Intervenciones del enfermero en la prevención de caídas en el niño hospitalizado: scoping review

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivos: mapear tanto las intervenciones de enfermería de prevención de caídas en edad pediátrica durante el internamiento hospitalario cuanto los instrumentos de evaluación del riesgo de caída en pediatría. Métodos: scoping review según protocolo de Joanna Briggs Institute, con acrónimo PCC (P - niños, C - intervenciones de enfermería preventivas de caída e instrumentos de evaluación del riesgo de caída, C - internamiento hospitalario), en tres fuentes de información (EBSCO, PubMed y SciELO). Resultados: la muestra ha sido constituida por siete artículos. La educación del niño/familia es la base de las intervenciones, y los instrumentos de evaluación del riesgo de caída identificados han sido: Humpty Dumpty Falls Scale, GRAF PIF, CUMMINGS, I'M SAFE y CHAMPS. Conclusiones: la educación de los niños/padres sobre las medidas preventivas es importante y debe ser reforzada durante el internamiento, siendo utilizadas diferentes metodologías. La escala Humpty Dumpty Falls Scale ha sido la más analizada. INTRODUCTION Hospital units have a duty to prevent and eliminate damage and non-maleficence, being responsible for the safety of their facilities and, thus, for creating an environment appropriate to the age and development of their customers. In 2005, the World Health Organization (WHO) entered into a partnership with the Joint Commission International (JCI), the main health accreditation agency, which works to continuously improve the safety and quality of care provided to users, having issued, in 2006, international safety targets. These should be implemented in hospitals in order to improve their care processes in the area of safety and quality, considering excellence in care1. Promoting safety is also a priority for nurses; they must develop interventions that lead to risk reduction and the creation of a safe environment. In the regulation of common competencies of the specialist nurse, it is stated that he should "promote a physical, psychosocial, cultural and spiritual environment that generates security and protection of individuals/groups", demonstrating for this knowledge about the creation of a safe environment for users, as well as "managing risk at the institutional or functional unit level", collaborating in the definition of resources for the provision of safe care and involving employees in risk management2. The European Strategy for of Child and Adolescent Health and Development (WHO) addresses accidents as a priority and, for 2020, predicts that they will be the third leading cause of death in the world3. In Portugal, the National Child and Youth Health Program stresses that the safety of the environment and accidents are a constant feature in the early care provided to children4. In this sense, preventing accidents and teaching the child to protect themselves from risky situations are issues that are part of their education and development process. The specialist nurse in child and paediatric health is the health professional who, in partnership with the child and with the family/significant person, has a fundamental role in promoting health through informative, educational and preventive actions with the child and family/significant person in any context in which they are. On the other hand, there is also the competence to promote growth, child development and transmit anticipatory guidance to children/families in order to maximize the potential of their development5. There are several models of nursing that aim to improve the quality of care and promote safety; one of them is the Pender Health Promotion Model, developed in 1982. This model is not limited to explaining disease prevention behaviors, but identifying what behaviors people can adopt to improve health. Thus, it highlights the person's active role in the management of their health behavior, reflecting the perspective of the behavioral sciences. In this way, people try to create living conditions that allow them to express their health potential, with reflective awareness and appreciation of their own competencies. They value growth that they see as positive and seek a balance between change and stability, seeking to self-regulate their behavior. It is also clear that people interact with the environment, transforming it and being transformed by it. This interpersonal environment includes health professionals who influence people throughout their life cycle. However, for behavioral change to occur, it is necessary to reconfigure the person-environment interaction patterns6. In terms of child health care, "person" becomes the child and the family working in partnership in a process of shared negotiation respecting the family and their skills, desires and anxieties. The child/family is the entity that has the potential to change health behaviors, committing to behavior that anticipates personally valued benefits. Families and health care providers are important sources of interpersonal influence that can increase or decrease commitment and the adoption of health-promoting behaviors. Regarding falls in paediatrics, WHO states that they are the second leading cause of death or accidental injury worldwide3. About 9 children suffer a fall daily with serious consequences, being the main cause of going to the emergency room and hospitalization. Mostly, falls occur between 0-4 years and 5-9 years7. The study by the Association for Child Safety Promotion (APSI), in 2011, on accidental falls in Portugal (2000-2009), reveals that about 40,000 children had to be hospitalized8. More recently, in 2017 (data from 2012-2016), it was possible to verify that falls were responsible for 61% of hospitalizations that occurred9. According to the WHO, falls are defined as an event whose result is to be inadvertently on the ground or at a lower level, with no relevance to the occurrence of injury or not10. The same is reinforced by the International Classification for Nursing Practice (ICNP), which defines falling due to the focus of falling: "executing a descent of a body from a higher level to a lower level due to imbalance, fainting or inability to support weights and remain in the vertical" 11. Children are a risk group, and their falls are related to their stage of development, acquisition of motor skills, especially gait, their inability to assess risk and innate curiosity that leads to more challenging behaviors. The fall can be classified into three categories: expected physiological falls (due to factors such as age, pathology, medication or medical procedures); unforeseen physiological falls (are related to physiological factors and are not classified as risk in the assessment scales); accidental falls (due to environmental/organizational conditions, that is, extrinsic factors)12. The paediatric fall rate during hospitalization is 1.23 per 1,000 children/day13, and the expected physiological falls represent a total of 78%; and accidental falls, 14%12. Thus, it is not only the expected physiological falls that deserve special attention, but also the falls resulting from environmental factors - such as beds unsuitable for children, non-use or the incorrect use of protection bars, disorganization in the toy room, among others - should be the target of our care13. With regard to JCI International Goals, the reduction of the risk of injuries resulting from falls in patients is included in Goal 6, which leads the institution to: assess the risk of falling; implement measures to reduce the risk of falls; and implement response measures in the event of the fall of your patients1. The National Patient Safety Policy 2015-2020 aims, in its objectives, to prevent the occurrence of falls. The consequences of failure to identify users at risk of falling, failure to assess risk and failure to implement appropriate and personalized prevention interventions lead to risk situations14. The North American Nursing Diagnosis Association - International (NANDA-I) stresses that nurses cannot reverse the fall, but can prevent its occurrence. The corresponding nursing diagnosis is: Risk of falling - risk of increased susceptibility to falls that can cause physical damage15. The document "The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety" defines "risk" as the probability of an incident occurring; and "preventable"16 as something that is accepted by the community as excusable in a given set of circumstances. Thus, we entered the area of risk management17. The factors that influence the risk of falling in children may be intrinsic - sex (male), altered level of consciousness, history of previous fall, age below 3 years, ability to mobilize; or extrinsic - parental involvement in safety culture and environmental conditions such as cribs, crates and a playroom15. Prevention strategies must be comprehensive, multifaceted, emphasizing education, training, creating safe environments, giving priority to both fall-related research and the definition of effective risk reduction policies10. A correct intervention, based on good practices, requires resorting to instruments for assessing the risk of falls to all children, with the following objectives: identifying the level of risk, acting according to the level of risk, preventing possible falls, thus increasing safety18. Thus, it appears that one of the main interventions to reduce the rate of falls in children is the assessment of such risk by means of valid and appropriate instruments for them. Thus, research questions were defined: What are the nursing interventions for the prevention of falls in children during hospitalization? What are the instruments for assessing the risk of falls in paediatrics? OBJECTIVES To map both the interventions by the nurse that prevent falls in children, in the context of hospitalization, and the risk assessment instruments adapted to this population. METHODS They were defined according to the scoping review methodology, according to the protocol of Joanna Briggs Institute19, the following research objectives mentioned; and the acronym PCC was used: Population (P), Concept (C) and Context (C). Therefore, the following inclusion criteria were considered: P - children (0 to 18 years old); C - fall preventive nursing interventions and fall risk assessment instruments; C - in the context of hospitalization. Articles in Portuguese and English were included, available in a five-year time window (January 2013 to April 2018) and in full. The exclusion criteria were: non-scientific articles (opinion articles, field notes, conference notes, studies or academic works) or scientific articles that do not meet the inclusion criteria described. Research strategies In a first phase, a search was made in the electronic databases EBSCO, SciELO and PubMed, and in the Mesh platform, with the objective of conducting a floating research on the theme and identifying the most common descriptors used in the literature. In a second phase, research was carried out in three electronic databases - EBSCO (CINAHL and MEDLINE), SciELO and PubMed - using the descriptors Mesh (fall; prevention; paediatric nursing) and boolean operator (AND). The research equation used was as follows: - EBSCO (CINAHL and MEDLINE): fall AND prevention AND paediatric nursing; - SciELO: (fall) AND (prevention) AND (paediatric nursing); - PubMed: (fall[All Fields] AND ("prevention and control"[Subheading] OR ("prevention"[All Fields] AND "control"[All Fields]) OR "prevention and control"[All Fields] OR "prevention"[All Fields]) AND ("paediatric nursing"[All Fields] OR "paediatric nursing"[MeSH Terms] OR ("paediatric"[All Fields] AND "nursing"[All Fields]) OR "paediatric nursing"[All Fields])) AND ("2013/01/01"[PDAT] : "2018/04/24"[PDAT]). In a third phase, a search of the grey literature was carried out using the Google search engine, whose contents were not included in the results, taking into account the inclusion and exclusion criteria established. RESULTS From the studies found and that met the eligibility criteria, a total of 21 articles emerged, progressively excluded: by repetition (5 articles: 2 EBSCO + 3 PubMed), title analysis/abstract (4 articles); inaccessibility (1 article) and by comprehensive analysis of the article (4 articles). Two reviewers, independently, examined the full text of the articles to see if they met the inclusion criteria. In Figure 1, the selection process of the articles with a PRISMA flow chart is presented, with the seven included in the final sample (two articles from EBSCO [CINAHL and MEDLINE]20-21, four articles from PubMed22-25) and one article from SciELO26)). Figure 1 PRISMA flowchart of the article selection process, according to Joanna Briggs Institute(19) The final sample consists of an article with qualitative methodology, four with quantitative methodology, and two integrative reviews (Chart 1). Chart 1 Articles included in the analysis of the results Title Author Year Country Review / Study An Integrative Review of Paediatric Fall Risk Assessment Tools (22) DiGerolamo K, Davis KF 2017 USA Integrative review Competencies of the Nurse in the Prevention of Falls in Children in the Light of the Galway Consensus (26) Gurgel, S., Ferreira, A., Sandoval, L., Araújo, P., Galvão, M. e Lima, F. 2017 Brazil Quantitative - Cross-sectional description Development of a Paediatric Fall Risk And Injury Reduction Program (20) Kramlich DL, Dende D. 2016 USA Qualitative Impatient Falls in Freestanding Children's Hospitals (21) Jamerson, P, et all 2014 USA Quantitative - Cross-sectional description Paediatric Falls: Effect of prevention measures and characteristics of paediatric wards (23) Fujita, Y., Fujita, M., Fujiwara, C. 2013 Japan Quantitative - Cross-sectional description A case-control study of paediatric falls using electronic medical records (24) Messmer PR, Williams PD, Williams AR. 2013 USA Quantitative - Control case An interdisciplinary momentary confluence of events model to explain, minimize, and prevent paediatric patient falls and fall-related injuries (25) Ryan-Wenger NA, Dufek JS. 2013 USA Integrative review To improve the understanding of the results of each study, they will be presented in a chart and according to the proposed research questions (Chart 2 refers to the first question; and Chart 3, to the second). Chart 2 Nursing interventions used to prevent falls Title Results Competencies of the Nurse in the Prevention of Falls in Children in the Light of the Galway Consensus (2017) (26) - Most used fall prevention nursing interventions were: inform whether the child can walk or not (97.5%), educate the child/caregiver about the risk of falling (92.5%), assess the risk of falls at the moment after admission (92.5%), arrange for transportation on a stretcher or wheelchair (95%), keep one of the crates lifted from the cradle during the child's clothes/diaper change (92.5%).- Less used fall prevention nursing interventions were: checking the prescription of medication that alters mobility and balance (72.5%), registering the child's risk of falling in the computer process as well as the interventions carried out in its prevention (72.5%), report the fall incidents (72.5%). Development of a Paediatric Fall Risk And Injury Reduction Program (2016) (20) - Use an instrument to assess the risk of falls in paediatrics.- Guide all health professionals towards the implementation of preventive measures. Impatient Falls in Freestanding Children's Hospitals (2014) (21) - Presence of the caregiver as a strategy: 77% of the children had an adult present at the time of the fall, of which 90% actually witnessed the fall.- Strategies for reducing the risk of falls: signalling children (87%) at risk of falling; existence of risk communication (66%), risk registration in the care plan (49%), risk signalling in the child's identification (21%) and the use of another identification method (14%). Paediatric Falls: Effect of prevention measures and characteristics of paediatric wards (2013) (23) - The fall rate was lower in units that implemented the following measures: "sharing information with the high-risk patient", "removing obstacles in the passage circuits", "using an information leaflet to educate children/caregivers about the proper use of crib/bed rails/protections", "use of a fall risk assessment tool", "select the type of bed according to the child's characteristics", "help in walking the child with a high risk of falling", "keep the unit organized", "educate the child/caregiver more than once".- The fall rate was significantly higher in the units that implemented the measure "educate, only in verbal form, about the correct use of bed rails" in relation to those that did not implement it. An interdisciplinary momentary confluence of events model to explain, minimize, and prevent paediatric patient falls and fall-related injuries (2013) (25) - Start with the risk assessment of falls based on scores of risk assessment tools for falls.- Important to notify the cases of fall. Chart 3 Fall risk assessment instruments Title Results An Integrative Review of Paediatric Fall Risk Assessment Tools (2017) (22) - Humpty Dumpty Falls Scale, created by Hill Rodrigues (2009) (seven items evaluated: age, sex, diagnosis, cognitive impairment, environmental factors, response to surgery or sedation/anaesthesia, use of medications).- GRAF PIF, created by Graf, (2011). Five items: length of stay, IV/free heparin block, physical/occupational activity, medication, orthopaedic diagnosis. 75% sensitivity and 78% specificity.- CUMMINGS has six items: history of falling, physical function, cognitive/psychological impairment, need for equipment and medication. Three levels of risk (no risk, low risk, high risk); there is no data on sensitivity or specificity.- I'M SAFE, created by Neiman et al. (2011) assesses six items, similar to the HFDS scale, and the score would be three levels (low, moderate and high risk), with no risk considered.- CHAMPS, created by Ramus et al. (2006) assesses six items: altered state of consciousness, history of previous fall, age less than 3 years, mobility problems, parental involvement and safety measures in place. 75% sensitivity and 79% specificity.- The instruments should be used in the initial assessment, but they cannot be out of step with the child's specificity. Development of a Paediatric Fall Risk And Injury Reduction Program (2016) (20) The fall risk assessment scale was the Humpty Dumpty Falls Scale, which includes the risk factors for falls in paediatrics. Impatient Falls in Freestanding Children's Hospitals (2014) (21) Risk assessment instruments used and their sensitivity:GRAF-PIF, 37%; Humpty Dumpty Falls Scale, 52%; CHAMPS, 66%. Paediatric Falls: Effect of prevention measures and characteristics of paediatric wards (2013) (23) - Humpty Dumpty Falls Scale assesses six risk factors. 84% sensitivity and 24% specificity.- GRAF PIF: assesses five risk factors (previously mentioned). 75% sensitivity and 78% specificity. A case-control study of paediatric falls using electronic medical records (2013) (24) - CHAMPS evaluates six items (previously mentioned)- GRAF PIF evaluates five items (previously mentioned)- Humpty Dumpty Falls Scale evaluates six items. 57% sensitivity and 39% specificity. DISCUSSION With the results presented and making an analysis of nursing interventions effective in preventing falls in hospitals reported by the literature and those that nurses in practice apply, it is possible to affirm that the identification of children at risk is one of the measures to be taken into account21, however, it is one of the least performed interventions by nurses26, or this identification happens in the wrong way25. In order for risk identification to take place, the application of appropriate risk assessment instruments is unanimous21,23. Regardless of the risk assessment instrument to be used, the characteristics of each child (age, diagnosis, development) should not be forgotten22. All the studies carried out emphasize the importance of assessing the risk of falls as one of the first interventions to be adapted to prevent falls during children's hospitalization27-28. In the study on the opinion of nurses, they still reinforce that this identification of the risk must happen at the time of the child's admission26. Child/family education is another of the interventions highlighted by the literature21,23,26-28. The child/family must be informed of the risk of falling and educated, at various times during hospitalization, with a view to adopting preventive measures, and for that, an information leaflet and various methodologies for transmitting information should be used and not only the verbal23. The selection of the type of bed according to the characteristics of the children, the organization of the care unit and the removal of obstacles in the passage circuits are major factors to avoid falling. The authors also reinforce the close monitoring of children at high risk of falling, as well as the need for their transportation to be carried out on a stretcher or wheelchair23,26. All the interventions presented corroborate previous studies on the topic27. The registration in the risk care plan and the interventions performed are activities less used by the studies analyzed and less reported by nurses23,26. There are measures that, when implemented, do not produce a decrease in the fall rate, namely: placing the child at high risk of falling close to the nursing unit, education on cleaning the bed and using slip-resistant shoes23. The influence of an adult's presence on the fall rate was also reported: most children had an adult present at the time of the fall. This is due to the fact that parents feel that the hospital is a safe environment, not being aware of the risks to which their children are exposed21. The presence of parents has been the subject of research since the first studies on falls in children, and the results show that they are present at the time of the fall27-28. Regarding the notification of the fall incident, the authors refer that it is one of the least used interventions by the nursing team, and the nurses themselves assume that25-26. As for the fall prevention program, as already mentioned, one should start with the assessment of the risk of falls using instruments validated based on the score they present25-26. The Humpty Dumpty Falls Scale (HDFS) is the most analyzed scale20-24, has a sensitivity of 57% and a specificity of 39%, being also the most complete scale in relation to the evaluated items21-24. It was created by Hill Rodrigues et al. in 2009 and resulted from data analysis (nursing records) of a study carried out by Miami Children´s Hospital, with 153 children who suffered a fall during 2005-2006. It was found that the majority occurred in children under the age of 3 and over 13 years old, hospitalized with neurological disease (seizures), respiratory diseases (asthma) and gastrointestinal diseases (dehydration or vomiting). This instrument assesses seven items: age; sex; diagnosis; cognitive disabilities; environmental factors; reaction to surgery/sedation/anaesthesia; and drug consumption. The evaluation results in a minimum of 7 and a maximum of 23 points, with a low risk of 7-11; and high risk, score 12 23. After defining the risk pattern, the corresponding protocol is applied, in order to guide the intervention of the nursing team in a more structured way20-24. Studies also suggest other risk assessment tools: - Graf-PIF - created by Graf in 2011 and evaluates five items: length of stay, IV block/free heparin, physical/occupational activity, medication, orthopaedic diagnosis. It obtained a sensitivity of 75% and a specificity of 76%. The factors associated with falls in paediatrics were physiological (61%), mainly associated with neurological changes, accidental factors (33%), especially in children over 10 years and adolescents, and unforeseen physiological falls (6%); no additional tests were found for this instrument21-24. - CHAMPS - created by Razmus et al. in 2006, it was developed based on a study of evaluation of falls in adults (Morse and Hendrich scale). CHAMPS is the acronym for the six items to be evaluated: change in mental status, age less than 3 years, history of previous fall, reduced mobility, caregiver involvement, safety actions. There are studies underway to validate the use of this scale in paediatrics21-22,24. - Cummings Pediatric Fall Assessment Scale - Developed in 2006, it evaluates six items: history of fall, physical function, cognitive/psychological impairment, need for equipment and medication. In this assessment, three levels of risk are considered (no risk, low risk, high risk)22. - I´M SAFE - Published in 2011, evaluates six items. Similar to the HDFS scale, the score would be three levels (low, moderate and high risk), with no risk being considered with the use of this scale22. In a comparison between the items evaluated by the different instruments, the Cummings and Graf-PIF scale included only the falls resulting from intrinsic factors. The Humpty Dumpty Falls Scale excluded environmental and organizational factors22. Study limitations The time limitation to produce this article was one of the difficulties felt as well as the lack of scientific studies in Portugal on the subject under study. Contributions to the Area The accomplishment of this article allowed the awareness of the reality of falls in children, in a hospital context, with a strong contribution to the work context through the creation of an intervention program for the prevention of falls in children, using the most effective interventions. and a risk assessment instrument more appropriate to paediatric age, in this case the Humpty Dumpty Falls Scale. All the work developed allowed the creation and implementation of a fall prevention program in a hospital, in a hospital in Portugal, based on evidence-based practice. CONCLUSIONS The promotion of a safe environment in health units is a concern for nurses. Fall prevention will therefore be an important aspect of promoting child and youth safety. The present scoping review has become important to raise awareness of the problem and to systematize the nursing interventions that best prevent children from falling into the hospital. Of the reported nursing interventions, the importance of educating children and family about the risk of falling is highlighted, as reported in previous studies. However, it is emphasized that, for this, we must use different methodologies than just the verbal. This same education must be reinforced throughout the hospitalization and not only provided at the time of admission. Thus, empowerment is promoted and the child/family junction becomes active and involved in the health and safety promotion process. As was already reported in the first studies in this area, the presence of parents still does not offer additional protection against the occurrence of falls but may create a false sense of protection. Therefore, they must also be included in educational actions. For a correct intervention, it is necessary and useful to use systematic and objective instruments for risk assessment, and this assessment should be part of the individual care plan. Next, risk assessment is itself a nursing intervention. Of the scales referred to by the studies, the Humpty Dumpty Falls Scale was the most analyzed and studied, however it presented errors in the classification of children at high risk, reinforcing the need for a correct assessment of each of its items. Also noteworthy is the low rate of notification of the occurrence of falls, which is so important for the correct retrospective characterization of the incident, so that there is continuous restructuring of prevention measures and improvement of safety conditions. Furthermore, it should be noted that the nurses themselves assume that this same notification intervention is often not performed. Most falls can be prevented, and such prevention is a sensitive focus on nursing care. For an adequate intervention, it is necessary to use systematized instruments and objectives of risk assessment of the patient. So, regardless of the instrument selected, it is important that it is specific and sensitive to the population concerned and that it is part of the nurse's practice. Nurses must remain vigilant, monitor children frequently, introduce the score of the instruments in the processes (written/computerized), implement preventive measures for falls and document their effectiveness, then creating fall prevention programs. It is equally essential to include children and caregivers in the whole process. Thus, the nurse, especially the specialist in child and pediatric health, carries out their activity taking into account the skills acquired with regard to the prevention of risk situations and health-promoting interventions. A fall prevention policy and an appropriate program for the unit can increase the awareness of the multidisciplinary team and the family, as well as decrease fall rates in the pediatric population, improving safety and quality of care provided. REFERENCES 1 1 Joint Commission Internacional; Joint Commission on Accreditation of Hearthcare Organizations. Padrões de acreditação Joint Commission Internacional para hospitais. Normas Internacionais de Segurança do Paciente - IPSG. 2015. 29-30p Joint Commission Internacional Joint Commission on Accreditation of Hearthcare Organizations Padrões de acreditação Joint Commission Internacional para hospitais Normas Internacionais de Segurança do Paciente - IPSG 2015 29 30p 2 2 Ordem dos Enfermeiros (PT). Regulamento de competências comuns do Enfermeiro Especialista. Lisboa; 2010 Ordem dos Enfermeiros (PT) Regulamento de competências comuns do Enfermeiro Especialista Lisboa 2010 3 3 World Health Organization (WHO). Relatório Mundial sobre Prevenção de Acidentes nas crianças. [Internet] 2004 [cited 2018 Apr 04] Available from: http://www.who.int/violence_injury_prevention/child/injury/world_report/Falls_portuguese.pdf World Health Organization (WHO) Relatório Mundial sobre Prevenção de Acidentes nas crianças. [Internet] 2004 2018 Apr 04 Available from: http://www.who.int/violence_injury_prevention/child/injury/world_report/Falls_portuguese.pdf 4 4 Ministério da Saúde (PT). Direção Geral de Saúde. Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. Lisboa; 2013 Ministério da Saúde (PT) Direção Geral de Saúde. Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil Lisboa 2013 5 5 Ordem dos Enfermeiros (PT). Regulamento nº 222/2018: Regulamento de Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica. Diário da República. 2ª Serie - nº 422/2018. 12 de julho de 2018 19192 - 19194p. Ordem dos Enfermeiros (PT) Regulamento nº 222/2018: Regulamento de Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica Diário da República 2ª Serie - nº 422/2018 12 07 2018 19192 19194p 6 6 Pender N, Murdaugh C, Parsons M. Health Promotion in Nursing Practice. 6ed. Ed. Boston: Pearson Education; 2011 Pender N Murdaugh C Parsons M Health Promotion in Nursing Practice 6ed. Ed Boston Pearson Education 2011 7 7 Associação para a Promoção da Segurança Infantil (APSI). Resumo do relatório: quedas em Crianças e Jovens. [Internet] 2014 [cited 2018 Apr 04] Available from: http://apsi.org.pt/images/Documentos/EstudodasQuedas20002013_Resumo.pdf Resumo do relatório: quedas em Crianças e Jovens. [Internet] 2014 2018 Apr 04 Available from: http://apsi.org.pt/images/Documentos/EstudodasQuedas20002013_Resumo.pdf 8 8 Associação para a Promoção da Segurança Infantil (APSI); Plano de Ação para a Segurança Infantil. [Internet] 2011 [cited 2018 Apr 04] Available from: http://apsi.org.pt/images/Documentos/PASI_2011.pdf Associação para a Promoção da Segurança Infantil (APSI) Plano de Ação para a Segurança Infantil [Internet] 2011 2018 Apr 04 Available from: http://apsi.org.pt/images/Documentos/PASI_2011.pdf 9 9 Associação para a Promoção da Segurança Infantil (APSI); Relatório de Avaliação de Segurança Infantil em Portugal. [Internet] 2017 [cited 2018 Apr 04] Available from: http://www.apsi.org.pt/images/25anos/PDF/APSI_RELATORIO_SEGURANCA_INFANTIL_2017.pdf Associação para a Promoção da Segurança Infantil (APSI) Relatório de Avaliação de Segurança Infantil em Portugal. [Internet] 2017 2018 Apr 04 Available from: http://www.apsi.org.pt/images/25anos/PDF/APSI_RELATORIO_SEGURANCA_INFANTIL_2017.pdf 10 10 World Health Organization (WHO). Word Report on Child Injury Prevention. [Internet] 2008 [cited 2018 Apr 04]:101-15 Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43851/9789241563574_eng.pdf;jsessionid=CC48F22D29CD9FA0A007F7D6CA5EDDDD?sequence World Health Organization (WHO) Word Report on Child Injury Prevention. [Internet] 2008 2018 Apr 04 101 115 Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43851/9789241563574_eng.pdf;jsessionid=CC48F22D29CD9FA0A007F7D6CA5EDDDD?sequence 11 11. Conselho Internacional de Enfermagem. Classificação Internacional para Prática de Enfermagem (CIPE) - 2017: Lisboa: Lusodidata, lda;2017 Classificação Internacional para Prática de Enfermagem (CIPE) - 2017: Lisboa Lusodidata, lda 2017 12 12 Yuan-Yuan G, Koen B, Yicheng N, Jan A, Jan G. Review on prevention of falls in hospital settings. Chinese Nurs Res. 2016;3:7-10. doi:10.1016/j.cnre.2015.11.002 Yuan-Yuan G Koen B Yicheng N Jan A Jan G Review on prevention of falls in hospital settings Chinese Nurs Res 2016 3 7 10 10.1016/j.cnre.2015.11.002 13 13 Almis H, Bucak IH, Konca C, Turgut M. Risk factors related to caregivers in hospitalized children's falls. J Pediatr Nurs. 2016;32:3-7 doi: 10.1016/j.pedn.2016.10.006 Almis H Bucak IH Konca C Turgut M Risk factors related to caregivers in hospitalized children's falls J Pediatr Nurs 2016 32 3 7 10.1016/j.pedn.2016.10.006 14 14 Ministério da Saúde (PT). Decreto-Lei nº28/2015. Diário da República. 2a série - nº1400-A /2015 - 10 de fevereiro de 2015; p. 3882-(2) -3882-(10) Ministério da Saúde (PT) Decreto-Lei nº28/2015 Diário da República 2a série - nº1400-A /2015 10 02 2015 3882 15 15 NANDA Internacional. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA International: Definições e classificações 2015-2017. Artmed. Porto Alegre: 2015 NANDA Internacional Diagnósticos de Enfermagem da NANDA International: Definições e classificações 2015-2017 Artmed Porto Alegre 2015 16 16 Direção Geral de Saúde (PT). Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. Lisboa: 2010 Direção Geral de Saúde (PT) Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente Lisboa 2010 17 17 Ordem dos Enfermeiros (PT). Tomada de posição sobre a segurança do cliente. Lisboa: 2006 Ordem dos Enfermeiros (PT) Tomada de posição sobre a segurança do cliente Lisboa 2006 18 18 Almeida R, Abreu C, Mendes A. Quedas em doentes hospitalizados: contributos para uma prática baseada na prevenção. Rev Enferm Ref[Internet] 2010 [cited 2018 Apr 24];2:163-72. Available from: http://www.scielo.mec.pt/pdf/ref/vserIIIn2/serIIIn2a17.pdf Almeida R Abreu C Mendes A Quedas em doentes hospitalizados: contributos para uma prática baseada na prevenção Rev Enferm Ref[Internet] 2010 2018 Apr 24 2 163 172 Available from: http://www.scielo.mec.pt/pdf/ref/vserIIIn2/serIIIn2a17.pdf 19 19 Briggs J. The Joanna Briggs Institute Reviewers Manual. Austrália: Supplement: 2015 Briggs J The Joanna Briggs Institute Reviewers Manual Austrália Supplement 2015 20 20 Kramlich DL, Dende D. Development of a pediatric fall risk and injury reduction program. J Pediatr Nurs. 2016;42(2):77-82 doi: 10.1016/j.pedn.2018.02.010 Kramlich DL Dende D Development of a pediatric fall risk and injury reduction program J Pediatr Nurs 2016 42 2 77 82 10.1016/j.pedn.2018.02.010 21 21 Jamerson P, Graf E, Messmer P, Fields H, Barton S, Berger A, et al. Inpatient Falls in Freestanding Children's Hospitals. J Pediatr Nurs[Internet]. 2014 [cited 2018 Apr 24];40(3):127-35 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25134226/ Jamerson P Graf E Messmer P Fields H Barton S Berger A Inpatient Falls in Freestanding Children's Hospitals. J Pediatr Nurs[Internet] 2014 2018 Apr 24 40 3 127 135 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25134226/ 22 22 DiGerolamo K, Davis KF. An integrative review of pediatric fall risk assessment tools. J Pediatr Nurs. 2017;34:23-28 doi: 10.1016/j.pedn.2017.02.036 DiGerolamo K Davis KF An integrative review of pediatric fall risk assessment tools J Pediatr Nurs 2017 34 23 28 10.1016/j.pedn.2017.02.036 23 23 Fujita Y, Fujita M, Fujiwara C. Pediatric Falls: effect of prevention measures and characteristics of pediatric wards. Japan J Nurs Sci. 2013;10:223-231 doi:10.1111/jjns.12004 Fujita Y Fujita M Fujiwara C Pediatric Falls: effect of prevention measures and characteristics of pediatric wards Japan J Nurs Sci 2013 10 223 231 10.1111/jjns.12004 24 24 Messmer PR,Williams PD, Williams AR. A case-control study of pediatric falls using electronic medical records. Rehabil Nurs. 2013;38(2): 73-79 doi: 10.1002/rnj.73 Messmer PR Williams PD Williams AR A case-control study of pediatric falls using electronic medical records Rehabil Nurs 2013 38 2 73 79 10.1002/rnj.73 25 25 Ryan-Wenger NA, Dufek JS. An interdisciplinary momentary confluence of events model to explain, minimize, and prevent pediatric patient falls and fall-related injuries. J Spec Pediatr Nurs. 2013;18(1):4-12 doi:10.1111/jspn.12009 Ryan-Wenger NA Dufek JS An interdisciplinary momentary confluence of events model to explain, minimize, and prevent pediatric patient falls and fall-related injuries J Spec Pediatr Nurs 2013 18 1 4 12 10.1111/jspn.12009 26 26 Gurgel S, Ferreira A, Sandoval L, Araújo P, Galvão M, Lima F. Competências do enfermeiro na prevenção de quedas em crianças á luz do Consenso de Galway. Texto Contexto Enferm. 2017;26(4). doi: 10.1590/0104-070720170003140016 Gurgel S Ferreira A Sandoval L Araújo P Galvão M Lima F Competências do enfermeiro na prevenção de quedas em crianças á luz do Consenso de Galway Texto Contexto Enferm 2017 26 4 10.1590/0104-070720170003140016 27 27 Child Health Corporation of America Nursing Falls Study Task Force. Pediatric falls: state of the science. J Pediatr Nurs[Internet]. 2009 [cited 2018 Apr 24];35(4):227-31 Available from: http://www.pediatricnursing.net/ce/2011/article35227231.pdf Child Health Corporation of America Nursing Falls Study Task Force Pediatric falls: state of the science J Pediatr Nurs[Internet] 2009 2018 Apr 24 35 4 227 231 Available from: http://www.pediatricnursing.net/ce/2011/article35227231.pdf 28 28 Graf E. Magnet children's hospitals: leading knowledge development and quality standards for inpatient pediatric fall prevention programs. J Pediatr Nurs. 2011;26(2):122-7. doi: 10.1016/j.pedn.2010.12.007 Graf E Magnet children's hospitals leading knowledge development and quality standards for inpatient pediatric fall prevention programs J Pediatr Nurs 2011 26 2 122 127 10.1016/j.pedn.2010.12.007 REVISÃO Intervenções do enfermeiro na prevenção de quedas na criança hospitalizada: scoping review 0000-0002-1002-8248 Brás Alexandra Margarida Ribeiro I 2 0000-0002-3610-5192 Quitério Margarida Maria de Sousa Lourenço II 0000-0001-7598-0670 Nunes Elisabete Maria Garcia Teles II I Hospital Vila Franca de Xira. Lisboa, Portugal. II Universidade Católica Portuguesa. Lisboa, Portugal. Autor Correspondente: Alexandra Margarida Ribeiro Brás E-mail: [e-mail] RESUMO Objetivos: mapear tanto as intervenções de enfermagem de prevenção de quedas em idade pediátrica durante o internamento hospitalar quanto os instrumentos de avaliação do risco de queda em pediatria. Métodos: scoping review segundo protocolo de Joanna Briggs Institute, com acrónimo PCC (P - crianças, C - intervenções de enfermagem preventivas de queda e instrumentos de avaliação do risco de queda, C - internamento hospitalar), em três fontes de informação (EBSCO, PubMed e SciELO). Resultados: a amostra foi constituída por sete artigos. A educação da criança/família é a base das intervenções, e os instrumentos de avaliação do risco de queda identificados foram: Humpty Dumpty Falls Scale, GRAF PIF, CUMMINGS, I'M SAFE e CHAMPS. Conclus ões: a educação das crianças/pais sobre as medidas preventivas é importante e deve ser reforçada durante o internamento, sendo utilizadas diferentes metodologias. A escala Humpty Dumpty Falls Scale foi a mais analisada. Descritores: Queda Prevenção Enfermagem Pediatria Risco. INTRODUÇÃO As unidades hospitalares têm o dever de prevenir e eliminar danos e não maleficências, sendo responsáveis pela segurança das suas instalações e, assim, por criar um ambiente adequado à idade e desenvolvimento dos seus clientes. Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou uma parceria com a Joint Commission International (JCI), principal agência de acreditação em saúde, que atua na melhoria contínua da segurança e da qualidade dos cuidados prestados aos utentes, tendo emitido, em 2006, as metas internacionais de segurança. Estas deverão ser implementadas nos hospitais com o objetivo de melhorar seus processos assistenciais na área de segurança e qualidade, considerando a excelência nos cuidados1. Promover a segurança é uma prioridade também do enfermeiro; ele deve desenvolver intervenções que levem à redução do risco e à criação de um ambiente seguro. No regulamento de competências comuns do enfermeiro especialista, é elencado que este deverá "promover um ambiente fisico, psicossocial, cultural e espiritual gerador de segurança e proteção dos indivíduos/grupos", demonstrando para isso conhecimentos sobre a criação de ambiente seguro para os utentes, assim como também deverá "gerir o risco no nível institucional ou das unidades funcionais", colaborando na definição de recursos para a prestação de cuidados seguros e envolvendo os colaboradores na gestão do risco2. A Estratégia Europeia para o Desenvolvimento da Saúde da Criança e Adolescente (OMS) aborda os acidentes como uma prioridade e, para 2020, prevê que eles sejam a terceira causa de morte no mundo3. Em Portugal, o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil realça que a segurança do ambiente e os acidentes são uma constante nos cuidados antecipatórios prestados às crianças4. Nesse sentido, prevenir acidentes e ensinar a criança a proteger-se de situações de risco são questões que fazem parte do seu processo de educação e de desenvolvimento. O enfermeiro especialista em saúde infantil e pediátrica é o profissional de saúde que, em parceria com a criança e com a família/pessoa significativa, tem um papel fundamental na promoção da saúde através de ações informativas, educativas e preventivas junto da criança e família/pessoa significativa em qualquer contexto em que esta se encontre. Por outro lado, acresce ainda a competência de promover o crescimento o desenvolvimento infantil e transmitir orientações antecipatórias às crianças/famílias com a finalidade de maximização do potencial do seu desenvolvimento5. Existem vários modelos de enfermagem que visam à melhoria da qualidade dos cuidados e à promoção da segurança; um deles é o Modelo de Promoção da Saúde de Pender, desenvolvido em 1982. Esse modelo não se limita a explicar os comportamentos de prevenção da doença, e sim identificar quais os comportamentos que as pessoas podem adotar para melhorar a saúde. Realça, assim, o papel ativo da pessoa na gestão do seu comportamento de saúde, refletindo a perspectiva das ciências comportamentais. As pessoas procuram, dessa forma, criar condições de vida que lhes permitam exprimir o seu potencial de saúde, com consciência reflexiva e apreciação das próprias competências. Valorizam o crescimento que entendem positivo e procuram um equilíbrio entre a mudança e a estabilidade, buscando autorregular o seu comportamento. Fica também patente o facto de as pessoas interagirem com o ambiente, transformando-o e sendo transformadas por ele. Desse ambiente interpessoal, fazem parte os profissionais de saúde que influenciam as pessoas ao longo do seu ciclo vital. No entanto, para que a mudança de comportamento ocorra, é necessário haver reconfiguração dos padrões de interação pessoa-ambiente6. Ao nível dos cuidados de saúde infantil, "pessoa" passa a ser a criança e a família trabalhando em parceria num processo de negociação partilhada respeitando a família e as suas competências, desejos e ansiedades. A criança/família é aquele ente que tem o potencial de mudar comportamentos de saúde, compromentendo-se a ter comportamentos que antecipam benefícios pessoalmente valorizados. As famílias e os prestadores de cuidados de saúde são importantes fontes de influência interpessoal que podem aumentar ou diminuir o compromisso e a adopção de comportamentos de promoção da saúde. Relativamente às quedas em pediatria, a OMS refere que elas são a segunda causa de morte ou lesão acidental em todo o mundo3. Cerca de 9 crianças sofrem uma queda diariamente com consequências graves, sendo a principal causa de ida à urgência e de internamento. Maioritariamente, as quedas ocorrem entre 0-4 anos e 5-9 anos7. O estudo da Associação para Promoção da Segurança Infantil (APSI), em 2011, sobre as quedas acidentais em Portugal (2000-2009), revela que cerca de 40.000 crianças tiveram de ser internadas8. Mais recentemente, em 2017 (dados de 2012-2016), foi possível verificar que as quedas foram responsáveis por 61% dos internamentos ocorridos9. Segundo a OMS, as quedas são definidas como um acontecimento cujo resultado é ficar inadvertidamente no chão ou num outro nível mais baixo, não sendo dada a relevância à ocorrência de lesão ou não10. O mesmo é reforçado pela Classificação Internacional para Prática de Enfermagem (CIPE), que define queda pelo foco de cair: "executar uma descida de um corpo a nível superior para um nível inferior devido a desequilíbrio, desmaio ou incapacidade de sustentar pesos e permanecer na vertical" 11. As crianças são um grupo de risco, e as suas quedas estão relacionadas com o seu estádio de desenvolvimento, aquisição de competências motoras, em especial da marcha, sua incapacidade de avaliar o risco e curiosidade inata que leva a comportamentos mais desafiadores. A queda pode ser classificada em três categorias: quedas fisiológicas previstas (são devidas a fatores como idade, patologia, medicação ou procedimentos médicos); quedas fisiológicas imprevistas (estão relacionadas com fatores fisiológicos e não estão classificadas como risco nas escalas de avaliação); quedas acidentais (decorrentes das condições ambientais/organizacionais, ou seja, de fatores extrínsecos)12. A taxa de queda pediátrica durante a hospitalização é de 1,23 por 1.000 crianças/dia13, sendo que as quedas fisiológicas previstas representam um total de 78%; e as quedas acidentais, 14%12. Assim, não são só as quedas fisiológicas previstas que merecem especial atenção, mas também as quedas decorrentes de fatores ambientais - como camas inadequadas à criança, não utilização ou a utilização incorreta das grades de proteção, desorganização na sala de brinquedos, entre outros - devem ser alvo do nosso cuidado13. No que diz respeito às Metas Internacionais da JCI, a redução do risco de lesões resultantes de quedas em doentes está contemplada na Meta 6, que leva a instituição a: avaliar o risco de queda; implementar medidas na redução do risco de quedas; e implementar medidas de resposta em caso de ocorrência de queda dos seus doentes1. O Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 visa, nos seus objetivos, à prevenção da ocorrência de quedas. As consequências da não identificação dos utentes com risco de queda, a não avaliação de risco e não implementação de intervenções de prevenção adequadas e personalizadas levam a situações de risco14. A Associação Americana de Diagnósticos de Enfermagem - Internacional (NANDA-I) realça que o enfermeiro não consegue reverter a queda, mas pode prevenir a sua ocorrência. O diagnóstico de enfermagem correspondente é: Risco de queda - risco de suscetibilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico15. O documento "Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente" define "risco" como probabilidade de ocorrência de um incidente; e "prevenível"16 como algo que é aceite pela comunidade enquanto escusável em determinado conjunto de circunstâncias. Assim, entramos na área da gestão do risco17. Os fatores que influenciam o risco de queda em crianças podem ser intrínsecos - sexo (masculino), alteração do nível de consciência, história de queda anterior, idade inferior a 3 anos, capacidade de mobilização; ou extrínsecos - o envolvimento dos pais na cultura de segurança e as condições ambientais tais como berços, grades e sala de brinquedos15. As estratégias de prevenção devem ser abrangentes, multifacetadas, enfatizando a educação, formação, criação de ambientes seguros, dando prioridade seja à investigação relacionada com a queda, seja à definição de políticas eficazes para redução do risco10. Uma correta intervenção, baseada em boas práticas, exige recorrer a instrumentos de avaliação do risco de quedas a todas as crianças, com os seguintes objetivos: identificar o nível de risco, atuar consoante o nível de risco, prevenir possíveis quedas, aumentando assim a segurança18. Dessa forma, depreende-se que umas das principais intervenções para a redução da taxa de quedas em crianças é a avaliação de tal risco por meio de instrumentos válidos e adequados a elas. Sendo assim, definiram-se como perguntas de investigação: Quais as intervenções de enfermagem para a prevenção de quedas em crianças durante o internamento hospitalar? Quais os instrumentos de avaliação do risco de queda em pediatria? OBJETIVOS Mapear tanto as intervenções por parte do enfermeiro que previnam a queda em crianças, em contexto de internamento hospitalar, quanto os instrumentos de avaliação do risco adaptados a essa população. MÉTODOS Foram definidos de acordo com a metodologia scoping review, segundo o protocolo de Joanna Briggs Institute19, os seguintes objetivos de investigação referidos; e utilizou-se o acrónimo PCC: População (P), Conceito (C) e Contexto (C). Assim sendo, consideraram-se como critérios de inclusão: P - crianças (0 aos 18 anos); C - intervenções de enfermagem preventivas de queda e instrumentos de avaliação do risco de queda; C - em contexto de internamento hospitalar. Foram incluídos artigos em português e inglês, disponíveis numa janela temporal de cinco anos (janeiro de 2013 a abril de 2018) e na íntegra. Os critérios de exclusão foram: artigos não científicos (artigos de opinião, notas de campo, notas de conferência, estudos ou trabalhos académicos) ou artigos científicos que não cumpram os critérios de inclusão descritos. Estratégias de pesquisa Numa primeira fase, efetuou-se uma pesquisa nas bases de dados eletrónicas EBSCO, SciELO e PubMed, e na plataforma Mesh, com o objetivo de realizar uma pesquisa flutuante sobre a temática e identificar os descritores mais comuns usados na literatura. Numa segunda fase, foi realizada pesquisa em três bases de dados eletrónicas - EBSCO (CINAHL e MEDLINE), SciELO e PubMed - com recurso aos descritores Mesh (fall/queda; prevention/prevenção; pediatric nursing/enfermagem pediátrica) e operador boleano (AND). A equação de pesquisa utilizada foi a seguinte: - EBSCO (CINAHL e MEDLINE): fall AND prevention AND pediatric nursing; - SciELO: (fall) AND (prevention) AND (pediatric nursing); - PubMed: (fall[All Fields] AND ("prevention and control"[Subheading] OR ("prevention"[All Fields] AND "control"[All Fields]) OR "prevention and control"[All Fields] OR "prevention"[All Fields]) AND ("pediatric nursing"[All Fields] OR "pediatric nursing"[MeSH Terms] OR ("pediatric"[All Fields] AND "nursing"[All Fields]) OR "pediatric nursing"[All Fields])) AND ("2013/01/01"[PDAT] : "2018/04/24"[PDAT]). Numa terceira fase, foi realizada pesquisa da literatura cinzenta mediante motor de busca Google, cujos conteúdos não foram incluídos nos resultados, tendo em conta os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. RESULTADOS Dos estudos encontrados e que se enquadravam dentro dos critérios de elegibilidade, emergiu um total de 21 artigos, progressivamente excluídos: por repetição (5 artigos: 2 EBSCO + 3 PubMed), análise do título/resumo (4 artigos); inacessibilidade (1 artigo) e por análise integral do artigo (4 artigos). Dois revisores examinaram, de forma independente, o texto completo dos artigos para verificar se cumpriam os critérios de inclusão. Na Figura 1, apresenta-se o processo de seleção dos artigos com fluxograma PRISMA, com os sete incluídos na amostra final (dois artigos da EBSCO [CINAHL e MEDLINE]20-21, quatro artigos da PubMed22-25) e um artigo da SciELO26)). Figura 1 Fluxograma PRISMA do processo de seleção dos artigos, segundo Joanna Briggs Institute(19) A amostra final é composta por um artigo com metodologia qualitativa, quatro com metodologia quantitativa, e duas revisões integrativas (Quadro 1). Quadro 1 Artigos incluídos na análise dos resultados Título Autor Ano País Revisão / Estudo An Integrative Review of Pediatric Fall Risk Assessment Tools ( 22 ) DiGerolamo K, Davis KF 2017 EUA Revisão integrativa Competências do Enfermeiro na Prevenção de Quedas em Crianças à Luz do Consenso de Galway (26) Gurgel S., Ferreira A., Sandoval L., Araújo P., Galvão M. e Lima F. 2017 Brasil Quantitativo - Descritivo transversal Development of a Pediatric Fall Risk And Injury Reduction Program ( 20 ) Kramlich DL, Dende D. 2016 EUA Qualitativo Impatient Falls in Freestanding Children's Hospitals ( 21 ) Jamerson, P, et all 2014 EUA Quantitativo - Estudo descritivo Pediatric Falls: Effect of prevention measures and characteristics of pediatric wards ( 23 ) Fujita Y., Fujita M., Fujiwara C. 2013 Japão Quantitativo - Randomizado transversal A case-control study of pediatric falls using electronic medical records ( 24 ) Messmer PR, Williams PD, Williams AR. 2013 EUA Quantitativo - Caso controlo An interdisciplinary momentary confluence of events model to explain, minimize, and prevent pediatric patient falls and fall-related injuries ( 25 ) Ryan-Wenger NA, Dufek JS. 2013 EUA Revisão integrativa Para melhorar a compreensão dos resultados de cada estudo, eles serão apresentados em quadro e de acordo com as perguntas de investigação propostas (Quadro 2 refere-se à primeira questão; e Quadro 3, à segunda). Quadro 2 Intervenções de enfermagem utilizadas na prevenção da queda Título Resultados Competências do Enfermeiro na Prevenção de Quedas em Crianças à Luz do Consenso de Galway (2017) (26) - Intervenções de enfermagem de prevenção de queda mais utilizadas foram: informar se a criança pode ou não deambular (97,5%), educar a criança/cuidador sobre o risco de queda (92,5%), avaliar o risco de quedas no momento da admissão (92,5%), providenciar o transporte em maca ou em cadeira de rodas (95%), manter uma das grades levantadas do berço durante a troca de roupa/fralda da criança (92,5%).- Intervenções de enfermagem de prevenção de queda menos utilizadas foram: verificar a prescrição de medicação que altere a mobilidade e o equilíbrio (72,5%), registar no processo informático o risco de queda da criança bem como as intervenções realizadas na sua prevenção (72,5%), notificar os incidentes de queda (72,5%). Development of a Pediatric Fall Risk And Injury Reduction Program (2016) (20) - Usar um instrumento de avaliação do risco de queda em pediatria.- Orientar todos os profissionais de saúde para a implementação de medidas de prevenção. Impatient Falls in Freestanding Children's Hospitals (2014) (21) - Presença do cuidador como estratégia: 77% das crianças tinha um adulto presente no momento da queda, dos quais 90% realmente testemunharam a queda.- Estratégias de redução do risco de quedas: sinalização das crianças (87%) com risco de queda; existência de comunicação do risco (66%), registo do risco no plano de cuidados (49%), sinalização de risco na identificação da criança (21%) e a utilização de outro método de identificação (14%). Pediatric Falls: Effect of prevention measures and characteristics of pediatric wards (2013) (23) - A taxa de queda foi menor em unidades que implementaram as seguintes medidas: "partilhar informações com o paciente de alto risco", "remover obstáculos no circuitos de passagem", "usar um folheto informativo para educar as crianças/cuidadores sobre o uso adequado das grades/proteções do berço/cama", "uso de uma ferramenta de avaliação de risco de queda", "selecionar o tipo de cama de acordo com as características da criança", "ajudar na deambulação da criança com alto risco de queda", "manter a unidade organizada", "educar a criança/cuidador mais do que uma vez".- A taxa de queda foi significativamente maior nas unidades que implementaram a medida "educar, apenas sob a forma verbal, sobre o uso correto das grades da cama" em relação àquelas que não a implementou. An interdisciplinary momentary confluence of events model to explain, minimize, and prevent pediatric patient falls and fall-related injuries (2013) (25) - Iniciar com a avaliação do risco de quedas com base em escores de ferramentas de avaliação do risco de quedas.- Importante notificar os casos de queda. Quadro 3 Instrumentos de avaliação do risco de queda Título Resultados An Integrative Review of Pediatric Fall Risk Assessment Tools (2017) (22) - Humpty Dumpty Falls Scale, criada por Hill Rodrigues (2009) (sete itens avaliados: idade, sexo, diagnóstico, comprometimento cognitivo, fatores ambientais, resposta à cirurgia ou sedação/anestesia, uso de medicamentos.- GRAF PIF, criada por Graf, (2011). Cinco itens: tempo de internamento, bloqueio IV/heparina livre, atividade física/ocupacional, medicação, diagnóstico ortopédico. Sensibilidade de 75% e especificidade de 78%.- CUMMINGS tem seis itens: história de queda, função física, comprometimento cognitivo/psicológico, necessidade de equipamento e medicação. Três níveis de risco (sem risco, baixo risco, alto risco); não há dados sobre a sensibilidade ou especificidade.- I'M SAFE, criada por Neiman et al. (2011) avalia seis itens, semelhante à escala HFDS, e o escore seria de três níveis (baixo, moderado e alto risco), não sendo considerado nenhum risco.- CHAMPS, criada por Ramus et al. (2006) avalia seis itens: alteração do estado de consciência, história de queda anterior, idade inferior a 3 anos, problemas de mobilidade, envolvimento parental e ações de segurança em vigor. Sensibilidade de 75% e especificidade de 79%.- Os instrumentos devem ser usados na avaliação inicial, mas não podem ser desenquadrados da especificidade da criança. Development of a Pediatric Fall Risk And Injury Reduction Program (2016) (20) A escala de avaliação do risco de queda foi a Humpty Dumpty Falls Scale, sendo a que inclui os fatores de risco de queda em pediatria. Impatient Falls in Freestanding Children's Hospitals (2014) (21) Instrumentos de avaliação do risco utilizados e a sua sensibilidade: GRAF-PIF, 37%; Humpty Dumpty Falls Scale, 52%; CHAMPS, 66%. Pediatric Falls: Effect of prevention measures and characteristics of pediatric wards (2013) (23) - Humpty Dumpty Falls Scale avalia seis fatores de risco. Sensibilidade de 84% e especificidade de 24%.- GRAF PIF: avalia cinco fatores de risco (anteriormente mencionados). Sensibilidade de 75% e especificidade de 78%. A case-control study of pediatric falls using electronic medical records (2013) (24) - CHAMPS avalia seis itens (anteriormente mencionados)- GRAF PIF avalia cinco itens (anteriormente mencionados)- Humpty Dumpty Falls Scale avalia seis itens. Sensibilidade de 57% e especificidade de 39%. DISCUSSÃO Com os resultados apresentados e fazendo uma análise das intervenções de enfermagem eficazes na prevenção das quedas em meio hospitalar relatadas pela literatura e daquelas que os enfermeiros na prática aplicam, é possível afirmar que a identificação da criança com risco é uma das medidas a ter em atenção21, no entanto é uma das intervenções menos realizadas pelos enfermeiros26, ou essa identificação acontece de forma errada25. Para que possa ocorrer a identificação do risco, é unânime a aplicação de instrumentos de avaliação do risco adequados21,23. Qualquer que seja o instrumento de avaliação do risco a usar, não se devem esquecer as características de cada criança (idade, diagnóstico, desenvolvimento)22. Todos os estudos desenvolvidos salientam a importância da avaliação do risco de quedas como uma das primeiras intervenções a adaptar na prevenção de quedas durante o internamento das crianças27-28. No estudo relativo à opinião dos enfermeiros, estes ainda reforçam que essa identificação do risco deve acontecer no momento de admissão da criança26. A educação da criança/família é outra das intervenções de realce pela literatura21,23,26-28. A criança/família deve ser informada do risco de queda e educada, em vários momentos do internamento, com vistas à adoção de medidas preventivas, sendo que, para isso, deve ser utilizado um folheto informativo e várias metodologias de transmissão da informação e não apenas a verbal23. A seleção do tipo de cama de acordo com as características das crianças, a organização da unidade de cuidados e a remoção de obstáculos nos circuitos de passagem são fatores preponderantes para evitar a queda. Os autores reforçam ainda o acompanhamento próximo das crianças com alto risco de queda, assim como a necessidade de que seu transporte seja efetuado em maca ou cadeira de rodas23,26. Todas as intervenções apresentadas corroboram os estudos anteriores sobre o tema27. O registo no plano de cuidados do risco e das intervenções realizadas são atividades menos utilizadas pelos estudos analisados e menos relatadas pelos enfermeiros23,26. Existem medidas que, quando implementadas, não produzem diminuição na taxa de queda, quais sejam: colocação da criança com alto risco de queda próxima da unidade de enfermagem, educação sobre a limpeza da cama e uso de calçado antiderrapante23. A influência da presença de um adulto em relação à taxa de queda também foi relatada: a maioria das crianças tinha um adulto presente no momento da queda. Isso se deve ao facto de os pais terem a sensação de que o hospital é um ambiente seguro, não estando cientes dos riscos a que as suas crianças estão sujeitas21. A presença dos pais tem sido alvo de pesquisa desde os primeiros estudos sobre as quedas em crianças, e os resultados mostram que eles estão presentes no momento da queda27-28. Relativamente à notificação do incidente de quedas, os autores referem que é uma das intervenções menos usadas pela equipa de enfermagem, e os próprios enfermeiros assumem isso25-26. Quanto ao programa de prevenção da queda, tal como já foi referido, deve-se iniciar com a avaliação do risco de quedas mediante instrumentos validados com base no escore por eles apresentados25-26. A Humpty Dumpty Falls Scale (HPFS) é a escala mais analisada20-24, tem uma sensibilidade de 57% e uma especificidade de 39%, sendo também a escala mais completa em relação aos itens avaliados21-24. Ela foi criada por Hill Rodrigues et al. em 2009 e resultou da análise dos dados (registos de enfermagem) de um estudo realizado pelo Miami Children´s Hospital, com 153 crianças que sofreram queda durante 2005-2006. Verificou-se que a maioria ocorreu em crianças com idade inferior a 3 anos e superior a 13 anos, internadas com doença neurológica (convulsões), doenças respiratórias (asma) e doenças gastrointestinais (desidratação ou vómitos). Esse instrumento avalia sete itens: idade; sexo; diagnóstico; deficiências cognitivas; fatores ambientais; reação a cirurgia/sedação/anestesia; e consumo medicamentoso. Da avaliação, resulta o escore de um mínimo de 7 e máximo de 23 pontos, sendo baixo risco o escore 7-11; e alto risco, escore 1223. Após definido o padrão de risco, é aplicado o protocolo correspondente, no sentido de orientar de forma mais estruturada a intervenção da equipa de enfermagem20-24. Os estudos sugerem também outros instrumentos de avaliação do risco: - Graf-PIF - Criada por Graf em 2011 e avalia cinco itens: tempo de internamento, bloqueio IV/heparina livre, atividade física/ocupacional, medicação, diagnóstico ortopédico. Obteve uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 76%. Os fatores associados à queda em pediatria foram fisiológicos (61%), principalmente associados a alterações neurológicas, fatores acidentais (33%), sobretudo em crianças acima de 10 anos e adolescentes, e quedas fisiológicas imprevistas (6%); não foram encontrados testes adicionais a esse instrumento21-24. - CHAMPS - Criado por Razmus et al. em 2006, foi desenvolvido com base em um estudo de avaliação de quedas em adultos (escala de Morse e de Hendrich). CHAMPS é o acrónimo para os seis itens a avaliar: mudança do estado mental, idade inferior a 3 anos, história de queda anterior, mobilidade reduzida, envolvimento do cuidador, ações de segurança. Há estudos a decorrer para validar o uso dessa escala em pediatria21-22,24. - Escala de avaliação de quedas pediátrica Cummings - Desenvolvida em 2006, avalia seis itens: história de queda, função física, comprometimento cognitivo/psicológico, necessidade de equipamento e medicação. Nessa avaliação, são considerados três níveis de risco (sem risco, baixo risco, alto risco)22. - I´M SAFE - Publicada em 2011, avalia seis itens. Semelhante à escala HFDS, o escore seria de três níveis (baixo, moderado e alto risco), não sendo considerado nenhum risco com a utilização dessa escala22. Numa comparação entre os itens avaliados pelos diferentes instrumentos, a escala Cummings e Graf-PIF incluíam apenas as quedas resultantes de fatores intrínsecos. Já a escala Humpty Dumpty Falls Scale excluiu os fatores ambientais e organizacionais22. Limitações do estudo A limitação temporal para produzir este artigo foi uma das dificuldades sentidas assim como a inexistência de estudos científicos em Portugal sobre a temática em estudo. Contribuições para a Área A realização deste artigo permitiu a tomada de consciência da realidade das quedas em crianças, em contexto hospitalar, com um forte contributo para o contexto de trabalho por meio da criação de um programa de intervenção de prevenção de quedas nas crianças, com recurso às intervenções mais adequadas e a um instrumento de avaliação de risco mais apropriado à idade pediátrica, neste caso a Humpty Dumpty Falls Scale. Todo o trabalho desenvolvido permitiu a criação e implementação de um programa de prevenção de quedas em meio hospitalar, num hospital em Portugal, tendo por base a prática baseada na evidência. CONCLUSÕES A promoção de um ambiente seguro nas unidades de saúde é uma preocupação do enfermeiro. A prevenção das quedas será, por isso, um aspeto importante da promoção da segurança da criança e do jovem. A presente scoping review tornou-se importante para a consciencialização do problema e para a sistematização das intervenções de enfermagem que melhor previnem a queda das crianças em meio hospitalar. Das intervenções de enfermagem relatadas, destaca-se a importância da educação das crianças e da família sobre o risco de queda, tal como relatado já em estudos anteriores. No entanto, salienta-se que, para isso, deveremos usar diferentes metodologias que não apenas a verbal. Essa mesma educação deverá ser reforçada ao longo do internamento e não apenas fornecida no momento da admissão. Dessa forma, promove-se o empoderamento e a junção criança/família torna-se ativa e envolvida no processo de promoção da saúde e segurança. Tal como já era relatado nos primeiros estudos nesta área, a presença dos pais continua a não oferecer proteção adicional contra a ocorrência de quedas, podendo, sim, criar uma falsa sensação de proteção. Portanto, eles devem ser incluídos, também, nas ações educativas. Para uma correta intervenção, torna-se necessária e útil a utilização de instrumentos sistematizados e objetivos para avaliação do risco, sendo que essa avaliação deverá fazer parte do plano individual de cuidados. Por seguinte, a avaliação do risco é por si só uma intervenção de enfermagem. Das escalas referidas pelos estudos, a Humpty Dumpty Falls Scale foi a mais analisada e estudada, no entanto apresentou erros de classificação de crianças com risco alto, reforçando a necessidade de uma correta avaliação de cada um de seus itens. De referir também, a baixa taxa de notificação da ocorrência de quedas, tão importante para a correta caracterização retrospetiva do incidente, de forma a existir restruturação contínua das medidas de prevenção e melhoria das condições de segurança. Ademais, salienta-se que os próprios enfermeiros assumem que essa mesma intervenção de notificação muitas vezes não é realizada. A maioria das quedas podem ser prevenidas, e tal prevenção é um foco sensível aos cuidados de enfermagem. Para uma adequada intervenção, torna-se necessária a utilização de instrumentos sistematizados e objetivos de avaliação de risco do doente. Assim, independentemente do instrumento selecionado, é importante que seja específico e sensível para a população em causa e que faça parte da prática do enfermeiro. Os enfermeiros devem permanecer vigilantes, monitorizar as crianças com frequência, introduzir o escore dos instrumentos nos processos (escrito/informático), implementar medidas preventivas de queda e documentar a eficácia delas, criando então programas de prevenção de quedas. É igualmente fundamental a inclusão das crianças e dos cuidadores em todo o processo. Dessa forma, o enfermeiro, sobretudo o especialista em saúde infantil e pediátrica, exerce a sua atividade tendo em conta as competências adquiridas no que diz respeito à prevenção de situações de risco e intervenções promotoras de saúde. Uma política de prevenção de quedas e um programa adequado à unidade podem aumentar a consciencialização da equipa multidisciplinar e da família bem como diminuir assim as taxas de queda na população pediátrica, melhorando a segurança e a qualidade no atendimento prestado.