Conhecimento e comportamento de profissionais sobre o bundle de cateter venoso centralRESUMO
Objetivo: Investigar os fatores que influenciam o conhecimento e comportamento dos profissionais de unidades neonatais e pediátricas sobre o bundle de inserção do cateter venoso central.
Método: Estudo transversal, realizado em duas unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica de um hospital público de Belo Horizonte, no período de abril a julho de 2016. A amostra constituiu-se de 255 profissionais, que responderam a um instrumento estruturado. Foram realizadas análises descritivas e comparativas por meio do software SPSS.
Resultados: A categoria profissional de enfermeiro (p = 0,010), a jornada de trabalho de 12×36 horas (p < 0,001), o treinamento como forma de aquisição do conhecimento (p < 0,001) e a participação em treinamentos (p < 0,001) estão associados ao maior conhecimento sobre o bundle. Quanto ao comportamento, não se observou associações significativas.
Conclusão: Revelou-se que existem fatores que influenciam o conhecimento sobre o bundle de inserção de cateter central, refletindo a necessidade de considerá-los para a realização de práticas educativas mais efetivas em saúde.
Descritores: Cateterismo Venoso Central; Segurança do Paciente; Recém-Nascido; Criança; Enfermagem
ABSTRACT
Objective: To investigate the factors that influence the knowledge and behavior of professionals of neonatal and pediatric units about bundled strategies of insertion of central venous catheter.
Method: This is a cross-sectional study, conducted in one neonatal and one pediatric intensive care units in a public hospital in Belo Horizonte, Brazil, from April to July, 2016. The sample consisted of 255 professionals who answered a structured instrument. Descriptive and comparative analyses were made using the SPSS software.
Results: The category nursing professional (p = 0.010), working hours of 12×36 scale (p < 0.001), training as a form of acquiring knowledge (p < 0.001) and participation in training programs (p < 0.001) are associated to greater knowledge about the bundle. Regarding behavior, no significant associations were observed.
Conclusion: The study showed that there are factors that influence the knowledge about bundled strategies of insertion of central venous catheter, reflecting the need to consider these practices for making more effective educational practices in health care.
Descriptors: Central Venous Catheterization; Patient Safety; Infant; Child; Nursing
RESUMEN
Objetivo: Investigar los factores que influencian el conocimiento y comportamiento de los profesionales de unidades neonatales y pediátricas sobre el bundle de inserción del catéter venoso central.
Método: Estudio transversal que se realizó en dos unidades de terapia intensiva neonatal y pediátrica de un hospital público de Belo Horizonte, en el período de abril a julio de 2016. La muestra se constituyó de 255 profesionales, que respondieron a un instrumento estructurado. Se realizaron análisis descriptivos y comparativos por medio del software SPSS.
Resultados: La categoría profesional de enfermero (p = 0,010), la jornada de trabajo de 12 × 36 horas (p < 0,001), el entrenamiento como forma de adquisición del conocimiento (p < 0,001) y la participación en entrenamientos (p < 0,001) se asocian al mayor conocimiento sobre el bundle. En cuanto al comportamiento, no se observaron asociaciones significativas.
Conclusión: Se ha revelado que existen factores que influencian el conocimiento sobre el bundle de inserción de catéter central, reflejando la necesidad de considerarlos para la realización de prácticas educativas más efectivas en salud.
Descriptores: Cateterismo Venoso Central; Seguridad del Paciente; Recién Nacido; Niño; Enfermería
INTRODUÇÃO
O uso de cateteres venosos centrais (CVC), principalmente os cateteres centrais de inserção periférica (CCIP), é indispensável na assistência a neonatos e crianças admitidas em unidades de terapia intensiva (UTI), uma vez que possibilita a administração segura e contínua de fluidos intravenosos, principalmente aqueles que são irritantes e vesicantes para a camada íntima da veia, como nutrição parenteral prolongada, aminas e antibióticos. Os dispositivos de CCIP são geralmente os cateteres de primeira escolha em relação aos cateteres de inserção central, pois apresentam menores riscos de complicações em relação aos demais. Apesar dos benefícios desse dispositivo, há diferentes riscos associados, dentre eles infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS), as quais estão entre as mais frequentes infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS)(1-2).
A invasibilidade e complexidade desse cateter exige da equipe multiprofissional diferenciados conhecimentos técnico-científicos para sua inserção, manutenção e retirada, a fim de impedir complicações e proporcionar uma assistência segura e de qualidade(1). Ressalta-se que o dispositivo CCIP deve ser inserido pelo médico ou enfermeiro habilitado.
Práticas inadequadas de inserção e manutenção de CVC em um paciente podem contribuir para o aumento das infecções e, consequentemente, da morbimortalidade, do tempo de internação hospitalar e dos custos da hospitalização de pacientes pediátricos e neonatais(3). Estudos mostram que as IPCS em pediatria e neonatologia variam de 11,6 para 35,2 por 1000 cateter/dia(3), índices que poderiam ser reduzidos com planejamento e utilização sistemática de medidas de prevenção, resultando na redução das taxas de infecção associada ao CVC e consequente melhoria da qualidade e segurança da assistência à saúde(2,4-5).
Dentre as estratégias desenvolvidas para diminuir a incidência de IPCS associadas ao CVC, destacam-se as diretrizes propostas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), denominadas Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections (5-6), bem como a metodologia do bundle, que prevê a utilização de três a cinco intervenções com nível de evidência alta, que devem ser aplicadas de maneira sistematizada pela equipe em cada etapa da assistência(5-6). Essas intervenções, baseadas em evidências científicas, quando implementadas simultaneamente, reduzem de modo efetivo as IPCS(2,6).
Os cuidados propostos no bundle de inserção do CVC são: higienização das mãos; precauções de barreira máxima (uso de gorro, máscara, capote, luvas estéreis e campos estéreis grandes); preparo da pele com clorexidina 2%; seleção do sítio de inserção, evitando sítio femural; e revisão diária da necessidade de permanência do CVC(7-8).
Garantir a segurança do paciente na pediatria e neonatologia é fundamental para prestar uma assistência de qualidade. Contudo, mesmo com a recomendação da aplicação do bundle de CVC, nota-se a ocorrência de eventos adversos relacionados a infecções de cateteres originados pela combinação de falhas de processos de trabalho(8-11). Diante desse contexto, surge o seguinte questionamento: quais fatores podem influenciar no conhecimento e comportamento dos profissionais de unidades neonatais e pediátricas no que se refere ao bundle de inserção do CVC? A ênfase do estudo em relação ao CCIP se deu pela ampla utilização desse dispositivo nos setores de pediatria e neonatologia, em relação a outros aparatos de CVC, por apresentar menores chances de complicações aos pacientes.
Diante do alto índice de sepse associada ao cateter nesse local de estudo, é necessário conscientizar os profissionais da área sobre a importância da prática correta na inserção e manutenção de CVC em unidades de neonatologia e pediatria. Os resultados dessa pesquisa poderão contribuir, também, para nortear a capacitação dos profissionais de saúde, visando uma assistência mais segura aos recém-nascidos e crianças que utilizam esse dispositivo.
OBJETIVO
Investigar fatores que influenciam o conhecimento e comportamento dos profissionais de unidades neonatais e pediátricas sobre o bundle de inserção do cateter venoso central (CVC).
MÉTODO
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. Os aspectos éticos foram considerados de acordo com as recomendações da Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde. A coleta de dados foi realizada mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, preservando o anonimato dos participantes.
Desenho, local do estudo e período
Trata-se de um estudo transversal, realizado em unidades de terapia intensiva (UTI) pediátricas e neonatais de um hospital público de Belo Horizonte, Minas Gerais (MG), referência em pediatria no estado. Os dados foram coletados no período de abril a julho de 2016.
Amostra
A população-alvo do estudo foi composta por médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem envolvidos com as atividades de inserção, manutenção de cateteres centrais de inserção periférica (CCIP) em unidades de terapia intensiva (UTI) pediátrica e neonatal. Os profissionais foram selecionados a partir de listagem nominal cedida pela chefia dos setores (n = 270). Elegeu-se como critérios de inclusão realizar atividades assistenciais relacionadas à inserção e manejo do CCIP e estar lotado nos setores citados durante o período de levantamento dos dados. Foram excluídos os profissionais que se encontravam em licença maternidade ou afastamento no período da coleta. A amostra final foi de 255 profissionais, sendo contabilizadas quinze perdas: duas pessoas que estavam de licença maternidade e treze pessoas que se recusaram a participar do estudo.
Protocolo do estudo
Para a coleta de dados, utilizou-se, como instrumento, um questionário elaborado pelos autores, baseado nas recomendações do Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections (5). Previamente à aplicação do instrumento, buscou-se submetê-lo à avaliação de três especialistas, sendo dois mestres e um doutor. Logo em seguida, foi realizado o teste piloto com cinco profissionais da equipe de enfermagem, a fim de verificar a clareza e a aplicabilidade do instrumento. Foi necessário realizar poucas adequações relacionadas à dificuldade de entendimento de algumas questões, expostas pelos profissionais que participaram do teste piloto.
Dessa forma, o instrumento foi estruturado em duas partes, sendo a primeira, a caracterização demográfica e profissional – considerando-se as variáveis de sexo, idade, categoria profissional, tempo de formação, unidade de atuação, tempo de formação, tempo de atuação na instituição, tempo de atuação na unidade, turno de trabalho, regime de plantão, vínculo empregatício, forma de aquisição de conhecimento sobre bundle de inserção e participação em treinamentos sobre prevenção de infecção. A segunda parte foi composta por itens que avaliavam comportamento acerca do bundle de inserção do cateter venoso central (CVC), cujas variáveis foram: higienização das mãos, avaliação quanto à necessidade de manutenção do dispositivo, uso de barreiras máximas de proteção (luva estéril, capote, gorro, máscara, campos estéreis grandes), análise do sitio de inserção, evitando a região femoral, antissepsia com clorexidina degermante e clorexidina alcoólico ou povidona-iodo (PVPI) e tempo de espera de dois minutos antes da inserção, sendo que todos os itens foram avaliados pela escala de Likert (1 = nunca, 2 = poucas vezes e 3 = sempre).
A questão sobre o conhecimento autorrelatado – “Como você classifica seu conhecimento sobre bundle?” –, também estruturada em escala de Likert (1 = ótimo, 2 = bom, 3 = pouco e 4 = nenhum), foi tomada como variável desfecho para comparação dos profissionais sobre o comportamento frente ao bundle de CVC.
Os dados foram coletados no próprio setor, considerando-se os três turnos de atuação da equipe. O preenchimento desse questionário, autoaplicável, teve duração média de dez minutos.
Análise dos resultados e estatística
Os dados foram analisados no programa SPSS, versão 22.0, utilizando-se estatística descritiva, analítica e correlacional, considerando-se nível de significância de 5%.
Primeiramente, testes de normalidade foram realizados e apontaram como não paramétricas as variáveis contínuas do estudo. Dessa forma, na análise descritiva das variáveis sociodemográficas, foram utilizados a mediana, seus valores mínimos, máximos e percentis para variáveis discretas e frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas.
Para as análises comparativas, os profissionais da amostra foram alocados primeiramente em dois grupos, segundo o nível de conhecimento autorrelatado sobre o bundle: ótimo/bom (n = 203) e pouco/nenhum (n = 52).
Análises comparativas entre as categorias profissionais responsáveis pela inserção dos CVC também foram realizadas. Nesse caso, para comparar enfermeiros (n = 47) e médicos (n = 26) de ambos os setores, foi utilizando teste Qui-quadrado e, quando apropriado, teste exato de Fisher para comparar as proporções e verificar as associações.
Os resultados foram apresentados por meio de tabelas.
RESULTADOS
A amostra deste estudo foi composta, em geral, por funcionários com vínculo estatutário (78%), sendo a maioria com escala de trabalho noturna (45,9%), predominantemente do sexo feminino (94,1%), com idade variando de 21 a 65 anos (mediana = 36 anos), que atuavam principalmente em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal (85,1%) e tinham tempo de formação superior a onze anos (46,7%).
Em sua maioria, eram profissionais de nível médio (técnicos de enfermagem), sendo que profissionais de nível superior (médicos e enfermeiros) corresponderam a 30,6% da amostra (Tabela 1).
Perfil da amostra (N = 255), de duas unidades de terapia intensiva de um hospital de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2016
A Tabela 2 apresenta a comparação entre os profissionais que relataram nível de conhecimento como bom/ótimo e aqueles que consideraram ter pouco/nenhum conhecimento, segundo as características sociodemográficas da amostra.
Fatores associados ao nível de conhecimento autorrelatado dos profissionais de unidade de terapia intensiva de um hospital de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2016 (N = 255)
Os resultados apontam que a categoria profissional, a jornada de trabalho e a forma de aquisição do conhecimento, bem como a participação de treinamento sobre prevenção de infecções, foram significativamente associadas (p < 0,05) ao nível de conhecimento sobre o bundle. Verificou-se que os enfermeiros reportaram maior porcentagem no quesito bom/ótimo conhecimento em relação a pouco/nenhum conhecimento (n = 47, 94%) comparados aos técnicos de enfermagem (n = 137, 77,4%) e à categoria médica (n = 19, 67,9%).
No que se refere à jornada de trabalho, evidenciou-se que profissionais com escalas de 12×36 horas e plantão de 12 horas autorrelataram conhecimento bom/ótimo superior em relação àqueles com jornada de trabalho de 12×60 horas e plantão de 4 horas.
Além disso, 61% (n = 124) da amostra referiu conhecimento bom/ótimo sobre o bundle por meio de estratégias como treinamentos em serviço, seguido de palestras/cursos (19,7%, n = 40) e livros/revistas (14,3%, n = 29).
Ressalta-se que 90,4% (n = 47) dos profissionais que reportaram conhecimento deficitário relataram não terem participado de treinamento de prevenção de infecção.
As análises do comportamento autorrelatado dos médicos e enfermeiros sobre o bundle de inserção de CVC demostraram que sua implementação foi referida de forma homogênea entre tais profissionais para todos os itens de segurança propostos, conforme apresentado na Tabela 3.
Comportamento autorrelatado acerca do bundle de inserção, segundo categoria profissional (n = 73), em duas unidades de terapia intensiva de um hospital de Belo Horizonte, Brasil, 2016
Destaca-se que todos os profissionais avaliados afirmaram higienizar as mãos antes do procedimento, bem como realizar a inserção utilizando luvas estéreis, máscara e gorro. Apenas um respondente informou não utilizar capote estéril. Em relação à verificação quanto à necessidade da permanência do cateter no paciente e preocupação em evitar o sitio femoral durante sua inserção, todos profissionais também afirmaram sempre realizar essa ação. Ressalta-se que o profissional técnico de enfermagem não foi citado nesse momento pois participa da inserção apenas como circulante durante a inserção do cateter.
A degermação da pele também foi informada por todos os profissionais, sendo utilizada, na maioria das vezes, a clorexedina degermante e alcoólica – exceto por três respondentes, que informaram utilizar PVPI na pele das crianças e neonatos. Sobre a espera de dois minutos para a ação da clorexedina, embora não tenha mostrado diferença significativa entre os profissionais, constatou-se que 25,5% dos enfermeiros e 34,6 % dos médicos relataram não executar tal prática ou realizar poucas vezes. Sobre a verificação diária da permanência do cateter, todos os profissionais relataram realizar tal atividade.
Não obstante achados semelhantes sobre o comportamento em relação ao bundle de inserção do CVC entre as categorias profissionais, outras análises compararam o conhecimento de enfermeiros e médicos e, ao contrário, evidenciaram diferenças significativas entre os grupos. Entre os enfermeiros, 93,6% informou ter ótimo ou bom conhecimento sobre o bundle comparado a 69,2% dos médicos (p = 0,013). Além disso, constatou-se que 46% (n = 23) dos enfermeiros informaram já ter participado de algum treinamento para prevenção de infecção, ao passo que entre os médicos, apenas 21,4% (n = 6, p = 0,031) disseram tê-lo feito.
DISCUSSÃO
Em relação aos resultados deste trabalho, destaca-se que os profissionais da enfermagem apresentaram bom/ótimo conhecimento autorrelatado sobre o bundle. Achados diferentes de outra pesquisa, desenvolvida em um hospital universitário de Alexandria, revelaram o baixo conhecimento dos profissionais de saúde em relação à prevenção de cateteres venosos centrais (CVC) e baixa conformidade com as diretrizes-padrão de cuidados com o dispositivo(12). Em outra pesquisa em uma unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal em Belo Horizonte, foram observadas 59 implantações de cateter, sendo que apenas três procedimentos seguiram todas as recomendações do bundle de prevenção do cateter(13). Assim, autores demonstraram a importância da implementação e aplicação de um conjunto de medidas e investimento em treinamento pessoal para reduzir as taxas de infecção de CVC. Consequentemente, um programa regular de educação continuada baseado em evidencias cientificas com foco em enfermeiros, residentes e médicos responsáveis pela inserção e manutenção do cateter é essencial e pode reduzir consideravelmente as taxas de infecção CVC(2,12-16).
Ressalta-se que profissionais que reportaram maior conhecimento acerca do objeto em estudo afirmaram que os treinamentos recebidos na instituição contribuíram para aquisição da informação. Assim, simulações para a equipe de saúde que insere e manipula o CVC e monitoramento continuo das práticas com o aparelho, com inclusão de checklist, são importantes estratégias para a redução de infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS)(12-14).
Em relação à jornada de trabalho, pode-se relacionar menor conhecimento sobre o bundle da equipe com escalas de 12x60 e horas. Sugere-se que a maior rotatividade da equipe e o menor período de trabalho no setor influencia diretamente na assistência prestada e eleva a necessidade de treinamentos e investimentos educativos para esses profissionais(6,17). Ademais, treinamentos para profissionais da escala noturna são relevantes, uma vez que tais profissionais se encontram em maior número e possuem pouca rotatividade por terem vínculo estatutário. Quanto ao bundle de inserção de CVC, enfermeiros e médicos responsáveis reportaram, de forma semelhante neste estudo, que garantem a realização da higienização das mãos, o uso de barreira máxima, a conferência sobre a permanência do cateter e a sequência da antissepsia da pele, de forma coerente com as recomendações. Em um estudo obsevacional num hospital universitário terciário em Istambul no qual os profissionais foram observados, em um total de 704 oportunidades a conformidade geral foi de 37% (261/704). A conformidade diferiu por função, sendo que os enfermeiros apresentaram (41,4%) e os médicos (31,9%) e o ponto de maior fragilidade foi a adesão à prática de higiene das mãos e ao uso de desinfetante à base de álcool(15).
A Estratégia multimodal para a melhoria da higienização das mãos enfatiza a importância da criação de um ambiente que permita a sensibilização de todos na execução dessa prática como prioridade máxima(14). Porém, há evidências de baixa adesão a esse procedimento. Apesar da importância da transmissão de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) pelo contato das mãos ser admitida mundialmente e sua efetividade ser comprovada, o cumprimento das normas técnicas para sua prevenção é insatisfatório(4,9).
Pesquisadores destacam a higienização de mãos como ponto chave do bundle de CVC e ressaltam que os principais microrganismos causadores das infecções provenientes da utilização de um CVC são provenientes das mãos dos profissionais que manipulam esse dispositivo. Essa medida preventiva está associada à redução das taxas de infecções relacionadas ao uso de CVC(6,11,14-15).
Em relação ao preparo da pele para inserção do dispositivo, foram encontradas divergências entre o comportamento dos profissionais em usar a solução de gliconato de clorexidina degermante e alcóolico ou apenas clorexidina. É importante salientar que a clorexidina, ou gliconato de clorexidina, é um antisséptico de baixa toxicidade e possui afinidade química com as estruturas da pele e mucosa. Além de largo espectro, essa solução é amplamente eficaz contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, exibindo ação bactericida e bacteriostática, agindo também sobre alguns vírus, incluindo o HIV(18). A adição de clorexidina à solução alcoólica pode resultar em atividade residual, cuja ação microbiana do álcool promove desnaturação das proteínas, inviabilizando as funções celulares(19).
Um estudo realizado numa UTI de clínica ressalta que os profissionais da equipe multidisciplinar consideram esses materiais como essenciais na prevenção de IRAS e que fatores como falta de insumos, desperdício e improvisação contribuem para a não utilização(20).
O resultado encontrado nesta pesquisa equipara-se aos explicitados em outros estudos realizados com profissionais de UTI para adultos, nos quais estes demonstraram o conhecimento e comportamento inadequado da equipe acerca da assepsia da pele, com porcentagem ainda inferior (38,77% e 49,9%, respectivamente)(21-22).
Em relação à verificação da permanência do cateter, este estudo demonstrou que toda a equipe reportou realizar essa ação conforme as recomendações. Dessa forma, estudos discutem e recomendam a realização de checklist para avaliação da necessidade dos dispositivos e rounds diários da equipe e definição da permanência do cateter(23-24). Outras pesquisas mostraram que ações – como o bundle de cuidados, a educação dos profissionais, a promoção da cultura de segurança e sua avaliação periódica, o controle do cumprimento das medidas e a vigilância das taxas de infecção, com o feedback aos profissionais – são importantes estratégias para a redução das taxas de infecção em pacientes de UTI(24-25).
Limitações do estudo
Como limitação, destaca-se a avaliação do conhecimento e comportamento serem autorrelatados e não observados. Ademais, trata-se de um estudo de delineamento transversal, o que impossibilita identificar a temporalidade das associações apresentadas nos resultados.
Contribuições para área da enfermagem
Apesar dessas limitações, este trabalho avança na perspectiva de novas informações epidemiológicas e da análise de dados ainda não totalmente explorados sobre a prática correta de inserção e manutenção de CVC em unidades de neonatologia e pediatria.
CONCLUSÃO
Este estudo mostra que os seguintes fatores influenciaram o conhecimento acerca do bundle de inserção: categoria profissional, forma de aquisição do conhecimento e realização prévia de treinamento sobre controle de infecção. Isso reflete a importância de treinamentos específicos sobre o tema, bem como a necessidade de educação permanente, com foco nas categorias profissionais mais vulneráveis a eventos adversos e com baixo nível de conhecimento autorrelatado.
O comportamento dos profissionais frente ao bundle de inserção não mostrou diferença estatisticamente significativa entre médicos e enfermeiros; em contrapartida, evidenciam relatos de ampla adesão ao bundle de inserção.
Nota-se a necessidade de fomento para a efetiva implementação da cultura de segurança nessas unidades, visando reduzir o número e a gravidade dos eventos adversos em crianças e neonatos.
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FOMENTOConselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jan-Feb 2019
Histórico
-
Recebido
09 Abr 2018 -
Aceito
13 Jun 2018
