita^{5 , 14}.

Pela utilização do questionário descritivo da comunicação buscou-se saber como era o comportamento comunicativo dos sujeitos fora do ambiente terapêutico. Observou-se mudança no comportamento dos dois sujeitos após o início da intervenção, sendo que ambos passaram a fazer uso do álbum de comunicação, quando não eram compreendidos pelo interlocutor.

Segundo relato da coordenadora da instituição do sujeito 1, a utilização do álbum não o inibiu de tentar comunicar-se verbalmente, comportamento que desfaz o mito que a utilização do álbum de comunicação inibi o uso da comunicação oral, e vai de encontro com pesquisas que mostram que o uso da CSA não inibe o desenvolvimento deste tipo de comunicação^{1 , 14}.

No caso do sujeito 2, segundo as respostas da esposa no questionário descritivo da comunicação, ele não chora mais quando não é compreendido, o que pode ser associado ao fato da diminuição da ansiedade e maior eficiência em transmitir a sua mensagem. O uso da CSA para afásicos, principalmente nos primeiros meses após o acometimento, pode colaborar com a diminuição da ansiedade da família e do paciente em se comunicar¹².

Em um estudo⁹ realizado com três indivíduos portadores de afasia não fluente decorrente de AVE, concluiu-se que a intervenção utilizando CSA trouxe melhoras na qualidade e eficácia da comunicação de todos os participantes, principalmente na compreensão visual, auditiva e simbólica. Também foi relatada melhora na independência comunicativa dos sujeitos, o que fez os autores classificarem a CSA como uma abordagem valiosa para se obter melhora funcional na comunicação desse grupo de pacientes.

Conclusão

A intervenção fonoaudiológica com o uso da CSAnos dois casos de afasia pós AVE, trouxe benefícios para a comunicação funcional dos participantes. Para os dois sujeitos, a abordagem de CSA teve função facilitadora, tornando a comunicação mais eficiente, trazendo benefícios no processo de reabilitação e promovendo evolução das habilidades de leitura. Quanto aos aspectos funcionais da comunicação, foi relatado pelos familiares / cuidadores que os participantes, após a intervenção, já utilizavam os recursos em seu ambiente familiar, juntamente com outras formas de comunicação. Os dois participantes continuarão no processo de reabilitação, utilizando e aprimorando a utilização da CSA. Sugere-se a continuidade de estudos na área e a replicabilidade desta metodologia, em trabalhos que se proponham a abranger um maior número de amostra e variedade do fator etiológico da afasia, de modo a possibilitar a confirmação dos dados encontrados nesse estudo.

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• Fontes de auxilio: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Capes e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2015

Histórico

• Recebido
  17 Out 2013
• Aceito
  15 Set 2014