| Apreciação da dor oncológica |
Utilizar instrumentos de autoavaliação |
Escala das faces Revista
Escala de faces de Wong-Baker
Escala de avaliação númerica
Escala qualitativa
Escala de avaliação de sintomas de Edmonton
Inventário resumido da dor |
| Utilizar instrumentos de heteroavaliação |
Avaliação da dor na demência avançada
Escala do observador
Versão portuguesa da escala da dor Behavioral Pain Scale |
| Avaliar as caraterísticas da dor oncológica |
Intensidade
Frequência
Tipo de dor (somática, visceral, neuropática ou mista)
Localização e/ou presença de irradiação
Duração da dor e padrão de dor (contínua/ fim de dose/ irruptiva)
Fatores de alívio e de exacerbação
Resposta ao esquema analgésico atual e de resgate
Existência de outros sintomas associados
Interferência nas atividades de vida diárias |
| Avaliar estado psicoemocional |
Grau de preocupação com a doença
Grau de ansiedade
Diagnóstico prévio de depressão e/ou distúrbios de personalidade
Presença de ideação suicida
Presença de preocupações espirituais |
| Averiguar a existência de outras comorbidades e/ou comportamentos aditivos |
| Averiguar realização de tratamentos oncológicos prévios ou atuais |
| Realizar análise compreensiva da etiologia da dor oncológica com resultados analíticos e de imagem |
| Tratamento farmacológico da dor oncológica |
Dor leve(WHO step I – EAN 1-3) |
Paracetamol (dose máx: 4g/dia)
AINES: ibuprofeno (dose máx: 3200mg) e cetorolaco (15-30mg EV 6/6h) no máximo durante 5dias
Inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores dos receptores de H2 no tratamento com AINES. Descontinuar
AINES, se função hepática aumentar 1,5 do limite normal |
| Dor leve a moderada (WHO step II – EAN 4-6) |
Considerar opioides fracos: codeína (≤360mg/dia) ou tramadol (≤400mg/dia: 100mg 4x/dia) PO
Se controle inadequado, optar por opioides fortes em pequenas doses: morfina (≤30mg/dia), oxicodona
(≤20mg/dia) e hidromorfona (≤4mg/dia) |
| Dor moderada a intensa (WHO step III – EAN 7-10) |
Dor intensa e instável recomenda-se fórmulas de rápida absorção
Analgésicos não opioides devem ser utilizados simultaneamente com os opioides na dor contínua
A dose regular de opioides fortes pode ser aumentada em pessoas que com dor contínua (dose sem teto)
O fentanil ou a buprenorfina transdérmicos são alternativas na incapacidade de deglutição ou insuficiência
renal de grau 4 ou 5
O tapentadol é um analgésico de ação central, aconselhado na dor neuropática, com uma dose inicial de
50-100mg PO, com uma dose máxima de 500mg/dia, de administração 12/12h |
| Tratamento farmacológico da dor oncológica |
Dor moderada a intensa refratária (WHO step IV – EAN 7-10) |
Técnicas invasivas estão recomendadas na dor intensa
1) referenciada a zonas de inervação de plexos nervosos;
2) sem resposta à rotatividade de opioides;
3) com necessidade de administração de grandes doses de opioides;
4) efeitos adversos significativos pelos métodos convencionais
Desaconselhada nas coagulopatias, imunossupressão e expetativa de vida inferior a 6 meses
A via espinhal (peridural e subaracnóidea) permite o bloqueio no neuroeixo. Na via peridural é apenas
necessário 20-40% da dose sistêmica para a equianalgesia. Na via subaracnóidea deve-se utilizar
10% da dose sistémica de opioides
A eficácia da administração local de agentes anestésicos é superior à utilização da via subcutânea
A morfina e os anestésicos locais, como a bupivacaína, são os mais recomendados
Na dor visceral está recomendada a utilização de bloqueio do sistema simpático |
| Titulação |
Realizada com um suplemento de opioide forte (equivalente a 10-15% da dose total habitual) do
mesmo fármaco, mas sempre de rápida ação
Via oral ou endovenosa
Via endovenosa está indicada na necessidade de rápido controle da dor
A metadona, tem uma meia-vida variável, pelo que se recomenda a sua titulação durante 5-7dias |
| Rotatividade deopioides |
No cálculo da equianalgesia deve ser contabilizada a dose total de opioides realizada nas 24h
Considerar quando não se consegue um balanço satisfatório entre o alívio da dor e os efeitos adversos
Começar com uma dose mais baixa do que a calculada pelas tabelas de equianalgesia
Iniciar apenas opioides transdérmicos na dor razoavelmente controlada |
| Dor neuropática |
Os antidepressivos e anticonvulsivantes são considerados adjuvantes de primeira linha
Na dor neuropática neurálgica lancinante (tipo choque) sob opioides recomenda-se a inclusão de
anticonvulsivantes:
1) carbamazepina (100mg 2x/dia até máximo de 400mg/dia) atenção somente em dor na região da
cabeça até 1200 mg/dia
2) gabapentina (100 a 300mg em dose única à noite para limitar a sedação, pode ser titulada até um
máximo de 900mg-3600/dia repartida em 2 ou 3 tomadas)
3) pregabalina (iniciar com uma dose de 50mg 3x/dia e aumentar para 100mg, até um máximo de
600mg)
Antidepressivos tricíclicos (amitriplina) devem ser iniciados em baixas doses 10-25mg/dia até 75mg
(devem ser titulados em 1 ou 2 semanas para minimizar efeitos secundários: sedação, xerostomia e
urgência urinária)
Associar dexametasona na dor neuropática visceral e óssea, em situações de agudização (4 a 8mg
2 a 3x/dia)
A cetamina em doses baixas pode produzir analgesia e modular a sensibilização central, a hiperalgesia
e a tolerância aos opioides |
| Dor visceral (Oclusão Intestinal Maligna) |
Octreotídeo por via subcutânea ou venosa (0.1 a 0.2mg de 8/8h ou 12/12h) para reduzir as secreções
gastrintestinais
Butilescopamida e os corticoides podem ser utilizados em associação, com pausa alimentar e eventual
intubação gástrica para descompressão |
| Dor breaktrough
|
Ocorre quando a dor basal está relativamente controlada
Atinge um máximo aos 5 minutos, com uma curta duração (entre 30-60min), que ocorre 3-4 vezes/ dia
Se surge no término da meia-vida do opioide, não se deve antecipar a próxima tomada, mas aumentar
a dose do opioide regular de longa duração e/ ou reduzir o intervalo entre as doses
Se o estímulo desencadeante está identificado, recomenda-se implementar uma dose profilática de
resgate (10-20% da dose diária habitual de rápida absorção), antes desse estímulo
A necessidade de fazer frequentes doses de resgate significa que o esquema de administração regular
deverá ser alterado
Os opioides fortes são aconselhados no tratamento de 1.ª linha
A titulação de opioides, a introdução de adjuvantes e as tomadas sempre a horas regulares são medidas
importantes no controle
Para terapêutica de resgaste recomenda-se opioides com início de ação rápida
Utilizar o mesmo opioide de ação rápida e mantê-lo nas fórmulas de ação prolongada
Morfina EV comparativamente ao fentanil transmucoso tem uma eficácia superior aos 15 minutos.
Aos 30 minutos não existe diferença estatística significativa
Não existe dose equinalgésica para o fentanil transmucoso, pelo que se deverá começar com baixas
doses e ser cuidadosamente titulado |
| Vias de administração |
Selecionar, preferencialmente, a via de administração oral, reduz a incidência de efeitos adversos
Via subcutânea é simples e eficaz para a administração de morfina, sendo a primeira escolha quando
via oral ou transdérmica não estão disponíveis
A via endovenosa pode ser considerada quando a subcutânea está contraindicada: anasarca, distúrbios
na coagulação, hipoperfusão periférica, necessidade de infusão de volumes ou doses elevadas) |
| Tratamento farmacológico da dor oncológica |
Controle de efeitos adversos |
Obstipação |
Introduzir laxantes durante a administração de opioides
Obstipação persistente recomenda-se a combinação de laxantes, com diferentes modos
de atuação
Enemas de limpeza ou microclisteres, em último caso e em situações isoladas
Na obstipação grave recomenda-se a exclusão de oclusão intestinal
Na obstipação crônica recomenda-se a rotação de opioides
Incentivo a dieta rica em fibras, ingestão hídrica adequada e exercício físico moderado |
| Náuseas e vómitos |
Metoclopramida (10-15mg PO 3x/ d) ou haloperidol (0.5-1mg PO de 6-8h) com atenção
à ocorrência de discinesia na utilização prolongada
Identificar a etiologia das náuseas (doença do SNC, quimioterapia, radioterapia e hipercalemia)
Na náusea/vômitos persistentes considerar a administração de antagonistas da serotonina,
como o ondansetron ou granisetron
A utilização de dexametasona pode ser considerada e de olanzapina 2,5-5mg, sobretudo
nas situações de oclusão intestinal |
| Sobredose/ sonolência/ prostração |
Na insuficiência renal grau 4/ 5 (índice de filtração glomerular < 30mL/min) administração
de doses mais baixas de opioides, seguida de uma cuidadosa titulação
Efeitos adversos da quimioterapia, inibidores da angiogênese: trombocitopenia, coagulopatia,
toxicidade renal, hepática e cardiovascular pode ser potenciada com AINES
em simultâneo
Aporte hídrico adequado para evitar a acumulação de metabolitos séricos, responsáveis
pela sonolência e falência renal |
|
|
Monitorizar fatores de risco
Administração de naloxona (0.4mg/1mL) em 10mL de solução fisiológica e administrar
1-2mL todos os 30-60seg. Pode existir necessidade de repetição, dado que a meia-
-vida dos opioides é superior à naloxona (30-60minutos |
| Tratamento não farmacológico da dor oncológica |
Individualização dos cuidados de enfermagem
Inclusão da pessoa significativa no plano terapêutico
Apoio psicoemocional
Aconselhamento/ educação para a autogestão da saúde/ educaçãopara a saúde
Follow-up telefônico
Linha telefónica de apoio
Boletim informativo, com esquema analgésico incluído
Técnicas de relaxamento e imagem guiada
Hipnose
Estimulação elétrica nervosa transcutânea
Massagem terapêutica, aplicação de calor/ quente
Musicoterapia
Enfermeiro como gestor de caso na adesão terapêutica |
| Formação em dor oncológica |
Prática baseada na evidência: integração de linhas orientadoras de boa prática
Auditoria e feedback das práticas no controle da dor oncológica |
